ANATOMIA DE LA CARA. Huesos de la Cara:

ANATOMIA DE LA CARA

 Huesos de la Cara:

La cara es un conglomerado óseo, situado en la parte inferior y anterior de la cabeza, que contiene en sus cavidades la mayoría de los aparatos de los sentidos. En la cara hay 14 huesos de los cuales 12 formados por seis pares y los otros 2 son impares y se localizan en la línea media.

- Maxilar Superior. - Palatinos.

- Cigomático o Hueso Malar.

- Huesos propios de la nariz o nasales. - Cornetes.

- Unguis o Lagrimales. - Vómer.

- Maxilar inferior o Mandíbula.

 Partes blandas de la cara

Las partes blandas de la cara son aquellas que en forma aislada o en conjunto otorgan a la región craneofacial una forma especial propia de cada especie y personal propia de cada individuo.

Al planear muchos de los procedimientos en estética se deben considerar determinante anatómicos subyacentes del problema, esto permite elegir y aconsejar acerca del tratamiento más adecuado y encarar el trabajo con expectativas reales tanto para el médico como para el paciente.

 SMAS

El sistema músculo aponeurótico superficial o SMAS es una lámina fibromuscular que envuelve e interconecta los músculos para permitir este sinergismo. Este concepto fue enunciado en los años 60 por Paul Tessier. De esta forma las partes blandas que forman gran parte de la cara integran un sistema de tres capas: una capa dermoepidérmica superficial, la grasa subcutánea subyacente y aún más profunda una lámina formada por tejido fibroelástico y músculo. A esta última lámina es a lo que llamamos SMAS. Él SMAS posee múltiples extensiones ligamentarias que atraviesan la grasa subcutánea y se adhieren a la capa dermoepidérmica. Esta integración hace que las tres capas de tejido blando se muevan y comporten como una unidad. La disociación De esta unidad por los mecanismos de envejecimiento es la responsable de varias alteraciones estéticas en el cuello. El SMAS incorpora al músculo cutáneo que actúa en algunas de las expresiones junto a la porción inferior de la cara.

 Sistema Ligamentario.

El sistema de ligamentos y tabiques conectivos de la cara es el principal responsable más que la flacidez muscular de los cambios estructurales que se observan en el rostro con los procesos de envejecimiento. Los ligamentos pueden ser osteocutáneos o musculocutáneos dependiendo de su origen, Aunque siempre terminan insertándose en la dermis y confundiéndose con sus fibras elásticas.

Los ligamentos osteocutáneos no son elásticos y no acompañan a la piel cuando está pierde su turgencia y se torna flácida como efecto del envejecimiento es por esto que se observan depresiones y relieves saculares en el rostro severamente envejecido.

Los ligamentos cigomáticos sostienen la piel al borde inferior de la arcada cigomática. Estos ligamentos atraviesan la bolsa adiposa malar contribuyendo a su sostén la latitud de estos ligamentos lleva al descenso inferomedial de la bolsa adiposa malar con el consiguiente pronunciamiento del surco nasogeniano.

El ligamento faciocutáneo maseterino une la fascia parotídea maseterina con la dermis pasando por el borde anterior del masetero y representa uno de los puntos de Unión del SMAS con planos profundos.

El ligamento mandibular se desprende del hueso maxilar inferior, se interdigitan el cutáneo del cuello y se inserta en la piel inferior al músculo depresor del ángulo de la boca. Tanto el ligamento mandibular como el músculo depresor del ángulo de la boca son los responsables de la formación del surco labiogeniano o comisuras que se pronuncia y transforma en pliegue como resultado de la laxitud del ligamento maseterino.

Histológicamente el surco nasogeniano está compuesto por tejido fibroso con inserciones de los músculos cigomáticos y elevadores del labio y ángulo de la boca. Esté surco puede ser considerado un ligamento fasciocutáneo donde tiene lugar la inserción del SMAS a planos faciales profundos.

 Bolsa Adiposa Malar.

Se encuentra superficial al SMAS y cubre la porción inferior del orbicular de los párpados y músculos cigomáticos, es muy adherente a la piel y se haya atravesada por los ligamentos cigomáticos. Los desplazamientos de esta bolsa producen algunos de los cambios más notables del envejecimiento facial.

 Líneas de Tensión.

