Uretero-external iliac artery fistula: a case report

Title

尿管外腸骨動脈瘻の1例

Author(s)

川端, 岳; 山中, 望; 下垣, 博義; 梅津, 敬一; 脇田, 昇

Citation

泌尿器科紀要 (1998), 44(11): 829-832

Issue Date

1998-11

URL

http://hdl.handle.net/2433/116286

Right

Type

Departmental Bulletin Paper

Textversion

publisher

尿 管 外 腸 骨 動 脈瘻

の1例

神 鋼 病 院泌 尿 器 科(部 長:山 中

望)

川 端

岳*,山

中

望,下

垣

博 義

国 立神 戸 病 院泌 尿 器科(部 長:梅 津敬 一)

梅

津

敬

一

神 戸 労 災病 院心 臓血 管 外 科(部 長:志 田

力)

脇

田

昇

URETERO-EXTERNAL

ILIAC

ARTERY

FISTULA

:

A CASE

REPORT

Gaku KAWABATA, Nozomu YAMANAKA and Hiroyoshi SHIMOGAKI

From the Division of Urology, Shinko Hospital

Keiichi UMEZU

From the Division of Urology, Kobe National Hospital

Noboru WAKITA

From the Division of Cardio-vascular Surgery, Kobe Rosai Hospital

We report a case of uretero-external iliac artery fistula. A 60-year-old female was referred to our

hospital complaining of intermittent gross macrohematuria.

She had undergone radical

hyst-erectomy, radiation therapy and chemotherapy for advanced cervical cancer 2 years ago. The patient

had a 7 Fr ureteral double-J stent for left hydronephrosis.

Retrograde urography showed a filling

defect (8 mm in diameter) of the left ureter. A contrast-enhanced computed tomographic scan showed

left hydronephrosis and hydroureter but no evidence of fistula formation or extravasation.

A pelvic

arteriography revealed a pseudoaneurysm of the left external iliac artery at the crosspoint between the

left ureter and the iliac artery. Surgical repair of the left uretero-external arterial fistula was

successfully performed as well as left nephroureterectomy.

The possibility of fistula formation

between ureter and artery should be kept in mind in patients with long-term indwelling ureteral stents

and history of radiation therapy.

(Acta Urol. Jpn. 44: 829-832, 1998)

Key words : Uretero-arterial fistula, Ureteral stent

緒

言

尿 管 と腸 骨 動 脈 や 大動 脈 な どの血 管 系 との 問 の痩孔

形 成 は,頻 度 が 低 い 上 に診 断 な らび に治 療 に苦 慮 す る

もので あ るが,出 血 性 シ ョ ックや敗 血 症 な ど を起 こす

た め しば しば致 命 的 な状 態 に な りうる疾 患 で あ る.

今 回 わ れ われ は,進 行 した 子宮 頸 癌 の た め根 治 的 子

宮 全 摘 除 術,放 射 線 療 法 お よ び頻 回 の化 学 療 法 を受

け,そ の経 過 中 に生 じた左 水 腎症 に対 し尿 管 ス テ ン ト

が 留置 され て い た患 者 に合 併 した左 尿 管 外腸 骨 動 脈痩

を経 験 した の で,若 干 の 文 献 的 考 察 を加 え て 報 告 す

る.

*現:三

田 市民 病 院 泌 尿 器 科

症 例 患 者:60歳,女 性 主 訴:肉 眼 的 血 尿 既 往 歴:特 記 す べ き こ と な し 家 族 歴:父 親 が 胃 癌 現 病 歴:1992年6月,子 宮 頸 癌(llb期)の た め 鐘 紡 記 念 病 院 産 婦 人 科 で 根 治 的 子 宮 全 摘 除 術 お よ び 術 後 放 射 線 治 療 を受 け た.同 年12月,左 水 腎 症 出 現 し,同 院 泌 尿 器 科 に て7Frダ ブ ル 」ス テ ン ト(以 下D・Jス テ ン ト)が 留 置 さ れ,そ の 後 化 学 療 法 が10コ ー ス 施 行 さ れ た.D-Jス テ ン トは1∼2カ 月 毎 に 交 換 さ れ て い た が,1994年10月10日,突 然 肉 眼 的 血 尿 出 現 し膀 胱 タ ン ポ ナ ー デ と な り左 尿 管 口 か ら の 出 血 が 確 認 さ れ た . 1,000ml輸 血 し 一 時 軽 快 し て い た が,10月25日 お よ び11月13日 に も同 様 の 状 態 と な り,精 査 目 的 の た め12

