UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE POSTGRADO

“APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL DOS DE MAYO. ENERO DEL 2000

– JULIO DEL 2001”

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Para optar el Título de:

ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL

AUTOR

ÓSCAR FARFÁN ESPINOSA

LIMA – PERÚ

2002

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Apendicitis aguda en el Hospital Dos de Mayo. Enero del 2000 – Julio del 2001. Farfán Espinosa, Óscar

Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

INTRODUCCIÓN

L a a p e n d i c i t i s a g u d a e s l a c a u s a m á s c o m ú n d e a b d o m e n a g u d o q u i r ú r g i c o . E n 1 7 3 6 C l a u d i u s A m y a n d r e a l i z a l a p r i m e r a a p e n d i c e t o m í a , a l o p e r a r u n a h e r n i a f i s t u l i z a d a e n e l e s c r o t o , h a l l a n d o e l a p é n d i c e p e r f o r a d o . E n 1 8 3 0 G o l d b e c k l a d e n o m i n a “ p e r i t i f l i t i s ” . E n 1 8 8 6 e s d e s c r i t a e i d e n t i f i c a d a p o r R . H . F i t z . E n 1 8 9 9 M c B u r n e y r e a l i z a u n a d e s c r i p c i ó n m a g i s t r a l d e l c u a d r o c l í n i c o y e v o l u t i v o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a . E s e m i s m o a ñ o , S e n n r e a l i z a e l d i a g n ó s t i c o c o r r e c t o d e u n a a p e n d i c i t i s a g u d a a n t e s d e h a b e r s e p e r f o r a d o . L u e g o M u r p h y a m p l i a s u d e s c r i p c i ó n c o n e l l l a m a d o “ e s q u e m a d e M u r p h y ” , c o n e l c u a l s e l o g r a h a c e r m á s f á c i l e l d i a g n ó s t i c o . E n e l P e r ú s e d e s c r i b e a L a r r e a c o m o e l p r i m e r c i r u j a n o e n r e a l i z a r u n a a p e n d i c e c t o m í a , y e n 1 9 0 2 L i n o A l a r c o r e a l i z a l a s p r i m e r a s a p e n d i c e c t o m í a s e n e l H o s p i t a l D o s d e M a y o . E l r i e s g o d e l a p o b l a c i ó n d e p a d e c e r u n a a p e n d i c i t i s a g u d a e s d e 7 a l 1 2 % , s i e n d o m a s f r e c u e n t e e n t r e l o s 1 0 y l o s 3 0 a ñ o s . S i b i e n n o e x i s t e d i f e r e n c i a d e p r e s e n t a c i ó n e n t r e a m b o s s e x o s , e s ma s f r e c u e n t e e n l o s v a r o n e s d u r a n t e l a p u b e r t a d y l a a d o l e s c e n c i a . E s u n a e n f e r m e d a d d e r a r a p r e s e n t a c i ó n e n l o s e x t r e m o s d e l a v i d a . E l a p é n d i c e c e c a l e s u n a e s t r u c t u r a t u b u l a r h u e c a d e 1 a 2 5 c m . d e l o n g i t u d y d e 0 , 5 a 1 c m . d e d i á m e t r o , q u e s e e n c u e n t r a e n l a c a r a p o s t e r o m e d i a l d e l c i e g o , a p r o x i m a d a m e n t e a 2 , 5 c m . d e b a j o d e l a v á l v u l a i l e o c e c a l . N a c e d e l a u n i ó n d e l a s t r e s t e n i a s d e l c o l o n

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a s c e n d e n t e , s i e n d o e s t a l a ú n i c a r e f e r e n c i a a n a t ó m i c a c o n s t a n t e . S u d i r e c c i ó n e s m u y v a r i a b l e : P a r a c e c a l e x t e r n o o i n t e r n o , I l e a l , P é l v i c o y R e t r o c e c a l . E l c u a d r o c l í n i c o s e e s t a b l e c e e n p o c a s h o r a s . L a s e c u e n c i a m á s f r e c u e n t e d e i n s t a l a c i ó n d e l o s s í n t o m a s e s d o l o r a b d o m i n a l , n á u s e a s , v ó m i t o s , d o l o r a l a p r e s i ó n e n l a f o s a i l i a c a d e r e c h a y f i e b r e . D u r a n t e e l c u r s o e v o l u t i v o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a s e p u e d e n r e c o n o c e r l o s e s t a d i o s e v o l u t i v o s : C o n g e s t i v o , f l e m o n o s o , n e c r o s a d o , p e r f o r a d o . E l c i e g o y e l a p é n d i c e o c u p a n g e n e r a l m e n t e l a f o s a i l i a c a d e r e c h a , s i e n d o l a i m p l a n t a c i ó n d e l a p é n d i c e e l c o r r e s p o n d i e n t e a l p u n t o d e Ma c B u r n e y , p u d i e n d o e s t o s e r m u y v a r i a b l e d e b i d o a a n o m a l í a s d e l d e s a r r o l l o e m b r i o l ó g i c o a s í c o m o d e p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s , h a c i e n d o q u e l a p o s i c i ó n d e l c i e g o y d e l a p é n d i c e s e a n i n c o n s t a n t e s d a n d o g r a n v a r i a c i ó n d e l c u a d r o c l í n i c o , s o b r e t o d o l o s c a s o s en l o s c a s o s e n q u e e l a p é n d i c e s e e n c u e n t r a e n p o s i c i ó n r e t r o c e c a l o r e t r o i l e a l e n l o s c u a l e s s e d a e n f o r m a a t e n u a d a . E s t o n o s l l e v a a a f i r m a r q u e n o e x i s t e s i g n o p a t o g n o m ó n i c o d e l a e n f e r m e d a d , s i e n d o l a a g u d e z a c l í n i c a y l a e x p e r i e n c i a i m p o r t a n t e s p a r a l a d e f i n i c i ó n d e l o s c u a d r o s c l í n i c o s y s u u l t e r i o r t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o . E n l a p r a c t i c a q u i r ú r g i c a , e l p o r c e n t a j e d e o p e r a c i o n e s d o n d e e l a p é n d i c e e s m a c r o s c ó p i c o e h i s t o l ó g i c a m e n t e s a n o , e s i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l p o r c e n t a j e d e a p e n d i c i t i s a g u d a s p e r f o r a d a s o p e r a d a s , s i e n d o l a a p e n d i c e c t o m í a d e a p é n d i c e s s a n o s e l c o s t o a p a g a r p a r a d i s m i n u i r l a m o r b i - m o r t a l i d a d . U n f a c t o r i m p o r t a n t e e l r e t r a s o e n l a c o n s u l t a , c o n l o c u a l s e i n c r e m e n t a l a i n c i d e n c i a d e a p é n d i c e s