Las líneas de tensión de la piel son el resultado de complejas interacciones entre factores intrínsecos y extrínsecos relacionadas con la piel. Desde el punto de vista intrínseco existe una red formada por fibras de colágeno y elastina que sufre cambios relacionados con la edad. La interacción de esta red con los músculos de expresión lleva al desarrollo de las líneas de tensión las que generalmente resultan perpendiculares a los músculos subyacentes. Los procesos de envejecimiento y sobretodo el fotoenvejecimiento tienden a acentuar la apariencia de las líneas de tensión formando arrugas.

 Músculos del tercio superior del rostro. Músculo frontal.

Estos músculos son los elevadores primarios de las cejas, no posee inserciones óseas reales ya que se continúa hacia atrás con la aponeurosis epicraneal y el músculo occipital y hacia adelante se inserta en la piel de las cejas el músculo occipital que se inserta a su vez en la línea curva occipital superior. El músculo frontal se interdigita con los músculos depresores de las cejas que sí tienen inserciones óseas.

Músculo corrugador o superciliar.

Nace del tercio interno del arco superciliar del hueso frontal se dirige hacia fuera en forma levemente ascendente y se inserta en la piel de la porción media de las cejas para luego atravesar las fibras del músculo frontal y orbicular de los párpados. Es el depresor de las cejas.

Músculo piramidal o procerus.

Es un músculo delgado que se origina en los huesos propios de la nariz y se dirige en forma ascendente para insertarse en la piel de la glabela y la porción inferomedial de la región frontal es depresor de las cejas.

Músculo orbicular de los párpados.

La porción orbitaria del orbicular actúa en el cierre forzado de los párpados y actúa como depresor de las cejas.

Sistema elevador y depresor de los párpados.

El sistema elevador está formado por el músculo elevador del párpado superior. Este nace del vértice de la órbita en el ala menor del esfenoides y se dirige hacia adelante terminando en una aponeurosis que se expande en forma de abanico para insertarse en el Tarso superior, antes de insertarse el tendón del elevador

cambia de dirección horizontal a casi vertical. Gracias al ligamento transverso que se halla por debajo del reborde orbitario parte de las fibras de inserción del elevador sobrepasan al Tarso y se insertan en la piel del párpado para formar el surco palpebral Superior.

El sistema depresor del párpado inferior está formado por una extensión aponeurótica del tendón del músculo recto inferior que se inserta en el borde inferior del Tarso. Algunas de estas fibras sobrepasan el Tarso atravesando el septum orbitario y terminando en la piel para formar el surco palpebral inferior.

 La Nariz.

Está formada por huesos, cartílagos, una membrana fibrosa y tiene músculos asociados. El par de huesos propios de la nariz se articulan en su extremidad superior con el hueso frontal e inferolateral con el maxilar superior, en su cara externa se articulan los huesos lagrimales. El tabique óseo lo forman el etmoides y el vómer. El piso lo forman el maxilar Superior y el palatino y el techo del etmoides.

Los cartílagos son:

1. Cartílago del tabique: Completa el tabique rellenando el espacio entre el vómer y etmoides. Cartílagos alares tienen forma de herradura y forman las narinas.

2. Cartílagos triangulares o laterales se unen con el tabique y con los cartílagos alares. Existen otros cartílagos más pequeños o sesamoideos.

Los músculos de la nariz se pueden dividir en:

1. Elevadores: piramidal o procerus y elevador del labio Superior y ala de la nariz.

2. Depresores: depresor del septum o mirtiforme. 3. Constrictor: transverso de la nariz.

4. Dilatador: dilatador de las narinas.

 Músculos de la boca: Se pueden dividir en tres grupos.

 Grupo 1: Orbicular de los labios, buccinador, elevador del ángulo de la boca, depresor del ángulo de la boca, cigomático mayor y risorio.

 Grupo 2: Elevador del labio superior, elevador del labio Superior y ala de la nariz y cigomático menor.

 Grupo 3: Depresor del labio inferior, mentoniano y cutáneo del cuello y platisma.

Músculos de la masticación.

Son llamados así los músculos que producen la compresión de ambos maxilares entre sí. Son de cada lado el músculo masetero temporal, pterigoideo interno y pterigoideo externo. Todos ellos ocupan la fosa cigomática y reciben inervación

motora del nervio trigémino.

La apertura de la boca se produce por la relajación de los músculos anteriores y efecto de la gravedad y en forma activa por la acción de los músculos suprahioideos.

Inervación sensitiva.

