Fracturas de calcáneo: controversias y consensos

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REVISTA

DEL

PIE

Y

TOBILLO

TEMA

DE

ACTUALIZACIÓN

Fracturas

de

calcáneo:

controversias

y

consensos

夽

Mario

Herrera-Pérez

_,

_María

_José

_{Gutiérrez-Morales}

_,

_Víctor

_Valderrabano

_,

Martin

Wiewiorski

_y

_José

_Luis

_Pais-Brito

a_{UnidadFuncionaldeTobilloyPie,HospitalUniversitariodeCanarias,LaLaguna,Tenerife,Espa˜na} b_{CirugíaOrtopédica,UniversidaddeBasilea,Basilea,Suiza}

c_{UniversidaddeLaLaguna,LaLaguna,Tenerife,Espa˜na}

d_{DepartamentodeCirugíaOrtopédicayTraumatología,Kantonsspital,Winterthur,Suiza}

Recibidoel18denoviembrede2015;aceptadoel28deabrilde2016 DisponibleenInternetel20demayode2016

PALABRASCLAVE Calcáneo;

Fracturas; Tratamiento; Complicaciones

Resumen Elcalcáneoeselhuesoquemásfrecuentementesefracturadeltarso,el75%de lasfracturassonintraarticularesysutratamientosiguesiendohoyendíaobjetodedebate. Pretendemosenestaactualizacióndestacarlospuntosdecontroversia,asícomoclarificarlos consensos, especialmenteen eltratamiento delasfracturas intraarticulares, ydescribir el manejodelasprincipalescomplicaciones.

©2016SEMCPT.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola CCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Calcaneus; Fractures; Treatment; Complications

Calcanealfractures:Controversiesandconsensus

Abstract Calcanealfracturesarethemostcommontarsalfractures,75%ofthemconsidered as intra-articular.Definitive treatmentremainstoday debated. Weintendinthisupdate to highlightthepointsofcontroversyandclarifytheconsensus,especiallyinthetreatmentof intra-articularfractures,andtodescribethemanagementofmajorcomplications.

©2016SEMCPT.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunderthe CCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽 _{TodosloscasosexpuestoshansidointervenidosenHospital}

Uni-versitariodeCanarias.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:herrera42@gmail.com(M.Herrera-Pérez).

Introducción

Elcalcáneoeselhuesodeltarsomásfrecuentemente lesio-nado(60%detodaslasfracturasdeltarsoyel1-2%detodas las fracturas). El 75% de las fracturas son intraaarticula-res, el 10% de los pacientes tiene fracturas asociadas en

http://dx.doi.org/10.1016/j.rptob.2016.04.005

1697-2198/©2016SEMCPT.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http:// creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

la columna vertebraly el 26% tiene otras lesiones en las extremidadesinferiores1_.

Epidemiología

El 90% de las fracturas se producen en varones jóvenes (20-45 a˜nos) y la mayoría de ellas ocurren en el entorno laboral,conelconsiguienteimpactosocioeconómico resul-tante. Independientemente del método de tratamiento empleado,lasfracturasdecalcáneosonlesionesaltamente incapacitantes1,2_.

Mecanismo

de

fractura

Elmecanismo «típico»suele producirse tras traumatismos dealtaenergía,comolascaídasdesdealtura,generalmente superiora unmetro, enlas queel astrágalo seintroduce comounacu˜naenelcalcáneo,fracturándolo;omenos fre-cuentemente tras accidentes de tráfico. El patrón de las líneasdefracturayelgradodeconminuciónson,encierta medida, variablesydependen de diversosfactores, entre ellosla posición del pie enel momentodel impacto yla calidad ósea general del paciente1_{. La línea de fractura}

primariacruzalasubastragalinaposteriorycrea2

fragmen-tosseparados:anteromedial(generalmentenoconminuto, englobaelsustentaculumtali,quesuelequedarensusitio unido al astrágalo por los fuertes ligamentos interóseos, y el ligamento deltoideo) y posterolateral (a veces con-minuto,englobalatuberosidadposterior,que típicamente se desplaza superiormente creando incongruencia articu-lar,lateralmentecreandoensanchamientodeltalónyhacia delanteacortandoeltalón).Laslíneasdefractura

secunda-rias,segúnEssex-Lopresti,seproducenmientrasprosigala

fuerzaaxialdeformante,distinguiendo2tiposdefractura1_:

--- Fractura en lengua (tongue type): la segunda líneade

fracturasaledelapartemássuperiordelaprimeralínea haciaatrássiguiendoelejelongitudinaldelcalcáneo.

--- Hundimientodelacarillaarticular(jointdepression):la

segundalíneadefracturasaledelmismositioqueel ante-rior,peroterminajustodetrásdelacarillaarticular.Más frecuentequelafracturaenlengua.

Diagnóstico

Clínico: dolor y tumefacción en el talón, deformidad del

retropié e impotencia funcional para el apoyo.Equimosis en el arco del pie. Aparición de flictenas que condicio-nanelmomentodeltratamientoquirúrgico(importantelas medidas antiedema y la elevación del miembro en estas fracturas). En ocasiones, hay luxación o subluxación de peroneos,compresión neurovasculardel tibialposterior o interposicióndeltendóndelflexorhallucislongusentrelos fragmentos(dejandoelprimerdedoenposicióndeflexión fija).

Porimagen:3radiografíassimples:

1. Radiografíalateraldepieytobillo:medimoslos siguien-tesángulos:

--- Ángulode Böhler(fig. 1):determinado porla inter-sección entreunalíneaque vadesde latuberosidad

Figura1 ÁngulodeBöhler:25-40◦.

posterior del calcáneo hasta la faceta articular calcáneo-astragalina posterior, y otra desde este punto al extremo calcáneo anterosuperior. Se con-sidera normal entre 25◦-40◦. Su valor se reduce en proporciónalniveldeelevacióndelatuberosidad pos-teriory/ohundimientodeltálamo,signosinequívocos delapresenciadeunafractura.