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p e r f o r a d o s , s i e n d o q u e p o r l o m e n o s e l 5 0 % d e l a s p e r f o r a c i o n e s o c u r r e n a n t e s d e q u e e l p a c i e n t e a c u d a a u n C e n t r o d e S a l u d y q u e p o r l o m e n o s u n 6 5 % a n t e s d e q u e s e a e v a l u a d o p o r u n c i r u j a n o . E l p l a s t r ó n a p e n d i c u l a r e s l a a g l u t i n a c i ó n d e a s a s , e p i p l ó n y f i b r i n a a l r e d e d o r d e l f o c o a p e n d i c ul a r a m o d o d e b a r r e r a d u r a n t e e l p r o c e s o e v o l u t i v o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a e n a l g u n o s p a c i e n t e s y e n o t r o s h a c i a l a p e r i t o n i t i s l o c a l i z a d a o g e n e r a l i z a d a c u a n d o e s t a n o e s t r a t a d a a t i e m p o . E n e l t r a t a m i e n t o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a s e r e c o m i e n d a e l u s o d e i n c i s i o n e s t r a n s v e r s a s c o m o l a d e R o c k e y - D a v i s o M a c B u r n e y , p o r s e r m e m o s e v e n t r ó g e n a s , s e r m a s c o s m é t i c a s y p u e d e n s e r a m p l i a d a s h a c i a l a l í n e a m e d i a a t r a v é s d e l e s t u c h e d e l o s r e c t o s e n c a s o f u e r a n e c e s a r i o . N o e s n e c e s a r i o e l u s o d e d r e n e s e n l o s c a s o s n o c o m p l i c a d o s . E n l o s c a s o s d e p e r i t o n i t i s l o c a l i z a d a o a b s c e s o p e r i a p e n d i c u l a r s e r e c o m i e n d a e l u s o d e d r e n a j e s l a m i n a r e s y e n l a s p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a s e s p r e f e r i b l e u n l a v a d o e x h a u s t i v o c o n a b u n d a n t e s o l u c i ó n s a l i n a d e t o d a l a c a v i d a d , n o s i e n d o n e c e s a r i a l a c o l o c a c i ó n d e d r e n a j e s .

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MATERIALES Y MÉTODOS

T i p o d e e s t u d i o: O b s e r v a c i o n a l d e s c r i p t i v o . P o b l a c i ó n d e e s t u d i o y m u e s t r a : L a p o b l a c i ó n a e s t u d i a r c o r r e s p o n d e a t o d o s l o s p a c i e n t e s q u e f u e r o n o p e r a d o s e n e m e r g e n c i a d e l h o s p i t a l D o s d e M a y o c o n e l d i a g n ó s t i c o d e a p e n d i c i t i s a g u d a d e s d e e l 1 r o . D e e n e r o d e l 2 0 0 0 h a s t a e l 3 1 d e J u l i o d e l 2 0 0 1 . E n e s t e c a s o l a m u e s t r a c o r r e s p o n d e a l a p o b l a c i ó n . C r i t e r i o s d e i n c l u s i ó n: T o d o s l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s c o n d i a g n ó s t i c o p o s t o p e r a t o r i o d e a p e n d i c i t i s a g u d a e n l a e m e r g e n c i a d e l H o s p i t a l D o s d e M a y o d e s d e e l 1 r o . d e E n e r o d e l 2 0 0 0 h a s t a e l 3 1 d e J u l i o d e l 2 0 0 1 . R e g i s t r o d e p a c i e n t e s: S e r e v i s a r o n l a s h i s t o r i a s c l í n i c a s d e 1 0 4 5 p a c i e n t e s o p e r a d o s p o r a p e n d i c i t i s a g u d a y l o s d a t o s f u e r o n r e c o p i l a d o s y r e s u m i d o s e n u n a f i c h a e l a b o r a d a p r e v i a m e n t e ( a n e x o 1 ) . L o s d a t o s c o n s i d e r a d o s f u e r o n : E d a d , s e x o , t i e m p o d e e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a p r e o p e r a t o r i o , e s t a d i o s d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a m á s f r e c u e n t e s e n c o n t r a d o s e n e l a c t o o p e r a t o r i o , l a s i n c i s i o n e s m a s u s a d a s e n e l t r a t a m i e n t o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a , l o c a l i z a c i ó n m á s f r e c u e n t e d e l a p é n d i c e c e c a l , l a t é c n i c a m á s f r e c u e n t e d e l m a n e j o d e l m u ñ ó n , l a p r e s e n c i a d e p e r i t o n i t i s l o c a l i z a d a o g e n e r a l i z a d a , l a e x i s t e n c i a d e p l a s t r ó n , t i e m p o o p e r a t o r i o u t i l i z a d o , l a u t i l i z a c i ó n d r e n a j e s , m a n e j o d e l a h e r i d a o p e r a t o r i a , c o m p l i c a c i o n e s p o s t o p e r a t o r i a s , r e o p e r a c i o n e s , t i p o d e a n e s t e s i a u t i l i z a d a .

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A n á l i s i s e s t a d í s t i c o: S e r e v i s a r o n l o s d a t o s l o s c u a l e s f u e r o n p r o c e s a d o s m e d i a n t e e l p r o g r a m a E p i - I n f o 6 . 0 4 , e l a n á l i s i s r e a l i z a d o e s p o r c e n t u a l e n a l g u n o s c a s o s y o t r o s f u e r o n a n a l i z a d o s e s t a d í s t i c a m e n t e m e d i a n t e e l t e s t d e F i s h e r c o n c á l c u l o s d e l v a l o r d e p < 0 . 0 0 5 .

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RESULTADOS

S e r e v i s a r o n 1 , 0 4 5 h i s t o r i a s c l í n i c a s d e p a c i e n t e s o p e r a d o s e n E m e r g e n c i a d e s d e E n e r o d e l 2 0 0 0 h a s t a j u l i o d e l 2 0 0 1 . S e e n c o n t r ó q u e 7 3 2 p a c i e n t e s ( 7 0 . 0 5 % ) f u e r o n d e s e x o m a s c u l i n o y 3 1 3 ( 2 9 . 9 5 % ) d e s e x o f e m e n i n o . E n c u a n t o a l a e d a d d e l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s s e d i s t r i b u y e r o n e n s i e t e g r u p o s e t á r e o s , e n c o n t r á n d o s e : d e 0 a 9 a ñ o s 5 p a c i e n t e s ( 0 . 4 8 % ) , d e 1 0 a 1 9 a ñ o s 1 8 2 p a c i e n t e s ( 1 7 . 4 2 % ) , d e 2 0 a 2 9 a ñ o s 4 3 0 p a c i e n t e s ( 4 1 . 1 5 % ) , d e 3 0 a 3 9 a ñ o s 2 2 7 p a c i e n t e s ( 2 1 . 7 2 % ) , d e 4 0 a 4 9 a ñ o s 1 0 2 p a c i e n t e s ( 9 . 7 6 % ) , d e 5 0 a 5 9 a ñ o s 5 7 p a c i e n t e s ( 5 . 4 5 % ) y m a y o r e s d e 6 0 a ñ o s 4 2 p a c i e n t e s ( 4 . 0 2 % ) . E l t i e m p o d e e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a p r e -o p e r a t o r i a p r o m e d i o , d e s d e s u i n g r e s o a l h o s p i t a l h a s t a e l i n i c i o d e l a c i r u g í a , f u e d e 1 1 h o r a s . L o s e s t a d i o s d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a m á s f r e c u e n t e s e n c o n t r a d o s e n e l a c t o o p e r a t o r i o f u e r o n : C o n g e s t i v o e n 8 9 p a c i e n t e s ( 8 . 5 1 % ) , f l e m o n o s o e n 4 4 5 p a c i e n t e s ( 4 2 . 5 8 % ) , n e c r o s a d o e n 2 1 2 p a c i e n t e s ( 2 0 . 2 9 % ) y p e r f o r a d o e n 2 9 9 p a c i e n t e s ( 2 8 . 6 2 % ) . L a s i n c i s i o n e s r e a l i z a d a s f u e r o n : T r a n s v e r s a s e n 7 0 5 p a c i e n t e s ( 6 7 . 4 6 % ) , p a r a m e d i a n a d e r e c h a e n 2 5 5 p a c i e n t e s ( 2 4 . 4 0 % ) y m e d i a n a e n 8 5 p a c i e n t e s ( 8 . 1 4 % ) . L a l o c a l i z a c i ó n d e l a p é n d i c e c e c a l m a s f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d a f u e : p a r a c e c a l i n t e r n o e n 4 1 1 p a c i e n t e s ( 3 9 . 3 3 % ) , r e t r o i l e a l e n 2 2 p a c i e n t e s

