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STUDIOS CITOGENÉTICOS EN MUESTRAS DE SANGRE FETAL OBTENIDAMEDIANTE CORDOCENTESIS
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PRIMER REPORTELic. Olga Quiñones Maza 1, Dr. Alfredo Nodarse Rodríguez 2, Lic. Luis A. Méndez Rosado3 Lic. Iranelis Román Aguirre4,
Lic. Gisel Hernández Pérez 5, Lic. David Palencia Céspedes 6, Téc. Ursulina Suárez Mayedo 7
1 Licenciada en Biología. Investigador Agregado. Departamento de Genética. Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro”. 2 Especialista de II Grado en Ginecobstetricia. Profesor Auxiliar. Departamento de Genética. Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón
González Coro”.
3 Máster en Genética Médica. Investigador Agregado. Centro Nacional de Genética Médica.
4 Licenciado en Biología. Especialista en Citogenética del Laboratorio del Departamento de Genética. Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón
González Coro”.
RESUMEN ABSTRACT
El propósito de este trabajo es analizar los resultados de los estudios prenatales citogenéticos realizados a partir de mues-tras de sangre de cordón umbilical, en el periodo de Enero del 2002 a Diciembre del 2006, en el que se realizaron 106 cordocentesis por indicación de cariotipos fetales. La obtención de cromosomas se efectuó a partir de linfocitos de sangre fetal estimulados durante 48 horas. En el análisis citogenético, se contaron como promedio 18 metafases en bandas GTG y para la confección del cariotipo se empleó el procesador de imágenes Metasystem-Ikaros. Del total de casos, la obtención de cariotipo fue posible en el 83,0% (88/106) y se detectaron anomalías cromosómicas en el 5,7% (5/88) de las pacientes. El 81,8 % del total de casos estudiados tenían una edad gestacional entre 21-26 semanas. El 46,6 % de los mismos correspondió a embarazadas en las edades comprendidas entre 36-40 años de edad. El método empleado permitió detectar anomalías cromosómicas en embarazos de alto riesgo a edades gestacionales que sobrepasan el tiempo del diagnóstico prenatal citogenético por líquido amniótico, contando así, con otra técnica para el estudio prenatal citogenético de la población de riesgo, lo cual contribuyó a la disminución de la mortalidad infantil y al bienestar genético de la familia.
Palabras clave:
Estudios citogenéticos, sangre fetal, cordocentesis.
The aim of the present work is to analyze the results of prenatal cytogenetic studies obtained from umbilical cord blood. Since January 2002 to December 2006, 106 corcentesis were made to pregnant women in order to perform fetal cariotypes. Chromosomes were obtained from lymphocytes of fetal blood, and stimulated during 48 hours. For cytogenetic analysis, eighteen metaphases were scored in GTG bands, for cariotype analysis, images were processed using Metasystem-Ikarus software. It was possible to perform cariotypes in 83 % of the cases, among then, in 5.3 % (5/88) chromosomal abnormalities were observed. The most studied groups were pregnant women of age between 36 and 40 years old (46 %), and gestational ages between 21-26 weeks (81.8 %). The main cause of indication of cytogenetic studies was advanced maternal age (35%). The applied method allowed the detection of chromosomal abnormalities in high risk pregnant women, due to advanced gestational age, which make impossible amniocentesis. Thus, this technique contributed to decrease children mortality and to increase family wellbeing.
Keywords:
Cytogenetic studies, fetal blood, corcentesis.
Daffos en 1982,1 hizo posible la obtención de sangre
fetal durante el embarazo mediante la técnica de la cordocentesis. Inicialmente la toma de muestra de sangre fetal se realizó mediante la fetoscopia, proceder complejo y de alto riesgo tanto para el feto como para la madre, por lo cual se reservó solamente para
Introducción diagnósticos prenatales en ciertas enfermedades
hereditarias (hemoglobinopatías, hemofilia y otros). Sin embargo, la introducción de esta técnica mediante la punción transabdominal y ecoguiada al cordón umbili-cal revolucionó el concepto del diagnóstico fetal y amplió los límites de la medicina fetal. Actualmente la cordocentesis se considera uno de los procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos que se realizan
REV CUBANA GENET COMUNIT 2007;1(2):21-27
C
YTOGENETICSTUDIES USINGFETALBLOODSAMPLES FROMUMBILICAL CORD
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FIRSTREPORT5 Licenciada en Biología. Profesora Asistente. Departamento de Genética. Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro”. 6 Licenciado en Biología. Aspirante a Investigador. Centro Nacional de Genética Médica.