El nervio trigémino quinto par craneal es el proveedor primario de sensibilidad a la cara. Los haces nerviosos sensitivos se encuentran típicamente más superficiales que los motores en el plano entre la grasa superficial y él SMAS. El trigémino se divide en tres ramas terminales: nervio oftálmico, nervio maxilar Superior y nervio maxilar inferior.

Inervación motora.

Le corresponde al séptimo par craneal o nervio facial. Provee también fibras motoras a los músculos digástrico, estilohioideo y del estribo, además de aportar sensibilidad a los dos tercios anteriores de la lengua, conducto auditivo externo, paladar blando y faringe.

Luego de emerger por el agujero estilomastoideo el nervio facial generalmente se divide directamente en sus cinco ramas principales:

1. Rama temporal qué inerva los músculos de la porción superior de la cara, orbicular de los párpados, frontal y corrugador superciliar.

2. Rama cigomática inerva la mitad inferior del orbicular de los párpados, piramidal o procerus, cigomático mayor, elevador del labio Superior y parte de los músculos nasales.

3. Rama bucal posee numerosas anastomosis y comparte territorio de inervación con la rama cigomática y además inerva el buccinador, el risorio, el cigomático menor y el orbicular de los labios.

4. Rama mandibular que inerva al orbicular de los labios, depresor del labio inferior, el depresor del ángulo de la boca y mentoniano.

5. Rama cervical inerva al cutáneo del cuello (platisma). Irrigación

Las principales arterias del cuello, las carótidas, nacen como arteria carótida primitiva derecha del tronco arterial braquiocefálico y carótida primitiva izquierda del cayado aórtico. Ambas carótidas primitivas ascienden por el cuello cubiertas por el músculo esternocleidomastoideo y al llegar al borde superior del cartílago tiroides se dividen en carotina interna y externa.

El principal aporte sanguíneo proviene de la carotina externa, que emite las ramas: tiroidea superior, lingual, facial, occipital, auricular posterior y faríngea inferior o ascendente.

La arteria facial se origina de la carótida externa en la profundidad, al nivel del borde inferior del maxilar inferior. Desde allí se dirige hacia arriba, bordeando el borde del maxilar, por delante del masetero, continuando de forma ascendente hasta llegar al canto interno del ojo, donde termina como arteria angular de la cara.

Provee irrigación a los labios y a la región media de la cara y en su extremo terminal se une con la arteria oftálmica, lo que consitutya una importante anastomosis de la carótida externa e interna.

La arteria carótida interna provee irrigación a los parpados, puente y dorso de la nariz, sector inferior de la frente y parte del cuero cabelludo, por medio de su rama más importante, la arteria oftálmica, a través de sus ramas subraorbitarias, supratroclear, infratroclear, dorsal de la nariz y nasal externa.

TOXÍNA BOTULÍNICA

La toxina botulínica es una metaloproteinasa compuesta por dos cadenas de aminoácidos una liviana y una pesada las que se encuentran unidas por un puente disulfuro. La cadena pesada permite la unión específica de la toxina a gangliosidos de la membrana plasmática del Terminal nervioso colinérgico presináptico. Posteriormente se produce su endocitosis, dentro del endosoma se reduce el puente disulfuro separándose ambas cadenas y por último la cadena pesada forma un poro a través del endosoma permitiendo el paso de la cadena liviana al citosol.

El uso de la toxina botulínica fue introducida en la Argentina por los oftalmólogos a fines de la década de 1970 y los neurólogos comenzaron en 1980. En 1989 la FDA aprobó la toxina como monodroga siempre que proviniera del único lote certificado, uno de 200mg fabricado en 1979 por el doctor Schantz. En el año 2001 se aprobó para aplicaciones cosméticas aunque ya hacía tiempo que su uso se había popularizado en el mundo estético. Estructura.

Los preparados de toxina constan del componente toxina y excipientes, estos incluyen lactosa sacarosa y albúmina sérica que tienen por función estabilizar la preparación y los sistemas amortiguadores para regular el pH. El componente toxina está formado por la neurotoxina botulínica y por proteínas no tóxicas

también conocidas como proteínas complejantes. Cómo se mencionó anteriormente la toxina está compuesta por una cadena de aminoácidos pesada y una cadena ligera de aminoácidos las cuales se forman por proteolisis a partir de una toxina única circular, están interconectadas por un único puente disulfuro y la integridad de este puente es esencial para la actividad biológica de las toxinas, lo que las convierte en un compuesto muy frágil ante diversas influencias medioambientales.

