Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia

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Cómo citar este artículo: Cortés JA, et al. Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia. Infectio. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.11.005

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INFECT-98; No.ofPages14 Infectio.2016;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/infectio

Infectio

Asociación

Colombiana

de

Infectología

REVISIÓN

Enfoque

clínico

del

síndrome

febril

agudo

en

Colombia

Jorge

Alberto

Cortés

a,b,∗

_,

_Luis

_Felipe

_{Romero-Moreno}

b

_,

Camila

Andrea

Aguirre-León

b

_,

_Laura

_{Pinzón-Lozano}

b

_y

_Sonia

_Isabel

_Cuervo

b,c

a_Grupo_de_{Investigación}_en_Enfermedades_Infecciosas,_Facultad_de_Medicina,_Universidad_Nacional_de_Colombia b_Departamento_de_Medicina_Interna,_Facultad_de_Medicina,_Universidad_Nacional_de_Colombia

c_Grupo_de_{Investigación}_en_Enfermedades_Infecciosas_en_Cáncer_y_Alteraciones_{Hematológicas,}_GREICAH,_Universidad_Nacional_de

Colombia,Bogotá,D.C.,Colombia

Recibidoel25deagostode2015;aceptadoel20denoviembrede2015

PALABRASCLAVE Síndromefebril agudo; Malaria; Dengue; Viruschikungunya; Hepatitis; Fiebreamarilla; Infeccionespor rickettsia; Leptospirosis; Abscesohepático; Fiebrehemorrágica ébola

Resumen Elsíndromefebrilagudoserefiereaunconjuntodeenfermedadesquecursancon fiebreenelcontextodeexposiciónenáreastropicalesyqueconstituyenunmotivodeconsulta frecuenteenelserviciodeurgencias.Esteartículorevisaelenfoqueclínicodelsíndromefebril agudoenColombiaydelasenfermedadesmásprevalentesogravesquelocausan.Sepresenta elenfoquesindromáticoyseestableceunarevisiónsucintadelossíntomasprincipales,signos dealarma,tratamiento,prevenciónynotificaciónenelsistemadevigilanciaensaludpública. © 2016ACIN. PublicadoporElsevier España,S.L.U.EsteesunartículoOpen Access bajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Acutefebrile syndrome; Malaria; Dengue; Chikungunyavirus; Hepatitis; Yellowfever;

ClinicalapproachtoacutefebrilesyndomeinColombia

Abstract Acutefebrilesyndromereferstoagroupofdiseaseswithfeverasamainsymptom, inacontextoflivinginorhavingbeenexposedtotropicalclimates.Itisafrequentcausefor consultationintheemergencyroom.Thispaperreviewstheclinicalapproachtoacutefebrile

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](J.A.Cortés). http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.11.005

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INFECT-98; No.ofPages14

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Rickettsiainfections; Leptospirosis; Liverabscess; Hemorrhagicfever ebola

syndromeandthemostprevalentorseverecauses.Wepresentthesyndromaticapproachto thepatientandashortreviewofthemainsymptoms,alarmsigns,treatment,preventionand notiﬁcationtothepublichealthsurveillancesystemofthemostfrequentcauses.

Introducción

Colombiaesunpaísubicadoeneltrópicoyendémicopara distintasenfermedadesfebrilesagudasdeorigeninfeccioso, delas cuales,en el caso demalaria sepuede realizar un diagnóstico oportuno y rápido, no así enlas otras causas desíndromefebrilnopalúdico,porloquequedansin diag-nóstico etiológico claro. A pesar del intento de la OMS por generar algoritmos diagnósticos y terapéuticos en la enfermedadfebril aguda,todavía existemucha confusión acerca del enfoque ymanejo del paciente con ﬁebre sin focoaparenteenelserviciodeurgenciasy,másaún,ensu seguimientohospitalarioeinclusoambulatorio1---3_.

Se define síndrome febril agudo (SFA) como el estado mórbidoconiniciorepentinodefiebre,demenosde7días deevolución, enpacientesentre5y65 años,enlos cua-lesnosehayanidentificadosignosnisíntomasrelacionados conunfocoinfecciosoaparente4_._Actualmente,_en_Colombia existenmásde60enfermedadesinfectocontagiosas consi-deradasdeinterésensaludpública,conuncomportamiento endemoepidémicoen másdel85% delterritorio nacional, quesemanifiestanatravésdeSFA5_._Debido_a_la_diversidad

Síndrome febril agudo

(+)

(+) (–)

Enfoque sindrómico

Exantema Hemorragia Respiratorio Ictericia

Considerar Dengue Rickettsiosis Leptospirosis Chikungunya Sarampión Rubéola Sífilis VIH Zika Dengue Rickettsiosis Leptospirosis Fiebre amarilla Rickettsiosis Leptospirosis Hantavirus Influenza Adenovirus VSR∗ Fiebre amarilla Leptospirosis Malaria Hepatitis A, B, E VEB∗∗ CMV∗∗∗ Toxoplasmosis VEB∗∗ CMV∗∗∗ Malaria Rickettsiosis Fiebre tifoidea Otras salmonelosis Absceso hepático Dengue Chikungunya Zika Adenopatías Inespecífico

Nigún grupo de sintomas orientadores a un sindrome febril especifico

Adenopatías en cadenas ganglionares cervicales, axilares o varias al mismo tiempo. Hepatomegalia, esplenomegalia, odinofagia Coluria, acolia, prúrito,

dolor en hipocondrio derecho Tos sin expectoración,

taquipnea, disnea, congestión nasal, rinorrea Petequies, equimosis,

hemorragias. Signos de bajo gasto: hipotensión, frialdad, lipotimia. Alteración del estado de conciencia. Maculas, pápulas, petequias, púrpura, vesiculas, prúrito (–) Seguimiento Otros factores de riesgo Gota gruesa Tratamiento antimalárico ¿Malaria?

Figura1 Algoritmodelenfoquedelsíndromefebrilagudo.

CMV:citomegalovirus;VEB:virusdeEbsteinBarr;VSR:virussincitialrespiratorio.

Fuente:ModiﬁcadodeD’Acremontetal.1_,_Chappuis_et_al.6_,_Schwartz7_,_Mattar_et_al.8_y_Ballesteros_et_al.9_.

deenfermedadescausantesyalaposibilidaddequeel cua-drocorrespondaauncasodemalaria,dengue,rickettiosis u otras enfermedadespotencialmenteletales y de impor-tanciaensaludpública,esmuyimportanteparaelmédico colombiano tener la capacidad de abordarlos casos para garantizar una atención apropiada y una selección delas pruebasdiagnósticasapropiadas,conlaslimitaciones usua-lesennuestromedio,ydetomarlasdecisionesterapéuticas enuntiemporazonable.

Antela necesidad deoptimizar el procesode diagnós-ticodeunpacientefebrilsinfocoylograrelprontoinicio del tratamiento, se han propuesto distintas estrategias. La primera y más importante ha sido crear un algoritmo diagnósticocomoguíaparaelprofesionaldelasalud, algo-ritmoquedebeadecuarsealascaracterísticasgeográficas ypoblacionales,dependientesdelas distintasregiones de nuestro país.Conlainformación obtenidaa finalesdelos años noventa fueposibleconocer unaaproximaciónde la prevalenciadesignosysíntomasacompañantesdelSFAen poblacióncolombianay,conbaseenesto,seproponeuna aproximación sindromática a la luz de la clínica para el debidoestudioydiagnósticodelanoxa infecciosa(fig.1).

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EnfoqueclínicodelsíndromefebrilagudoenColombia 3

El objetivo principal de esta revisión es mostrarel enfo-que clínico sindromático,realizar una sucinta revisión de lasenfermedadesmásfrecuentes,asícomodelossignosde alarma, tratamiento,prevención ynotiﬁcaciónenel país, y guiar al médico general y especialista para brindar un enfoqueadecuadoyracionaldeestesíndrome.

