Endocarditis infecciosa en pacientes diagnosticados de cirrosis hepática. ¿Está indicado el tratamiento quirúrgico?

Original

Endocarditis

infecciosa

en

pacientes

diagnosticados

de

cirrosis

hepática.

¿Está

indicado

el

tratamiento

quirúrgico?

Javier

Miguelena

,

Tomasa

Centella

,

José

López

,

Enrique

Navas

,

Miren

Martín

,

Ana

Redondo

,

Laura

Varela

_,

_Rafael

_{Mu ˜}

_noz

_,

_Ignacio

_{Garcia-Andrade}

_,

_Enrique

_Oliva

_,

_Daniel

_Celemín

_,

Jose

Luis

Moya

_y

_Jorge

_{Rodriguez-Roda}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel12deoctubrede2015 Aceptadoel7demarzode2016 On-lineel26deabrilde2016 Palabrasclave: Endocarditisinfecciosa Cirrosishepática Cirugíavalvular

r

e

s

u

m

e

n

Introducciónyobjetivos:Lacirrosishepáticacondicionaunempeoramientodelpronósticoenpacientes conendocarditisinfecciosa(EI)ylaindicaciónquirúrgicaenestetipodepacientesescontrovertida. Nuestroobjetivofueelanálisisdelamorbimortalidadenestegrupodepacientes.

Métodos:SehanrevisadoloscasosdeEIdiagnosticadosennuestrohospitaldesdeel1deenerode1985 hastael15dejuniodel2015.Seharealizadounestudiodescriptivodetodosloscasos,asícomoun análisisdelsubgrupodepacientesqueademáspresentabaalgúngradodecirrosishepática.

Resultados:Seregistraron996episodiosdeEIduranteelperiododeestudio,deloscuales54episodios (5,42%)sediagnosticaronenpacientesconhepatopatía.Veintinuevepacientes(44,4%)seencontraban enestadioAdeChild-Pugh,19pacientes(35,2%)enestadioBy11pacientes(20,37%)enestadioC.La mortalidadglobaldelospacientescirróticosfuedel37%.Lamortalidadenestospacientesintervenidos quirúrgicamenteaumentódemanerasignificativadel20%enestadioAal83%enestadioCdeChild-Pugh, conunaincidenciadecomplicacionesmayoresdel77,1%.

Conclusiones:LacirrosishepáticaempeoraclaramenteelpronósticodelaEI,aumentandolamortalidad globaldel19,2%al37%.Ademásseasociaaunatasadecomplicacionesmayoresmuyelevada.Aunque lospacientesenestadioAintervenidosquirúrgicamentepresentaronunamortalidadinferiora quie-nessiguierontratamientomédicoexclusivamente,laelevadamortalidadenestadiosmásavanzados obligaaestablecerlaindicaciónquirúrgicademaneraindividualizadayprocuraruncuidadosomanejo perioperatorioenestospacientes.

©2016SociedadEspa ˜noladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U. EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Infective

endocarditis

in

patients

with

liver

cirrhosis.

Is

surgery

indicated?

Keywords:

Infectiveendocarditis Liverdisease Valvesurgery

a

b

s

t

r

a

c

t

Introductionandobjectives:Livercirrhosisworsenstheprognosisofpatientswithinfectiveendocarditis (IE),andtheindicationofsurgeryinthisgroupofpatientsremainscontroversial.Theaimofthisstudy wastoanalysethemortalityofpatientswithlivercirrhosisandIE.

Methods:ThestudyincludedallthepatientsdiagnosedwithIEinourHospital,from1January1985to 15June2015.Adescriptiveanalysiswasperformedonthewholecohortofpatients,aswellasonthe subgroupthatalsohadlivercirrhosis.

Results:Atotalof996patientswerediagnosedwithIE,54(5.42%)ofwhomalsohadlivercirrhosis.Of these,29(44.4%)patientswereinstageAontheChild-Pughscale,19(35.2%)patientswereinstageB, and(20.37%)11patientswereinstageC.Theincidenceofmajorcomplicationsincirrhoticpatientswas 77.1%.Theoverallmortalitywas37%.Postoperativemortalitysignificantlyincreasedfrom20%instage A,to83%instageCofChild-Pughscale.