Modo de acción.

Cuando la toxina se inyecta en un tejido sobre el que ejerce su acción, se une con una selectividad increíble a las estructuras glucoproteicas ubicadas en la terminación nerviosa colinérgica. Con posterioridad la cadena ligera de la neurotoxina es internalizada y escinde diferentes proteínas de la cascada de proteínas de transporte de la acetilcolina, receptor de las proteínas de adhesión de factor sensible N-etilmaleimida, proteínas del SNARE, que transportan la vesícula de acetilcolina desde el espacio intracelular al interior de la hendidura sináptica. El serotipo A de toxina es el más potente y el que presenta mayor duración de efectos a pesar que, como todos, puede inducir la formación de anticuerpos neutralizantes.

Cuando la toxina bloquea la sinapsis colinérgica la neurona forma nueva sinapsis que reemplazan las originales. A pesar de que en un comienzo se Consideró que este fenómeno era el que determinaba la finalización de la acción de la toxina, recientemente se reveló que sólo es un proceso de recuperación temporario y que las sinapsis originales, por último, se regeneran mientras que estos brotes se eliminan, por consiguiente la toxina interrumpe la transmisión sináptica sólo en forma transitoria. Por todo esto mencionado podemos considerar la toxina no como una neurotoxina sino como un neuromodulador temporario. De acuerdo con el tejido donde ejerce su acción la toxina puede bloquear la transmisión neuromuscular colinérgica pero también la inervación autonómica colinérgica de las glándulas sudoríparas las glándulas lagrimales las la glándulas salivales y los músculos lisos.

La toxina alcanza su máximo efecto después de cerca de 2 a 3 semanas, permanece así y luego comienza a disminuir de forma gradual de 2 a 5 meses. Las inyecciones de toxina en el tejido glandular pueden ejercer efectos prolongados de hasta 6 a 9 meses.

La acción de la toxina sigue una correlación dosis-efecto y dosis-duración. Los efectos paralizantes de la toxina son dosis dependiente y empiezan a producirse entre las 24 y 48 horas posteriores a su inoculación llegando a su efecto máximo entre los 5 y 7 días después de la inyección.

Inmunología

La toxina botulínica A es una proteína inmunogénica. Ha ocurrido formación de anticuerpos en pacientes que recibieron entre 100 y 1200 unidades en una sesión. No se han dado casos entre quienes recibieron menos de 100 unidades ni en pacientes tratados por indicaciones oftalmológicas o estéticas. Los factores de riesgo para la formación de anticuerpos son: Inyección de más de 100 unidades por sesión o reinyección al mes o antes de la primera aplicación.

Presentación y preparación.

Todas las toxinas botulínicas disponibles comercialmente se presentan como frasco ampolla con el producto seco y liofilizado en su interior. Este polvo liofilizado contiene la toxina propiamente dicha y una proporción variable de albúmina humana para su estabilización química. La unidad de medida comercial de la toxina botulínica es la unidad internacional UI. Cada marca comercializa en su envase cantidades variables de unidades de toxina y de albúmina. Las unidades de toxina no siempre son equivalentes o convertibles entre una marca y otra, por lo que habrá que asesorarse con cada laboratorio acerca de las dosis recomendadas y particularidades farmacológicas de cada presentación. Antes de su preparación el producto debe mantenerse en heladera o Freezer hasta la fecha de vencimiento consignada por el laboratorio fabricante.

Formulaciones disponibles.

La toxina botulínica A se encuentra disponible como BOTOX de Allergan, Dysport de Ipsen Limited, una formulación china Hengli de lanzhou y Xeomin de Merz Pharmaceuticals. Mientras que las formulaciones para la toxina botulínica B es Myobloc de Solstice Neurociences Inc, también llamada Neurobloc en algunos países.