--- ÁngulocríticoocrucialdeGissane(fig.2):eselque podemos medir en la intersección entre una línea paralelaa lasuperficie del tálamoyotraparalela a lasuperficiearticularmediaanteriordelcalcáneo.Su valornormalesde95-105◦ysudisminuciónreflejala presenciadeunafracturaporcompresión.

2. Radiografía axial de calcáneo de Harris: valoramos ensanchamientoyelvaro-valgo.

3. Radiografíadorsoplantardelpie:valoramosla articula-cióncalcaneocuboidea.

TCdecalcáneo:obligatorioentodaslasfracturas

intraar-ticularesoconsospechadeserlas.

Clasificación

Desdeunpuntodevistapráctico:intraarticulareso talámi-casyextraarticulares.

1.Fracturasintraarticulares. Son las másfrecuentese

invalidantesalargoplazo,60-75% deltotal,secundarias a mecanismos de alta energía (accidentes de tráfico o caí-dasdesdealtura),aunqueenlapoblaciónancianapueden producirse ante traumatismos banales. Bilaterales en un 5-10%decasos.Seclasificaninicialmentecomono despla-zadas odesplazadas.Estaeslabasedelaclasificaciónde

Essex-Loprestiutilizandoradiografíassimples1_.

Figura3 Fracturaen«picodepato»ydelprocesoanterior (izqda.) yfractura deltubérculointerno ydelsustentaculum taliaislado(dcha.).

La clasificación de Sanders se basa en la valoración

medianteTCcoronaldelafacetaposteriorsubastragalina, segúnelnúmerodefragmentosdeestafacetadesplazados másde2mm2_{.Esunaclasificaciónampliamenteestudiada} yaplicaday,apesardeque seha criticadosualta varia-bilidadintraeinterobservador,siguesiendolaclasificación dereferencia3-6_{.Además,suvalorpronósticoparapredecir} laartrodesissubastragalinahasidodemostrado(5,5veces másprobabilidaddeterminarenartrodesissubastragalina una fractura Sanders IV que una Sanders II)7_{. Diferencia} 4tiposprincipales:

--- TipoI:sindesplazamientoodesplazadas<de2mm, sub-sidiariadetratamientoortopédico.

--- Tipo II: en 2 fragmentos o split fractures(subdivididas en A, B y C, según la fractura asiente lateral, central o medialmente en el tálamo). Mayor gravedad cuanto menoreselfragmentoanteromedial.

--- TipoIII:en3fragmentososplitdepression(subdivididas eniiiAB,ACyBC).

--- TipoIV:en4fragmentosofracturasconminutas.

2.Fracturasextraarticulares(fig.3).Sonel25-40%

res-tante, secundarias a mecanismo de giro o torsión,o tras caídasdebajaenergía.Lasmásfrecuentessonlasdel pro-ceso anterior (suele ser fractura avulsión por acción del ligamentobifurcadoyseestableceeldiagnósticodiferencial conlosesguincesdelligamentoperoneoastragalinoanterior) ydelatuberosidad(fracturasenpicoyfracturasavulsión). En orden de frecuencia, estas afectan al proceso ante-rior(15%),tuberosidad,procesomedial,sustentaculumtali ocuerpo.

Tratamiento

definitivo

Las indicacionesdel tratamiento conservadoro quirúrgico deformaglobalestánresumidasenla(tabla1)7_.

Tratamientoquirúrgico.Losobjetivosbásicosdel

trata-mientoquirúrgicosonlossiguientes: 1. RestituirelángulodeBöhler.

2. Recuperarlaanchuraylongitudnormaldelcalcáneo. 3. Reducción anatómicade las superficies articulares, en

especialdelaarticulaciónsubastragalina.

4. Restablecerlabiomecánicadelretropiéydelcomplejo gastrosóleo.

Tratamientodelasfracturasextraarticulares

Generalmente, son de buen pronóstico y con buena res-puestaaltratamientoortopédicoyfuncional(tabla2).

Tabla1 Resumendeltratamientoenfracturasdecalcáneo Manejoinicial

Inmovilizaciónconvendajebienalmohadillado,medidas antiinflamatorias(hielolocal,antiinflamatoriosno esteroideos)yelevacióndelmiembroenféruladeBraun. Analgésicos/AINEyprofilaxisantitrombótica

Conservador

Fracturasextraarticularesnodesplazadas omínimamentedesplazadas

Fracturasintraarticularesnodesplazadas

Fracturasdelprocesoanterior<25%deafectación dearticulacióncalcaneocuboidea

Nocandidatosacirugía:vasculopatíaperiféricasevera odiabetestipoi,comorbilidadalta,pacientesmayores institucionalizados

Quirúrgico

Fracturaintraarticularqueafectaalafacetaposterior. Fracturadelprocesoanterior>25%deafectación dearticulacióncalcaneocuboidea

Fracturadesplazadadelatuberosidadposterior Fracturaluxacióndelcalcáneo

Fracturasabiertas

Tratamientodelasfracturasintraarticulares Sanderstipoiomaloscandidatosacirugía --- Tratamientoconservador:

◦ Mejorhacermovilizaciónprecoz.

◦ Elevación, compresión,hielo e inmovilización precoz sincargardurante10-12semanas.

◦ Útilenfracturas nodesplazadas, o pacientesque no se puedan operar (mal estado general, enfermedad vascular periférica, mal estado de partes blandas, psiquiátricosnocontrolados,tabaquismosevero, frac-turasconminutas).

Sanderstiposiiyiii

--- Reduccióncerradayfijaciónpercutánea(véasemás ade-lante).

◦ Muchas técnicas descritas (agujas, clavos de Steinmann, fijadores) pero no reducen la articu-lación directamente (por lo que, en general, no tiendenausarse).