Conclusions:HepaticcirrhosisworsenstheprognosisofIE,increasingpostoperativemortalityfrom19.2% to37%.Moreover,itisassociatedwithaveryhighrateofmajorcomplications(77.1%).Themortalityof

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:centellato@telefonica.net,centellato@hotmail.com(T.Centella). http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2016.03.002

1134-0096/©2016SociedadEspa ˜noladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

stageAcirrhoticpatientsassignedtosurgerywaslowerthanthemortalityofpatientsassignedtomedical treatment.Thehighmortalityrateinadvancedstagesofcirrhosissuggeststhatamoreindividualized surgicalindicationneedstobeestablished,aswellasamorecarefulpost-operativemanagement. ©2016SociedadEspa ˜noladeCirugíaTorácica-Cardiovascular.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Thisis

anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) representa actualmente la 4.a _{causa de muerte por enfermedad infecciosa, después} delaneumoníaylassepsisdeorigenurinarioeintraabdominal. Suincidenciaenpaísesindustrializadosesdeunos6casosnuevos por100.000habitantes/a ˜noysediagnosticaenalrededorde1por cada1.000ingresoshospitalarios.

Lamortalidad de la EI fue prácticamentedel 100% hasta la décadadelos40,cuandoaparecieronlosprimeros antimicrobia-noseficacesparasutratamiento,perohasidolacirugíacardiaca, cuyasprimerasexperienciasseremontanalosa ˜nos501,2_,laqueha supuestounamejoríaconsiderableenelpronósticodela enferme-dadenlafaseagudayenlasupervivenciaalargoplazo,alcorregir disfuncionesvalvularesprogresivas.Sinembargo,laindicación qui-rúrgicamuchas veceses controvertidadebidoa lapresenciade comorbilidadasociadaqueaumentaelriesgoperioperatorio. Exis-tendistintassituacionesclínicasqueinfluyennegativamentesobre laevolucióndelaEI,identificándosesituacionesdeespecialriesgo, comolainsuficienciarenal crónicaenhemodiálisis3_,losadictos alasdrogasporvíaparenteralylainfecciónporVIH4_.También ensombrecenelpronósticolaEIsobreprótesisvalvularesyotros sistemasintracardiacos,comolosmarcapasosolosdesfibriladores implantables5_{. Sinembargo, nohay muchosestudios que} rela-cionenlaendocarditisconlaenfermedad hepáticacrónicaylos resultadosdelosmismossondispares.

En los pacientes cirróticos intervenidos quirúrgicamente, la morbilidadperioperatoriaseveagravadaporelusodela circu-laciónextracorpórea(CEC),queprobablementenoaporteunflujo adecuadoalhígadoyacomprometidopreviamente.Además,eluso delaCECfavorecelaliberacióndedistintassustanciasvasoactivas ymediadoresinflamatoriosqueafectanalacoagulación,la resis-tenciavascularylapermeabilidadcapilaralterandoelbalancede fluidosenelorganismo6,7_{.Porestosmotivos,clásicamenteseha} contraindicadolacirugíacardiaca conCEC enlospacientes que presentanestadiosavanzadosdecirrosishepática.

Elobjetivodenuestrotrabajofuerevisarlamorbimortalidadde lospacientesquepresentaronEIasociadaacirrosishepática,desde 1985hastalaactualidad.