La dosis requerida de Dysport es 3,5 a 4 veces la del botox. Cada frasco ampolla de BOTOX contiene 100 unidades mientras que Dysport contiene 500 unidades. Todos los preparados de toxina se presentan en la forma de polvos que se reconstituyen con solución de cloruro de sodio al 0,9% previo a la aplicación. Neurobloc o Myobloc Se presenta como una solución lista para usar. Para todos los preparados de toxina se requieren regímenes de temperatura especiales para su almacenamiento, siendo Xeomin el único fármaco que puede almacenarse a temperatura ambiente antes de ser preparado. Los periodos de estabilidad de todos los preparados de toxinas son similares

Es notable el periodo de estabilidad del Xeomin, en un comienzo se Consideró que la carencia de proteína complejantes podían estabilizar su neurotoxina. Cómo Neurobloc que está estabilizado mediante un valor de pH reducido cerca de la

mitad de los pacientes que reciben este producto comunica o manifiesta mayor dolor al aplicarlo.

Pasos para la preparación.

1. Exponer el tapón de goma del frasco ampolla y limpiarlo preferentemente con solución fisiológica.

2. Inyectar la solución fisiológica estéril sin conservantes en cantidad según la dilución elegida, en este momento controlar que el vacío del frasco no succione rápidamente el émbolo de la jeringa para que la disolución no se realice de forma brusca.

3. Mover suavemente sin producir agitación. Una vez realizado, el producto ya está listo para su uso y debe guardarse en heladera sin llegar al congelamiento ya que esto destruiría la toxina.

Según los laboratorios fabricantes la toxina una vez reconstituida con solución debe ser aplicada en el lapso de horas a días sin embargo el uso y costumbre de los médicos hace que muchos mantengan el producto refrigerado y lo usen completamente en el lapso de hasta un mes. Existen trabajos que muestran que hasta luego de 6 semanas de preparada la dilución la toxina botulínica es efectiva sin disminución de efecto ni duración.

Las diluciones más frecuentes para uso en estética se hacen con 1 a 4 ML de solución fisiológica, siendo entre estás las más habituales 2 y 2.5 ML, donde 100 unidades de toxina en 2 ML de solución corresponden a 5 unidades cada 0.1 ML, mientras qué 100 unidades de toxina en 2.5 ML de solución corresponden a 4 unidades cada 0.1 ML.

Reacciones adversas:

 Locales: dolor inflamación equimosis sangrado hematomas cefalea.

 Regionales: se debe a difusión de la toxina en las proximidades de los tejidos punto debilidad muscular disfagia Ptosis palpebral visión borrosa debilidad facial sequedad de boca y ojos disfonía.

 Sistémicas: botulismo leve en raras oportunidades.

 A largo plazo: Efecto inmunogénico: con el uso frecuente de inyecciones de toxina botulínica, la aparición de anticuerpos neutralizantes se reconoce como un fenómeno importante. El riesgo relativo de la producción de estos anticuerpos es proporcional a la dosis del fármaco y el número de dosis aplicadas. En la formulación y presentes de la toxina es mucho menos probable que ocurra la producción de anticuerpos cuando se comparan con las originales como consecuencia del contenido menor de complejos proteicos. Resistencia clínica debido a la ausencia de parálisis de los músculos corrugador, superciliar y procerus la inyección unilateral de la frente.

Contraindicaciones

 Embarazo y lactancia.

 Miastenia gravis y otras enfermedades neuromusculares.

 Colagenopatias y enfermedades autoinmunes como contraindicación relativa.

 Alergia a la albúmina ya que la albúmina contenida en el producto puede actuar como antígeno y desencadenar un brote.

 Expectativas desmedidas de pacientes. Indicaciones estéticas.

 Arrugas producidas por la expresión del rostro sobretodo el tercio superior de la cara.

 Entrecejo.

 Región frontal.

 Arrugas perioculares.

 Cejas de aspecto triste por descenso de la cola.

 Pliegues en forma de banda producida por el cutáneo del cuello.

 Boca de aspecto triste por la contracción del músculo triangular de los labios.

 Poceado en la piel de mentón.

 Arrugas peribucales por contracción del orbicular de los labios.

 Hiperhidrosis de axilas y Palmas. Indicaciones terapéuticas.

 Bruxismo.

 Espasticidad en adultos y niños.

 Síndrome de lesión de neurona motora Superior.

 Distonías.

 Disfonía espasmódica.

 Blefaroespasmo.

 Estrabismo y nistagmos..

 Hiperhidrosis focal primaria.

 Sialorrea.

 Vejiga hiperactiva idiopática.

 Hiperplasia de próstata.

 Acalasia.

Procedimiento de aplicación.  Materiales.

 Jeringas comunes de 3 ml para dilución.

 Gasas o algodón.