◦ Excepciones:

• Sisuperficiearticulardesplazada<2mm.

• El tipodefracturaenlenguadeEssex-Lopresti:en este casoelfragmentoarticularestáunidoal frag-mentoóseo,yalreducireste,reducimostambiénla articulación.

--- Reducciónabiertayfijacióninterna(RAFI):

◦ Únicamaneradereducirsuperficiearticularcon garan-tías.

◦ Goldstandard:abordajelateral«enL»ampliadoesel deelección.

◦ Otrosabordajesdescritos(medial,combinados). Sanderstipoiv

Similaralostiposiiyiii,perosiexistemuchaconminución: --- RAFI+artrodesisprimariadelasubastragalina(discutido)

Tabla2 Tratamientodefracturasextraarticulares Fracturadela

apófisisanterior

Si<25%deafectaciónde calcaneocuboidea:conservador: botinadeyesoendescarga 4-6semanas

Si>25%deafectaciónarticular: quirúrgico.

Exéresisfragmentaria:Raravez, solosiseevidenciaseudoartrosis sintomática

Fracturadela tuberosidad posterior

Desplazada:reducciónabierta yosteosíntesiscon1-2tornillos deesponjosa

Yesoinguinopédicoenequinoun mesy2semanasenneutro Sindesplazaroenancianos: tratamientofuncional Fracturadela

apófisis mediolateral (tuberosidad)

Desplazada:reducciónincruenta yyesoalmohadilladomoldeado. Cambioalos10días.

Movilizaciónactivaalmes yapoyoprogresivoapartirde los2meses

Nodesplazada:medidasfísicas yposturales,vendaje

compresivo.Movilizaciónactiva precoz

Fracturadelcuerpo (noarticular)

Desplazada:reducciónprevia tracciónesquelética,dejandoel clavoincluido

Nodesplazada:medidasfísicas yposturales;movilización precoz Fracturadel sustentaculum tali Desplazada:osteosíntesis Nodesplazada:medidasfísicas yposturales;movilización precoz

Iniciodecargaalos2meses Exéresisdelfragmentolibresi noconsolida

--- técnicadeOmoto+tratamientoconservadoryartrodesis diferida.

Fracturaenlengua

Reducción con clavo de Steinmann e incluirlo en yeso (técnica clásica de Essex-Lopresti) o técnica de Tornetta (modificacióndelatécnica anterior+fijacióncon tornillos canuladosde6,5mm).

Manipulaciónyreducciónincruenta

Abogamos porla reducción incruenta detodas las fractu-ras intraarticulares desplazadas, independientemente del tratamiento final seleccionado; esta maniobra será más efectivaenlasprimeras72h.

Técnica de Omoto (fig. 4): bajo anestesia troncular o raquídea, realizamos la maniobra de reducción con el pacienteendecúbitoprono,conlarodillaflexionadaa90◦8_.

Figura4 TécnicadeOmoto.

Elcirujanosesitúaalospiesdelpaciente,cubreambascaras lateralesdelcalcáneoconlaspalmasdelasmanosy entre-cruzalosdedossobreeltalón.Comprimeconambasmanos, traccionandoalcénit,alavezqueaplicamovimientos alter-nantes devaro-valgo.Enla realizaciónde lamaniobra se palpan yoyencrepitacionesque cedenenelmomentoen que hemos «logrado la reducción». El ayudante sujeta el miembroaniveldelmuslopararealizarcontratracción.Tras lamanipulacióncolocamosunaféruladeyesoconeltobillo a90◦8_.

Tratamientoquirúrgicoestándar:abordajelateral extendidoenL

Esnuestratécnicadeelecciónypareceimponersecomoel

«patrónoro»6,7 _{paralamayoríadefracturas}

intraarticula-res;esunamodificacióndelatécnicadescritaporPalmer yLetournel,posteriormentepopularizadaporBenirschkey Sangeorzan. Consiste enun abordaje lateral que crea un colgajo de espesor completo hasta hueso que abarca los tendonesperoneos,elnerviosuralylavascularizacióndel propio colgajo.Nos permiteunavisualizaciónperfecta de toda la pared lateral del calcáneo desde la tuberosidad posteriorhastalaarticulacióncalcaneocuboideay subastra-galina, yal realizar una ventana ósea enla propia pared lateral, o bien al «abrir» la propia fractura, nos permite realizar unareducción indirecta dela paredmedial ydel sustentáculo.Unamaniobrafundamentalenestatécnicaes

la maniobra deWesthuesde reposiciónde la tuberosidad

posterior delcalcáneo: consisteeninsertaruntornillo de SchanzoclavodeSteinmannconunmangoenTenlapropia tuberosidady,posteriormente,bajoescopiadirecta, reali-zarunafuerza haciaabajoconel mangoquenospermita ascenderlatuberosidad asualturaoriginal.Debetenerse precauciónenpoblaciónancianaopacientescon osteoporo-sissecundaria,yaqueestatracciónpuedeserdificultosapor lamalapresadelpinenelhuesoporótico.Tambiénnos per-mitecorregir elvaro-valgo.Laprincipalpreocupacióncon esteabordajeeslacicatrizacióndelaheridaysehan des-critounas tasasdecomplicacióndehastael25%(necrosis delflap,formación dehematoma,infección, dehiscencia, lesióndeperoneos,neuropatíasural,etc.)9_.

Figura5 FracturaSanderstipoiii.

Tratamientomínimamenteinvasivo

Estastécnicaspersiguenelobjetivodeminimizarlalesiónde lostejidosblandosqueproduceelabordajeestándarpero, porel contrario,son técnicamentemásdemandantes yla calidaddelareducciónconseguidapuedesermásdifícilde conseguirymantenerintraoperatoriamente.Sehandescrito abordajesmedialesylaterales.