Métodos

Seharealizadounarevisiónretrospectiva detodosloscasos deEIdiagnosticadosennuestrohospitaldesdeel1deenerode 1985hastael15dejuniodel2015.Paralalocalizacióndeloscasos seutilizaronlasbasesdedatosdelosServiciosdeAdmisión, Car-diología,EnfermedadesInfecciosasyCirugíaCardiacadenuestro centro.Revisadaslashistoriasdelospacientesclasificados inicial-mentecomoendocarditis,solo seincluyeron aquelloscasosque cumplíancriteriosdeprobabilidadocertezasegúnloscriterios ela-boradosporDuracketal.8_{en1994,estudiándosesoloaquellosque} entrabandentrodelaclasificacióndeposibleodefinitivos. Clasificacióndelospacientes

Los datos relacionados con la hepatopatía se revisaron de forma retrospectiva por un solo cirujano cardiaco, incluyendo

presentación clínica, pruebas hepáticas, situación hepática en el momentodel diagnósticode EI,evaluaciónde la mortalidad atribuible a hepatopatía y posible morbilidad. Los pacientes se clasificaronsegúnlagravedaddesuhepatopatíaporelserviciode Gastroenterologíadenuestrohospital, siguiendolaclasificación deChild-Pugh9_.

Las EI fueron clasificadas como «endocarditis sobre válvula nativa»,«endocarditissobreprótesis»,«endocarditisenpacientes adictosadrogas porvíaparenteral»y«endocarditissobrecable demarcapasosodesfibrilador».Laendocarditisderechasedefinió cuandoaparecieronlesionesenlasválvulastricúspideo pulmo-nary/oemboliaspulmonares.Seconsideróendocarditisizquierda cuandoaparecieronlesionesqueimplicabanlasválvulasmitralo aórticaoenpresenciadeemboliasarteriales.

Variablesanalizadas

Encada pacienteseregistraronlosdatoscorrespondientes a característicasdemográficas,antecedentescardiológicosy comor-bilidades, estudios clínicos, ecocardiográficos y de laboratorio, lugardeinfección,técnicasdiagnósticasutilizadas,estudios micro-biológicos,tratamiento,evoluciónycomplicaciones.

Análisisestadístico

ElanálisisestadísticoserealizóutilizandoelsoftwareSPSS17.0 paraWindows(SPSSInc.Chicago,Illinois,EstadosUnidos).La aso-ciaciónentrevariablescategóricasserealizóutilizandoeltestde la␹2_{conlacorreccióndeYatesoeltestexactodeFisher.La} aso-ciacióndevariablescontinuasserealizómedianteeltestdelaU deMann-WhitneyoeltestdeANOVA.Elestudiodetendenciasse calculómediante␹2_{detendencialinealparaproporciones(␹LT).} Lasignificaciónestadísticaseestablecióenp<0,05.

Resultados

Característicasdelospacientesconendocarditisinfecciosa denuestrohospital

Desdeel1deenerode1985al15dejuniodel2015hansido diagnosticados996episodiosdeEIennuestrohospital,deloscuales 648(65,1%)fueronsobreválvulanativa,270(27,1%)fueron endo-carditissobreprótesisy78(7,8%)fueronendocarditisenpacientes portadoresdemarcapasosendocavitarios.

Deltotaldeepisodiosdeendocarditis,243(24,4%)se diagnosti-caronenpacientesadictosadrogasporvíaendovenosa,viéndose afectadaslascavidadesderechasenel89%deloscasos.Lamayor partedelospacientesdeestegrupofuerondiagnosticadosenlos primerosa ˜nosdelestudio,existiendosolamente3pacientesenlos últimos8a ˜nos.

Lafrecuenciadelsexomasculinofuepredominanteparatodos losgruposdeendocarditis.Elgrupomásjovenfueelrepresentado porlospacientesADVP,conunaedadmediade29a ˜nos,mientras quelospacientesportadoresdemarcapasosendocavitario presen-taronelgrupodemayoredad,conunaedadmediade70a ˜nos.