 Alcohol o solución fisiológica para limpieza del frasco de toxina y de la piel del paciente. En caso de usar alcohol deberá esperarse siempre hasta su completa evaporación antes de continuar con el siguiente paso ya que el contacto del alcohol con la toxina puede inactivarla.

 Para inyectar la toxina se prefiere jeringa de insulina con aguja incorporada ya que al no poseer aguja desmontable no poseen espacio muerto y no desperdician solución de toxina botulínica. Estás jeringas poseen agujas 29 G y 30 G y volúmenes de 0.5 y 1 ML.

 Elementos refrigerantes para una eventual descongestión.

Dentro de lo posible el procedimiento se realizará con el paciente sentado o semisentado para observar el rostro en su posición natural y pidiéndose al paciente que realice gestos que permitan observar la dinámica muscular de la zona a tratar y se definen mejor las arrugas.

 Exploración del paciente.

La exploración va dirigida a intentar detectar los músculos Implicados en la formación de las arrugas, la predominancia de ciertos grupos musculares sobre otros así como variables anatómicas individuales, deformidades, parálisis puntuales y dificultad para mover de forma consciente ciertos músculos.

La exploración tiene que ser estática y dinámica y se debe pedir a la paciente que realice los movimientos que desencadenan las arrugas.

Se solicita al paciente que realiza las siguientes expresiones:

 Cara de asombro para Elevar las cejas y evidenciar arrugas frontales.

 Cara de enfado para arrugar el entrecejo.

 Sonreír de forma forzada o realizar el movimiento equivalente a Que le diera el sol en los ojos para evaluar las patas de gallo.

 Dar un beso para arrugas peribucales.

 Intentar sacar hacia afuera el labio inferior para las arrugas del mentón.

 Tensar cuello como si realizar a un esfuerzo de carga para evalúar platisma.

 Poner boca triste como si fuera a llorar para evaluar el depresor de las comisuras.

Una vez realizado el tratamiento facial con toxina botulínica se debe advertir al paciente de la importancia de acudir a una revisión del resultado. El tratamiento es individual, la primera sesión debe ser por tanto una sesión estándar y en la revisión se podrá asignar los resultados e individualizar el tratamiento.

Es imprescindible el apoyo de la fotografía, la cual para que tenga un valor útil debe tener algunas reglas básicas aplicadas a todas las tomas, como la localización que debe realizarse siempre en el mismo lugar, con la misma cámara, a una distancia qué debe ser la misma con el mismo fondo de color oscuro y con la misma iluminación preferiblemente obtenido de manera artificial.

Se debe revisar la fotografía realizada al paciente con los puntos de inyección marcados, especificando en la historia las unidades inyectadas por cada punto para luego poder hacer la correcta corrección en aquellos puntos que se consideren deficitarios en unidades o en resultados de movimiento. Se debe citar al paciente entre 7 y 14 días después del tratamiento.

 Tratamiento en cada zona:

 Entrecejo:

Las arrugas del entrecejo están formadas por dos grupos de líneas unas verticales a los lados de las cabezas de las cejas y otras horizontales normalmente situadas en la parte inferior de las anteriores sobre la base de la nariz.

Los músculos desencadenantes de estas arrugas son los músculos corrugadores y el músculo piramidal, pero estos músculos no están solos existen además implicaciones de las inserciones inferiores del músculo frontal y las inserciones del orbicular de los ojos.

El musculo corrugador se mueve desde la ceja hacia el entrecejo es decir de su inserción hacia su origen. El músculo piramidal es vertical y su contracción tira las cabezas de las cejas hacia abajo es un musculo digastrico y ambos cuerpos musculares se unen en forma de horquilla para dar forma al origen del músculo en el hueso frontal justo donde se une al hueso nasal.

Se aplican dos puntos sobre cada musculo corrugador y uno o dos en el procerus y la dosis es de 3 a 5 unidades por punto y de 20 a 30 en toda la región del tercio superior del rostro.

Inyectar en esta zona debe tenerse cuidado para evitar la migración de la solución de toxina botulínica hacia zonas no deseadas Esto se logra inyectando a por lo menos 1 cm del reborde orbitario Superior y haciéndolo lentamente.

Para localizar el punto de inyección para tratar las arrugas horizontales del musculo procerus se trazan líneas imaginarias desde la cabeza de cada Ceja al canto interno de cada ojo y la aplicación se hace en la inserción de ambas líneas. En el caso del músculo piramidal hay que observar en contracción donde se forma la arruga horizontal del entrecejo que suele ser bajo la cabeza de las cejas y 0.5 cm por encima de esta arruga será el punto de inyección.