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( 2 . 1 0 % ) , p é l v i c a e n 2 2 2 p a c i e n t e s ( 2 1 . 2 4 % ) , r e t r o c e c a l e n 2 4 7 p a c i e n t e s ( 2 3 . 6 4 % ) , p a r a c e c a l e x t e r n o e n 9 1 p a c i e n t e s ( 8 . 7 1 %) y o t r a s p o s i c i o n e s e n 5 2 p a c i e n t e s ( 4 . 9 8 % ) . L a t é c n i c a d e m a n e j o d e l m u ñ ó n m a s u t i l i z a d a f u e r o n “ a m u ñ ó n l i b r e ” 9 8 3 p a c i e n t e s ( 9 4 . 0 7 % ) . E n 1 7 3 p a c i e n t e s ( 1 6 . 5 5 % ) s e e n c o n t r ó p e r i t o n i t i s , s i e n d o l o c a l i z a d a e n 1 2 5 p a c i e n t e s ( 1 1 . 9 6 % ) y g e n e r a l i z a d a e n 4 8 p a c i e n t e s ( 4 . 5 9 % ) . L a p r e s e n c i a d e p l a s t r ó n a p e n d i c u l a r f u e d e s c r i t a e n 6 9 p a c i e n t e s ( 6 . 5 7 % ) . E n 3 5 0 p a c i e n t e s ( 3 3 . 4 9 % ) s e u t i l i z a r o n d r e n a j e s , s i e n d o e l d r e n a j e l a m i n a r ( P e n r o s e ) é l m a s u t i l i z a d o , 3 4 2 p a c i e n t e s ( 3 2 . 7 2 % ) . E n 6 9 5 p a c i e n t e s ( 6 6 . 5 1 % ) n o s e u s a r o n d r e n a j e s . L a h e r i d a f u e d e j a d a s i n s u t u r a r e n 1 5 3 p a c i e n t e s ( 1 4 . 6 4 % ) . L a a n e s t e s i a r a q u í d e a f u e l a m a s u t i l i z a d a e n 6 5 5 p a c i e n t e s ( 6 2 . 6 8 % ) , l a g e n e r a l e n 3 4 8 p a c i e n t e s ( 3 3 . 3 0 % ) y l a e p i d u r a l e n 4 2 p a c i e n t e s ( 4 . 0 2 % ) . L a s c o m p l i c a c i o n e s p o s t- o p e r a t o r i a s m á s f r e c u e n t e s f u e r o n : I n f e c c i ó n d e l a h e r i d a o p e r a t o r i a e n 1 5 9 p a c i e n t e s ( 1 5 . 2 1 % ) , f í s t u l a s e n t e r o c u t á n e a s e n 7 p a c i e n t e s ( 0 . 6 7 % ) , a b s c e s o r e s i d u a l i n t r a b d o m i n a l o p é l v i c o e n 1 0 p a c i e n t e s ( 0 . 9 6 % ) . N o h u b o m o r t a l i d a d e n l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s p o r a p e n d i c i ti s a g u d a d u r a n t e e s t e p e r i o d o d e e s t u d i o .

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DISCUSIÓN DE RESULTADOS

L a a p e n d i c i t i s a g u d a e s u n a p a t o l o g í a q u e s e p r e s e n t a e n a m b o s s e x o s , c o n p r e d o m i n i o e n e l s e x o m a s c u l i n o e n e l g r u p o d e 1 0 a 3 0 a ñ o s e n u n a p r o p o r c i ó n d e 3 : 2 p a r a l u e g o h a c e r s e s e m e j a n t e e n e l r e s t o d e e d a d e s . E n e l p r e s e n t e e s t u d i o s e e n c o n t r ó u n a p r e d o m i n a n c i a d e l s e x o m a s c u l i n o ( 7 0 . 0 5 % ) s o b r e e l s e x o f e m e n i n o ( 2 9 . 9 5 % ) , s i e n d o e s t a u n a m a y o r i n c i d e n c i a e n l o s v a r o n e s q u e l a e n c o n t r a d a e n l a b i b l i o g r a f í a . E n c u a n t o l a s e d a d e s d e p r e s e n t a c i ó n s e e n c o n t r a r o n p r e d o m i n a n c i a p a r a e l g r u p o d e 1 0 a 2 9 a ñ o s , 6 1 2 p a c i e n t e s ( 5 8 . 5 7 % ) , s e m e j a n t e a l a r e p o r t a d a e n o t r o s t r a b a j o s p u b l i c a d o s . E n e l g r u p o d e 0 a 9 a ñ o s s o l o s e o p e r a r o n 5 p a c i e n t e s ( 0 . 4 8 % ) , y a q u e l a m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s f u e r o n t r a s l a da d o s a o t r o s h o s p i t a l e s p e d i á t r i c o s . E n e l g r u p o d e m a y o r e s d e 6 0 a ñ o s s e o p e r a r o n 4 2 p a c i e n t e s ( 4 . 0 2 % ) s i b i e n n o e s u n g r u p o m u y n u m e r o s o e s u n g r u p o e n e l c u a l d e b e p o n e r s e a t e n c i ó n p u e s l a m o r b i m o r t a l i d a d a u m e n t a d e b i d o a u n a s e r i e d e f a c t o r e s p r o p i o s d e l a e d a d . S a b e m o s q u e e l p a c i e n t e d e e d a d a v a n z a d a , e n f o r m a s e m e j a n t e c o m o o c u r r e e n l o s n i ñ o s , v a a c o m p a ñ a d a c o n u n a m o r t a l i d a d m á s a l t a q u e e n e l a d u l t o , d e b i d o a q u e l a a p e n d i c i t i s c u r s a c o n u n n ú m e r o i m p o r t a n t e d e o t r a s p a t o l o g í a s d e r i v a d a s d e l a e d a d a v a n z a d a , a d e m á s l a s m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s e p r e s e n t a n d e m e n o r i n t e n s i d a d q u e e n e l a d u l t o , p u d i e n d o e l d o l o r e n f o s a i l i a c a d e r e c h a s e r m u y l e v e i n c l u s i v e l l e g a r a l a p e r f o r a c i ó n o a b s c e s o s s i n r e f e r i r c u a d r o a g u d o .