Búsquedadelaliteratura

Serealizóunabúsquedadelaliteraturautilizandolas pala-bras claves «síndrome febril», «ﬁebre», «síndrome febril agudo» y sus correspondientes términos en inglés en las basesdedatosPubMed,Scielo,GoogleSchoolar, asícomo búsquedasenlaspáginaselectrónicasdelMinisteriodeSalud y búsquedas manuales de los artículos referenciados por laspublicacionescolombianas.Elperíododebúsquedafue desde 1995 en adelante. Se revisaron todos los artículos que incluyerandescripciones clínicas,epidemiológicasdel síndromefebrilenColombiaodelas pruebasdiagnósticas disponiblesenelpaís.

Enfoqueclínicodelsíndromefebrilagudo

Una formapráctica deenfocarel SFA eshacerla división entremalárico o palúdico yno malárico, con una amplia variedaddeenfermedadesquesepuedenpresentardeesta forma,unasquealcanzansuautorresoluciónyotras causan-tesdeenfermedadesseverasquepuedensermortales.Sin embargo,lamalariaseconfundefácilmenteconotras enfer-medades.Por loque esprácticohacerunenfoque sindro-mático.Ademásdelossíntomaspropiosdelestado proinfla-matoriodelsíndromefebril(mialgias,astenia,escalofríos, inyecciónconjuntival,artralgias),esimprescindible queel clínicorealiceunaanamnesisyexamenfísicocompletocon elfindehallarclavesdiagnósticaseneldebidoenfoquedela enfermedad6_._En_la_figura₁_se_ilustra_un_enfoque sindromá-ticodeenfermedadesinfecciosas,deacuerdoconsíntomas o signos cardinales que las acompañen. Deesta forma es posibleidentificardiferentesescenariosdelsíndromefebril, en los que los síntomas adicionales permiten facilitar el diagnósticodiferencial.Adicionalmentealosprincipales sín-dromesque sedescriben abajo,el SFA puedepresentarse conerupcióndérmica(exantema,usualmenteconocidopor elanglicismorash)7,8_._Con_la_{erradicación}_de_algunas enfer-medadesexantemáticasennuestrocontinente,losmédicos yelpersonaldesaludcadavezseencuentranmenos fami-liarizadosconlosdiferentesaspectossemiológicosdel exan-tema,comolazonaanatómicadeinicio,sudistribución,su diseminación,asícomootrossíntomasacompañantes.Suele encontrarseexantemaenlospacientesconrickettsiosisy, enalgunasocasiones,esposibleidentificarunalesiónque señalalapuertadeentrada.Lasadenopatías,depredominio cervical einguinal, acompañaronloscuadros mórbidos de fiebreymalestargeneral.EnestepuntoelSFAsecruzacon el de mononucleosis, que secaracteriza por fiebre,dolor faríngeo, hepatoesplenomegalia y adenopatías. Este sín-drometieneaproximacionesdiferentessegúnlaedadynose ampliaráenadelante.Porsuparte,lossíntomas respirato-riosinespecíficosnoasociadosasíndromedeconsolidación pulmonar,dadosporcatarro,taquipnea, rinorreaytossin expectoración,debenenfocaralabúsquedaactivadelvirus

inﬂuenzayotros9_._Un_gran_número_de_síndromes_clínicos res-piratoriospuedesercatalogadoscomofaringitis,laringitis, traqueítis,laringotraquitis(croup)obronquitis;tambiénse hancategorizadosíndromesdesdeelpuntodevista epide-miológico,comosucedeconlainfecciónrespiratoriaaguda gravequecorrespondeapacientesconlosmencionados sín-tomasrespiratorios yque requieren hospitalización. Estos últimossíndromestampocoseránconsideradosenadelante. También hemosincluido el ébolaque, aunque no estáen nuestropaís, podría diseminarsepotencialmentefuerade África,ynos pareció importante incluirlo paraampliar el conocimientosobrelaenfermedad.

Elpatróndelafiebreesmuyimportanteenlaanamnesis paraorientareldiagnósticosindromáticoysupotencial etio-logía,aunquedesafortundamentesusensibilidadnoparece muy elevada. En la malaria, clásicamente se ha descrito lafiebreporepisodios, conaparicióncadatercer día (fie-bretercianabenigna[P.vivax],omaligna[P.falciparum]). Enesteescenariolosepisodiosfebrilessonalternados,con períodos de temperatura normal y ausencia casi total de lossíntomas.Elepisodiofebrilaparecedeformasúbitacon escalofríos importantes, seguidos de sudoración profusa. EnColombia, la malaria no complicadasuele presentarse con fiebre, escalofríos, cefalea, sudoración y mialgias o artralgias10_. _Por _otro _lado, _algunas _enfermedades _pueden presentarseconfiebreenunpatrónbifásico, conunafase inicial inespecífica, seguida de resolución de la fiebre y desu reaparición algunos días después, secundariaa una faseinmunológicade laenfermedad,como se observaen laleptospirosisyenlafiebreamarilla11_._En_el_dengue,_por ejemplo,estafasesecundariaenlaqueseresuelvelafiebre sepuedeacompañardelosepisodioshemorrágicos (usual-mentedespuésdelquintodíadesíntomas).

La apariciónde ciertossíntomas pueden acompañarla enfermedad,peronosermarcadoresdeella.Porejemplo, seobservadiarreaconfrecuenciaenpacientecondengue,lo quepodríaindicarqueeltractogastrointestinalcorresponde alfoco infeccioso. Por otrolado, lospacientescon fiebre tifoideapuedenpresentarsecondiarreaoconestreñimiento con frecuencias similares. Así que es importante definir de forma sistemática la presencia de diarrea, intensidad y frecuencia, tipo de deposición (explosiva, disentérica, hemorrágica,etc.),presenciadedolorabdominal(signosde alarmaendengue,porejemplo); dolormuscular, su loca-lización (la leptospira puede presentardolor muscular en gemelosdeformafrecuente)yfrecuencia.Sedebe identifi-car,sihaycefalea,elmomentodeapariciónylaintensidad (concomitanteconlafiebreenlarickettsiosis,despuésde la desaparición o en la fase inmune en la leptospirosis), patrónyconcomitanciaconsignoscutáneos(fiebre,cefalea yexantema indicanmeningococcemia,porejemplo).Otra preguntarelevanteeslaaparicióndecasosconcomitantes enlamismazonageográficaoenelgrupodepacientescon exposicióncomún,yaquepuedeapuntaralapresenciade brotes,loscualessehanobservadoeninfeccionespor Ric-kettsiaspp.12_,_enfermedad_de_Chagas13_y_fiebre_tifoidea_(con exposiciónacomidascontaminadas).

Enlafigura1semuestralaetiologíamásfrecuentemente identificada enlas diferentes formas de presentacióndel SFA.Arroyaveetal.realizaronunestudiosobrelaetiología delSFAenmunicipiosdelUrabáantioqueñoendondela pre-valenciadeinfecciónpordengueeracercanaal37%,seguida

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4 J.A.Cortésetal.

deleptospirosis (14%), rickettsiosis(2,7%) e infección por arena y coronavirus (0,5%)4_. _En _la _tabla ₁ _se _presentan lossíntomas,clavesdiagnósticasydatosdevigilanciamás importantesdelasprincipalesenfermedadescausantesde síndromefebrilagudo.UnestudiomásrecienteenelQuindío mostrócomoprimera causael dengue(43,6%),seguidode rickettiosis(6,8%)yleptospirosis(6,8%)14_._De_forma intere-sante,esteúltimoestudioidentiﬁcócoinfecciónpordengue yrickettsiosis.

Enfermedades

frecuentes

o

graves

como

causa

de

los

síndromes

febriles

agudos

en

Colombia

Enfermedadesquesuelendarunsíndromeictérico Elsíndromefebrilictéricoabarcacualquiersíntoma conse-cuentedeobstrucciónbiliar oinﬂamacióndelparénquima hepático;entrelossíntomasmásfrecuentesseencuentran acolia, coluria, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. La ictericia suele ser el signo clínico más evidente y su mecanismo de producción (hiperbilirrubinemia directa o indirecta)sueleayudaraestablecerelorigendela enfer-medad.