830

泌 尿 紀要44巻ll号1998年

欝

窪 _・諮 メ習 脇 蜘 〆

攣

乏軽 ㍗/

噸

彰

睾

霧

鵯

嘱

』蝕.

Figl.Retrogradepyelographyshoweda

fillingdefect(arrow)atthesiteofthe

ureteroiliacarteryoverpasswithout

cvidenceofextravasation.

月5日 当 院 へ 紹 介 さ れ た. 入 院 時 検 査 成 績:血 算,生 化 学 検 査 で は 血 小 板 数 が 112×103/mm3と 軽 度 低 値 お よ び 軽 度 の 肝 機 能 障 害 を 認 め た.腫 瘍 マ ー カ ー はCA19-91,853U/ml, CAI25220U/ml,CEA9,8ng/ml,SCC-Ag2.6 ng/mlと い ず れ も 高 値 を 示 して お り,尿 所 見 は 血 膿 尿 を呈 して い た が 尿 培 養 で は 陰 性 で あ っ た.ま た尿 細 胞 診 で はclassIIで あ っ た. 画 像 診 断:DIPで 左 腎 は 無 機 能 腎 を 呈 し て お り, ll月28日 の 左RP(Fig.1)で は 交 叉 部 付 近 に 陰 影 欠 損 像 を 認 め た.造 影CTで は 左 水 腎 ・水 尿 管 お よ び 尿 管 壁 の 肥 厚 像 が 認 め ら れ た が,造 影 剤 の 血 管 外 へ の 漏 出 な ど の 所 見 は 認 め ら れ な か っ た. 入 院 後 経 過:12月8日 早 朝,左 尿 管 鏡 検 査 の 前 処 置 の た め 洗 腸 を 施 行 し た と こ ろ 突 然 肉 眼 的 血 尿 が 出 現 し た.輸 血 な どの 処 置 後 に膀 胱 鏡 検 査 を行 っ た と こ ろ 左 尿 管 口 か ら凝 血 塊 が 見 え た た めRPを 施 行 し た が, 尿 管 内 に凝 血 塊 が 充 満 して お り尿 管 は造 影 さ れ な か っ た. 子 宮 癌 手 術,放 射 線 治 療,D-Jス テ ン トの 長 期 留 置 お よ び 間 欺 的 な 動 脈 性 出 血 な ど の 要 素 を考 察 し,尿 管 動 脈 痩 の 可 能 性 を 考 え 同 日骨 盤 動 脈 造 影 を施 行 した, 正 面 像 で は 異 常 は 認 め ら れ な か っ た が,斜 位 像(Fig. 2)お よ び 動 画 の 解 析 に よ り左 外 腸 骨 動 脈 に 約8mm の 動 脈 瘤 が 腹 側 に 突 出 し て お り,こ れ は 前 院 で のRP の 尿 管 内 の 陰 影 欠 損 像 に 一 致 して い る こ と が 明 らか に な っ た.以 上 の 所 見 か ら左 尿 管 外 腸 骨 動 脈 痩 と診 断 し

【

へ.

/"/

一 Fig2,Rightanteriorobliquepr()jectionof arteriogramshowedapseudoanerysm (arrow)ofleftexternaliliacartery・

た.