7 Técnico en Microbiología. Especialista Principal. Centro Nacional de Genética Médica.
durante el embarazo. Las indicaciones más comunes para su realización son: determinaciones de cariotipo fetal, inmunización Rh y/o función renal entre otros.2
La detección de anomalías cromosómicas durante el embarazo se realiza principalmente a través de estudios en muestras de líquido amniótico entre las 16-20 semanas de embarazo,2 sin embargo existe un grupo de hallazgos
que aparecen en etapas más avanzadas de la gestación que tienen y mantienen el riesgo de poseer fetos desbalanceados cromosómicamente, tales como: alteraciones ultrasonográficos asociados a anomalías cromosómicas,3-12 crecimiento intrauterino retardado,12
corroboración diagnóstica de estudios citogenéticos realizados en líquido amniótico4,7-8 y pacientes con alto
riesgo (avanzada edad materna), que asisten a la consulta obstétrica con edad gestacional que sobrepasa el tiempo del diagnóstico prenatal citogenético (DPC) mediante muestra de líquido amniótico.6
La cordocentesis como técnica de obtención de muestra de sangre fetal para realizar estudios citogenéticos representa un método útil, rápido y seguro en la detección de anomalías cromosómicas en el feto,3,13 por lo que esta técnica constituye otra opción
de estudio prenatal para los casos que lo requieran, como los anteriormente expuestos.
En Cuba desde 1983, existe un Programa Nacional de Prevención de anomalías cromosómicas en pacientes en riesgo. Han sido utilizadas para estudios citogenéticos, muestras fundamentalmente de líquido amniótico,14,15 así como de vellosidades coriónicas.16
Desde el año 2002, se brinda en el departamento de Genética del Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro” de Ciudad de La Habana, en colaboración con el laboratorio de Citogenética del Centro Nacional de Genética Médica, la opción de realizar estudios de cariotipos fetales a partir de muestras de sangre obtenidas mediante cordocentesis a pacientes que lo requieran. El presente trabajo pretende analizar los resultados alcanzados en el estudio citogenético a través de este método durante los últimos 5 años.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo en los procedimientos de diagnóstico prenatal mediante cordocentesis en el período comprendido entre Enero del 2002 a Diciembre del 2006 en Ciudad de La Habana,
para lo cual se revisaron los registros del laboratorio de Citogenética del Centro Nacional de Genética Médica (CNGM). Los datos recopilados fueron: Resul-tados del cultivo y causas fundamentales de fallos en la obtención de los cromosomas, edad y tiempo de embarazo de la paciente, motivo de indicación del estu-dio, resultado del cariotipo fetal y número de metafases analizadas.
La sangre fetal fue obtenida mediante cordocentesis por vía transabdominal bajo guía ultrasonográfica por los especialistas en Ginecobstetricia que laboran en el departamento de Genética del Hospital Gineco-Obstétrico “Ramón González Coro” en Ciudad de La Habana. El estudio citogenético se realizó en pacientes que presentaban factores de riesgo asociados a alteraciones cromosómicas, que generalmente sobrepasaron la edad gestacional para análisis prenatales citogenéticos, a partir de muestra de líquido amniótico ( 20 semanas), las cuales fueron remitidas de las provincias Ciudad de La Habana, La Habana e Isla de la Juventud fundamentalmente. Tanto los procederes obstétricos como los estudios prenatales se realizaron previo consentimiento informado.
Las indicaciones para el estudio fueron agrupadas y analizadas de la manera siguiente:
-Hallazgos ultrasonográficos asociados a cromosomopatías.
Todas aquellas alteraciones ultrasonográficas (malformaciones congénitas y/o patrones dismórficos) que pudieran estar relacionadas con enfermedades cromosómicas.
-Confirmación diagnóstica de una muestra de líquido amniótico (LA).
Todas aquellas que el resultado del estudio citogenético en LA fue dudoso o escaso que fue necesario una nueva muestra fetal.
-Diagnóstico Prenatal Citogenético (DPC) fallido. Todas aquellas pacientes que se les realizó un DPC mediante muestra de líquido amniótico, en las cuales no se obtuvo un resultado del cariotipo fetal.