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E l t i e m p o d e e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a p r e o p e r a t o r i a , e s d e c i r e l t i e m p o t r a n s c u r r i d o e n t r e e l i n g r e s o d e l p a c i e n t e a l s e r v i c i o d e E m e r g e n c i a h a s t a e l i n i c i o d e l a c i r u g í a , f u e d e 1 1 h o r a s s i e n d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e m a y o r a l e n c o n t r a d o e n o t r o s t r a b a j o s p u b l i c a d o s . E n u n e s t u d i o r e a l i z a d o e n e l h o s p i t a l N a c i o n a l H i p ó l i t o U n a n u e s e e n c o n t r ó u n t i e m p o d e 7 . 4 5 h o r a s y e n o t r o r e a l i z a d o e n e l h o s p i t a l N a c i o n a l A r z o b i s p o L o a y z a f u e d e 7 . 5 5 h o r a s . E s t e t i e m p o e n c o n t r a d o s e r í a u n f a c t o r i m p o r t a n t e q u e c o n t r i b u i r í a c o n e l a u m e n t o d e l p o r c e n t a j e d e a p e n d i c i t i s a g u d a s c o m p l i c a d a s , q u e s u m a d o a l t i e m p o q u e e l p a c i e n t e d e m o r a e n a c u d i r a a l g ú n c e n t r o h o s p i t a l a r i o e n b u s c a d e a t e n c i ó n , e x p l i c a r í a e l p o r c e n t a j e d e a p e n d i c i t i s a g u d a c o m p l i c a d a ( n e c r o s a d o s y p e r f o r a d o s ) e n c o n t r a d o s e n n u e s t r o e s t u d i o . C o n r e l a c i ó n a l o s e s t a d i o s d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a m á s f r e c u e n t e s e n c o n t r a d o s e n e l a c t o o p e r a t o r i o f u e r o n : C o n g e s t i v o e n 8 9 p a c i e n t e s ( 8 . 5 1 % ) , F l e m o n o s o e n 4 4 5 p a c i e n t e s ( 4 2 . 5 8 % ) , N e c r o s a d o e n 2 1 2 p a c i e n t e s ( 2 0 . 2 9 % ) y P e r f o r a d o e n 2 9 9 p a c i e n t e s ( 2 8 . 6 2 % ) , l o c u a l n o s d a q u e c e r c a d e l a m i t a d d e l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s ( 4 8 . 9 1 % ) s e e n c o n t r a b a c o m o a p e n d i c i t i s a g u d a c o m p l i c a d a , a q u í p o d e m o s b u s c a r e x p l i c a c i ó n e n e s t e a l t o p o r c e n t a j e e n c o n t r a d o e n a l g u n o s f a c t o r e s c o m o s o n l a d e m o r a p o r p a r t e d e l p a c i e n t e e n l a b ú s q u e d a d e a t e n c i ó n e s p e c i a l i z a d a a s í c o m o l a a u t o m e d i c a c i ó n r e c i b i d a p o r e l p a c i e n t e a n t e s d e l l e g a r a l h o s p i t a l , t a m b i é n p o d r í a m o s c o n s i d e r a r e l t i e m p o d e e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a p r e o p e r a t o r i o a r r i b a m e n c i o n a d o , y a d e m á s e l n i v e l s o c i o e c o n ó m i c o b a j o , p r e d o m i n a n t e e n l o s p a c i e n t e s q u e s e

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a t i e n d e n e n n u e s t r o h o s p i t a l , f a c t o r q u e p r o l o n g a r í a a u n m a s q u e e l p a c i e n t e r e c i b a e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e f i n i t i v o , y a q u e e l p a c i e n t e d e b e a s u m i r e l c o s t o t o t a l d e s u a t e n c i ó n e n l o r e f e r e n t e a m e d i c a m e n t o s y e x á m e n e s a u x i l i a r e s n e c e s a r i o s p a r a e s t a c i r u g í a . E l c i e g o y e l a p é n d i c e c e c a l o c u p a n g e n e r a l m e n t e l a f o s a i l i a c a d e r e c h a , s i e n d o l a i m p l a n t a c i ó n d e a p é n d i c e l a c o r r e s p o n d i e n t e a l p u n t o d e M a c B u r n e y , p e r o e s t a p u e d e s e r s u m a m e n t e v a r i a b l e d e b i d o a a n o m a l í a s d e l d e s a r r o l l o e m b r i o l ó g i c o a s í c o m o d e p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s , h a c i e n d o q u e l a p o s i c i ó n d e l a p é n d i c e s e a i n c o n s t a n t e d a n d o g r a n v a r i a c i ó n a l c u a d r o c l í n i c o , s o b r e t o d o e n l o s c a s o s e n l o s c u a l e s e l a p é n d i c e s e e n c u e n t r a e n p o s i c i ó n r e t r o c e c a l o r e t r o i l e a l e n l o s c u a l e s s e d a e n f o r m a a t e n u a d a . L a s p o s i c i o n e s d e l a p é n d i c e e n c o n t r a d a s d u r a n t e e l a c t o o p e r a t o r i o m a s f r e c u e n t e m e n t e f u e r o n l a s p o s i c i o n e s p é l v i c a , p a r a c e c a l i n t e r n a y e x t e r n a c o n 7 2 4 p a c i e n t e s ( 6 9 . 2 8 % ) , l l a m a l a a t e n c i ó n l a p r e s e n c i a d e 2 4 7 p a c i e n t e s ( 2 3 . 6 4 % ) e n l o s c u a l e s s e e n c o n t r ó e l a p é n d i c e e n p o s i c i ó n r e t r o c e c a l . E s t e p o d r í a s e r u n f a c t o r m a s q u e c o n t r i b u i r í a e n u n r e t r a s o e n e l d i a g n o s t i c o y p o r t a n t o e n e l t r a t a m i e n t o d e e s t o s p a c i e n t e s y a y u d a r í a a e x p l i c a r e l t i e m p o p r o l o n g a d o d e e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a p r e o p e r a t o r i o E n c u a n t o a l t r a t a m i e n t o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a , l a s i n c i s i o n e s r e c o m e n d a d a s s o n l a s t r a n s v e r s a s c o m o l a d e R o c k e y-D a v i s o M a c

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B u r n e y , p o r s e r i n c i s i o n e s m e n o s e v e n t r ó g e n a s , s e r m a s c o s m é t i c a s y a d e m á s p u e d e n s e r a m p l i a d a s h a c i a l a l í n e a m e d i a a t r a v é s d e l e s t u c h e d e l o s r e c t o s e n c a s o f u e r a n e c e s a r i o , r e s e r v á n d o s e l a s i n c i s i o n e s m e d i a n a s p a r a l o s c a s o s e n l o s c u a l e s h u b i e r a d u d a d i a g n ó s t i c a o e x i s t i e s e p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a . L a s i n c i s i o n e s m a s u t i l i z a d a s e n e l t r a ta m i e n t o q u i r ú r g i c o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a f u e r o n l a s t r a n s v e r s a s e n 7 0 5 p a c i e n t e s ( 6 7 . 4 6 % ) , p a r a m e d i a n a d e r e c h a e n 2 5 5 p a c i e n t e s ( 2 4 . 4 % ) y m e d i a n a e n 8 5 p a c i e n t e s ( 8 . 1 4 % ) . L l a m a l a a t e n c i ó n e l u s o d e l a i n c i s i ó n p a r a m e d i a n a d e r e c h a e n c e r c a d e l a c u a r t a p a r t e d e l o s p a c i e n t e s , q u e s i b i e n o f r e c e l a v e n t a j a r e l a t i v a d e p o d e r s e a m p l i a r h a c i a e l p u b i s o e l c u a d r a n t e s u p e r i o r s i f u e r a n e c e s a r i o , p r e s e n t a c i c a t r i z a c i o n e s d e f e c t u o s a s y m a y o r r i e s g o d e e v e n t r a c i o n e s . L a t é c n i c a p a r a e l m a n e j o d e l m u ñ ó n m a s u t i l i z a d a e n e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a f u e “ a m u ñ ó n l i b r e ” e n 9 8 3 p a c i e n t e s ( 9 4 . 0 7 % ) , l a t é c n i c a d e i n v a g i n a c i ó n d e l m u ñ ó n a p e n d i c u l a r o “ j a r e t a ” e n 4 4 p a c i e n t e s ( 4 . 1 9 % ) y o t r a s t é c n i c a s e n 1 8 p a c i e n t e s ( 1 . 7 4 % ) . L a t é c n i c a p a r a el m a n e j o d e l m u ñ o m a s u s a d a a c t u a l m e n t e e s l a d e d e j a r e l m u ñ ó n l i b r e s i n i n v a g i n a r s e , r e s e r v á n d o s e l a i n v a g i n a c i ó n p a r a l o s c a s o s e n l o s c u a l e s e x i s t e n d u d a s s o b r e l a v i a b i l i d a d d e l a b a s e a p e n d i c u l a r o l a p a r e d d e l c i e g o y e x i s t a r i e s g o d e e s c a p e d e s e c r e c i o n e s i n t e s t i n a l e s , a s i m i s m o s e r e c o m i e n d a q u e c u a n d o s e q u i e r a i n v a g i n a r e l m u ñ ó n a p e n d i c u l a r n o s e l i g u e o e n s u d e f e c t o s e u t i l i z e a l g u n a s u t u r a a b s o r b i b l e , y a q u e e l u s o d e u n a s u t u r a n o r e a b s o r b i b l e