手 術所 見:1994年12月9日,腹

部 正 中切 開 に て手 術

を行 った.開 腹 した と ころ,前 回 手術 お よび放 射 線 治

療 の影 響 か大 動 脈左 側 に お いて 尿 管 を含 めす べ て の組

織 が 一塊 とな って い た.腎 下 極 付 近 で左 尿 管 を,ま た

左 総 腸 骨動 脈 は大 動脈 か ら剥 離 を進 め て 露 出 した.病

変 部 の 尿 管 は 隆起 して お り,拍 動 を強 く触 れ た.総 腸

骨 動 脈 お よび外 腸 骨 動 脈末 梢 側 は血 管 鉗 子 で血 流 遮 断

し,内 腸 骨動 脈 を ガー ゼ タ ンポ ンで 圧 迫 しつ つ尿 管 を

病 変 部 の 直上 で切 開 した とこ ろ,血 管 造 影 で認 め られ

た動 脈 瘤 が尿 管 内 に穿破 して い る こ とが 確認 で きた.

動 脈瘤 を切 除 し,動 脈壁 を4-Oプ

ロ リー ンTMで 縫 合

閉鎖 した.ま た左 腎 は無機 能腎 で あ った ため,左 腎 お

よび交 差 部 よ り近 位 の 尿 管 を一 塊 に摘 除 した.

術 後 は,軽 度 の イ レウス や創 感 染 な ど の合 併 症 を起

こ したが,1995年2月22日

退 院 し社 会復 帰 した.し か

し子宮 癌 の 再 発 の た め1997年2月3日

死 亡 した.

考

察

尿 管動 脈 痩 は きわ め て稀 で あ るが,術 前 の 正確 な診

断 と適切 な治 療 が な され な い場 合 は致 命 的 に な りう る

こ とか ら,臨 床 泌 尿 器 科 医 が熟 知 す べ き重 要 な疾 患 で

あ る.欧 米 で は1939年 にTalorらDが

炎 症 性 動 脈 瘤 に

よる右 尿 管総 腸 骨 動 脈 旗 の 始 め て の報 告 を して 以 来 ,

1996年 まで に60例 以 上 が 集 計 され て い る2)が,1980年

代 以 降報 告 例 が 急 激 に増 加 して い る3)本

邦 で も1983

年 の赤 羽 ら4)の報 告 以 降,自 験 例 を含 め て す で に10

例4sl1)が報 告 され て お り,欧 米 と同様 に今 後増 加 す る

と思 わ れ る.

尿 管動 脈 痩 の 成 因 は大 き く2つ の タ イ プ に分 類 され

て い る.1つ

_{は血 管 自体 の 病変 ,つ ま り動脈 瘤や動脈}

硬 化 な どの変 性 疾 患 や 血 管再 建 術 後 に伴 う もので

_,も

Table1・uretero-arterial丘stulasintheJapaneseliterature No.報 告 者 年 度 部 位

既往手術

尿路変 向術の

_既往

血管造影

尿管造影

尿 管 ス_{テ ン ト} 発 症 まで の_{期 間(M)} 1赤 羽 2谷 川 3高 山 4石 川(1) 5 6西 谷 7南 出 8塚 本 9粟 倉

(2)

10自 験 例 左 尿 管:左 総1983 腸 骨 左 尿 管:大 動1987 脈 左 尿 管:大 動1990 脈 左 尿 管=左 総1992 腸 骨 左 尿 管:大 動1992 脈 左 尿 管1左 総1992 腸 骨 1993講 管'右 総 左 尿 管:大 動1995 脈 左 尿 管:大 動1997 脈 左 尿 管=左 外1998 腸 骨 人 工 血管 パ ッ な し チ 手 術 骨 盤 内臓 器 全 単 一 ス トーマ 摘 除術 尿 管皮 膚 痩 骨 盤 内臓 器 全 単 一 ス トーマ 摘 除術 尿 管皮 膚 痩 骨 盤 内臓 器 全 回腸 導 管 摘 除術 骨 盤 内臓 器 全 単 一 ス トー マ 摘 除術 尿 管 皮 膚痕 単 一 ス トー マ 膀 胱 全摘 除 術 尿 管 皮 膚痩 人 工血 管 置 換 な し 術 単 一 ス トー マ 膀胱 全摘 除 術 尿 管 皮 膚痩 骨 盤 内臓 器 全 単 一 ス トー マ 摘 除術 尿 管 皮 膚旗 子宮 全 摘 除 術 な し 所 見 な し 所 見 な し RP:動 脈 が 造 影 な し RPl動 脈 が 造 影 あ り

