Abordaje submaseterino ampliado para la resección de lipoma del espacio masticatorio: nota anatomoquirúrgica y reporte de un caso

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CASO

CLÍNICO

Abordaje

submaseterino

ampliado

para

la

resección

de

lipoma

del

espacio

masticatorio:

nota

anatomoquirúrgica

y

reporte

de

un

caso

Luis

Ferbeyre

Binelfa

EspecialistaenOncología,HospitalRegionaldeEspecialidadesInstitutoMexicanodelSeguroSocial#17,Cancún,QuintanaRoo, México

Recibidoel5defebrerode2015;aceptadoel6demarzode2015 DisponibleenInternetel17dejuliode2015

PALABRASCLAVE Lipoma; Espaciomasticatorio; Abordaje submaseterino Resumen

Introducción: Loslipomasdelespaciomasticatoriosonlesionesbenignasdeorigenmesenquimal localizadasenlosespaciosprofundosdelacaradentrodeloslímitesdeloqueanatómicamente esdenominado«espaciomasticatorio».

Reportedecaso: Reportamoselcasodeunni˜node5a˜nosconhiperplasiaenlaregión parotí-deadondesesospechabauntumordeglándulasalival.Losestudiosdeimagenrevelaronuna lesióndeaspectolipomatosoenelespaciomasticatorioqueprovocabaabombamientodela regiónparotídea.Elabordajequirúrgicodeestepacientepediátricoserealizóporlavía sub-maseterina,técnicaampliamenteutilizadapararesolverinfeccionessubmaseterinasdeorigen dentarioperoque,ligeramentemásextendidaensumagnitud,sirviópararesecareltumorde maneraíntegraylograrelcontroldelalesiónalargoplazo.

Discusión: Seexaminalaprobableutilidaddelatécnicaparaelabordajedetumoresbenignos enestaáreaanatómica,asícomodetallesanatomoquirúrgicosyradiológicosdelespacio mas-ticatorio.Noencontramosreportesenlaliteraturasobreelusopreviodeestatécnicaenla reseccióndetumores.

Conclusiones:Elabordajesubmaseterinoampliadoesunaopciónmásenelmanejodetumores benignosdelespaciomasticatorioencasosseleccionados.

© 2015 Sociedad Mexicana de Oncología. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{HospitalAmerimedOncoCenterCancún,Consultorio205-6,AvenidaTulum#260,PlazaLasAméricas,SM7,M4,5y9,CancúnCentro,}

DelegaciónBenitoJuárez,C.P.77500,QuintanaRoo,México.Teléfono:+(998)8841307.

Correoselectrónicos:luisferbeyre@yahoo.com.mx,drferbeyre@oncocentercancun.com http://dx.doi.org/10.1016/j.gamo.2015.06.018

1665-9201/©2015SociedadMexicanadeOncología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicencia

techniqueintumourswerefoundinmedicalliterature.

Conclusions:Extendedsubmassetericapproachisonemorechoiceinthemanagementof mas-ticatorspacebenigntumoursinselectedcases.

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Introducción

Elespaciomasticatorioesunáreavirtualdondeestán con-tenidoslosmúsculosmasticatorios(masetero,pterigoideos lateralymedialytemporal)asícomolaramadela mandí-bulayelsegmentoposterior distaldelcuerpomandibular. EsteespaciofuedescritoinicialmenteporJuvaraen1870, yposteriormenteCollereYglesiaslodenominaronespacio masticatorioen19351_{.Loquedefineanatómicamenteaeste} espacioeslaaponeurosiscervicalsuperficialqueen direc-ciónascendentese divideanivel delbordeinferior dela mandíbulaysucapaexternaenvuelvelosmúsculos masete-rosyseextiendesobreelarcocigomáticoparainsertarseen labóvedacraneal.Lacapainterna seextiendepordetrás dela mandíbulacubriendo el músculo pterigoideomedial antesde unirsecon lafascia interpterigoideae insertarse enlabasedelcráneoaniveldelaespinaesfenoidaljusto medialal agujero oval.Las capas separadasde esta apo-neurosis vuelven a unirse en los bordes ventral y dorsal de la rama ascendente de la mandíbula y de esta forma cierranel espacio alrededor delos músculosde la masti-cación,demaneraqueelmúsculopterigoideolateralqueda contenidodentrodeeste espacio;sinembargo,lasfascias delpterigoideomedial,eltemporalyelmasetero contribu-yenalimitar esteespacio. Esteespaciocontiene, además delosmúsculos masticadoresy laramaascendente dela mandíbula,la arteriamaxilarinterna,la terceraramadel trigéminoygrasa2_{.Deahíquelasneoplasiasolesiones} pseu-dotumoralesdelespaciomasticatorioseoriginenenhueso, músculo,nerviosotejidoconectivolocalysucrecimiento sepueda ver encapsulado por las fascias antesdescritas. Lesionesdeáreasvecinascomolaorofaringe,lanasofaringe ylacavidadbucalpuedenextendersealespacio masticato-rio,paralo cualdeben invadir yatravesarlas fascias que contienenelespacio.Laslesionesmáscomunesdelespacio masticatorio son los abscesos secundarios a la disemina-ciónde las infecciones dentarias, principalmente molares