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p o d r í a f a v o r e c e r l a f o r m a c i ó n d e a b s c e s o s d e l a p a r e d d e l c i e g o o e l d e s a r r o l l o d e m u c o c e l e s a p e n d i c u l a r e s . E n l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s p o r a p e n d i c i t i s a g u d a e n l a E m e r g e n c i a d e l H o s p i t a l D o s d e M a y o s e e n c o n t r ó p e r i t o n i t i s e n 1 7 3 p a c i e n t e s ( 1 6 . 5 5 % ) , d e l o s c u a l e s s e r e p o r t a q u e f u e l o c a l i z a d a e n 1 2 5 p ac i e n t e s ( 1 1 . 9 6 % ) y g e n e r a l i z a d a e n 4 8 p a c i e n t e s ( 4 . 4 9 % ) . E n e s t e e s t u d i o s e e n c o n t r ó q u e c e r c a d e l a m i t a d d e l o s p a c i e n t e s s e e n c o n t r a b a y a e n u n e s t a d i o c o m p l i c a d o a l m o m e n t o d e s u i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a p o r e l e s t a d i o m a c r o s c ó p i c o e n c o n t r a d o , s i n e m b a r g o s o l o s e e n c o n t r ó p e r i t o n i t i s l o c a l o g e n e r a l i z a d a e n s o l o e l 1 6 % d e l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s . S e e n c o n t r ó a d e m á s e n 9 6 p a c i e n t e s ( 6 . 5 7 % ) l a p r e s e n c i a d e u n p l a s t r ó n a p e n d i c u l a r . E s t e e s l a a g l u t i n a c i ó n d e a s a s , e p i p l ó n y f i b r i n a a l r e d e d o r d e l f o c o a p e nd i c u l a r a m o d o d e b a r r e r a d u r a n t e e l p e r i o d o e v o l u t i v o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a , e n c a m b i o e n o t r o s p a c i e n t e s e l c u a d r o p r o g r e s a h a c i a l a p e r i t o n i t i s y a s e a l o c a l i z a d a o a b s c e s o a p e n d i c u l a r , e l c u a l s e l o c a l i z a r a e n d i f e r e n t e s p a r t e s d e l a b d o m e n d e p e n d i e n d o d e l a p o s i c i ó n e n l a q u e s e e n c u e n t r e e l a p é n d i c e , o h a c i a u n a p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a l a c u a l d e b e r á s e r t r a t a d a e n f o r m a t e m p r a n a a f i n d e o b t e n e r m e j o r e s r e s u l t a d o s y d i s m i n u i r e l n u m e r o d e c o m p l i c a c i o n e s . E l u s o d e d r e n a j e s e s a c e p t a d o e n e l t r a t a m i e n t o d e l a s c o l e c c i o n e s l o c a l i z a d a s c o m o e n l a s p e r i t o n i t i s l o c a l i z a d a s o p l a s t r o n e s

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a p e n d i c u l a r e s , n o s i e n d o j u s t i f i c a b l e s u u s o e n c a s o s n o c o m p l i c a d o s y s e d i s c u t e s u u s o e n l a s p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a s e n l a s c u a l e s s e r e c o m i e n d a e l l a v a d o e x h a u s t i v o d e t o d a l a c a v i d a d c o n a b u n d a n t e s o l u c i ó n s a l i n a , n o s i e n d o n e c e s a r i a l a c o l o c a c i ó n d e d r e n a j e s . E n e s t e e s t u d i o s e e n c o n t r ó q u e e n 3 5 0 p a c i e n t e s ( 3 3 . 4 9 % ) s e u t i l i z ó a l g ú n t i p o d e d r e n a j e q u e c o n t r a s t a c o n l o s 1 7 3 p a c i e n t e s e n l o s c u a l e s s e e n c o n t r ó p e r i t o n i t i s y m á s a u n c o n l o s 1 2 5 p a c i e n t e s q u e t u v i e r o n p e r i t o n i t i s l o c a l i z a d a . E l t i p o d e d r e n a j e m a s u t i l i z a d o e n e s t o s c a s o s f u e e l d e t i p o l a m i n a r ( P e n r o s e ) e n 3 4 2 p a c i e n t e s ( 9 7 . 7 1 % ) . E n l o s c a s o s e n l o s c u a l e s s e e n c u e n t r a n a b s c e s o s o p e r i t o n i t i s o e n l o s c u a l e s e x i s t e c o n t a m i n a c i ó n d e l a h e r i d a o p e r a t o r i a s e r e c o m i e n d a d e j a s l a p i e l y e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t á n e o s i n s u t u r a r , c o n e l f i n d e e v i t a r s u i n f e c c i ó n o e v i t a r l a f o r m a c i ó n d e c o l e c c i o n e s , l a s c u a l e s g u a r d a n r e l a c i ó n c o n e l g r a d o d e i n f e c c i ó n e n c o n t r a d o d e n t r o d e l a c a v i d a d . E l h a l l a z g o d e u n a p é n d i c e s a n o s e r e l a c i o n a c o n u n 0 . 5 % d e i n f e c c i ó n , e n l o s c a s o s e n q u e e s t a i n f l a m a d o c o n u n 7 . 4 % d e i n f e c c i ó n y e n l o s c a s o s d e p e r f o r a c i ó n o p e r i t o n i t i s e n 1 6 % a u n 3 5 % d e l o s c a s o s . E n n u e s t r o e s t u d i o s e r e p o r t a e l h a b e r d e j a d o l a h e r i d a a b i e r t a e n 1 5 3 p a c i e n t e s ( 1 4 . 6 % ) . L a a n e s t e s i a m a s u s a d a e n l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s f u e l a d e t i p o r e g i o n a l , u t i l i z a d a e n 6 9 7 p a c i e n t e s ( 6 6 . 7 0 % ) , s i e n d o l a r a q u í d e a u t i l i z a d a e n 6 5 5 p a c i e n t e s ( 6 2 . 6 8 % ) y l a e p i d u r a l e n 4 2 p a c i e n t e s