Abierto

--- Abordajemedial:dise˜nadoporqueenlamayoríadecasos

la reducción de la pared medial a través del abordaje lateralesindirecta.Estáespecialmenterecomendadoen casodefracturaintraarticularsimpleen2parteso frac-turasextraarticulares.Elprincipalproblemaeslalesión potencialdepaqueteneurovasculartibialposterior, por loquehaentradoendesuso6,7_.

--- Abordajedel senodel tarso(figs.5---7).Deinterés

cre-ciente en la literatura actual. Recientemente, Kikuchi etal.10 _{describen buenos resultados enrelacióncon el} usodeesteabordaje,conmenorestasasdeinfecciónde la herida y similares resultados funcionales(AOFAS) en relaciónconlosabordajeslateralesextendidos.El abor-dajeserealizaaproximadamentea1cmdistalyposterior

Figura6 Radiografíadecontrolmedianteabordajedelseno deltarsoyplacaanatómicabloqueada.

Figura7 TC postoperatoriadelmismocaso:restitución de subastragalinaposterior.

alperonéyextendidoalabasedel4.◦ metatarsiano(de 2a5cmdelongitud).

Percutáneo

--- Técnica de Essex-Lopresti. Tomesen et al. publican

excelentes resultados en el 55% de pacientes, buenos resultados enel 32% yresultados moderadosenel 13% depacientestratadospercutáneamentemediantela téc-nicaclásicadeEssex-Lopresti,aunquemodificadaalser fijadoscontornillospercutáneos11_.

--- Tornillospercutáneos. Basadaenlatécnicaintroducida

por Forgon y Zadravecz12_{, especialmente indicado en} fracturas con conminuciónmoderada (Sanders tipos ii y iii,fracturastipolenguayfracturashundimiento,siempre que el fragmento del sustentaculum tali yde la tube-rosidad posterior sean lo suficientemente grandespara permitirunamanipulaciónexterna).

--- Fijación externa. Básicamente consisteenla

implanta-ción deunminifijadorexternoconfijación en3puntos conelpacienteendecúbitoprono(lospinesproximales puedenirenlatibiadistaloelastrágalo,lospinesdistales enlatuberosidadcalcáneaocuboides).Unavezreducida lafracturamedianteligamentotaxis,ayudándonosconun C-clampounapinzadecompresiónparapelvisosimilares para conseguir restituirla anchuraoriginal, seprocede a laintroduccióndetornilloscanuladospercutáneosde 6,5mm7_{.Recientementedescritacomopaso previoala} fijacióndefinitivaconplaca,conexcelentesresultados13_.

Controversias

en

fracturas

intraarticulares

de

calcáneo

¿Tratamientoquirúrgicooconservadorenfracturas intraarticulares?

Existen pocos tópicos en la traumatología que hayan suscitadotantacontroversia.Históricamentetratadas con-servadoramente,losavancesexperimentadosenlosúltimos

15-20a˜nosenrelaciónconlaevaluaciónpreoperatoria,los métodosdeimagenintraoperatoriosylatécnicaquirúrgica que incluyen nuevos materiales de bajo perfil y placas bloqueadascon una mejorpresaen caso dehueso osteo-poróticohancambiadoelparadigma,abogandolamayoría deautoresporeltratamientoquirúrgico.Laevidenciaque apoya el tratamiento conservador de estas fracturas es escasaycon un gradoderecomendación insuficiente14-17_. Laliteraturamuestraque lospeoresresultadossedan en fracturas desplazadasy conminutas,reducciones quirúrgi-casimprecisasdelasubastragalinaposterioroconminución delamisma,varonesmayores de50a˜nosypacientesque realizan trabajospesados, además depacientes enlitigio laboral15_{.Porende,losmejoresresultadosseobtienen en} mujeres,pacientesjóvenesquenorealicentrabajopesadoy contrazofracturariosimple.Aunasí,laevidenciaqueapoya eltratamientoquirúrgicosiguesiendomoderada(gradode recomendaciónBsegúnlamedicinabasadaenlaevidencia). Mejoresresultadosquirúrgicos

--- Sinlitigiolaboral. --- Mujeres.

--- Jóvenes(<29a˜nos).

--- ÁngulodeBöhlermoderadamentebajo.

--- Reducciónanatómicadelasubastragalinaposterior. --- Escalónintraarticular<2mm.

ResultainteresanteelartículopublicadoporKwonetal. en 201116_{, en el que intenta buscar la causa de la falta} deconsensosobreel tratamientodefinitivodeestas frac-turas.Así,realizaunaencuestaacirujanosdepieytobilloy traumatólogosgeneralesparaintentardilucidarqué varia-blessondeterminantesparadecidiruntratamientouotro. Llegaa la conclusiónde que enpacientes sin anteceden-tesmédicos relevantes, la decisióndel tratamiento viene guiadapor la clasificación de Sanders para ambos grupos decirujanos,peroque,enelcasodeantecedentesmédicos complejos,existíamenosconsensoindependientementedel tipode fractura.Así, loscirujanos depie ytobillo daban másimportanciaaladeformidaddelcalcáneoyla presen-ciadeenfermedadvascularperiféricay/odiabetesalahora derealizar eltratamientoquirúrgico,encomparacióncon lostraumatólogosgenerales.