inferiores; sin embargo, también suelen aparecer neo-plasias y lesiones pseudotumorales. En partes blandas se han descrito hemangiomas3_{, linfangiomas quísticos}4_, lipomas en el músculo maseterico5_{, schwannomas}6 _y adenomas pleomorfos7_{. También se han publicado casos} de lesiones malignas de partes blandas en el área, como rabdomiosarcoma8_{,sarcomasinovial}9_yschwannoma maligno10_{, entre otras. La rama del hueso mandibular} está incluida en este espacio anatómico donde se han reportadoinnumerablestiposdelesiones,entreellas tumo-res óseos benignos como los osteomas11 _{y tumores de} células gigantes12_{, así como tumores óseos malignos} pri-marios como el osteosarcoma13_{, y condrosarcomas}14 _o tumores metastásicos15,16_{.Enesta áreatambiénse} obser-van neoplasias deorigendentario, principalmente quistes odontogénicosyameloblastomas17_.

Elabordajequirúrgicosubmaseterinohasidodescritoy documentadopormuchosautoresparaeltratamiento qui-rúrgico de infecciones dentarias con extensión al espacio submaseterino18-20_{.Latécnicaconsisteenunaincisión} bor-deando el cuerpo mandibular y uncolgajo submaseterino hastallegaralespacioentrelacaraexternadelamandíbula ylacara internadelmasetero, drenandocualquier colec-ción aeste nivel21_{. Por otraparte, el abordajequirúrgico} delostumoresdelespaciomasticatoriodependeenbuena medida dela naturalezabiológica deltumor, asícomo de suorigenyextensión.Lostumoresmalignosenpartes blan-dassuelenresecarsemedianteabordajestransmandibulares y a veces combinados22_{, en tanto que las lesiones} benig-nasylasfracturasmandibularessonresueltasportécnicas menosinvasivasporvía externaotransoral23_{.Los tumores} óseosde laramade lamandíbula con indicaciónde ciru-gía implican una resección mandibular que en ocasiones puede extenderse a todo el contenidodel espacio masti-catorio(reseccióncompartimental),especialmentecuando existecompromisodepartesblandas24_{.Enesteartículose} presentael caso deunni˜nocon unlipomaprimario dela

Figura1 Tumoraciónenregiónparotídeaderechaenunni˜node5a˜nos,sospechosadelesióndeglándulasalival. grasa del espacio masticatorio con crecimiento

predomi-nante haciala regiónmasetérica yextensión pterigoidea. Sedescribelatécnicaquirúrgicaempleadaparasuabordaje yresección,dondeconunaincisiónestéticayunabordaje expeditoselogrócamposuficientepararesecarlalesiónsin dejarsecuelasyconexcelentesresultadosestéticosy fun-cionales,asícomouncontroldelapatologíaenelcursode 7a˜nosdeseguimiento.Seanalizaestatécnicacomounarma másenelmanejodelesionesbenignasenestalocalización.

Presentación

del

caso

Setrata deunni˜node5a˜nos que ennoviembredel2006 sepresentóenlaconsultaexternadeoncologíaquirúrgica

delHospitalGeneraldeZona#3delInstitutoMexicanodel Seguro Social (IMSS) de Cancún, Estadode Quintana Roo, con aumento de volumen de la región parotídea derecha deaproximadamente6mesesdeevolución.Estohabíasido interpretadocomoparotiditis,perodadalapersistenciadel cuadro,fuereferidoala consulta deoncologíaquirúrgica antelasospechadeneoplasiadeglándulasalival(fig.1).El ni˜nonoreferíasíntomaslocalessinosolamenteunaligera cefalea.Ala palpación,lalesión sepresentabacomouna tumoración mal definida con tendencia a la fijación, de consistenciafirme, nodolorosa. Latomografía axial com-putarizadaconfechadel28denoviembrede2006 mostró unatumoracióncondensidadgrasabiendelimitada, locali-zadaenelespaciomasticatorioyqueseextendíaenforma