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( 4 . 0 2 % ) . L a a n e s t e s i a g e n e r a l s e u s o e n 3 4 8 p a c i e n t e s ( 3 3 . 3 % ) d e l o s p a c i e n t e s . S i b i e n e l t i p o a n e s t e s i a s e e l i g e s e g ú n e l c r i t e r i o d e l a n e s t e s i ó l o g o c o n r e l a c i ó n a l a e v a l u a c i ó n d e l p a c i e n t e , l l a m a l a a t e n c i ó n e l u s o d e a n e s t e s i a g e n e r a l e n h a s ta u n a t e r c e r a p a r t e d e l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s e n l a E m e r g e n c i a d e l H o s p i t a l D o s d e M a y o , e n c o n t r a s t e c o n e l h a l l a z g o d e s o l o 1 7 3 p a c i e n t e s ( 1 6 . 5 5 % ) c o n p e r i t o n i t i s y m a s a u n c u a n d o s o l a m e n t e 4 8 p a c i e n t e s ( 4 . 4 9 % ) p r e s e n t a n p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a , l o c u a l p o d r í a c o n t r i b u i r e n e l t i e m p o d e e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a p r e o p e r a t o r i a p r o l o n g a d a e n c o n t r a d a e n e s t e e s t u d i o . L a s c o m p l i c a c i o n e s m á s f r e c u e n t e s e n c o n t r a d a s f u e r o n : l a i n f e c c i ó n d e l a h e r i d a o p e r a t o r i a e n 1 5 9 p a c i e n t e s ( 1 5 . 2 1 % ) , e n t r e l o s f a c t o r e s q u e i n f l uy e r o n e n e s t e h a l l a z g o p o d e m o s m e n c i o n a r e l r a s u r a d o d e l a z o n a p ú b i c a q u e a u n s e r e a l i z a e n a l g u n o s p a c i e n t e s , a s í c o m o e l a l t o n u m e r o d e p a c i e n t e s c o n a p e n d i c i t i s a g u d a p e r f o r a d a a l m o m e n t o d e s e r o p e r a d o s ; l a s f í s t u l a s e n t e r o c u t á n e a s e n 7 p a c i e n t e s ( 0 .6 7 % ) , l a s c u a l e s s e d e b e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a a f i l t r a c i o n e s d e l m u ñ ó n a p e n d i c u l a r , p u d i e n d o s e r t a m b i é n p o r l e s i o n e s d e i n t e s t i n o d e l g a d o o d e l c i e g o p r o d u c i d a s p o r l a i s q u e m i a o p r o c e s o i n f l a m a t o r i o d e l a z o n a . E s t a s f í s t u l a s c i e r r a n g e n e r a l m e n t e e n fo r m a e s p o n t á n e a , n e c e s i t a n d o m u y o c a s i o n a l m e n t e d e u n a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a p a r a c e r r a r l a s . O t r a c o m p l i c a c i ó n e n c o n t r a d a f u e l a p r e s e n c i a d e a b s c e s o s r e s i d u a l e s i n t r a a b d o m i n a l e s o p é l v i c o s l o s c u a l e s s e p r e s e n t a r o n e n 1 0 p a c i e n t e s ( 0 . 9 6 % ) . E s t o s a b s c e s o s s e p r e s e n t a n c o n m a s f r e c u e n c i a e n l o s p a c i e n t e s q u e t u v i e r o n a p e n d i c i t i s a g u d a p e r f o r a d a y s u f o r m a c i ó n n o

(16)

s e v e r í a a f e c t a d a p o r e l t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o e n d o v e n o s o , d e b i e n d o s e r s u t r a t a m i e n t o e l d r e n a j e d e l m i s m o y a s e a p o r u n a n u e v a o p e r a c i ó n , c o m o e n l o s c a s o s e n l o s q u e f u e r a p o s i b l e p o r u n d r e n a j e p e r c u t á n e o . D u r a n t e e l p e r i o d o d e e s t u d i o q u e c o m p r e n d e e s t e e s t u d i o n o h u b o m o r t a l i d a d e n l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s p o r a p e n d i c i t i s a g u d a .

(17)

CONCLUSIONES

1 . L a a p e n d i c i t i s a g u d a f u e m á s f r e c u e n t e e n l o s h o m b r e s ( 7 0 . 0 5 % ) q u e e n l a s m u j e r e s ( 2 9 . 9 5 % ) . 2 . L a p r e s e n t a c i ó n d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a f u e m á s f r e c u e n t e e n t r e l o s 2 0 y 2 9 a ñ o s ( 4 1 . 1 5 % ) . 3 . E l t i e m p o d e e s t a n c i a h o s p i t a l a r i a p r e o p e r a t o r i a p r o m e d i o f u e d e 1 1 h o r a s . 4 . E l e s t a d i o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a m á s f r e c u e n t e m e n t e e n c o n t r a d o e n e l a c t o o p e r a t o r i o f u e e l f l e m o n o s o ( 4 2 . 5 8 % ) . 5 . L o s e s t a d i o s c o m p l i c a d o s ( n e c r o s a d o y p e r f o r a d o ) r e p r e s e n t a n e l 4 8 . 9 1 % d e l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s . 6 . L a i n c i s i ó n m á s u s a d a e n e l t r a t a m i e n t o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a f u e l a t r a n s v e r s a ( 6 7 . 4 6 % ) . L a i n c i s i ó n p a r a m e d i a n a d e r e c h a s e u s o e n e l 2 4 . 4 % d e l o s p a c i e n t e s . 7 . L a l o c a l i z a c i ó n d e l a p é n d i c e c e c a l m á s f r e c u e n t e f u e l a p a r a c e c a l i n t e r n a ( 3 9 . 3 3 % ) . 8 . L a t é c n i c a d e m a n e j o d e l m u ñ ó n m á s u t i l i z a d a f u e “ a m u ñ ó n l i b r e ” . 9 . S e e n c o n t r ó q u e e l 1 1 . 9 6 % d e l o s p a c i e n t e s t u v o p e r i t o n i t i s l o c a l i z a d a y e l 4 . 5 9 % t u v o p e r i t o n i t i s g e n e r a l i z a d a .

(18)

1 0 . L a h e r i d a f u e d e j a d a s i n s u t u r a r e n e l 1 4 . 6 4 % d e l o s p a c i e n t e s . 1 1 . L a a n e s t e s i a r a q u í d e a y e p i d u r a l f u e l a m á s u t i l i z a d a ( 6 6 . 7 % ) . L a a n e s t e s i a g e n e r a l f u e u s a d a e n e l 3 3 . 3 % d e l o s p a c i e n t e s . 1 2 . L a i n f e c c i ó n d e l a h e r i d a o p e r a t o r i a f u e l a c o m p l i c a c i ó n m á s f r e c u e n t e ( 1 5 . 2 % ) . 1 3 . S e r e o p e r a r o n 1 0 p a c i e n t e s ( 0 . 9 6 % ) , p o r p r e s e n t a r a b s c e s o i n t r a a b d o m i n a l . 1 4 . N o h u b o m o r t a l i d a d e n l o s p a c i e n t e s o p e r a d o s p o r a p e n d i c i t i s a g u d a d u r a n t e e l p e r i o d o e n e s t u d i o .

(19)

EDAD Nº % 0-9 años 5 0.48 10-19 años 182 17.42 20-29 años 430 41.15 30-39 años 227 21.72 40-49 años 102 9.76 50-59 años 57 5.45 60-+ años 42 4.02 TOTAL 1045 100

APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL DOS DE MAYO ENERO DEL 2000-JULIO DEL 2001

Tabla Nº 1: Distribución por edad.