-Avanzada edad materna (AEM). -Otros factores de riesgo.
Crecimiento intrauterino retardado precoz o simétrico <28 semanas, antecedentes familiares y marcador sérico materno.
con edades entre 36 a 40 años representaron el 46,6% (41/88), dentro de este grupo, las embarazadas con 38 y 39 años fueron las más estudiadas para el 78,3%; seguido por mujeres entre 41 a 45 años en el 19,3% (17/88). Fue el grupo de 20 años el de menor incidencia con el 2,3% de los casos (2/88). Se desconoció la edad materna en el 7,8% (7/88). De manera general se obtuvo que las mujeres de riesgo por la edad ( 35 años), representaron el 67,0% (59/88) (Figura 2).
En cuanto a las indicaciones que motivaron el estudio, se apreció, en general, que las más comunes fueron: AEM (35,2%) de los casos (31/88); DPC fallido en 22,7% (20/88); hallazgos ultrasonográficos asociados a cromosomopatías en el 18,2% de los casos (16/88) y confirmación diagnóstica en el 14,8% (13/88). Otros factores de riesgo representaron el 9,1% (8/88). Fue llamativo que la AEM y el DPC fallido representaron el 57,9% de todas las indicaciones. Al analizar el DPC fallido, la indicación primaria para el estudio por líquido amniótico fue también la avanzada edad materna (mujeres 37 años) en el 85% (17/20) de los casos (Figura 3).
El cariotipo fetal se realizó en el laboratorio de Citogenética del Centro Nacional de Genética Médica, mediante la técnica de micro cultivo de linfocitos estimulados con fitohemaglutinina durante 48 horas. El análisis citogenético se realizó con la técnica de tinción de bandas GTG, con conteos en general, entre 10 a 20 metafases y hasta 100 por paciente según lo requiriera el estudio. Se utilizó para la confección del cariotipo el procesador de imágenes Metasystem-Ikaros. Criterio de inclusión: Todos los estudios realizados, con y sin obtención del cariotipo fetal.
Se confeccionaron tablas y gráficos para la comprensión y presentación de los resultados. Se utilizaron estadígrafos descriptivos de por cientos y promedios.
Resultados
Se estudiaron 106 pacientes en el período de Enero de 2002 a Diciembre del 2006, con una eficiencia en el estudio del 83,0%; no se obtuvo el cariotipo fetal en 18 casos (17,0%). Las causas fundamentales fueron: cultivos fallidos en el 72,2% de los casos y la muestra contaminada con líquido amniótico en el 27,8%. Se analizaron los datos a partir de los casos en los cuales se obtuvo el cariotipo fetal (88 pacientes). La edad gestacional de las pacientes osciló entre 18 y 32 semanas y el promedio fue de 23,2 semanas. Las gestantes de 21-26 semanas representaron el 81,8% (72/88), dentro de éste, las embarazadas estudiadas en la semana 22 correspondieron al 30,5% (22/72); el grupo de más de 27 semanas (III trimestre) tuvo el 4,5% (4/88); la menor incidencia en el estudio fue en el de menos de 20 semanas con el 2,3% (2/88); se desconoció el tiempo de embarazo en el 11,4% de los casos (10/88) (Figura 1).
La edad materna en el estudio osciló entre 17 a 43 años, para un promedio de 36,6 años. Las pacientes Fuente: Registros del laboratorio de Citogenética del Centro
Nacional de Genética Médica.
Fuente: Registros del laboratorio de Citogenética
del Centro Nacional de Genética Médica.
Figura 3: Distribución de casos según el tipo de indicaciones.
Fuente: Registros del laboratorio de Citogenética
del Centro Nacional de Genética Médica.
Figura 2. Porcientos según edad materna.
De los cariotipos fetales obtenidos, el 47,7% implicó a hembras y el 52,3% a varones. El promedio de metafases analizadas fue de 18.
En general, la incidencia de anomalías cromosómicas en el estudio fue de 5,7% (5/88). En los 5 años de la serie, estas cifras oscilaron con valores desde 0% hasta 10,5%.
En cuanto a la relación entre la indicación y la anomalía cromosómica, se muestra que la más estudiada fue AEM (35,2%) en la cual no se detectaron aberraciones. La incidencia de alteraciones cromosómicas en las indicaciones, hallazgos US asociados a cromosomopatías y la de otros factores de riesgo fue del 12,5% en ambas, seguido por el DPC fallido con un 10% (Tabla 1). La frecuencia aproximada de detección de una anomalía cromosómica fue 1 cada 18 casos estudiados.