 Región frontal:

Las arrugas horizontales de la frente son una de las causas más frecuentes de consulta y están formadas por la contracción del músculo frontal exclusivamente. Es importante recordar que el músculo frontal es el único que tiene como función Elevar las cejas.

El tratamiento de las arrugas horizontales de la frente depende de la relajación del músculo frontal, en ningún caso de la paralización y se debe delimitar la zona a inyectar diferenciando entre hombre y mujer.

El resultado final del tratamiento del tercio superior de la cara debe ser a la relajación de la expresión facial y en el caso de ser mujer la elevación de la cola de las cejas.

Existen diversos esquemas de tratamiento para las arrugas frontales esto dependerá de la expresión y gestos de cada paciente en forma individual. La cantidad total para la región suele oscilar entre 15 y 30 unidades en punturas de 3 a 5 unidades cada una.

 Arrugas perioculares o patas de gallo:

Estás arrugas están formadas por la contracción de la parte lateral externa del músculo orbicular de los ojos. Se realizan tres o más puntos siguiendo el contorno del músculo orbicular de los párpados a 1cm del reborde orbitario comenzando desde el nivel del canto lateral y se continúa en forma descendente sin sobrepasar en forma medial la línea pupilar.

La dosis inyectada en cada punto es variable de 1 a 5 unidades dependiendo de la intensidad de la arruga y la cantidad total puede ser de 10 a 20 unidades por lado.

 Cejas caídas o elevación de la cola de la ceja:

En algunos pacientes es posible observar un descenso del extremo lateral de las cejas qué puede ser constitucional en pacientes jóvenes o producto del cronoenvejecimiento.

La toxina botulínica permite elevar selectivamente el extremo lateral de las cejas dando aspecto de mirada más despierta y joven. Para realizar correctamente la aplicación es importante conocer la dinámica muscular de la zona ya que a la altura de la cola de las cejas hay influencias de fibras musculares que la elevan y otras que las descienden.

Las fibras elevadoras corresponden al fascículo temporal del músculo frontal y las depresoras a la porción lateral del orbicular de los párpados y al músculo piramidal.

El tratamiento Busca romper el equilibrio muscular relajando las fibras musculares que deprimen la ceja y favoreciendo la acción de las elevadoras. Se suelen realizar uno o dos puntos según el grado de elevación deseada y en cada punto es suficiente con aplicar una o dos unidades teniendo siempre extrema precaución con la aplicación más cercana a la ceja Para evitar difusiones indeseadas.

Indicaciones posteriores:

 Realizar varios movimientos activos con los músculos de las zonas tratadas para favorecer la fijación de la toxina.

 No irse a dormir por al menos 4 horas posterior a la aplicación.

 No realizar actividades que impliquen movimientos bruscos y repetidos de la cabeza por 48 horas así cómo evitar realizar actividades que obliguen a mantener la cabeza baja durante tiempo prolongado.

 No frotar ni masajear las zonas tratadas durante 48 horas y en caso de realizar lavado del rostro puede hacerse con agua templada y en forma suave. La duración del efecto relajante suele oscilar alrededor de los 4 a 6 meses observándose un aumento progresivo en la duración del efecto en pacientes que realizan re inyecciones cada 4 a 6 meses.

HIPERHIDROSIS.

Se entiende por hiperhidrosis la producción de sudor de forma excesiva respecto a las necesidades fisiológicas estimándose qué afecta aproximadamente al 3% de la población general.

Podemos clasificar la hiperhidrosis según su causa en primaria (generalizada o focal), secundaria (generalizada o focal) o desencadenante ( actividad mental, termorregulación o gustatoria).

La hiperhidrosis puede ser sistémica, es decir, generalizada en toda la superficie corporal o localizada en áreas cutáneas específicas.

La hiperhidrosis generalizada se observa en una amplia gama de enfermedades como por ejemplo en estados hipercatabolicos de infecciones y neoplasias, en fiebre, en enfermedades endocrinas como hipertiroidismo, diabetes, feocromocitoma, menopausia, medicamentosas y tóxicas por abuso de alcohol y drogas, neurológicas como en parkinson, etc.