Malaria

Lamalaria esuna enfermedadinfecciosa muy importante ala horade enfrentarun SFA,por sualta prevalencia en lospaísesdeltrópico ysualtoriesgode mortalidadsi no es tratada. Es la enfermedad que debe descartarse ini-cialmente ante un SFA. Sudiagnóstico se realizaante un cuadroclínicocon fiebreactual oreciente (menosde una semana),escalofríosintensosyparoxísticos,fiebrey sudora-ciónprofusa,cefalea,síntomasgastrointestinales,mialgias, artralgias,náuseas, vómitos,anemiayesplenomegalia. El agenteetiológicocorrespondeaunparásitoprotozoariodel géneroPlasmodium,cuyasespeciesP.vivaxyP.falciparum sonlas máscomunes, conunaprevalencia aproximadade 70y30%, respectivamenteen el territoriocolombiano. P. malariaese encuentra en pocos municipios enColombia, enfocosdispersosalolargo delacostapacífica15_; princi-palmenteenlosdepartamentosdelValledelCauca,Chocó y Cauca16_; _mientras _que _P. _ovale _no _se _ha _documentado enColombia. Es transmitida por las hembras de Anophe-les infectadas. La malaria esuna enfermedad que puede presentarseenbrotesypuedeclasificarsecomomalariano complicada,lacualincluyesignososíntomasdela enferme-dadgeneralymalariacomplicada,consignosdealarma(ver tabla2).También seconsiderandealtoriesgomujeresen estadodeembarazoypersonasconsignoscomodebilidad extremayalteración delestadode conciencia,taquipnea osignosdedificultadrespiratoria,variacionesextremasde latemperatura(hiperpirexiaehipotermia),signosde deshi-dratacióngrave,sangradoespontáneo,hematuriaeictericia o hiperparasitemia15_. _El _diagnóstico _de_malaria _se_realiza mediantelavisualizacióndelparásitoenmuestradesangre, pormediodelfrotisdesangreperiféricaolagotagruesa. Estaúltimaeslaprimera opcióndiagnósticaenColombia, tiene mayor sensibilidad que otras pruebas diagnósticas, deberepetirseen24 hsisetienecasoprobablede mala-riacongota gruesanegativa,o enlas siguientes8-12 hsi

seobservanmenosde100parásitospor␮ldesangre.Otra formaderealizareldiagnósticoesladetecciónde antíge-nosparasitarios(pruebasinmunocromatográﬁcasopruebas rápidas).Susensibilidadesigualoinclusomayoral95%pero disminuyesihaymenosde500formasparasitarias(fp)por

␮ldesangreeninfeccionesporP.falciparum,omenosde 5.000fppor␮ldesangreeninfeccionesporP.vivax.Otro método diagnósticoes usar laPCR para especiesde Plas-modium, la cual suele ser accesible en laboratorios de referencia o en el Instituto Nacional de Salud (INS). Al diagnosticar al paciente, se requiere la identiﬁcación de la especie delparásito,la densidad parasitaria(fp por ␮l de sangre)y tenerencuenta contraindicaciones yestado de embarazo. Seremite al lector a la guía nacional para su manejo15_. _En _caso _de _muerte _por _malaria, _el _Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) solicita el envío delaláminadegotagruesaparaveriﬁcaciónderesultados delecturaporelLaboratoriodeParasitologíadelINSylas muestrasdeviscerotomíaallaboratoriodeenfermedadde laDireccióndeRedesdelINS.Tambiénsolicitalasactasde las reunionesdeanálisis paratodosloscasosdemuertey malariacomplicada17_.

Leptospirosis

Esunazoonosisreemergentededistribuciónmundial cau-sada por varias serotipos patógenos de Leptospira spp., presente enanimales reservorios, tanto domésticos como salvajes,principalmenteroedores, yqueesexcretadapor orinaquecontaminaelambientetantourbanocomorural18_. EnColombiasehadetectadolacirculacióndeL.interrogans de las serovariedades Icterohaemorrhagiae/Copenhageni, Pomona,L.noguchiiserovariedadesNicaraguayOrléans,L. alexanderi,L.weilii,L.alstonii,L.borgpetersenii,L. santa-rosaiendiversosanimalesqueincluyencerdosyratas,entre otros19_._El_contacto_directo_de_la_piel_o_de_las_mucosas_con áreascontaminadastransmitirálainfección.Elperíodode incubaciónesgeneralmentede10días;laenfermedadfebril empieza con sintomatología inespecífica: cefalea, escalo-frío,vómito,mialgiasseveras,conjuntivitisquepuededurar de5a10días.Enel5a10%deloscasoselpacientepuede presentar ictericia, manifestaciones hemorrágicas, insufi-cienciarenal,insuficienciahepática,yunaformamásgrave descritacomosíndromepulmonarhemorrágico,elcualtiene hastaun50%demortalidad.Lasegundafasedela enferme-dadsecaracterizaporexantema,puedecursarconuveítis e incluso con meningitis. La tamización se puede hacer con IgMporELISA uotras técnicasyseconfirma con títu-losdemicroaglutinaciónenmuestraspareadas(lasegunda muestrasetoma10-15díasdespuésdelaprimera):títulos igualesomayoresa1:200hacendiagnósticoytítulos1:400 enlaprimera muestrase correlacionancon casosfatales. LaspruebasdeIgMtienenbajasensibilidadenlasprimeras 2semanasdelaenfermedadymicroaglutinaciónesun mar-cadorconimportanteslimitacionesdebidoalasdiferentes serovariades presentes enun áreageográfica20_. _Se _puede realizar detección de ADN por PCR en muestras de orina y, encasosgraves, biopsiaso autopsiascon coloración de plata positivaenhígado,riñónypulmón. Se puedehacer diagnóstico por nexo epidemiológico sin requerir pruebas diagnósticas adicionales.Elmanejoantibióticodeprimera elecciónparacasoslevesesamoxicilina500mgcada8hpor

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+Model INFECT -98; No. of P ages 14 Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia 5

Tabla1 Puntosclaveenenfoquedesíndromefebrilagudoyprincipalesenfermedades

Enfermedad Períodode incubación(días) Síndrome predominante Características diferenciales

Pruebasdiagnósticas Tratamiento Notiﬁcaciónen

SIVIGILA17 Síndromefebrilictérico

Malaria P.vivax:15días hasta6-12meses P.falciparum:12 días(9-14) Escalofríos,fiebre ysudoración Malestargeneral, cefalea,mialgias, artralgias,dolor abdominal Esplenomegalia Ictericia(pocos casos) P.vivax:fiebre terciariabenigna P.falciparum:fiebre terciariamaligna P.malariaealolargo delacostapacífica; principalmenteenlos departamentosdel ValledelCauca, ChocóyCauca Ruralengeneral, urbanaenQuibdóy otrasciudadesdel Pacífico Gotagruesa (recomendado) Frotisdesangre periférica Pruebasrápidas (inmunocromatográfi-cas):recomendado enlugaresdedifícil accesoodudas diagnósticas Malarianocomplicada porP.falciparum: arteméter+lumefantrina Malarianocomplicada porP.vivax: cloroquina+primaquina Malariacomplicada: artesunato(iv)y continuar ambulatoriamentecon arteméter+lumefantrina Embarazo: quinina,cloroquina, proguanilo, pirimetaminao sulfadoxina---pirimetamina Notificación obligatoriauna vezconfirmada porellaboratorio Notificación inmediatasise tratadeunbroteo sisesospechacaso demortalidad probablepor malaria Leptospirosis 10(2-26) Ictéricao icterohemorrágica Exposiciónaríoso lagunas.Potencialde brotes IgM Microaglutinación Bajasensibilidaden las2primeras semanas,hacer seguimientocon muestraspareadas Amoxicilinapenicilina sódica Alternativa:doxiciclinao tetraciclina Notificación individual