Demoraquirúrgicaeinfluenciaenlosresultados finales

La indicación tradicional del momento de la cirugía en fracturas intraarticulares en las que se planifique una cirugía abierta venía determinado por las partes blandas perifracturarias, afirmando que disminuía los porcenta-jesde complicaciones dela herida quirúrgica e infección profunda7,17,18_{.Sinembargo,publicacionesrecientes} reba-tenesteconceptoclásico.Así,Kwonetal.19 _{concluyen en} unestudiomulticéntricoqueelretrasoenlacirugía defini-tivarealizandounabordajeampliadoenLnodisminuyeel porcentajedeinfecciones.Enestesentido,semanifiestan tambiénHoetal.20_{yCourt-Brownetal.}21_{,afirmandoqueen} manosexperimentadaselmomentodeltiempoquirúrgicono afectaalosporcentajesdeinfeccióndelaheridaquirúrgica conunacuidadaseleccióndelospacientes,siendolacirugía precozmásbeneficiosaenestoscasos.Encualquiercaso,si

sedecideesperar,el«signodelaarruga»esdeterminante, estoes,laposibilidaddepellizcarlaspartesblandasdela caralateralesgeneralmenteindicadoradeunadisminución deledemaquegaranticeunacirugíasinpotenciales proble-masdecicatrización.Estehallazgoclínicoobligaademorar lacirugíaunos12díasdepromedioenlamayoríadecasos,si bienentécnicasindirectas(fijaciónexterna)opercutáneas podemosacortarestostiemposdeespera.

Tratamientoquirúrgicoenpacientesa˜nosos

Resultacuriosoquelaliteraturaapoyehastahace relativa-mente pocoevitar el tratamiento quirúrgico enpacientes mayoresde50a˜nosdebidoalaaltaprobabilidaddepobres resultados7,14_{. Herscovici et al.}22 _{fueron los primeros en} proponer un cambio en esta tendencia, publicando unos resultadosfuncionalesaceptablesenfracturas intraarticu-laresdesplazadasenunapoblaciónancianacuidadosamente seleccionada, aunque su metodología fue retrospectiva y sin grupo control. Basile23 _{fue el primero en dise˜nar y} publicar un estudio prospectivo de tratamiento conserva-dor frentea quirúrgicoen unapoblación anciana, con un seguimiento de 2 a˜nos: se trataba de una población de 65-75 a˜nos con fractura intraarticulardesplazada más de 2mm enla TCen la subastragalina posterior (excluyendo Sanderstipoivyfracturasabiertas),activos,nofumadores ysincomorbilidadimportante. El autordemostró resulta-dosfuncionalessuperioresestadísticamentesignificativosen estacohorteseleccionadavaloradosmedianteescalaAOFAS y escalaanalógica visual para el dolor que relacionó con larestauracióndelángulodeBöhler,mejoríadela movili-dadsubtalarymejorcongruenciaarticular.TantoHerscovici etal.22_comoBasile23_{coincidenenquelaedadensímisma} no desempe˜na un papel determinante en la aparición de problemas departesblandasoinfección ósea;pareceque esmás probableque laexistencia decomorbilidadprevia seala claveenlaaparición decomplicaciones postopera-torias,siendoestospacientescandidatosauntratamiento conservador.

Tratamientoquirúrgicoenpacientespsiquiátricos

Laenfermedadpsiquiátricaesunacontraindicaciónclásica para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de calcá-neo,principalmenteporladificultadenconseguirunbuen seguimiento delas órdenes médicasenel postoperatorio. Noobstante,conlostratamientosmédicosactuales, espe-cialmenteenpacientesconpsicosise intentosdeautólisis (clásicamente tras precipitación), debemos valorar parti-cularmentecadacasopuespodemos condenarapacientes que puedenllevar unavidaprácticamentenormala sufrir las dolorosas secuelas de las fracturas de calcáneo mal reducidas24_.

UtilizacióndelabordajelateralextensoenL oabordajesmínimamenteinvasivos

Klineetal.25_{publicanunestudioretrospectivode112} frac-turas, 79 tratadas mediante un abordaje estándar y 33 mediantediferentestécnicasmínimamenteinvasivassegún

lapreferenciadelcirujano.Demuestransimilaresresultados clínicosenambasseries;sinembargo,lastécnicas mínima-mente invasivas presentan menores complicaciones de la herida quirúrgica ymenores cirugías secundarias, además deunmayorgradodesatisfaccióndelospacientes.No obs-tante, suprincipalproblema eslacurva deaprendizaje y ladificultadenconseguirunareducciónanatómicaexacta, deahíque sereserveparacirujanos experimentadosyen pacientesmuyseleccionados.TambiénKwonetal.19 publi-can una mayor incidencia de complicaciones (hasta 32%) enpacientes tratados mediante abordajelateral frente a un5,3%enpacientesintervenidosmedianteabordajes per-cutáneos o abordaje del seno del tarso. Recientemente, Basile et al.26 _{publican uninteresante artículobasado en} unestudioprospectivoymulticéntricocomparandoel abor-daje del seno del tarso vs abordaje lateral estándar en 2 grupos comparables de pacientes. Concluyen los auto-resque sibien losresultadosfuncionalessonsimilares en ambos grupos, el abordaje del seno del tarso presentaba menor incidencia de complicaciones de la herida quirúr-gica,menortiempoquirúrgicoyunmenortiempodedemora para la cirugía definitiva que el abordaje clásico lateral. Sinembargo, Rawicki etal.27 _{llamanla atención sobreel} abordaje del seno del tarso tras una experiencia acumu-ladade5a˜nos ensucentro,afirmando queel porcentaje deinfecciónprofundaesbastantesuperioraldescritoenla literatura.

Cirujanoexpertoenfracturasdecalcáneo

Sibiennoexisteconsensoalrespecto,Kwonetal.16 esta-blecenel mínimode4intervenciones quirúrgicaspor mes paraconsiderarseuncirujanoexperimentadoeneste tipo defracturas.Síparecebastante claroenlaliteraturaque laaparición decomplicacionesestá directamente relacio-nadaconla experienciadelcirujano28_{,nosolorespecto a} menorescomplicacionesdelaheridaquirúrgicaenel abor-dajelateralestándar,sinotambiénamenorporcentajede infección profunda28_{.Además, losresultados finalesestán} directamenterelacionadosconelnúmerodefracturasque seintervenganala˜no,comodescribenPoezeetal.29_, quie-nespublicanquelosporcentajesdeinfecciónprofundayde artrodesissubastragalina están inversamente relacionados condichovolumenasistencial,insistiendo enlanecesidad decreacióndeunidadesfuncionalesespecializadasparael tratamientodeestetipodefracturas.