Elgermencausantemásfrecuenteenlaendocarditissobre vál-vulanativafueelStaphylococcusaureus(S.aureus)(47,6%),mientras

Tabla1

Característicasdelospacientesdiagnosticadosdeendocarditisinfecciosa(1985-2015)

EVN EVP EMCP Total

n(%) 648(65,1%) 270(27,1%) 78(7,8%) 996

Sexomasculino(%) 73,76% 51,48% 74,35% 67,77%

Edadmedia(a ˜nos) 52 60,2 70 60,7

Localización Derecha 240 8 76 324

Izquierda 394 260 2 656

Ambas 14 2 0 16

Germenmásfrecuente S.aureus(34%) S.epidermidis(47,6%) S.aureus(30%)

n(%) Sexovarón Localización Edad

Derecha Izquierda

EADVP 243(24,4%) 207(85,2%) 216(89%) 27(11%) 29

EADVP:endocarditisenadictosadrogavíaparenteral;EMCP:endocarditissobremarcapasos;EVN:endocarditissobreválvulanativa;EVP:endocarditissobreprótesis.

queenelcasodelaendocarditissobreprótesisfueelStaphylococcus epidermidis(34%deloscasos).

Lascaracterísticasdelospacientesseexponenenlatabla1.

Grupodepacientesconcirrosishepática

Sehandiagnosticado58episodiosdeendocarditisenpacientes conalgúngradodecirrosis.Entreellosseregistraron4episodios deendocarditissobre electrodosde marcapasos,peroquedaron excluidosdelanálisisporqueconformanungrupoparticularen cuantoalmanejomédicoyquirúrgico,nosiendocomparablescon elrestodepacientes.Deestamanera,lamuestrafinalconstade54 episodiosdeendocarditisenpacientesconcirrosishepática,loque suponeun5,42%deltotaldelosepisodiosdeendocarditis.

Laedadmediadeestospacientesfuede52a ˜nos(rangoentre23 y85,mediana54a ˜nos).Treintaynuevepacientesfueronvarones (4deellostuvieronunnuevoepisodiodeendocarditis)y11fueron mujeres.

El72,2%(n=39)fueronsobreválvulanativayel27,7%(n=15) fueronendocarditissobreprótesis.El27,7%(n=15)delosepisodios sedieronenpacientesADVP,Encuantoalosfactores predisponen-tesparapresentarEI,22pacientes(45,8%)presentabanalgúntipo devalvulopatíapreviaoeranportadoresdemarcapasosdefinitivo. LosmicroorganismoscausalesmásfrecuentesfueronS.aureus (38,9%),seguidodeestreptococos(27,8%)yestafilococoscoagulasa negativos(12,96%)(tabla2).

Lascaracterísticasdeestegrupoylagravedaddesuhepatopatía semuestranenlatabla3.Laetiologíadelahepatopatíafueporvirus Benel10,6%deloscasos,porvirusCenel27,6%,porambosenel 14,9%.Laetiologíafuealcohólicaenel12,7%deloscasosynose pudofiliarlaetiologíadelahepatopatíaenel34%delospacientes. Trecepacientes(24%)presentabanademásinfecciónporVIH.

Encuantoalagravedaddelahepatopatíaatendiendoala cla-sificacióndeChild-Pugh,24pacientes(44,4%)seencontrabanen

Tabla2

MicroorganismosresponsablesdelaEIenlospacientesconcirrosis

Microorganismo N S.aureus 21(38,9%) S.viridans 4(7,4%) S.agalactie 5(9,3%) S.bovis 5(9,3%) E.coagulasanegativos 7(12,9%) Enterococo 4(7,4%) Polimicrobianos 4(7,4%) Otrosa _4(7,4%)

a_{StreptococcusgrupoC(1),Gemellamorbillorum(1),cocobacilosgramnegativos} (1),hemocultivosnegativos(1).

estadioA,19pacientes(35,2%)enestadioBy11pacientes(20,37%) enestadioC.

Ladistribucióndelospacientesenfuncióndelagravedaddesu hepatopatíayeltratamientomédicooquirúrgicorealizadoencada gruposereflejaenlafigura1.

Morbimortalidadenelgrupodepacientesconhepatopatía

Enelgrupodepacientesconendocarditisyhepatopatía(n=54) lamortalidadfuedel37%(20pacientes),locualsuponeunaumento significativodelamortalidadconrespectoalamortalidadglobal, quesesitúaenel19,2%(p=0,01).

Enestegrupo,lamortalidaddelasendocarditissobreválvula nativafuedel31,6%(n=12)yladelasendocarditissobreválvula protésicaalcanzóel50%(n=8).