仮性大動脈瘤

施行な し

施 行 な し 所 見 な し 施 行 な し 所 見 な し 施 行 な し 所 見 な し

仮性動脈瘤

施 行 な し RP:所 見 な し 施 行 な し 施 行 な し 施 行 な し 閉塞 性尿 管 造 影; 動 脈 が 造影 RP・ 陰 影 欠損 あ り な し あ り あ り な し あ り あ り あ り 16 9 13 1.5 16 8 192 88 21 28

う1つ は骨 盤 腔 内悪 性 腫 瘍 に対 す る広範 囲手術 後,尿

路 変 更術 後,放 射線 療 法 そ して尿 管 内 ス テ ン ト留 置 に

よる もの で あ る2)こ

れ らの成 因 は単 独 で あ る場 合 よ

り複 数 の要 因が 重 な って い る こ とが 多 く,何 らか の医

療 行為 が本 症 の 発生 に深 くか か わ って い る こ とか ら,

広 義 に は医 原性 疾 患 と考 えて 良 い と思 わ れ る.本 邦 に

おけ る過去 の報 告 を見 る と(Tablel),全

例 骨 盤 内手

術 の既 往 を有 して お り,そ の 内訳 は骨盤 内臓 器全 摘 除

術 が5例(50%),膀

胱 全 摘 除術2例(20%),人

工 血

管 に よ る血 管 再 建 術2例(20%),子

宮 全 摘 除術1例

(10%)で

あ った.尿 路 変 向 術 は7例 に 行 わ れ て お り

(単一 ス トー マ尿 管 皮膚 痩6例,回

腸 導 管1例),尿

管

皮 膚痩 術6例 の すべ て が尿 管 にス テ ン トが 留 置 されて

お り,チ ュ ーブ レス尿 管 皮膚 痩 術 にお け る発 生例 は報

告 され てい ない.骨 盤 内臓 器 全 摘 除術 と回腸 導管 が 施

行 さ れ た1例 は,尿 管 ス テ ン トは留 置 され て い な い

が,術 後 早期 に発 生 して お り骨 盤 内 死腔 炎 や膿 瘍 形 成

が 直接 的 な 誘 因 と推 定 され る.発 生部 位 は尿 管 と動 脈

の 交差 部 で あ る こ と はい うまで もな いが,尿 路 変 向が

行 わ れ て い な い 症 例 で は総 腸 骨 動 脈 と尿 管,単

一 ス

トーマ 尿 管皮 膚 痩術 や 回腸 導 管 の よ うに左尿 管が 右 骨

盤 腔 内 に導 か れ た場 合 は,大 動 脈 と尿 管 との 間 に痩 孔

が形 成 され る.患 側 は 人工 血 管 置換 部 と尿 管 との 間 に

発 生 した症 例 以 外 は すべ て左 側(90%)で

あ った.こ

の よ うな結 果 よ り,チ ュ ー ブ レス で な い単 一 ス トーマ

尿 管皮 膚 痩 術 で は本症 発 生 の リス クが 高 い こ とが 推 察

され,尿 管 動 脈痩 形 成 とい う観 点 か らは避 け るべ き術

式 と考 え られた.し か し,人 工 血 管 に よ る血 管 再 建 術

やD・Jス テ ン ト留 置症 例 で は 右 側 に も発 生 し う る と

考 え られ る.