Influenciadeltratamientoinicialdelasfracturas intraarticularesenlosresultadosdelaartrodesis subastragalinaposterior

Clásicamente, otro de los tópicos en la discusión. Rad-nay y Sanders30 _{demostraron claramente que sí: aquellos} pacientes con fracturas intraarticulares desplazadas tra-tadas quirúrgicamenteexperimentanmejoresresultadosa largoplazounavezrealizadalaartrodesissubastragalinade rescate que aquellostratados conservadoramente, siendo ademástécnicamentemásfácil estaartrodesisderescate cuandolosparámetrosanatómicossehanrestituidolomejor posible.

Artrodesissubastragalinacomotratamiento definitivo:primariaodiferida

Noexisteconsensoalrespecto.Algunosautoresla recomien-danencasosdefracturasconseveraconminución(Sanders IV)6,31_{, mientrasque otros abogan poruna osteosíntesisa} pesarde esta circunstancia, comunicando resultados fun-cionalesaceptables30_{. Schepers ha publicado unarevisión} sistemática de resultados de artrodesis primaria en frac-turas intraarticulares de calcáneo Sanders IV, publicando excelentesresultadosfuncionales32_{.Portanto,laartrodesis} primariapareceimponersesegúnlasúltimaspublicaciones. Sedebedecirquelamayoríadelosautoresa˜nadeinjerto óseoenlasubastragalinaposterioryrealizauncuretajede lassuperficiesarticularesindemnes.Encualquiercaso,este procedimientoesrecomendablesolocuando seacompa˜ne almismo tiempode unatécnica que recuperela altura y anchuradeltalón,delocontrarionohabremossolucionado losproblemasalargoplazodeestasfracturas.

Usodeinjertoosustitutosóseos

Sehanpublicadomultituddeartículosconunaamplia varie-daddesustitutosóseos,perolaliteraturaparecenoavalar suusosistemático,especialmentedesdelaintroducciónde latecnologíadeplacasbloqueadas7,33,34_{.Esdedestacarel} artículopublicadoporSinghyVinay35_{,estudioretrospectivo} de390casosdefracturasdesplazadasintraarticulares trata-dasconplacalateralconosinautoinjertodecrestailíaca, noencontrandodiferenciasestadísticamente significativas enlosresultadosfuncionales.

Placasbloqueadasoconvencionales

Las ventajas potenciales de las placas bloqueadas son su superioridadbiomecánicaenlas siguientescircunstancias: inestabilidadsevera,conminuciónfracturaria,pobrecalidad óseaeimposibilidaddefijaciónbicortical.Lasfracturasde calcáneohansidoconsideradasdesdeeldesarrollodeestas nuevasplacascomo lasideales paraeste tipodefijación, pueslacalidadósea suele serpobreenesta localización, sobretodoenmujeresmayoresde50a˜nos,yporla necesi-daddemantenerlaalturadelaarticulaciónsubastragalina posteriortraslasfracturashundimiento34_.Sibienlos estu-diosaesterespectohansidorealizadosencadáveresyen fantomasosaw-bones,ningúnautorhademostradoventaja mecánicadelasplacasbloqueadasfrentealas convencio-nalesenelcalcáneo,nopudiendoafirmaradíadehoyque las placas bloqueadas ensus múltiples modelos supongan unaventajaparanuestrospacientes,puesnocontamoscon estudiosprospectivoscomparativosclínicosqueapoyenesta superioridadalmenosteórica34_.

Complicaciones

(

tabla

3

)

1. Necrosis cutáneadela heridaquirúrgica (fig. 8).Esla

complicación quirúrgica más frecuente9,36-38_{, hasta en} un 14% de los abordajes laterales extendidosy en un 27% de los combinados asociados lateral y medial. Se debealaprecariavascularizacióndelosbordesdeesta

Tabla 3 Principales complicaciones de las fracturas de calcáneo

Talalgialateral

Pinzamientoosíndromesubperonealoperoneocalcáneo Tendinopatíadeperoneos

Neuropatíadelnerviosural Artrosissubastragalina Artrosiscalcaneocuboidea Talalgiaplantar

Prominenciasóseasoespolonesplantares Lesióndeltejidoadiposoofibroelásticoplantar Talalgiamedial

Tendinopatíadelosflexoresodeltibialposterior Síndromedeltúneltarsiano(atrapamientoderamas deltibialposterior)

Malaconsolidaciónoconsolidaciónviciosa Síndromecompartimental/rigidezpostraumática Distrofiasimpaticorrefleja

Infección Necrosiscutánea

incisión, especialmenteenel vértice, pudiendo obser-varse hastaunmes despuésde lacirugía.Hao etal.37 describencomofactoresderiesgoindependientesla aso-ciaciónde fracturavertebral, ladiabetes mellitus yel tabaquismo prolongado. Sutratamiento esel cesedel apoyoyrehabilitaciónhastalaresolucióndelamisma; sehancomunicadobuenosresultadosconlaterapiaVAC, inclusoenaquellasheridasconriesgodenecrosis39_.Enla mayoríadecasossesolucionabienconcurasperiódicas, peroendeterminadospacientespuedesernecesarioun colgajofasciocutáneo40_.