HepatitisA 30(15-50) Ictérica Coluria,acolia,dolor enhipocondrio derecho,

hepatomegaliaMayor intensidadpara hepatitisA

IgMparaHAV Manejosintomático Notiﬁcación inmediata

HepatitisB aguda

75(30-180) Aguda:IgManti-HBc

yHbsAg

Crónica:HbsAgcono sinHBeAg

Notiﬁcaral conﬁrmarel diagnósticopor laboratorio

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+Model INFECT -98; No. of P ages 14 6 J.A. Cortés et al. Tabla1(continuación) Enfermedad Períodode incubación(días) Síndrome predominante Características diferenciales

Pruebasdiagnósticas Tratamiento Notiﬁcaciónen

SIVIGILA17

HepatitisD 21a90 IgMoIgGno

disponibles Fiebreamarilla 3a5 Síndrome

icterohemorrágico

Fiebresúbitacon ictericia,sangrado menorehistoriade viajerecienteazona endémica

ELISAIgMparael virusdelaﬁebre amarillaalos7días deliniciodesíntomas TítulosdeIgGpara ﬁebreamarilla

Aislamiento Manejosintomático, proteccióngástricacon omeprazoliv Nousarmedicamentos hepatotóxicos Notiﬁcación obligatoriauna vezconﬁrmadae inmediatasise tratadeunbrote osisesospecha mortalidad

Síndromefebrilhemorrágico

Dengue 7(3-14) Hemorrágico Choque,hemorragia despuésdeldía5

IgMparadengue despuésdedía6 Sintomáticoyreanimación hídrica Notiﬁcación obligatoriauna vezconﬁrmadoe inmediatasise sospecha mortalidad Ébola 3a21 Gastroenteritis, síndrome hemorrágico Provenirenlos últimos21díasde áreasdeciruculación devirusdelébola

PCR-RT Aislar,manejosintomático NotiﬁcaralCentro NacionaldeEnlace

Síndromefebrilagudoinespecíﬁco

Chikungunya 3a7 Compromiso articular importante Artralagiasdegran intensidad Ninguna,diferenciar dedengue Sintomático Notiﬁcación colectiva

Rickettsiosis 10a14 Malestargeneraly cefaleaintensa Picadurasde artrópodos Potencialdebrotes Indirectos:IFI Directos:PCR

Primeralínea:doxiciclina Segundalínea:

ciproﬂoxacina(750mg cada12 h/7días)

Notiﬁcación inmediata

Fiebretifoideayotras salmonelosis

21(3-180) Fiebreentérica, 25%exantemática

Dolorabdominal, vómito,diarreacon moco,sangrey tenesmorectal Hemocultivo(primera semana), coprocultivo(segunda semana) Ciproﬂoxacina(elección), ceftriaxona(empírico), trimetropim-sulfametoxazol Notiﬁcación inmediata

Abscesohepático 7a14 Abdominal Dolorenhipocondrio derechosinictericia

Ecografíaabdominal (S:90%)

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-Cómo citar este artículo: Cortés JA, et al. Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia. Infectio. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.infect.2015.11.005

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Tabla2 SignosdealarmaodegravedadenalgunasenfermedadesqueproducenSFA

Enfermedad Signosdealarmaodegravedad

Síndromefebrilictérico

Malaria Signosneurológicoscomodebilidadextremayalteracióndelestadode

conciencia;taquipneaosignosdediﬁcultadrespiratoria.Variacionesextremasde latemperatura(hiperpirexiaehipotermia).Másde5episodiosdediarreao vómitoenlasúltimas24 h.Signosdedeshidratacióngrave.Sangradoespontáneo ypalidezintensa.Orinaoscura,hematuriaeictericia.Hiperparasitemia

(≥50.000formasasexuales/␮ldeP.falciparumoenmalariamixtaconP.vivax. PresenciadeunoomásesquizontesdeP.falciparumenlagotagruesa

Leptospirosis Fiebreelevadaquenocedeaantipiréticos(39◦C),vómitospersistentes,dolor abdominalintensoquepuedellegaralabdomenagudo,ictericia,manifestaciones hemorrágicas(gingivorragia,hemoptisis,melena,petequiasgeneralizadas), diﬁcultadrespiratoria,trastornoshemodinámicos(shock),oliguria,signos meníngeos

Hepatitisvirales Anorexiapersistente,ascitis,cambiosneurológicos(encefalopatía),elevaciónde transaminasas(másde4.000-5.000),prolongacióndetiemposdecoagulación, disminucióndealbúmina,hipoglucemia,aumentodebilirrubinatotalmásde 20mg/dl

Fiebreamarilla Encefalopatíaymanifestacioneshemorrágicas:hematemesis,melanemesis

Síndromefebrilhemorrágico

Dengue Dolorabdominalintensoymantenido,emesis,hipotermia,lipotimia/hipotensión, hepatomegaliadolorosa,hemorragias,somnolencia,oliguria/anuria,aumentode hematocritocondisminucióndelasplaquetas,acumulacióndelíquidoentejidos (ascitis,derramepleural)

Síndromefebrilinespecíﬁco

Rickettsiosis Alteracióndelestadodeconciencia,diﬁcultadrespiratoria

Fiebretifoideayotrassalmonelosis Fiebreydolorabdominalpersistente(úlceragástricaoperforaciónileal) DiarreayvómitoquecausendeshidratacióngradoIIoIII,diﬁcultadrespiratoria, hemorragia

Abscesohepático Abscesosmúltiples,roturadiafragmática---derramepleural-empiema, pericarditis,encefalopatía,bilirrubinamayora3g/dl

Chikungunya Fiebrepersistentepormásde5díasquenocedeconacetaminofén,dolor abdominalintensoocontinuo,vómitopersistenteointoleranciaalavíaoral, petequias,hemorragiasosangradodemucosas,alteracióndelestadode conciencia,mareopostural,dolorarticularincapacitantepormásde5días, oligo/anuria,mujeresgestantesperiparto

7-10díasopenicilinasódica2a4millonescada6 hivpor 7 días. Si el paciente es alérgico a la penicilina puede administrarsedoxiciclina100mgcada12hpor7díaso tetra-ciclina500mgcada6 hpor7días.Laprevencióndebeestar dirigidaaevitarelcontactoconroedoresysusexcretas,y aprotegerlosanimalesdomésticosydeinteréseconómico mediantelainmunizaciónenzonasendémicas.Ensoldados quedebenviajarazonasendémicasenbrotesehaprobado proﬁlaxiscondoxiciclina,conaltaefectividad21_.

Hepatitis

virales

HepatitisA

ElvirusdelahepatitisAsetransmiteporvíafecal-oral,por locualesunaenfermedadendémicaenpaísesconprecarios serviciosde saneamiento básico. EnColombia se ha visto un descenso en el número de casos en los últimos a˜nos. Sinembargo, losdepartamentospor dondetranscurrenel río Magdalena y el Cauca continúan con incidencias muy

elevadasybrotesenépocasdeinundación22_._El_período_de incubaciónpromedioesde 30días.La primera fasedela enfermedadesunafasefebrilpreictéricaacompañadade síntomasinespecíficostalescomo:cefalea,astenia,vómito, dolorabdominal ydiarrea. En niños, la sintomatologíaes demenorintensidadyconfrecuenciasepresnetadeforma asintomática.Posteriormente,sedaladefervescenciayse inicialafaseictérica,enlaquelossíntomassonlosdela faseanteriorasociadosaictericia,coluriayacolia.Un10% deloscasospuedeserrecurrenteymanifestarse1-4meses despuésdelepisodioinicial,resolviéndosecompletamente elcuadroentrelas16y40semanas,dependiendodelestado inmunológico delpaciente. La hepatitis fulminante se da en0,3a0,4%deloscasosysuprincipalfactorderiesgoes laedadavanzada.Puedecomplicarseconedemacerebral, hemorragiamasivagastrointestinal ysepsis.Elperíodode mayoreliminación devirus por las hecesy, por tanto,de mayortransmisiónvadesdelasegundamitaddelperíodode incubaciónhastalaprimerasemanadeiniciodeictericia.