SEXO Nº %

Masculino 732 70.05

Femenino 313 29.95

TOTAL 1045 100

Tabla Nº 2: Distribución por sexo

(20)

ESTADIO Nº % Congestivo 89 8.52 Flemonoso 445 42.58 Necrosado 212 20.29 Perforado 299 28.61 TOTAL 1045 100

Tabla Nº 3: Estadios de la apendicitis aguda

INCISION Nº % Transversa 668 63.92 McBurney 37 3.54 Paramediana 255 24.40 Mediana 85 8.13 TOTAL 1045 100.00

APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL DOS DE MAYO ENERO DEL 2000- JULIO DEL 2001

(21)

POSICION Nº % Paracecal int. 411 39.33 Ileal 22 2.11 Pélvica 222 21.24 Retrocecal 247 23.64 Paracecal ext. 91 8.71 Otros 52 4.98 TOTAL 1045 100.00

APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL DOS DE MAYO

Tabla Nº 5: Posición del apéndice

ENERO DEL 2000-JULIO DEL 2001

MUÑON Nº %

Libre 983 94.07

Jareta 44 4.21

Otro 18 1.72

TOTAL 1045 100.00

(22)

PERITONITIS Nº %

Localizada 125 11.96

Generalizada 48 4.59

NO 872 83.44

TOTAL 1045 100.00

Tabla Nº7: Tipo de peritonitis

DRENAJE Nº %

NO 695 66.51

Penrose 342 32.73

Otros 8 0.77

TOTAL 1045 100.00

APENDICITIS AGUDA EN ELHOSPITAL DOS DE MAYO ENERO DEL 2000-JULIO DEL 2001

(23)

COMPLICACION Nº %

Infección de herida 159 15.22

Absceso intraabdominal 10 0.96

Fistula 7 0.67

TOTAL 176 16.84

(24)

BIBLIOGRAFÍA

1 . B a m b a r e n D : A p e n d i c i t i s a g u d a . C o n s i d e r a c i o n e s C l í n i c a s , q u i r ú r g i c a s y a n a t o m o p a t o l ó g i c a s . T e s i s d o c t o r a l . U . P . C . H . 1 9 7 3 . 2 . B a r b o z a . P r i n c i p i o s y t e r a p é u t i c a q u i r ú r g i c a . 1 9 9 9 : 4 9 1 - 4 9 2 . 3 . B a r b o z a E . A p e n d i c i t i s a g u d a . R e v . D i a g n o s t i c o . V o l . 2 : 2 8 . 4 . B a r b o z a E . , A r r i s u e ñ o G . , D e l C a s t i l l o M . : C o n s i d e r a c i o n e s e n e l t r a t a m i e n t o d e l a a p e n d i c i t i s . R e v i s t a d e l C u e r p o M e d i c o d e l H . B . C . H . : 3 0 7 1 9 7 5 . 5 . B e n i o n R . A n t i b i o t i c u p d a t e f o r t h e s u r g e r y t e c h n o l o g y I n t e r n a t i o n a l I I I . U n i v e r s a l M e d i c a l p r e s s . I n c . 1 9 9 5 . 6 . B o r d a L . : M o r b i m o r t a l i d a d p o r a p e n d i c i t i s a g u d a . T e s i s d o c t o r a l . L i m a - P e r ú . U . N . M . S . M . 1 9 9 0 . 7 . B u c h m a n G . : R e a s o n s f o r d e l a y o f d i a g n o s i s o f a c u t e a p p e n d i c i t i s . S u r . G i n . O b s t . 1 5 8 : 2 6 0 1 9 8 4 . 8 . C a r r i l l o C . : E s t u d i o C l ín i c o- L e u c o c i t a r i o y r e s u l t a d o a n a t o m o p a t o l ó g i c o e n a p e n d i c i t i s a g u d a . T e s i s U . N . M . S . M . 1 9 5 6 . 9 . C o o p e r m a n M . : C o m p l i c a c i o n e s d e l a a p e n d i c e c t o m í a . C l í n i c a s Q u i r ú r g i c a s d e N o r t e a m é r i c a . 1 9 8 3 ; 6 3 : 1 2 3 3 -1 2 4 7 . 1 0 . C o p e Z . D i a g n o s t i c o p r e c o z d e l a b d o m e n a g u d o . B u e n o s A i r e s : M a r í n . 1 9 4 9 : 4 1 .

(25)

1 1 . D e l C a s t i l l o M . Y c o l . I m p o r t a n c i a d e l a t é c n i c a q u i r ú r g i c a d e a p e n d i c i t i s a g u d a . C i r u j a n o 1 9 9 1 1 : 5 4 -7 4 . 1 2 . D o h e r t y G . e t . A l . : A p p e n d i c i t i s : c o n t i n u i n g d i a g n o s t i c c h a l l e n g e . E m e r g . M e d . C l i n . N o r t h A m . 1 9 8 9 ; 7 : 5 3 7 . 1 3 . E g o a v i l R . : L a d e m o r a e n e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o c o m o f a c t o r d e c o m p l i c a c i ó n e n p a c i e n t e s c o n a p e n d i c i t i s a g u d a . T e s i s d o c t o r a l . U . N . M . S . M . 1 9 9 9 . 1 4 . E l d a r S . Y c o l . : D e l a y o f S u r g e r y i n a c u t e a p p e n d i c i t i s . A m . J . S u r g . 1 9 7 7 ; 1 7 3 : 1 9 4 -1 9 8 . 1 5 . E s p i n o z a R . y c o l . : A p e n d i c e c t o m í a n e g a t i v a : E x p e r i e n c i a e n u n h o s p i t a l u n i v e r s i t a r i o . R e v i s t a M e d i c a d e C h i l e 1 9 8 8 ; 1 2 6 : 7 5 - 8 0 . 1 6 . F e r r a d a R . : G u í a s p a r a e l m a n e j o d e u r g e n c i a s - A p e n d i c i t i s a g u d a . H o s p i t a l u n i v e r s i t a r i o E v a r i s t o G a r c í a . 1 9 9 6 . 1 7 . G a l a r z a C . : L a a p e n d i c e c t o m í a p r e c o z c o m o t r a t a m i e n t o i d e a l e n l a a p e n d i c i t i s a g u d a . T e s i s d o c t o r a l 1 9 7 8 . 1 8 . G i l m o r e O . y c o l . : E t i o l o g y a n d p r e v e n t i o n o f w o u n d i n f e c t i o n i n a p p e n d i c e c t o m y . B r . J . S u r g . 6 1 : 2 8 1 . 1 9 7 4 . 1 9 . G r a f f e o C . Y c o l . : G a s t r o i n t e s t i n a l e m e r g e n c i e s p a r t I I : A p p e n d i c i t i s . E m e r g e n c y M e d i c i n e C l i n i c s o f N o r t h A m e r i c a . V o l . 1 4 N º 4 N o v . 1 9 9 6 . 2 0 . G u s s D . : C o m p a r i s o n o f m e n a n d w o m e n p r e s e n t i n g w i t h a c u t e a p p e n d i c i t i s . A m . J . E m e r . M e d . 2 0 0 0 . 1 8 : 4 : 3 7 2 - 3 7 6 .