2. Infección. Los principales factores de riesgo son: una

puntuacióndelaClasificacióndelaSociedadAmericana deAnestesiología40_{distintade1,ladiabetesmal} contro-lada,eltabaquismoprolongado,elabusodedrogas,lano utilizacióndedrenajepostoperatorio(dehechoalgunos

Figura8 Necrosisdelvérticedelaincisióntrasabordaje late-ralestándar.

autoresrecomiendansiemprecolocarredonpor aspira-cióncomomedidaprotectora)40_{,elretrasoenlacirugía} másde14días(controvertido)19,20_{,lasfracturas} abier-tas y la obesidad. En la mayoría de casos se trata de unainfecciónsuperficialsincontactarconelfoco quirúr-gico niel materialde osteosíntesis, respondiendobien amedidaslocalesyantibioterapia dirigida. Encaso de osteomielitislocalizada(infecciónprofundadelsitio qui-rúrgico),eltratamientoindicadoeselmantenimientode lasíntesisalmenosdurante6semanasenlasquese reali-zaráncurasenquirófanohastallegaralfocofracturarioy antibioterapiaporvíaintravenosaespecífica.Sila osteo-mielitisesdifusa,eltratamientoexigeretirarelmaterial yrealizarundesbridamientoóseoagresivo41_.

3. Lesiones neurológicas periféricas. Sobre todo del

ner-vio sural por la generalización del abordaje lateral extendido36_{. La lesión de la rama calcánea del nervio} tibialposteriorsehaobservadoenlosabordajes media-les.Tambiénesfrecuentelaaparicióndehipoestesiaen elterritoriodeestaramacalcáneaenpacientestratados conservadoramente, posiblemente por compresión del hematomafracturario.Encasodeneuromadoloroso,el tratamiento más aceptado es la neurólisis enterrando elcabodelnervioenprofundidad.

4. Talalgias.

◦ Laterales:

--- Habitualmente por el denominado «síndrome

de pinzamiento o impingement subperoneal o

peroneocalcáneo».Aparececuando,aconsecuencia

deunafracturanoreducida,seproduceunchoque entrelacitada caralateralyel maléoloperoneo, queimpediráelmovimientodeeste y, consecuen-temente,eldelaarticulacióndeltobillo.

--- Tendinopatíadelosperoneos.Secundariaa promi-nenciadelmaterialolesióndelavainatendinosa o del propio tendón durante la cirugía. Actual-mente, la disección subperióstica del abordaje lateralestándarsueleminimizarelriesgodelesión. Simolestaelmaterial,estaríaindicadalaretirada delmismoylatenólisis.

--- Neuropatíadelsural.

--- Molestiasdelmaterialdeosteosíntesis(placa). --- Artrosissubastragalinaocalcaneocuboidea(menos

frecuente)postraumáticasenfracturas intraarticu-lares.

◦ Mediales:

--- Tendinopatíadelosflexoresodeltibialposterior. --- Síndromedeltúneltarsiano.

◦ Plantares:

--- Exostosisplantares.

--- Atrofiadealmohadillagrasadeltalón.

5. Consolidación anómala o viciosa. El resultado

fun-cional tras las fracturas intraarticulares desplazadas decalcáneoserelacionaclaramenteconlaapariciónde deformidades residuales. El abanico de deformidades potencialmente presentes depende dela severidad de la fractura y del tratamiento inicial. El tratamiento falla más frecuentemente tras métodos conservadores encomparaciónamétodosquirúrgicos,multiplicándose por6la necesidaddeartrodesissubastragalina de res-cate trasuntratamiento conservador36,42,43_{.La tabla4} muestra una visión general de las deformidades más

Tabla4 Principalesdeformidadesysutratamiento

Deformidadinicial Resultado Solución

Pérdidadealturasecundaria alcolapsodesubastragalina posterior

1.Acortamientodelcomplejogastro-sóleo 2.Disminucióndeladeclinación

astragalina:horizontalizacióndelastrágalo: a.Pinzamientotibioastragalinocon afectacióndedorsiflexióndeltobillo b.Subluxaciónastragaloescafoidea (Chopart)

c.Incongruenciaenlaarticulacióndel tobillo

3.Problemasconelcalzado(maléolos rozandoconelbordedelzapato) 4.DismetríadeMMII

Restauraralturaincrementandoel ánguloastragalocalcáneoinsertando injertoóseoestructural(boneblock) enlasubastragalina

Pérdidadelarcolongitudinaly aplanamientoenfracturas gravesproduciendodeformidad enbalancínoen«forma deplátano»

Deambulacióndolorosa,fatiga,tendinitis causadaporelpieplano

Restauraránguloastragalocalcáneo, a˜nadirosteotomíadedesplazamiento inferiordelatuberosidaddecalcáneo paraaumentarelarcolongitudinal Ensanchamientodelcalcáneo 1.Conflictosubperoneal

2.Impingementlateral,tendinitis, subluxacióndeperoneosylesióndelnervio sural

Reduciranchuramediante exostectomíadelaparedlateral, descomprimirtendonesynervios Deformidadenvalgo/varo

delretropié

Deambulacióndolorosa Colocarinjertoestructural

medialmenteendeformidadenvaro Adicionalmente,a˜nadirosteotomía tipoDwyeruosteotomíacalcánea dedesplazamientomedial/lateral Desplazamientointraarticularcon

incongruenciasubastragalina y/ocalcaneocuboidea

Dolorduranteladeambulaciónyrigidez porlaartrofibrosis

Artrodesissubastragalina,doble otriple

Exostosisplantarprominente Deambulacióndolorosayriesgo deulceración

Resecciónsimple Lesiónporaplastamientodela

almohadillagrasadeltalón

Deambulacióndolorosa Ortesisplantaresadecuadas

frecuentestrasunafracturadesplazadadecalcáneo,así comolasestrategiasterapéuticas.Lasmolestias residua-lestrasunafracturaconmínimodesplazamientoconuna anchurayalturaintactastratadaconservadoramenteo unafractura adecuadamente tratada mediante cirugía seráncontodaprobabilidadsecundariasaincongruencia oda˜noarticularaniveldelaarticulaciónsubastragalinay responderánbienaunaartrodesissubastragalinainsitu. Por otra parte, una fractura severamente desplazada tratadaconservadoramenteountratamientoquirúrgico fallido, donde la anchura y altura no han sido resti-tuidas, producirán además, entre otros, impingement subperonealeimpingementtibioastragalino.Lafractura incorrectamente tratada da lugar a una alteración de la morfología del calcáneo que afecta a la funciona-lidadtodo el pie42,43_{. Las típicas secuelasencontradas} son:

--- Pérdidadealtura.Elaplanamientodelcalcáneoyuna

disminucióndelángulodeBöhlerproducenuna dismi-nucióndelaalturadelretropié(radiológicamentese mideentrelapartemásaltadelacúpulaastragalina ylapartemásplantardelcalcáneoenunaradiografía

lateraldepie).Comoresultado, elastrágalo adopta una posición más horizontal o en dorsiflexión, que puedelimitarladorsiflexióndetobillooincluso produ-cirimpingementanterioreinfluireneldesarrollode unaposteriorartrosisdetobillo.Lapérdidadealtura delretropiétambiénafectaalamarchaaldisminuir el brazodepalancadecomplejogastrosóleo, dismi-nuyendolapotenciaeneldespegue.

--- Ensanchamiento de talón. El desplazamiento de la

paredlateralproduceensanchamientodeltalónque puede causarpinzamiento subperoneal, dificultando elusodecalzadoyafectandoalostendonesperoneos en formadetendinitis e incluso roturastendinosas, tambiénafectacióndelnerviosural42_.

--- Incongruenciadelafacetaarticularposterior

subas-tragalinaycalcaneocuboidea.Produceamedioplazo

artrosissubastragalinaocalcaneocuboidea.La artro-sis subastragalina es la complicación másfrecuente amedio-largoplazotraslafracturaintraarticularde calcáneo.Sepuededesarrollaren3circunstancias:

◦ Fracturasintraarticularesdesplazadastratadas con-servadoramente.

◦ Fracturas tratadasquirúrgicamente con reducción noanatómicadelaarticulaciónsubastragalina.

◦ En casos de reducción anatómica en los que el impacto inicial fue de alta energía (da˜no carti-laginoso primario).Así la observamos tanto en el tratamiento conservador como en el quirúrgico. Desplazamientostanínfimoscomode2mmpueden alterar las presiones de contacto en la articula-ción subastragalina30_{. Se manifiesta por dolor en} la cara lateral del calcáneo y a la palpación del seno del tarso. El paciente refiere dificultad al caminarporterrenoirregular(prono-supinacióndel pie).Sibienlareducciónanatómicaseha relacio-nadoconmejoresresultadosymenorprobabilidad de desarrollar artrosis, ya se ha dicho que aque-llas fracturas de alta energía pueden desarrollar estacomplicaciónindependientementedela reduc-ción anatómica, pues el da˜no cartilaginoso tuvo lugarconel impactoinicial.Eltratamiento inicial delasfracturasintraarticularesdesplazadasinfluye enlosresultadostrasla artrodesisderescate: los resultadosfuncionalessonnetamentesuperioresen aquellospacientesqueinicialmentefuerontratados quirúrgicamenteparaintentarrestaurarlas relacio-nesanatómicas, portanto,ysegún hanpublicado Radnay et.al, el tratamiento inicialsí determina losresultadosfuncionalesfuturos30_.

--- Retropiévaro. Latuberosidadposterior consolidaen

varo,resultandoenunadeformidaddetodoel retro-pié en varo. La movilidad dela subastragalina está acoplada ala delacalcaneocuboideay astragaloes-cafoidea,por loque unretropié envaro bloqueala movilidaddelChopart.

Alahoradelavaloraciónyeltratamientodeestas deformidades secuelares, Stephen y Sanders descri-bieronen1996uninteresanteyprácticoalgoritmode tratamientobasadoenlasimágenesporTC42_;así dis-tinguen3tiposfundamentalesdemalaconsolidación de fractura de calcáneo ydescriben el tratamiento paracadaunodeellos:

--- Mala consolidación tipo I: exostosis prominente sin

artrosissubastragalinanimalaalineacióndelretropié. Tratamientomedianteosteotomíadelaparedlateral ytenólisisdelosperoneos.

--- Mala consolidación tipo II: exostosis lateral

promi-nente yartrosis subastragalina (fig. 9). Tratamiento medianteexostectomíalateral,tenólisisdeperoneos yartrodesissubastragalinaconinjertoestructuralen bloque(figs.10y11).

--- Mala consolidación tipo III: exostosis prominente,

artrosis subastragalina y mala alineación del retro-piémayora10◦.Tratamientomedianteexostectomía, tenólisis de peroneos, artrodesis subastragalina con injertoenbloque(artrodesisydistracción)ademásde osteotomíadecalcáneo(varizanteovalguizante).

6. Síndromecompartimentalyrigidezpostraumática.

7. Distrofia simpático refleja o SDRC tipo I.

Relativa-mente frecuente en esta localización. Se manifiesta porcambioscutáneos(edemaysudoracióninicialmente y trastornos vasomotores con atrofia en fases evolu-cionadas), trastornos neurovegetativos, hiperalgesia y alodinia.Derecienteinteréshasupuestolaintroducción

Figura 9 TC coronal: mala consolidación tipo ii. Artrosis subastragalinaygranexostosisenlaparedlateral.

Figura10 Radiografíalateraldemalaconsolidacióntipoii. Obsérvese elastrágalo en dorsiflexióny el aplanamientodel ángulodeBöhler.

de la vitamina C a dosis de 500mg durante 50 días como prevención tras unacirugíao traumatismo en el piey tobillo, reduciendo la incidencia de este temido síndrome,por el efectoteórico antioxidantedel ácido ascórbico44_.

Figura 11 Resultado alos 9meses dela intervención qui-rúrgicadelmismocasoconaporte deinjertoestructuraltras abordajeposteriortipoGallie,conbuenresultadoradiológico yclínico.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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