本症 の術 前 診 断 は きわめ て 困 難 とされ て い るが,以

上 の よ う な リ ス ク フ ァ ク タ ー を 備 え た 症 例 に お い て は,本 症 の 発 生 を 常 に念 頭 に 置 い て お く こ と が 診 断 の 第 一 歩 で あ る と思 わ れ る.確 定 診 断 は 動 脈 造 影 ま た は 尿 管 造 影 に よ り尿 管 と動 脈 と の 交 通 を 証 明 す る こ と に よ る が,通 常 の 方 法 で こ れ を 描 出 す る こ と は 困 難 で あ る.実 際,動 脈 造 影 は10例 中7例 に 施 行 さ れ て い る が,2例 で 所 見 が 得 ら れ た に す ぎ な い.自 験 例 で は, 正 面 像 で は 明 ら か な 異 常 は 認 め ら れ な か っ た が,斜 位 像 と頻 回 の 動 画 の 解 析 に よ り交 差 部 尿 管 に お け る 仮 性 動 脈 瘤 の 所 見 を 得 た.本 症 が 疑 わ れ る 場 合 は,正 面 像 だ け で な く よ り慎 重 な 造 影 検 査 お よ び 読 影 が 必 要 と 思 わ れ る.一 方,尿 管 造 影(RPま た はAP)は5例 に 行 わ れ て お り,4例 に 何 ら か の 情 報 が 得 ら れ て い る. 栗 倉 ら11)はocclusiveureterogramに よ り大 動 脈 を 明 瞭 に 描 出 した と して い る が,出 血 が 一 時 的 に 止 ま っ た だ け の 状 態 で は 再 出 血 を惹 起 す る危 険 性 が あ る た め, 慎 重 に 行 う べ き で あ る と思 わ れ た. 自験 例 で は病 側 腎 の 機 能 は 廃 絶 し て い た た め 動 脈 瘤 切 除 に 加 え て 腎 尿 管 摘 除 術 を 行 っ た が,腎 保 存 が 可 能 で あ っ た 例 も 報 告 さ れ て お り,さ ら に 侵 襲 の 少 な い 新 しい 治 療 法 も 報 告 さ れ る よ う に な っ て い る.す な わ ち Dauplatら12),Quillinら13)はradiographicinter-ventionの 手 技 で 総 腸 骨 動 脈 塞 栓 術 と 大 腿 一 大 腿 動 脈 バ イ パ ス と を 行 い 治 癒 せ しめ た と報 告 し て い る 。 最 近,血 管 外 科 領 域 で 胸 腹 部 大 動 脈 瘤 や 外 傷 性 仮 性 動 脈 瘤 に 対 す る 治 療 法 と し て,血 管 内 グ ラ フ ト を 用 い た 手 技 が 注 目 さ れ て い る が,こ れ を 本 症 の 治 療 に 応 用 し た 報 告 も散 見 さ れ る.1996年,Kernsら2)が 尿 管 腸 骨 動 脈 痩 に 自 家 静 脈 で 作 成 し た 血 管 内 グ ラ フ トを 用 い た 症 例 を初 め て 報 告 し た.ま た1997年,Houshiarら14>は endoureterotomy術 中 に 総 腸 骨 動 脈 の 損 傷 を き た し

832

泌 尿 紀要44巻11号1998年

た症 例 に対 し人 工 血管 の グ ラフ トを血 管 内 に留 置 した

症 例 を報 告 し,血 管 内 グ ラ フ トの 有 用 性 を述 べ て い

る.血 管 内 に留 置 され た グ ラフ トの周 囲 に は6週 間後

に血管 内皮 細 胞 の新 生 が 見 られ,3∼7カ

月後 に は グ

ラ フ ト内腔 は血 管 内皮 の平 滑 筋 細胞 で被 われ る こ とが

観 察 さ れて お り14),未 だ長 期 的 な 治 療 成 績 は確 定 さ

れ て い ない もの の 非常 に有用 な治療 法 で あ る と考 え ら

れ る.

結

語

60歳,女 性 の 尿 管腸 骨動 脈 痩 の1例 を報 告 した.本

疾患 は稀 で はあ るが,死 亡 率 が 高 くまた術 前診 断 も困

難 な疾 患 で あ り,特 に尿 管留 置 カテ ー テ ルの使 用 頻 度

が 近 年 急 増 して い る こ とや リス ク フ ァク ター を 多 く

持 った症例 の治 療例 が 増加 して いる こ とか ら今 後 念 頭

に置 いて お くべ き疾 患 で あ る と考 え た.さ らに,新 し

い血管 内 ス テ ン ト治療 につ いて 文献 的考 察 を し,そ の

有 用性 につ いて 述べ た.