Lamortalidad observada entrelos distintosgrados de hepa-topatía muestra una tendencia linealpositiva estadísticamente

Tabla3

CaracterísticasdelospacientesconEIycirrosishepática N(%deltotaldeepisodios) 54(5,42%)

Edadmedia(rango) 52(23-85)

Sexo Masculino 43(79,6%) Femenino 11(20,4%) Etiologíahepatopatía VHB 10,60% VHC 27,60% VHB+VHC 14,90% Enólica 12,70% Otras 34% ADVP 15(27,8%) VIH 13(24,1%) TipoEI EVN 39(72,2%) EVP 15(27,7%) ValvulopatíaoMCPprevio 22(45,8%) GradoCHILD A 24(44,4%) B 19(35,2%) C 11(20,4%) %mortalidad Tto.conservador 13/40(32,5%) Cirugía 7/14(50%) Complicaciones ICC 56,30% IR 20,80% Neurológicas 12,50% Embolismos 10,40%

ADVP:adictosadrogaporvíaparenteral;EI:endocarditisinfecciosaEVN: endocardi-tissobreválvulanativa;EVP:endocarditissobreválvulaprotésica;MCP:marcapasos definitivo;ICC:insuficienciacardiacacongestiva;IR:insuficienciarenal.

25 n = 24 n = 19 n = 11 15,8% 84,2% 54,5% 45,5% 20,8% 79,2% Estadio child A B

Tratamiento médico Cirugía

Distribución de pacientes según estadío de child y el tratamiento seguido

C 20 15 10 5 0

Figura1. DistribucióndelospacientessegúnestadiodeChildyeltratamiento seguido. 90 26,32% Estadío de child Tratamiento médico A B C % de mor talidad Cirugía 20%

Mortalidad del tratamiento médico o quirúrgico según estadio child

31,25% 33,33% 60% 83,33% 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Figura2. Mortalidadobservadaenfuncióndeltratamientoconservadoro quirúr-gicoencadagrupo.

significativa(p=0,013).Lafigura2muestraestadiferenciade mor-talidadentrelosgruposenfuncióndeltratamiento,conservador oquirúrgicorealizado.EnlosestadiosA yB,tanto siserealizó tratamientoconservadoroquirúrgico,lasproporcionesde mor-talidadsesitúan entreel20 yel33%.Esllamativa ladiferencia queexisteconlamortalidadobservadaenelestadioC,quealcanza el60%contratamientomédicoysuperael80%enlospacientes intervenidosquirúrgicamente.

Enlospacientesintervenidosquirúrgicamente,elEuroSCORE infraestimómarcadamenteelriesgodemortalidad entodoslos gruposdehepatopatía,demaneramuyacusadaenlosgruposB ysobretodoC(fig.3).

En cuanto a las complicaciones registradas, en el grupo de pacientes con cirrosis, el 77,1% de los pacientes presentó unao máscomplicacionesmayores,siendo lainsuficiencia car-diaca y la insuficiencia renal las complicaciones mayores más frecuentes, seguidas de embolias sistémicas y complicaciones neurológicas.

Discusión

Elaumentodelasusceptibilidadapresentarinfecciones bac-terianas en los pacientes con enfermedad hepática crónica es debidoa varios factores, entreellos ladisfunción dela barrera

14,1% 20% 23,4% 33,3% 29,3% 83,3% 0 20 40 60 80 % de mortalidad C B A Estadio child Pacientes quirúrgicos

Mortalidad observada y predicha por EuroSCORE según estadio de chil

d

Mortalidad observada EuroSCORE logistico

Figura3.Porcentajedemortalidad(predichaporEuroSCOREyobservada)enlos pacientesconEIycirrosisintervenidosquirúrgicamente.

mucosa,ladeficienciarelativadelcomplementoe inmunogobu-linasyla disfunción desistemareticuloendotelial10,11_{. Además,} tantolahemorragiadigestivaaltaporhipertensiónportalylas dis-tintasmanipulacionesdiagnósticasyterapéuticasenestetipode pacientessonfuentefrecuentedebacteriemia11_.Así,la hepatopa-tíacrónicaseharelacionadoconunaumentodelasusceptibilidad apresentarEI12_.