Figura2 Tomografíaaxialcomputarizada.Loscortesaxialesycoronalesmuestranlesiónhipodensadeaspectograsoenelespacio masticatorioderecho(flecha)queseextiendedelaregiónmaseterianaalaregiónpterigoideaatravésdelaescotadurasigmoidea entreel.cóndiloylacoronoidesmandibular.Diagnóstico:lipoma.

lainsercióndelmaseterosobrelamandíbulahastallegaral planoóseosupraperióstico(fig.3)ysedespegótotalmente elmasetero ensentido cefálico.Enalgún momento dela disecciónascendentesobreel cuerpoyramadela mandí-bulaapareciólatumoracióndeaspectolipomatoso,lacual seinsinuógradualmenteunavezquesefueronliberandode formaascendentelas adherenciasdel tejido circundante. Alexponer la coronoides y llegar a la escotadura sigmoi-dea,seobservósobrelamismalaprolongación deltumor hacialaregiónpterigoidea.Lacontinuacióndelalesiónfue retiradacon disección cuidadosa introduciendouna pinza deKellycurvaporencimadelaescotadurasigmoideaypor

Figura 3 Colgajo de piel subplatismal con exposición del masetero, disecciónde la rama marginaldel facialhasta su entradaenlaparótida,seccióndelaaponeurosissuperficialdel. cuellosobrelamandíbulayexposicióndelcuerpomandibular.

debajodeltumor,haciendotracciónsucesivapara exterio-rizarhaciaelcampoquirúrgicolamasatumoralremanente, lacual, finalmente,seextrajo enbloque demanera ínte-gra (fig. 4). Se realizó hemostasia del área y se exploró digitalmente para revisar la parte no visible de la cavi-dad quirúrgica. Se reafrontó la aponeurosis cervical y se

Figura4 Superiordeizquierdaaderecha:exposiciónprogresivadelalesión.Abajoalaizquierda:traccióndelapartepterigoidea delalesiónconpinzacurvadeKelly.Abajoaladerecha:lechoquirúrgicoyreaproximacióndelaaponeurosiscervicalsuperficial.

Figura 5 Cierre de la herida quirúrgica dejando drenaje de Penrose y pieza quirúrgica compatible con lipoma del espacio masticatorioenformaderelojdearena.

realizóelcierredelapielen2planos.Sedejóundrenaje dePenrose.Talycomosehabíaobservadoenla tomogra-fía,la pieza quirúrgicaconsistió en unatumoración grasa compatibleconlipomaenformaderelojdearena(fig.5).El postoperatoriotranscurriósineventualidadessignificativas yelni˜noquedóenvigilanciaperiódica.

Sietea˜nosdespuésacudióaconsultaconcefalealigera yserealizóTACdecráneocontrastadoparadescartar reci-diva.Elestudiomostróqueelespaciomasticatorioderecho seencontrabalibredelesión(fig.6).

Discusión

Elabordajesubmaseterinohasidoutilizadoclásicamenteen lacirugíamaxilofacialparadrenajedeabscesosdeorigen dentarioqueseextienden aestaáreaanatómica20,21 _yen elmanejodealgunasfracturasmandibulares23_.Latécnica comienzaconunapeque˜naincisiónenelrebordedelcuerpo mandibular.Mediante disecciónromasellegaal planodel periostio,yapartirdeesemomentoladisecciónromase direccionaensentidocefálicopegadoalaramamandibular. De esta forma se evita lesionar cualquier estructura vas-cularonerviosa(vasosfacialesyramamarginaldelfacial). Estemismoplanodedisección,conunaincisiónmásamplia, puedeextenderseensentidocefálicohastaexponertodala ramade la mandíbula y llegar a la escotadura sigmoidea próximaalarcocigomático,conaccesototalalespacio sub-maseterino.Paranoda˜narlaramamandibulardelfacialen estepasoesrecomendablelocalizarlaydisecarlahastasu entradaenlaparótida;deestaforma,laelevacióndel col-gajo submasetérico incluye el nervio en todo su trayecto

extraparotídeoysudesplazamientonoejerceacodamiento nitracciónexcesivaenningúnsegmentodelnervio.

Almomentodeanalizar elabordajequirúrgico deeste casosetomóencuentalanaturalezabenignadelalesión. Unatumoracióndeestanaturalezanojustificaunacirugía quedeje secuelasestéticas o funcionalesy,por lo tanto, sedise˜nóunatécnicasinosteotomíasnicicatrices antiesté-ticas.Enlaevaluacióninicialdelcaso tambiénsepropuso laopción deabordaje intraoral, pero seconsideró menos viableymásriesgosaporlaestrechezdelcampoquirúrgico conunacirugíaprácticamenteaciegas,ademásdela con-taminaciónpotencial de la herida con la flora bacteriana oral.