El diagnóstico se conﬁrma por estudio serológico bus-cando IgM. Las pruebas de función hepática alteradas

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orientaneldiagnóstico.Elmanejodelapresentaciónclínica clásicaessintomático,sedebenevitartodoslos hepatotó-xicos(incluyendoelacetaminofén).Laprevenciónsedacon lavacunación.

HepatitisB

EsunvirusADNpequeñodelafamiliaHepadnaviridaeque infectaa losseres humanos yprimates. Setransmite por contactoconsangreofluidos corporales,sereplicaensus hepatocitosypuedecausardiferentesmanifestaciones clíni-casdesdelaenfermedadagudaasintomáticahastainfección crónicacon evolución a cirrosisy cáncer hepatocelular23_. Su período de incubación oscila entre 30 y 180 días. En pacientesconenfermedadagudasintomáticapuede obser-varseictericia,coluria,adinamiaextrema,náuseas,vómito ydolorabdominal.Enelpacientejovenlainfecciónaguda sueleserasintomática;sinembargo,laedadesunfactorque predicecronicidad:sepresentaenel90%delosinfectados enperíodoperinatal,un30% enlosinfectados durantela infanciayun6%enedadessuperiores.Encuantoal diagnós-tico,lahepatitisBagudasecaracterizaporlapresenciade antígenodesuperficie(HBsAg)ydeanticuerposIgMcontrael antígenonuclearocore(IgManti-HBC).Posteriormente,se generananticuerposcontraelantígenodesuperficie (anti-HBs)ydichoantígenodesaparece.Lainfeccióncrónicapor hepatitisBsecaracterizaráporlapresenciadeHBsAgpor másde6meses,conosinconcurrenciadelHBeAg,que evi-denciaráquétancontagiosoeselpaciente23_._El_tratamiento dela hepatitis B agudaes aliviosintomático y rehidrata-ción, sea por vía oral o parenteral. El tratamiento de la enfermedadcrónicanosetrataenestarevisión.

La forma de prevenir la enfermedad es mediante la vacunación yse debe realizar la titulación de IgGcontra HBsAgparaveriﬁcarel estadodelainmunidadposteriora lavacunación.Sepuederealizarinmunizaciónpasiva admi-nistrandoinmunoglobulina especíﬁcacontra lahepatitis B posteriormentealaexposición.

EnpacientesconhepatitisBcrónicareactivadao hepati-tisBgravesepuedeconsiderarlacoinfecciónporelvirusD (odelta),queaumentalaprobabilidaddecronicidado pro-gresiónacirrosisyformasmalignas.Eldiagnósticodeﬁnitivo serealizaconpruebasserológicasIgMe IgGopor hibrida-ciónin situentejido hepático.El manejoessintomático, sedebenevitarloshepatotóxicosy,encasodefalla hepá-ticafulminante,el paciente debeser llevadoa trasplante hepático.

Fiebreamarilla

Laﬁebreamarillaesunaenfermedadviraltransmitidapor el mosquito del género Haemagogus que se caracteriza por producir un síndrome febril icterohemorrágico, tam-biénconocido como la enfermedaddel «vómito negro»24_. Superíododeincubaciónesde3a 5díasyel cuadro clí-nicoiniciaconunatemperaturacorporalsuperiora 39◦C, postración,osteomialgias e ictericia.Las manifestaciones hemorrágicas se asociana casosgraves. Enlos casos con encefalopatía, se asocian a mortalidad cercana al 30%. Enla faseinicialde laenfermedad suele presentarse ﬁe-bre,bradicardia,ictericia,dolorabdominalyhepatomegalia

dolorosaalapalpación.Enlafasetardía,porcompromiso hepático, sepresentaundéficit delosfactores de coagu-lación, produciendo coagulación intravascular diseminada (CID)secundaria.Suelecursarconleucopenia,prolongación delostiemposde coagulaciónyelevación de transamina-sasybilirrubinas.Asuvez,puedecursarconhipoglucemia. EnColombiasehaidentificadoprincipalmenteenlos depar-tamentos delNortedeSantander(selva delCatataumbo), César,MagdalenayGuajira(enlasinmediacionesdelaSierra NevadadeSantaMarta),yenlaselvaamazónica.Escapaz de producir brotes. Su diagnóstico se hace por medio de IgGeIgMparaelvirus delafiebreamarilla.Enelcasode ELISAIgM,sedebetomarlamuestra,unasemanadespués deliniciode lossíntomas,mientrasquelostítulos deIgG suelenaparecenmástardíamente,porloquenosonútiles enelescenariodelSFA.Todosloscasosprobablesdebenser estudiadosenviandolasmuestrasdesueroallaboratoriode virologíadelaDirección RedesenSaludPúblicadelINS17_. Eltratamientoconsisteenelaislamientodelpaciente(para evitarlareintroduccióndeunciclourbano)yenelmanejo sintomático, principalmente.Seindicaproteccióngástrica con omeprazol iv y nousar medicamentos hepatotóxicos. Lastasasdemortalidadreportadasseencuentranentreel 25yel50%.

Enfermedadesquesuelendarunsíndrome hemorrágico

Las manifestaciones hemorrágicas como petequias, gin-givorragia, equimosis, prueba de torniquete positiva o derrame pleural pueden enfocar el diagnóstico a posi-bles agentesetiológicos muy prevalentes en la población colombiana.Aunqueaquísedescribefundamentalmenteel dengue,valelapenarecordarqueenlospacientescon com-promisohepáticograve(síndromeictérico)ydisfunciónde esteórganoesfrecuenteencontrarictericiayhemorragiade formaconcomitante,comoseobservaenlaﬁebreamarilla, laleptospirosisylasinfeccionesviralesagudas.Enelviajero internacional,esimportanteconsiderarenestegrupoalos pacientesconsospechadeébola.

Dengue

Colombiaesunpaísendémicoparadengue,puessuvector Aedesaegypti(ahoradenominadoStegomyaaegypti)yelA. albopictus (S.albopictus)seencuentranenzonas urbanas yruralescuyaaltura estápordebajode los2.200metros sobreelniveldelmar,loquecorrespondeal90%del territo-rionacional25_._En₂₀₁₄_se_reportaron_42.861_casos_totales, 94muertespordenguey1.486casosdedenguegrave,dada la circulaciónsimultáneade los4 serotiposdedengueen nuestro país26_._Su_período_de_incubación_es_de₇_días ₍₃_a 14 días) ysu presentaciónclínica se manifiesta en3 eta-pas.Laprimeraetapasecaracterizaporfiebrede2a7días deduración asociadaasíntomasinespecíficos tales como: cefalea,dolorretroocular,artralgias,mialgias,puede apa-recer exantema o eritema facial. Posteriormente, con la defervescenciaseinicialaetapacrítica,dadaporla extra-vasacióndeplasmaatejidos,cuyamanifestaciónmásgrave puede ser el choque27_. _En_esta _etapa _se _debe _evaluar _al pacienteybuscarsignosdealarma(vertabla2).Laúltima