McCashland et al.13 _{publicaron una serie de 8 pacientes} conhepatopatía en la que la endocarditis resultó ser más fre-cuenteen mujeresyafectaba másfrecuentemente a la válvula mitral,siendoelmicroorganismoimplicadoconmásfrecuenciael S.aureus.

Otonesetal.12_{analizaronunaseriede16pacientesenlaque} elgermencausalmásfrecuente fueelEnterococcus,enrelación coninfeccionesurinarias ogastrointestinales,y elStreptococcus delgrupoBenpacientesconhepatopatíaalcohólica.La localiza-ciónpredominantefueenlaválvulaaórticaynohubodiferencias enla distribución porsexos.En2003se publicóunestudio en elquesesiguióa 174pacientesconEI,30 deloscualeshabían sidodiagnosticadospreviamentedehepatopatíacrónica11_.Ensus resultadosdemostraronlaimplicaciónpronósticadela hepatopa-tíasobrelaevolucióndelaEI,aumentandoelriesgodemuerte en aproximadamente 2 veces y media respecto a los pacien-tesno hepatópatas. Encuanto a la localizaciónde la infección ygermencausal, hubo mayorprevalencia deinfección estafilo-cócica y de afección tricuspídea, pudiendo estar condicionados estosresultadosporelaumentodepacientesADVPenlosúltimos a ˜nos.

Ennuestraserie,coincidiendoconeltrabajopublicadoporPerez deIslaetal.11_{yalcontrarioquelasseriesdeMcCashlandetal.}13_y Otonesetal.12_{,lospacientesconEIyhepatopatíafueron} predomi-nantementevaronesyelgermencausantemásfrecuentefueelS. aureus.

Nosehanencontradoen laliteraturaestudiosqueanalicen, comoenestaserie,losdistintosresultadossegúnestospacientes seantratadosdemaneraquirúrgicaoconservadora.

Apesardeque lacirugíahasupuestounadisminucióndela mortalidadenlaEI,eltratamientoquirúrgicoenestoscasossigue teniendounamorbimortalidadelevada.Así,lamortalidad hospi-talariaasociadaalacirugíaenlafaseactivadelaendocarditis,sin hacerdistinciónentrepacientesconosinhepatopatíase encuen-traenel10-20%,yenelcasodelaEIporS.aureus,entreel15-30%, segúnlasseries14,15_.

Porotraparte,aunquelosresultadosylaevoluciónclínicaen pacientesconhepatopatíasometidosacirugíacardiacahansido

estudiadosenpocasseries,seestágeneralmentedeacuerdoen con-traindicarlacirugíacardiacaprogramadaconCECenpacientescon cirrosisenestadioChildByC.Así,porejemplo,enunestudio publi-cadoporHayashidaetal.6_{seconcluyequepacientesconcirrosisen} estadioChildAtolerancirugíacardiacasatisfactoriamenteapesar deunaaltaincidenciadecomplicacionesmayoresyquepacientes concirrosismásavanzada(ChildByC)presentanuna morbimor-talidadmuyelevada,contraindicándoselacirugíacardiacaenestos pacientes.

Sinembargo,en2004sepublicóunestudioretrospectivo,con unaseriede18pacientes,5deloscualespadecíancirrosisen esta-dioBy C deChildque fueronsometidos a cirugíacardiaca sin mortalidadintrahospitalaria,apesardeunatasadecomplicaciones mayoresdel80%16_.

Nuestrosresultados reflejanquela presenciadehepatopatía crónicaesunfactorqueinfluyeenlamortalidadglobaldenuestra serie,aumentandolamortalidaddel19,2%al37%enlospacientes quepresentabancirrosis.Además,lapresenciadecomplicaciones mayoresenlospacienteshepatópatasfuemuyelevada(77,1%).