本症 例 を紹 介 して頂 いた 鐘紡 記 念 病 院泌 尿 器科 森 下 真 一 医 長 に深 謝 い た します 。 な お,本 論 文 の 要 旨 は 第151回 日本 泌 尿 器 科 学 会 関 西 地 方 会 お よ び第86回 日本泌 尿 器 科学 会 総 会(ビ デ オ発 表)に お い て 発表 した.

文

献

1)TalorWNandRcinhartHL:Mycoticaneurysmin commoniliacarterywithruptureintorightureterl reportofacase,Jurol42:21-26,1939 2)KernsDB,DarcyMD,B皐umannDS,etaL= Autologousvein-coveredstentfbrtheendovascular managementofaniliacartcry-urcteralfistula:casc rcportandreviewofthelitcrature.Jvascsurg 24:680-686,1996 3)VandersteenDR,SaxonRR,FuchsE,etal.: Diagnosisandmanagementofureteroiliacartery

丘、t。1・・val…fp・ ・v・・ati・・a・teri・9・aphyf・ll・w・d bycommoniliacarteryembolizationandextra-anatomicarterialbypassgrafting.JUrol158: 754-758,1997 4)赤 羽 紀 武,氏 家 久,梅 沢 和 正,ほ か;突 発 性 大 量 出 血 を 生 じ た 腸 骨 動 脈 尿 管 旗 の1例.日 外 会 誌 84:64B-653,1983 5)谷 川 俊 貴,北 村 康 男,佐 藤 昭 太 郎,ほ か 二尿 管 皮 膚 痩 術 後 に 生 じ た 大 動 脈 尿 管 痩 の1例.臨 泌 41:1065-1068,1987 6)高 山 豊,多 田 祐 輔,高 木 淳 彦,ほ か:直 腸 癌 術 後(骨 盤 内 臓 全 摘 術)に 発 生 し た 大 動 脈 尿 管 痩 の 1治 験 例,日 外 会 誌91:645-648,1990 7)石 川 清 仁,浅 野 晴 好,日 比 秀 夫:動 脈 尿 管 癖 の2 {列.臨 泌46:223-226,1992 8)西 谷 真 明,鳴 尾 精 一,浜 尾 巧,ほ か:単 一 開 口 両 側 尿 管 皮 膚 痩 造 設 術 後 に 発 生 し た 左 尿 管 左 総 腸 骨 動 脈 痩 の1例.西 日 泌 尿54:1617-1620,1992 9)南 出 雅 弘,岡 野 達 弥,井 坂 茂 夫,ほ か:総 腸 骨 動 脈 瘤 尿 管 痩 の1例.泌 尿 紀 要39:ll63-ll66, 1993 10)塚 本 拓 司,藤 岡 俊 夫,月 脚 靖 彦,ほ か:尿 管 皮 膚 痩 に 合 併 し た 尿 管 大 動 脈 凄 の1例.日 泌 尿 会 誌 86:949-952,1995 11)粟 倉 康 夫,山 本 雅 一,福 澤 重 樹,ほ か:尿 管 大 動 脈 痩 の1例.泌 尿 紀 要43:299-301,1997 12)DauplatJ,PiolletH,CondatP,etaL:Deuxcasde fistulesuretero-arterielles.Jd'urolgl:457-461, 1985 13)QuillinSP,DarcyMD,PicusD,etal.:Angio-graphicevaluationandtherapyofureteroarterial fistulas.AmJRadiol162:873-878,1994 14)HoushiarAM,HulbertJC,BjamasonH,etal.: Percutaneoustreatmentofanintraoperativearterial injuryasaresultofendoureterotomy.JUrol157: 2249-2250,1997

(ReceivedonJune2,1998AcceptedonJulyl3,1998)