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etapaesla derecuperación,caracterizadapor lamejoría clínica delpaciente,la eliminacióndelexcesodelíquido, aunqueelpacientepuedepermanecerconadinamia, bradi-psiquiayexantema tardío28_._El_tratamiento_del_dengue_es sintomáticoydesoporte,poniendoespecialatenciónalos signosdebajogasto(hipotensión),sangrado(palidez, hipo-tensión, bajaen losvalores de hemoglobina yplaquetas) ocompromisosistémico (deteriorodelestadode concien-cia,choque,etc.).Esimportanteconsiderareldiagnóstico diferencialdedengueenpacientesconsospechade chikun-gunya(vermásadelante),asícomoinfecciónporrickettsias yleptospirosis (fig. 1).Los pacientescon comorbilidades, menoresde5años,embarazadas,mayoresde65añosocon riesgosocialsinsignosdealarmadebenmanejarse intrahos-pitalariamenteconhidratación,enloposible,porvíaoral. Enpacientescondenguegravesedebeiniciarreanimación hídricaintravenosaquegaranticeadecuadaperfusión tisu-laryóptimadiuresis,conmonitoríacontinuahastaresolver lacondicióndegravedad28_._Para_confirmar_el_diagnóstico_se debetomarmuestradesangreapartirdelsextodíade ini-ciodelossíntomasysolicitarpruebadeIgMparadetectar anticuerpos recientes contra el virus. Puede realizarse el aislamientoviralporPCRenlaboratoriosdereferenciacon unamuestra recolectada enlosprimeros 5días delinicio delossíntomas.Enloscasosdesospechademortalidadpor dengue,sedebealmacenarmuestradesuerodelpaciente yrealizarautopsiaoviscerotomía(setomanfragmentosde hígado,bazo,pulmón,gangliosycerebropararealizar estu-dioshistopatológicoseinmunohistoquímicos).Eldiagnóstico diferencialendiferentesáreasdelaselvaenAméricaLatina incluyeotrosarboviruscomofiebreamarilla(reconocidaen ColombiaenelAmazonasyenelCatatumboyalrededores delaSierraNevadadeSantaMarta),Oropuche,Mayaroyla encefalitisequivavenezolana.

Ébola

Los viruscausantes delébolasonconocidos desdeelsiglo pasado.Elbroteactualcomenzóafinalesde2013enzonas ruralesdeGuinea.RápidamenteseextendióaSierraLeonay Liberia,paísesconproblemasseriosdeinfraestructura sani-tariayendondenosehabíaidentificadopreviamentebrotes deébola.Laenfermedadtiene3 fases:unainicialconun cuadrofebrilagudoinespecífico,unaconsíntomas gastroin-testinalesqueaparecendespuésdeltercerdía y,encerca del20%,consíntomashemorrágicos.Ladeshidrataciónque ocurreconlafasegastrointestinalesmuygraveyresulta, enausenciadeatenciónmédica,enimportantes alteracio-nes electrolíticas y sepsis. Una proporción importante de pacientes pueden cursar simultáneamente con malaria o bacteriemia.Finalmente,ocurreunafasederesoluciónenla cualelpacientefalleceenfallamultiorgánicaoserecupera. Latransmisiónocurredepersonaapersonaporexposicióna secrecionesosangreyeltiempodeincubaciónoscilaentre 3y21días,conunpromediode12días.Eláreade circula-ciónyriesgosedefineconbaseenlosdatosinternacionales (en estosmomentos secircunscribe a los 3 países anota-dos). El tratamiento es sintomático y se hace en centros especializadospara evitar la transmisión a la comunidad. Enel ébola,lasmedidasdebioseguridadson fundamenta-lesyen loscentrosespecializadosseintentadisminuirel riesgodetransmisióncruzadaporelusodedesinfectantes

(hipocloritoenÁfrica).Enelmomentonohayvacuna,pero hayvarias iniciativasendesarrollo. Si sesospecha SFAen pacienteprovenientedelasáreasderiesgoenlosúltimos 21días,sedebeaislarsinmanipularotomarmuestrasy con-tactaralCentroNacionaldeEnlace(teléfono:[1]5953525).

Enfermedades

que

dan

síndrome

febril

agudo

inespecíﬁco

Rickettsiosis

Larickettsiosisesunaenfermedadfebrilagudaantes cono-cida como la fiebre de Tobia (Cundinamarca) o «fiebre manchadadelasMontañasRocosas»(1899,Norteamérica). Losagentesetiológicosdeesta enfermedadpertenecenal géneroRickettsia.Estasbacteriassetransmitenporla pica-dura(contactodelasangreconsalivaohecesinfectadas)de artrópodoshematófagos:garrapatas,pulgas,piojoso áca-rosysucirculaciónsehadocumentadoenáreasruralesen Colombia.Porello,esmuyimportanteenelinterrogatorio incluirpregunta acercade exposición enáreas dellanura opastos,contactocongarrapatas,síntomasconcomitantes enpersonasensimilarescondiciones(brotes).Elperíodode incubaciónesde10a14días.Secaracterizaporsíntomas como:fiebre>38◦C,cefalea,malestargeneraly,despuésde 2-7díasdeliniciodelainfección,puedeaparecerunbrote enlapieldeltronco,extremidades,zonaperiaxilary pal-masdelasmanos.El50%presentannáuseas,vómitoyotros síntomasgastrointestinalesaliniciodelainfección29,30_. Oca-sionalmente puede presentarse hipovolemia, isquemiade extremidadesyórganos. Enotros casos,puedeproducirse síndrome meníngeo (estupor y coma), edema cerebral y pulmonar o CID31_. _Como_prueba _diagnóstica _indirecta, _se usala detección deanticuerpos circulantes por mediode lainmunofluorescenciaindirectaodelareacciónde inmu-noperoxidasa en suero. Las pruebas serológicas se deben repetirpararealizarlasdeformapareadacon2-4semanas de diferencia y evaluar el cambio en los títulos de anti-cuerpos,de forma que el diagnóstico inmunológico suele ser retrospectivo. También hay pruebas directas para la detección delantígeno, losácidos nucleicos o cultivodel organismo.LaPCRapartirdemuestrasdesangreestá dis-ponibleparaestudiodebrotesyactividadesdeinvestigación enalgunasuniversidadesyenelINS32_._El_tratamiento_de pri-meralíneaescondoxiciclina200mgaldíapor10díasy,en segundalínea,ciprofloxacina,750mgcada12 hpor7días.

Fiebretifoideayotrasformasdesalmonelosis Estasenfermedadessonproducidasporserotiposdel micro-organismoSalmonellaentericatyphiyparatyphiA,BoC. Estossonbacilosgramnegativos,anaerobiofacultativos,que setransmitenporlaingestadeaguayalimentos contamina-dosconhecesuorinadeenfermosoportadores.Enalgunas zonasdelpaís,la transmisiónsepuededara travésdela ingestade mariscos y ostrasprocedentes de lechos marí-timosinfestados. Enlacostaatlánticaseha documentado ampliamentesupresenciaencomidasdeventaenlacalle33_. Superíododeincubacióntiendeamodiﬁcarse deacuerdo conladosisinfectante(105_a₁₀8_UFC)_y_ﬂuctúa_de₃_días_a

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3meses,porloregularconlímitesdeunaa3semanas.Enla gastroenteritisparatifoidea,eltiempodeincubaciónsuele serdeunoa10días34_.

Lasmanifestacionesclínicassepresentanbajo2 modali-dades:laformagastrointestinal,producidaporlaserotipos notyphi, y las formas invasivas (denominadas enmuchos textoscomosepticémicas),queincluyenlafiebreentérica (fiebre tifoidea), la bacteriemia y las formas localizadas producto de la bacteriemia (artritis, meningitis, etc.)34_. Aproximadamente48 hdespuésdelaingestadelalimento oelaguacontaminados,seiniciauncuadrodedolor abdo-minal,acompañadodevómitoydiarreaquepuedenvariar enintensidadyvolumen,usualmenteencantidadmoderada yacompañadosdesangre omoco ytenesmorectal.Enla formasinvasivassepresentafiebre(mayorde39◦C), cefa-lea, anorexia, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, bradicardiarelativa yhepatoesplenomegalia.El exantema rosado,nopruriginoso,enel troncopuedeaparecerhasta enel 25% de los infectados. La mortalidad está asociada principalmentealdesarrollodecomplicaciones gastrointes-tinales,como la perforación,yhemorragiasintestinales y puedeocurrirenel 10%deloscasosyser≤1%con el ini-cioinmediatodeterapiaantibiótica34_._Cerca_del_10%_de_los casosdeespeciesnotyphi puedenproducirbacteriemia y formaslocalizadas.