Elporcentajedepacientesconcirrosisremitidosacirugíaen nuestraserieesdel25,9%,porcentajecomparableconlasseriesde pacientessinhepatopatía,dondeserealizaindicaciónquirúrgica entreel25-30%deloscasosdeEIactiva.Portanto,lapresenciade cirrosishepáticanofueunfactorquedeentradacontraindicarala cirugíaenlospacientestratadosennuestrocentro.

UnaobservacióndestacableesqueelEuroSCOREpierdesu capa-cidadpredictiva eneste grupode pacientes, principalmenteen estadiosavanzadosdeenfermedadhepática,yaque infraestima notablementelamortalidadquirúrgica.

Analizandodemaneraconjunta los3gruposdehepatopatía, lamortalidadobservadaenlospacientesintervenidos quirúrgica-mentefuedel50%.Noobstante,existeunatendencialinealpositiva significativaentrelosgruposdegravedaddelacirrosis,existiendo menormortalidaddelospacientesquirúrgicosenlosestadios ini-ciales.Enestadiosmásavanzados(gruposByC),la mortalidad quirúrgicasuperaal manejomédico conservador,pero hayque teneren cuentaque laindicación quirúrgicaenestos pacientes serealizaenel25-30%deloscasosconpeorpronóstico, proba-blementeporlapresenciadeinsuficienciacardiaca,disfunciones valvularesseverasoabscesosintracardiacos,entidadesquesin tra-tamientoquirúrgicopresentanunamortalidadsuperioral50%.

Dadoelaltoriesgoquirúrgicoqueestospacientespresentany teniendoencuentaelmalpronósticoqueporsísolosuponela pre-senciadecirrosishepática,quesesitúaentornoal60yel35% desupervivenciaa2a ˜nosenlosestadiosByCdeChild, respecti-vamente,sedebeindividualizarcuidadosamentecadapacienteala horadedecidirelmanejoterapéuticomásadecuado.Deestemodo, laindicaciónquirúrgicasedeberealizarbalanceandoelriesgoque estospacientespresentanconelmanejoconservadorexclusivoy teniendoencuentaademáslapresenciadeotrosfactores preopera-toriosqueinfluyensignificativamenteenlamortalidad,comoson laedadavanzadaylaendocarditissobreválvulaprotésica.

Limitacionesdelestudio

Apesardetratarsedeunestudioretrospectivoqueabarcacasi 30a ˜nos,lasprincipaleslimitacionesdelmismoderivandel relati-vamentepeque ˜notama ˜nomuestralenelgrupodepacientescon hepatopatía,principalmenteenlosgruposByCdeChild.

Porotraparte,aunquesehademostradounatendencialineal crecientesignificativademortalidadentrelosdistintosgradosde enfermedadhepática,el escasonúmerode pacientes, principal-mentequirúrgicos,enestadiosavanzadosdeenfermedaddificulta elllegaraconclusionessignificativassobrelamortalidadexactaen estospacientes.

Conclusiones

LapresenciadeenfermedadhepáticaenlospacientesconEI condicionaunempeoramientoconsiderabledelpronóstico,yasean tratados de manera quirúrgica o conservadora, aumentando la mortalidaddel19,2al33%enpacientesconhepatopatíayconuna tasadecomplicacionesmayoresmuyelevada(77,1%).Existeuna tendencialinealsignificativaenlamortalidadsegúnelestadiode Child-Pugh,tantoenlospacientesintervenidosquirúrgicamente comoenlosnooperados.

Aunque la mortalidad global de los pacientes operados con hepatopatíaalcanzacifrasdel50%ennuestraserie,laindicación quirúrgicasehaceencasosconpeorpronóstico,concifrasde mor-talidadestimadamayoresdel50%sifueran tratadosdemanera conservadoraexclusivamente.

Ennuestraserie,elEuroSCOREinfraestimalamortalidadenlos pacientescirróticosintervenidosquirúrgicamente,sobretodoen losestadiosByCdeChild-Pugh.