(26)

2 1 . H a n s e n J . y c o l . : L a p a r o s c o p y v e r s u s o p e n a p p e n d i c e c t o m y p r o s p e c t i v e r a n d o m i z e t r i a l . W o r l d S u r g . 1 9 9 2 ; 7 9 : 8 1 8 -8 2 0 . 2 2 . H a r d i n M . : A c u t e a p p e n d i c i t i s : R e v i e w a n d u p d a t e . A m . F a m . P h y s . N o v . 1 9 9 9 ; 6 0 : 2 0 2 7 - 3 4 . 2 3 . H i m a n s h u G . y c o l . : A v a n c e s e n i m á g e n e s d e A b d o m e n a g u d o . C l í n i c a s Q u i r ú r g i c a s d e N o r t e a m é r i c a . 1 9 7 7 . E d . I n t e r a m e r i c a n a M c G r a w - H i l l . 2 4 . K l i n g i e r A . y c o l . : L a p a r o s c o p y a p p e n d i c e c t o m y d o e s n o t c h a n g e t h e i n c i d e n c e o f p o s t o p e r a t i v e i n f e c t i o n c o m p l i c a t i o n s . A m . J S u r g . 1 9 9 8 ; 1 7 5 : 2 2 3 -2 3 5 . 2 5 . L a r g h e r o P . : d i a g n o s t i c o p o s i t i v o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a : r i e s g o s y e r r o r e s . M o n t e v i d e o : R o s g a l , 1 9 9 6 . 2 6 . L e m i e u r T P y c o l . : W o u n d m a n a g e m e n t i n p e r f o r a t e d a p p e n d i c i t i s . A m . S u r g . 1 9 9 9 M a y ; 6 5 ( 5 ) : 4 3 9 - 4 3 . 2 7 . L e u r s F . y c o l . : A p p e n d i c i t i s : a c r i t i c a l r e v i e w o f d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t i n 1 0 0 0 c a s e s . A r c h . S u r g . 1 1 0 : 6 6 7 . 1 9 7 5 . 2 8 . M a i n g o t ’ s : A b d o m i n a l o p e r a t i o n s . A p p l e t o n & L a n g e 1 9 7 7 . 2 9 . M e s a G . P a t o l o g í a q u i r ú r g i c a . A b d o m e n a g u d o . M o n t e v i d e o : L i b e r i a M e d i c a , 1 9 9 0 : 1 - 1 7 ( V o l . 1 ) . 3 0 . M i c h a n s J . : P a t o l o g í a q u i r ú r g i c a . E d i t o r i a l L i b e r i a A t e n e o . 1 9 8 8 8 3 3 -8 4 1 .

(27)

3 1 . N i e r i V . T r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a . T e s i s d o c t o r a l . U . N . M . S . M . 1 9 9 9 . L i m a – P e r ú . 3 2 . O r t i z A . Y c o l . : A b d o m e n a g u d o S e u d o a p e n d i c u l a r . R e v . C h i l e n a d e C i r u g í a 1 9 8 9 ; 4 1 : 2 3 9 - 2 4 3 . 3 3 . P o r r o N . Y c o l . : A p e n d i c i t i s a g u d a E s t u d i o e s t a d í s t i c o d e 4 0 0 c a s o s . R e v . C u b . C i r . 2 6 ( 2 ) : 2 0 5 -1 3 m a r . -a b r . 1 9 8 7 . 3 4 . P r a d a C . Y c o l . : A p e n d i c i t i s a g u d a e n n i ñ o s . C e n t r o m e d ; 2 5 ( 8 3 ) : 4 9 - 5 5 E n e r o 1 9 8 6 . 3 5 . R e p e t t o F . : A p e n d i c e c t o m í a t o t a l . T e s i s D o c t o r a l L i m a U . N . M . S . M . 1 9 8 6 . 3 6 . R i c h a r d W . e t . a l . A r e v i e w o f a p p e n d i c e c t o m y . S u r g . O b s t . 1 9 9 3 ; 1 7 7 : 4 7 3 -4 8 0 . 3 7 . R o m e r o T o r r e s R . : T r a t a d o d e C i r u g í a . E d i t o r i a l I n t e r a m e r i c a n a . M é x i c o 2 0 0 0 . 3 8 . R u c i n s k i J . Y c o l . : G a n g r e n o u s a n d p e r f o r a t e d a p p e n d i c i t i s . S u r g e r y 2 0 0 0 ; 1 2 7 : 1 3 6 -1 4 1 . 3 9 . R u e l a s E . : R o l d e l a p o s i c i ó n a p e n d i c u l a r e n l a p a t o g e n i a d e l a a p e n d i c i t i s a g u d a . T e s i s U . N . M . S . M . 1 9 9 9 . 4 0 . S a b i n s t o n : T r a t a d o d e p a t o l o g í a q u i r ú r g i c a . E D . I n t e r a m e r i c a n a . M é x i c o 1 8 9 4 : 8 7 7 -8 9 1 .

(28)

4 1 . S a b i n s t o n D C J r . T h e s m a l l i n t e s t i n e : A p p e n d i c i t i s . T e x t b o o k o f S u r g e r y 1 5 e d . P h i l a d e l p h i a . 1 9 7 7 . 4 2 . S k e u b o - K r i s t e n s e n E . : T h e a p p e n d i c e a l m a s s . A n n . S u r g . 1 4 6 : 5 8 4 . 1 9 8 2 . 4 3 . S c h w a r t z : P r i n c i p l e s o f s u r g e r y . S i x t h E d . 1 3 0 7 - 1 3 1 8 . M c G r a w - H i l l I n c . N e w Y o r k . 1 9 9 4 . 4 4 . S t y r u d J . y c o l . : T r e a t m e n t o f p e r f o r a t e d a p p e n d i c i t i s : A n a n a l y s i s o f 3 6 2 p a t i e n t s d u r i n g 8 y e a r s . D i g . S u r g . 1 9 8 8 ; 1 5 ( 6 ) : 6 8 3- 6 . 4 5 . T h e W a s h i n g t o n M a n u a l o f S u r g e r y . S e c o n d e d i t i o n . L i p p i n c o t t , W i l l i a m s & W i l k i n s . P h i l a d e l p h i a . 1 9 9 9 . 2 2 8- 2 3 5 . 4 6 . T e l l o M . y c o l . : A p e n d i c e t o m í a l a p a r o s c o p i c a v e r s u s c o n v e n c i o n a l . E n d o s c o p i a q u i r ú r g i c a . V o l . 5 N º 4 1 6 7 - 1 7 3 . A g o s t o 2 0 0 1 . 4 7 . R o o s E . , R u i z E . : L a p a t o l o g í a d e l a p é n d i c e c e c a l . U n a n á l i s i s d e 4 3 6 e s p e c i m e n e s d e a p e n d i c e c t o m í a . G E N 1 9 9 5 ; 4 9 ( 2 ) : 1 4 0 -4 . 4 8 . V á s q u e z M e r a y o E . , P o r t e r o A . Y c o l . A p e n d i c i t i s a g u d a e n l a i n f a n c i a : E s t u d i o d e l a s c o m p l i c a c i o n e s p o s t o p e r a t o r i a s e n 4 1 0 p a c i e n t e s o p e r a d o s . R e v . C u b a C i r . ; 2 4 ( 4 ) : 3 6 0-7 J u l - A g o 1 9 8 5 . 4 9 . V o l k e r S c h u m p e l i c k y c o l . : S u r g i c a l a n a t o m y a n d e m b r y o l o g y : A p p e n d i x a n d c e c u m . S u r g i c a l C l i n i c s o f N o r t h A m e r i c a . V o l . 8 0 N º 1 F e b . 2 0 0 0 S a u n d e r s C o .

(29)

5 0 . W i l l i a m G . y c o l . : A h i s t o r y o f a p p e n d i c i t i s . A n n . S u r g . 1 9 8 3 ; 1 9 7 : 5 .

5 1 . Y a t a c o R . : M o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d e n a p e n d i c i t i s a g u d a . T e s i s U P C H 1 9 9 6 .