Existeciertaconfusiónalhablardelespaciomasticatorio ylafosainfratemporal,porlocualseríaconveniente acla-rarestos conceptosparaevitar erroresde interpretación. EnlaclasificaciónradiológicadeHarnsberger25 _deespacios profundos de la cara, el espacio masticatorio es el área piramidalconbasecefálicaquecontienelosmúsculos mas-ticatorios(temporal,pterigoideosymasetero),ademásde laarteriamaxilarinterna,laramamandibulardeltrigémino ygrasa.Estaáreaanatómicasedefinebienenla tomogra-fíaaxialycoronalgraciasalasfascias quelaenvuelven y seencuentraanterolateralalespacioparafaríngeo.A dife-renciadelafosainfratemporal,elespaciomasticatorioestá limitadoporfasciasquerepresentanunabarreraanatómica atodo aquelloqueahíseexpande.Algunosautores subdi-videnel espaciomasticatorio apartir delarcocigomático ensupra(fosatemporal)e infracigomático;este últimose subdivideenespaciomaseterianoporfueradelamandíbula yespacio pterigoideo pordentro de la mandíbula.Por su

Figura6 Tomografíaaxialcomputarizadaevolutivasindatosdelesión7a˜nosdespués. parte,lafosainfratemporalcorrespondeaunespacio

ana-tómiconorodeadodefascias,cuyos límitesnoestánbien definidos.Estaincluyeelespaciolimitadolateralmentepor lacarainternadelaramadelamandíbulayelarco cigomá-tico;ensentidoanterior,laparedposteriordelsenomaxilar yla fisura orbitaria inferior;en sentido posterior, la apó-fisismastoides y la porción timpánica deltemporal; y en sentidosuperior, el ala mayor delesfenoidesy laporción petrosadeltemporal.Ellímitemedialvaríasegúndiferentes autores26_{,dondepuedeserlaapófisislateraldela} pterigoi-desylafaringe.Ellímiteinferioreslainserciónmandibular delpterigoideo medial.Enresumen,lafosainfratemporal contienelamayorpartedelespaciomasticatorio(excepto lamandíbulayelmasetero)ycorrespondealaregión pteri-goideadelespacioinfracigomático,agregandoademásparte delaregiónpreestiloideadelespacioparafaríngeoylagrasa retroantraldelespaciobucal.

Según Fisch27_{, el abordaje de tumores en la fosa} infratemporal implica resecciones del hueso temporal (petrosectomíasubtotal)conincisionesretroauricularesen lamayoríadeloscasos,sobretodoenlaslesiones estrecha-menterelacionadasconelhuesotemporal.Dichastécnicas fueronclasificadasconlasletrasA,B,CyD,ysololaúltima serealiza por la vía preauricular con una exposición más limitada,peroadiferenciadelasotras,sinriesgosparala audiciónnielnerviofacial.Hernández-Palestinay Cárdenas-Maldonado28_{reportaron2casosconabordajeslaterofaciales} transcigomáticosconincisionespreauriculares(FischtipoD) enlesionesdelafosainfratemporalconresultadosexitosos.

Conclusiones

De manera general, en el espacio masticatorio pueden presentarse lesiones óseas derivadas de la mandíbula

(osteosarcomas, plasmocitomas, ameloblastomas) que requieren de osteotomías y resecciones mandibulares por la vía cervical y eventualmente con reconstrucción. Estas lesiones óseas, sobre todo si son biológicamente malignas,puedeninvadirlaspartesblandas,locualimplica resecciones compartimentales del espacio masticatorio. Tambiénexisten lesionespurasdepartesblandasqueasu vezpueden serdelocalizaciónsubmasetérica,pterigoidea omixta, comoelcaso quenosocupa.Elabordaje subma-seterinoampliado puedeserunatécnica quirúrgicaviable enelmanejodetumoresbenignosdelespaciomasticatorio por fuera de la rama de la mandíbula (espacio maseté-rico), sobretodo enlesiones cuyaimagen enlosestudios radiológicossugieraunprocesobienencapsuladosin inva-sión a estructuras osteomuscularesy predominantemente submaseterinooconextensiónlimitadaalafosa infratem-poral, comoen elcaso que hemosdescrito. Lesionesmás posteriores relacionadas con el hueso temporalrequieren abordajes másinvasivos,como losdescritos porFisch27_,u osteotomías de la mandíbula, del maxilar superior o del arcocigomático,yaseaporvíaabiertaoendoscópica29,30_.

Conflicto

de

intereses

Elautordeclaranotenerningúnconflictodeintereses.

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