LospacientesenestadioAquefueronintervenidos quirúrgica-mente,presentaronunamortalidadinferioraladelospacientes quefuerontratadosdemaneraconservadora.Enestadiosde cirro-sismásavanzados,laelevadamortalidadobservadaobligaahacer laindicaciónquirúrgica demaneraindividualizada,teniendoen cuentaelpronósticodelaenfermedadhepáticaporsísola,el pro-nóstico esperado conel manejo conservador y la presenciade otrosfactorescomolaedadavanzada,lapresenciade insuficien-ciacardiacaoabscesosylaendocarditissobreprótesis,yaqueson situacionesqueseasocianapeoresresultados.

Responsabilidadeséticas

Proteccióndepersonasyanimales. Losautoresdeclaranquepara estainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosenseres huma-nosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueeneste artículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado. Los auto-resdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosdepacientes. Conflictodeintereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses. Bibliografía

1.GibbonJH.Applicationofamechanicalheartandlungapparatustocardiac surgery.MinnMed.1954;37:171–85,passim.

2.KirklinJW,DushaneJW,PatrickRT,DonaldDE,HetzelPS,HarshbargerHG,etal. Intracardiacsurgerywiththeaidofamechanicalpump-oxygenatorsystem (gibbontype):reportofeightcases.ProcStaffMeetMayoClin.1955;30:201–6. 3.McCarthyJT,SteckelbergJM.Infectiveendocarditisinpatientsreceiving

long-termhemodialysis.MayoClinProc.2000;75:1008–14.

4.Miró JM, del Río A, Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac sur-geryinintravenousdrugabusersandHIV-1infectedpatients.CardiolClin. 2003;21:167–84,v-vi.

5.KarchmerAW,LongworthDL.Infectionsofintracardiacdevices.CardiolClin. 2003;21:253–71,vii.

6.HayashidaN,ShoujimaT,TeshimaH,YokokuraY,TakagiK,TomoedaH,etal. Clinicaloutcomeaftercardiacoperationsinpatientswithcirrhosis.AnnThorac Surg.2004;77:500–5.

7.BizouarnP,AusseurA,DesseigneP,LeTeurnierY,NougaredeB,TrainM,etal. Earlyandlateoutcomeafterelectivecardiacsurgeryinpatientswithcirrhosis. AnnThoracSurg.1999;67:1334–8.

8.DurackDT,LukesAS,BrightDK.Newcriteriafordiagnosisofinfective endo-carditis:utilizationofspecificechocardiographicfindings.DukeEndocarditis Service.AmJMed.1994;96:200–9.

9.PughRN,Murray-LyonIM,DawsonJL,PietroniMC,WilliamsR.Transectionof theoesophagusforbleedingoesophagealvarices.BrJSurg.1973;60:646–9.

10.PinskyMR,VincentJL,DeviereJ,AlegreM,KahnRJ,DupontE.Serumcytokine levelsinhumansepticshock.Relationtomultiple-systemorganfailureand mortality.Chest.1993;103:565–75.

11.PérezdeIslaL,ZamoranoJL,AlmeríaC,RodrigoJL,PiedraI,AubeleA,etal. Infec-tiveendocarditisinpatientswithchronicliverdisease:clinicalandprognostic assessment.RevEspCardiol.2003;56:794–800.

12.OtonesJ,FernándezClúaMA,CastrilloJM,FernándezGuerreroML.Infectious endocarditisinpatientswithlivercirrhosis.MedClínica.1989;93:561–4. 13.McCashlandTM,SorrellMF,ZettermanRK.Bacterialendocarditisinpatients

withchronicliverdisease.AmJGastroenterol.1994;89:924–7.

14.Olaison L, PetterssonG. Current best practicesand guidelines indications forsurgicalinterventionininfectiveendocarditis.InfectDisClinNorthAm. 2002;16:453–75,xi.

15.OlaisonL,PetterssonG.Currentbestpracticesandguidelines.Indicationsfor surgicalinterventionininfectiveendocarditis.CardiolClin.2003;21:235–51, vii.

16.LinCH,LinFY,WangSS,YuHY,HsuRB.Cardiacsurgeryinpatientswithliver cirrhosis.AnnThoracSurg.2005;79:1551–4.