La Tabla 2 nos muestra que el 60% de los casos positivos fueron mujeres jóvenes menores de 35 años y con edades gestacionales de 22 semanas. El 100% de las anomalías cromosómicas fueron desbalanceadas, el 60% fueron del tipo numérica y dentro de ellas, el 66,6%
fueron mosaicos. Se detectó una alteración cromosómica en una gestante con 32 semanas. En los estudios indicados por hallazgos US asociados a cromosomopatías, las anomalías cromosómicas encontradas fueron de tipo estructural en el 100%, con pequeños desbalances cromosómicos en los brazos cortos de los cromosomas 4 y 8.
Discusión
Se alcanzó una eficiencia en la obtención de cromosomas fetales del 83%. Respecto a este parámetro, la literatura revisada reporta que esta cifra oscila entre el 67,7% al 98%,5,6,8,12,13 rango en el que
se encuentran los resultados obtenidos. Las causas fundamentales de los diagnosticos fallidos en el
presente estudio fueron: muestras escasas, no crecimiento celular y mala calidad de los cromosomas, además de muestras contaminadas con líquido amniótico que no permitieron el estudio citogenético, lo cual coincide con lo reportado por Mathur y cols.,6 Tabla 1: Relación entre indicaciones y anomalías cromosómicas.
Fuente: Registros del Laboratorio de Citogenética del Centro
Nacional de Genética Médica.
Tabla 2: Relación de casos positivos por diagnósticos según edades materna
y gestacional.
Fuente: Registros del Laboratorio de Citogenética del Centro Nacional
sin embargo, los reportes consultados informan, en su mayoría, los valores de eficiencia obtenida, pero no señalan las causas que inciden en este resultado.2,7,14,17
Probablemente existe una relación directa con la experiencia, tanto en la toma de la muestra y traslado de la misma, como con el procesamiento de ésta en el laboratorio.
Las edades gestacionales en este estudio están comprendidas entre 18 y 32 semanas. Una serie de autores,5-7,10,13,17,18 reportan estudios con edades
gestacionales tan bajas como 12 semanas hasta tan altas como 40 semanas.5-8,10-12 Sin embargo, se discute la
práctica de la cordocentesis para estudios cromosómicos por debajo de las 21 semanas, en primer lugar porque se incrementa el riesgo de pérdidas fetales18 y segundo
porque en el período de las 16 a 20 semanas se puede ofrecer el estudio citogenético a partir de líquido amniótico obtenido por amniocentesis con mayor seguridad, por lo que no es necesario exponer a las pacientes a este riesgo en etapas tempranas del embarazo.
La edad gestacional en que se realiza este método se relaciona fundamentalmente con las indicaciones para el estudio. En nuestros resultados, el 81,8% (72/88) de los casos tenía entre 21 y 26 semanas porque fue en esta etapa en la que se les detectó a las pacientes el riesgo de tener fetos con anomalías cromosómicas y se les ofreció el análisis citogenético a partir de sangre de cordón como una opción más de diagnóstico prenatal ya que habían sobrepasado el tiempo del estudio citogenético a partir de líquido amniótico. La cordocentesis rápida reemplaza la amniocentesis tardía.10 En el 4,5% (4/88) de las pacientes, se realizó el
procedimiento a gestantes con embarazos mayores de 27 semanas, a pesar de que el aborto terapéutico en Cuba se establece hasta las 26 semanas; en este grupo se detectó una anomalía cromosómica desbalanceada del tipo estructural que permitió conocer el pronóstico y la evolución de este embarazo. Actualmente se discute la utilidad del diagnóstico en estas etapas, generalmente, en fetos a los que se les detectaron malformaciones de aparición tardía a través del ultrasonido fetal en pacientes de bajo riesgo, que habían presentado valores normales de ultrasonografía y marcadores séricos maternos en el I y II trimestre.11De esta manera, se puede conocer el
pronóstico en cuanto a la morbimortalidad en esos
embarazos.