Laspruebas delaboratorioparalaconfirmaciónde fie-bretifoideayparatifoideasonhemocultivo,queespositivo enlapresentacióntempranadelainfección,coprocultivoy mielocultivo,durantelasegundasemana,conuna sensibili-dadmayordel98%.EnColombianosehapodidoestablecer demanerareallaincidenciadelevento,debidoamétodos diagnósticosutilizadosparasuconfirmacióny,aunquehay unaltogradodenotificación,lamayoríadeloscasos que-dancomoprobablesysolounapartedelosnotificadosse confirmaporlosmétodosdiagnósticosrecomendados35_.

Laadministracióndelíquidosyreposiciónde electroli-tosencasodediarreasprofusas,acompañadadelmanejo deldolor yla fiebre,debe sersiempre el primer paso en laterapéuticadelainfección.Eneltratamientoempírico delos pacientescon gastroenteritis invasiva yen pacien-tes con sospecha de fiebre tifoidea serecomienda el uso deceftriaxona,debidoaquelasquinolonas,aunquesonde primeraelección,tienenaltastasasderesistenciaen nues-tromediofrenteaotras enterobacterias,lo quelimitasu usoempírico.Lasquinolonasconstituyenenlaactualidadla primeralíneadetratamientodelafiebretifoidea. Adminis-tradasporvíaoral oporvíaparenteraliv handemostrado sermuyactivascontrala mayoríadelas serotiposde Sal-monella, incluida la S. typhi. Otra opciónes el iniciode trimetroprimsulfametoxazol36_.

Abscesohepático

Elabscesohepáticosedeﬁnecomounaenfermedadaguda o subaguda, que se presenta en pacientes de mediana edad, sin preferencia de género, cuya sintomatología principal es ﬁebre y dolor en hipocondrio derecho37_. _En Colombiaseestimaquemásdel85%delosabscesos hepá-ticos son de etiología amebiana, secundarios a infección por Entamoeba histolytica. El porcentaje restante tiene etiología bacteriana polimicrobiana, predominantemente

secundariaainfecciónporE.coli,Klebsiella,Streptococcus yPseudomonas38_._Desde_la_perspectiva_del_SFA,_el_principal factor deriesgoasociadoeslainfección previaporE. his-tolytica.Otrospacientes,fueradelcontextodeSFA,tienen factores de riesgo generales o de enfermedad abdominal como la ingesta dealcohol superiora 150g/día,diabetes mellitus,enfermedaddeárbolbiliar,traumatismohepático o infección mesentérica o peritoneal en curso. Colombia presenta diversas zonas endémicas en donde se produce latransmisiónorofecaldequistesdelcomplejoE. histoly-tica/dispar, factor netamente dependiente del acceso a serviciospúblicos y delas condiciones devivienda. El ser humanoeselreservorioprincipaldelparásito,queexpulsa losquistesatravésdelasheces,loscualessonreingeridos a través del agua, vegetales o comida contaminada por otro individuo. Aunque la enfermedad más frecuente de E.histolyticaeslacolitis,enalgunospacienteselparásito ingresa a la circulación enterohepática y se establece predominantemente a nivel del lóbulo hepático derecho (cuadrante6y8)enformadeabscesoúnico,uniloculado, que produce la sintomatología típica de ﬁebre y dolor abdominalenhipocondrioderecho39_._El_hallazgo_de_absceso únicoaumentalaprobabilidaddeestaetiología.

Eldiagnósticoincluyepruebasdelaboratorioenbusca, predominantemente,de anemia,hipoalbuminemia, eleva-cióndetransaminasas,fosfatasaalcalinayleucocitosis.La ecografíaabdominaltieneunasensibilidadqueoscilaentre el 85yel 95%, porlo que,sumadaa suamplia disponibi-lidadybajocosto, seconsideraelmétododiagnóstico de elección ante lasospecha deunabscesohepático, yasea amebianoo piógeno40_._Aunque_existen_pruebas _serológicas ymoleculares,estasnosuelenestardisponiblesfácilmente. Latomografíaabdominalconcontrastesolodeberealizarse paradescartardiagnósticosdiferencialesycomplicaciones comomasa,fístulaorotura.Sesuelerealizardrenaje per-cutáneo(ycultivo)aaquellascoleccionesdemásde5cm, localizadasenlóbuloizquierdoyconfallaterapéutica41_._El tratamientodeprimeralíneaesmetronidazol750mgcada 8 hpor5-10 días.Esimportanterecordar quelos pacien-tesconamebiasisinvasivadebenrecibirdeformarutinaria tratamiento para la erradicación de quistes con teclozán (500mgpor3dosis).

Chikungunya

EnfermedadfebrilagudacausadaporelvirusChikungunya, transmitidaporlapicaduradelmosquitodelgéneroAedes, enColombiaA.aegypti,A.albopictus42_._En_la _actualidad, estudios realizadosenpoblaciónblancodeepidemiasa lo largodepaísesdeCentroaméricaySuraméricaestimantasas de ataque entreel 38 y el 63%, con cohortes de pacien-tes entre el 3 y el 28% de los pacientes en los que se produceinfección asintomática. Superíodo deincubación puede variar de 3 a 7 días despuésde la picadura de un mosquitoinfectado.Noexisteriesgodetransmisióndelvirus enlechematerna,secreciones,aparato respiratorio, rela-ciones sexuales,contacto directo,gotas ni aerosol con la personainfectada.Seobservanpoliartralgiasenel70-100% delosafectadosypoliartritisenel12-32%delosinfectados. Unacaracterísticaquelodiferenciaesjustamenteel com-promisoarticular,que enhastael 20%de loscasospuede

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extenderseporvariosmesesconunimpactodemorbilidad importante43_._La_mortalidad_es_baja_y_usualmente_se_ve_en gruposdeedadextremaoenpacientescongran comorbi-lidadocoinfeccióncondengue44_._En_Colombia_se_ha obser-vadounexantemadifuso enlamayoría delospacientesy estáreportadohastaenel77%deloscasos45_._Puede presen-tarseenformasatípicasconmenigoencefalitis,síndromede GuillainBarré,neuritisóptica,retinitis,entreotros.El diag-nósticosehaceporclínica,ysedebediferenciardeldengue, dada la transmisión por el mismo vector.En Colombia su diseminaciónhasidoregional,congrancantidadde pacien-tesendiversasáreasgeográficas,loquemotivósuspender lanotificaciónindividualynosedisponedepruebadeIgM específica.Eltratamientoessintomáticoconacetaminofén. LosAINEpuedenserutilizadosidealmentedespuésdel sép-timodíadeenfermedadyporperíodosdenomásde5días, ysehanobservadopacientesconefectosadversosseriospor lautilizacióndeestosmedicamentosintramusculares. VirusZika

Este es un arbovirus que puede ser transmitido por mos-quitosdelgéneroAedes.Puedeproduciruncuadroclínico inespecífico,aunquetradicionalmenteseharelacionadocon exantema,conjuntivitis,artralgiasyfiebre.Durantelos últi-mosañoshatenidounaextensaactividadenlaPolinesiay deallísehadiseminadoaAmérica,introducidoatravésde Brasil46_._Dada_la_transmisión_por_el_mismo_vector_del_dengue yelchikungunya,sehaobservadodiseminaciónenlas mis-mas áreas geográficas, incluyendo Colombia. Teniendo en cuentaqueelcuadroclínicoesleveyparecenoasociarse confrecuenciaadesenlacesgravesconlamismafrecuencia queotrosarbovirus,suvalorepidemiológicomásimportante eshacerdiagnósticodiferencialconeldengueyel chikun-gunya.Almomento,eldiagnósticosepodríarealizaratravés deloslaboratoriosdesaludpública.

Toxoplasmosisaguda

La toxoplasmosis aguda es producida por la ingestión de Toxoplasmagondii,unparásitoque puedesertransmitido porla exposición aooquistes enlas heces defelinos, por contaminacióndeaguasoalimentos,oporconsumode quis-testisularesdelparásitoencarnesmalcocinadas.Elcuadro agudoseobservasolamenteenel10al20%delos pacien-tes,quepuedenpresentarsíntomas.Elcuadroclínicopuede serindistinguibledeotrasformasdeinfecciónfebrilaguda, opuedeasociarseconadenopatíasmúltiples,einclusocon formasgraves quesimulan sepsisosíndrome dedificultad respiratoria aguda de origen bacteriano. En Colombia ha sidodescritalapresentaciónagudaenmilitaresquetuvieron consumo deaguaestancadadurante eldesarrollo de ope-raciones enlaselva colombiana.El cuadro clínicoincluyó cefalea,fiebre,adenopatíasy,conmenorfrecuencia, com-promisogastrointestinal,respiratorio einclusocardíaco47_. Debidoa que esuna zoonosis transmitidapor vía oral, el diagnósticodebeconsiderarseenviajerosconexposicióna aguanotratadaopurificaday,comoenelcasomencionado previamente, sepuede presentar enbrotes48_._El diagnós-ticosepuedehacermedianteserología,conlaidentificación deIgMenelpaciente sintomáticoo laseroconversióncon

muestrasdesueropareados.Eltratamientorecomedadoes conunasulfacomotrimetoprim/sulfametoxazolo sulfadia-zina/pirimetamina.

Fiebreenelviajerodeciudadesasitiosendémicos Elsíndromefebrilenelviajerotieneunaconnotación dife-rentedesdelaperspectivadequenosetratadeindividuos quevivenenel áreaendémica,sino quesolamente están transitoriamenteenella,debidoatrabajo,turismo,visitaa familiaresoamigos,entreotrasactividades.

Es importante indagar en el viajero que presenta SFA dónde ha permanecido durante el viaje, pues esa infor-mación brinda al médico probabilidades diagnósticas de acuerdoconellugarquehayavisitado.Hoyendía,porla facilidad de transporte hacia distintas partes del mundo, elprofesionaldelasaludseveconstantementeenfrentado aposibilidadesdiagnósticaspococomuneseincluso desco-nocidaspara él. El desarrollotecnológico ha logrado,por lotanto, un constante cambio enla epidemiologíade las enfermedades.Colombia,alserunpaísconlapresenciade conflictoarmadointerno,presentaunaseriede problemá-ticas(violencia,desplazamiento forzado,entreotros) que aumentanlafrecuenciadecasosdeSFAenunmigrante.Se hadetenersiemprepresentequeelSFApuedeonoestar relacionadoconlosviajesquehayarealizadoelpacientey, asímismo,sedebeeducaralviajerodeacuerdoconellugar quevaya avisitar, encuantoaposiblesenfermedadesque puedaadquirirallí,acómo prevenirlas,siesposibleo,al menos,seledebenrecomendaraccionesquedisminuyanel riesgodeadquisicióndedichasenfermedades(vertabla3). Elmédicodeurgenciasanteunviajeroconcuadrofebril agudodeberealizarunaanamnesiscompletaquelepermita establecer la cronología del viaje, área geográfica visi-tada,motivodelviaje,siesposible,identificaractividades deriesgo,indagarantecedentesde vacunacióny adminis-traciónde medicamentos profilácticos antes o durante el viaje49_. _En _la _revisión _por _sistemas _debe _hacer _especial énfasis en los síntomas cardinales que caracterizan cada síndromefebril(verfig.1)yenelexamenfísicoelclínico debeevaluarsignosqueleapoyensusospechadiagnóstica. Unavezestablecidoeldiagnósticosindromáticoyteniendo encuenta las posibles etiologías, esclave que el médico conozcalosperíodosdeincubaciónylaprevalenciadelos patógenosparaestablecerundiagnósticopresuntivoytener encuentadiagnósticosdiferenciales50_.

Esclaroque enColombialaprimera sospecha diagnós-ticadebesermalaria,seguida dedengue,fiebretifoidea, hepatitisvirales,abscesohepático,leptospirosisy rickett-siosis.AlosviajerosquevisitanColombiaselesexigevacuna defiebre amarillaparavisitar ciertaszonasdelpaíscomo laSierra Nevadade SantaMarta, Catatumboy Amazonas. AunqueColombiaesunpaísendémicoparamalaria, oficial-mentenoserecomiendaquimioprofilaxis,aunquecreemos queesta deberíaconsiderarseen ungrupoimportante de viajeros.

Tambiénenestoscasosdebeconsiderarselanotificación alSistemadeVigilancia,yaquepermiterecabar informa-ciónsobresituacióngeográficadediversasenfermedadesy unmejorconocimientodeladistribucióndeestas enferme-dadesennuestropaís(fig.2).

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Tabla3 Prevenciónparaelviajerosegúnenfermedad

Enfermedad Recomendacionesalviajero Vacuna

Malaria17 _Medidas_preventivas_de_exposición_a_los_mosquitos

Anophelestransmisores

UsoderepelentesquecontenganDEET(N,

N---dietil---m---toluamida)---concentraciónmínimadel20%

Quimioprofilaxisantes,duranteydespuésdelviaje: doxiciclina(1a2díasantesdelviaje:100mg/día,hasta4 semanasdespuésdesalirdezonaendémica)Primaquina 30mg/díaduranteelviajehasta14díasdespuésdelfin. Mefloquina(2a3semanasantesdelviaje:250mg semanal,hasta4semanasdespuésdesalirdelazona endémica)

Vacunaenestudio

Dengue MedidaspreventivasdeexposiciónalosmosquitosAedes aegyptiyA.albopticustransmisores

N---dietil---m---toluamida)conconcentraciónmínimadel20%

Vacunaenestudio

Chikungunya

Rickettsiosis Medidaspreventivasdeexposiciónalosartrópodos transmisores

N---dietil---m---toluamida)concentraciónmínimadel20%. Higiene.Controldeartrópodosenhogaryanimales domésticos.Usoderopablancaparafácilvisualizaciónde artrópodostransmisores

Noexisteunavacunaefectiva enelmomento

Fiebretifoideayotras salmonelosis

Comeralimentoscompletamentecocidos,manejo higiénicodelosalimentos.Administrarvacunainactivada contraﬁebretifoidea2semanasantesdelviaje(dosis única)

Vacunainactivada (intramuscular)

Leptospirosis Evitarcontactodemucosasconáreascontaminadascon excretasdeanimales.Vacunaraanimalesdomésticosyde interéseconómico.Alosviajerosazonasendémicasse puededarproﬁlaxiscondoxiciclina

Noexisteenelmomento

Hepatitisvirales Evitarcomerensitiosdepobrehigiene.Tomaraguade botellaoﬁltrada

VacunacontrahepatitisAyB Fiebreamarilla Medidaspreventivasdeexposiciónalosvectores

transmisores

N---dietil---m---toluamida)conconcentraciónmínimadel 20%.Aplicarselavacunadelaﬁebreamarilla15días antesdelviaje(seconsideradosisúnicahoyendía)

VacunaContraindicadaen: menoresdeuna˜no,mayores de65a˜noso

inmunocomprometidos

Abscesohepático Lavadodemanosconaguayjabón,tomaragua puriﬁcada,ingerirfrutasyverduraspreviolavado,sin cáscara,cocinarcompletamentelosalimentos

Vacunaenestudio

Ébola Evitaráreasdecirculacióndelvirus,contactocon animalessalvajes.Engeneral,bajoriesgoparaviajeros

Vacunaenestudio

Comuníquese con el Instituto Nacional de salud en caso de no tener pruebas disponibles para realizar diagnostico etiológico. Puede consultar el manual de obtención y envió de muestras en la página de internet http://www.ins.gov.co/tram

ites-y-servicios/examenes-de-inter%C3%A9s-en-salud-publica/Paginas/default.aspx o comunicarse al teléfono 2207700 Ext 1703 – 1704 o a la línea gratuita nacional:

018000113400 de lunes a viernes de 8:30am a 4:30pm

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ARTICLE IN PRESS

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Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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