La edad materna en el presente trabajo se reporta entre 17 y 43 años; algunos autores reportan el rango desde 17 a 40 años de edad.6,11,12 En Cuba, la paridad
puede estar en estos extremos debido, tanto al aumento de la frecuencia del embarazo en la adolescente menor de 20 años, como en la mujer con
edades superiores a los 40 años. Con la edad materna ocurre como con la edad gestacional, pues ambas se relacionan con la indicación para el estudio citogenético. Las pacientes con edades entre 36 y 40 años representaron el 46,6% (41/88); dentro de este grupo las embarazadas con 38 y 39 años fueron las más estudiadas para el 78,3%, seguido por mujeres de entre 41 y 45 años en el 19,3% (17/88). Esto no coincide con un grupo de autores,2,6,11 los cuales
reportan que las edades de las gestantes más comunes son menores porque la indicación frecuente es otra; sucede lo mismo para los estudios citogenéticos por líquido amniótico, en que es precisamente la avanzada edad materna la indicación más frecuente.14
Respecto a las indicaciones para el diagnóstico prenatal, se apreció en general, que la más frecuente fue la AEM con el 35,2% de los casos (31/88) coincidiendo solamente con el reporte realizado por Fang Q. y cols.12 En segundo lugar estuvo el DPC
fallido con un 22,7% (20/88), que en la literatura consultada sólo un autor antes del 1990, lo reporta como indicación. Sin embargo, la mayoría de los autores reportan los hallazgos ultrasonográficos asociados a cromosomopatías y crecimiento intrauterino retardado3-9,11 como las indicaciones con mayor
frecuencia para estudios citogenéticos, con lo cual no coinciden los resultados obtenidos en este estudio. Desde finales de la década del 90, la AEM se mantiene como indicación de estudios prenatales si se asocia a otros factores de riesgo tales como: marcadores séricos maternos y ultrasonográficos. 20
En el estudio, las anomalías cromosómicas fueron detectadas en el 5,7% (5/88) de los casos, esto coin-cide con lo reportado por diferentes autores en cuanto a las cifras de positividad que oscilan entre 5,2% a 29,7%.3,5,6,8,11,14 Sin embargo, hemos tenido cifras
anuales tan bajas como 0% hasta valores de 10,5%. Debería existir una relación directa entre las indicaciones para el análisis citogenético y la incidencia de anomalías cromosómicas, sin embargo en el 2006, la positividad se comportó en 0%; en ese año el 62% de las pacientes estudiadas (13/21), se encontraba entre las indicaciones de AEM y DPC fallido, en las cuales el 100% de las gestantes fueron mayores de 37 años, con el único riesgo de la edad materna.
La mayor positividad se encontró en las indicaciones: hallazgos ultrasonográficos asociados a anomalías cromosómicas y en la de otros factores de riesgo, para un 12,5% (3/24). Esto se corresponde con la literatura consultada3,5,6,8,11,13 donde se reportan rangos entre
9,1% y 29,3%, éstas son las indicaciones más comunes para los análisis citogenéticos en la cordocentesis. No existió relación directa entre la indicación de mayor
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cromosómicas en la cual no se detectó ningún caso positivo.
Teniendo en cuenta los resultados de este trabajo y lo reportado por la literatura internacional consultada, se debe analizar específicamente cada caso cuyas indicaciones sean la AEM, el DPC fallido y la confirmación diagnóstica, asociarla a otros factores de riesgos, para así incrementar la posibilidad de detección de una anomalía cromosómica fetal. De esta manera se
Agradecimientos
Los autores agradecen por su colaboración en este trabajo a los Doctores Jorge Quintana Aguilar y José M. Pérez Penco y a la Téc. Teresa Ramos Grandal del Departamento de Genética del Hospital G.O “Ramón Gonzáles Coro”. Igualmente a las colegas Lic. Anduriña Barrios Martínez y Ms C. Elena del Monte Sotolongo, del Centro Nacional de Genética Médica.
justificaría el riesgo del proceder obstétrico practicado y se incrementaría la positividad del DPC mediante esta técnica.
El estudio citogenético en muestra de sangre fetal por cordocentesis permitió en estos 5 años la detección de anomalías cromosómicas en embarazos de alto riesgo a edades gestacionales 20 semanas y por consiguiente contribuyó a la disminución de la mortalidad infantil y al bienestar genético de la familia en nuestro país.
Recibido: 19 de octubre de 2006. Aprobado: 11 de diciembre de 2006.
Lic. Olga Quiñones Maza. Correo electrónico: olgaq@infomed.sld.cu
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