La hiperhidrosis localizada o emocional está desencadenada por estímulos estresantes y afecta fundamentalmente a las palmas de las manos plantas de los pies axilas y región craneofacial. Se trata de una afección benigna de origen desconocido aunque se piensa que tiene su origen en una hiperactividad simpática con aumento de la respuesta sudomotora periférica.

Manifestaciones clínicas:

La hiperhidrosis focal primaria tiene características clínicas que permiten un diagnóstico sencillo a través del interrogatorio así como durante la inspección o al realizar la prueba de minor o yodo-almidón que confirman el diagnóstico. La afectación es bilateral y generalmente simétrica. Cuando se Presenta una hiperhidrosis focal unilateral debemos pensar en las hiperhidrosis secundarias focales y descartar causas neurológicas subyacentes.

El mecanismo de acción de la toxina botulínica en hiperhidrosis es producir una denervación química temporaria presináptica del órgano efector siendo éste la glándula sudorípara a nivel de las fibras autonómicas simpáticas. Esto inhibe la liberación de acetilcolina de las membranas presinapticas impidiendo así la estimulación colinérgica de la glándula ecrina que reduce o pierde su actividad. Este efecto puede perdurar por varios meses y es dosis dependiente.

Diagnóstico:

El diagnóstico es principalmente clínico sin embargo podemos realizar algunos otros métodos de valoración cómo:

 Prueba de minor o del yodo-almidón.

 Prueba gravimétrica.

 Planimetría de áreas hiperhidroticas.

 Inducción del sudor con calor.

 Respuesta clínica y valoración de la calidad de vida. Tratamiento.

Existen múltiples alternativas terapéuticas en el tratamiento de la hiperhidrosis como son el uso de antitranspirantes tópicos, toxina botulínica, la simpatectomía y técnicas quirúrgicas ablativas del tejido glandular sudoríparo, Aunque actualmente no existe consenso respecto al algoritmo terapéutico a seguir en cada caso.

En todo caso la elección del tratamiento para cada paciente dependerá de la localización afectada así como la intensidad de la sudoración y Cómo afecta la calidad de vida del paciente. También hay que tener en cuenta la respuesta a los tratamientos previamente utilizados, los antecedentes personales del paciente y

disponibilidad y costo de los recursos de cada paciente, por la cual se recomienda iniciar siempre por los tratamientos menos agresivos y costosos.

Tratamiento de la hiperhidrosis con toxina botulínica.

En el tratamiento con toxina botulínica de la hiperhidrosis Palmar la técnica consiste en realizar una anestesia local troncular en la muñeca, de los nervios mediano cubital y radial y la sucesiva aplicación intradérmica de dicha sustancia en cada cm 2 de piel afectada. Un vial de 100 unidades de toxina será diluida para tal finalidad con 5 ML de solución fisiológica a una temperatura no superior a 15 grados centígrados, para conseguir la concentración de 20 unidades en cada ML. Se realiza un mapa o cuadriculado previo de la zona que permitirá distribuir de modo uniforme la toxina dividiéndose en cuadrados de 1 cm la superficie de la palma de la mano e inyectar aproximadamente 0.1 ML en cada uno de ellos, aplicando en cada Punto 2 unidades de toxina para un total en toda la zona Palmar de la mano de 70 a 90 unidades dependiendo de la dimensión de la mano. Se realiza la aplicación con aguja de 30 G con el bisel hacia arriba. En el caso de la hiperhidrosis axilar la técnica mediante toxina botulínica la realizamos de un modo parecido teniendo una dilución igual a la antes mencionada, pero la cantidad global del fármaco se modifica. Normalmente se inyectan 50 unidades en cada axila en una única sesión.

Resulta muy útil efectuar un test de sudor mediante yodo-almidon para poder determinar la zona más problemática en aquellas personas previo al diseño del mapa o bien podemos realizarlo en la zona pilosa de la axila.

No se requiere anestesia de ningún tipo al ser la piel de esta zona menos sensible y debe acudir a la sesión con la zona rasurada para proceder a realizar el mapa de la zona dividiendo la axila en unos 25 cuadras aproximadamente de un centímetro de lado.

Se inicia la inyección intradérmica de la toxina en la zona de mayor sudoración y sucesivamente nos desplazaremos a las zonas más externas.

La técnica Palmar y axilar resultan rápidas, sencillas y sin mayores problemas pero su eficacia y duración varían claramente dependiendo de la localización anatómica.

En las axilas los resultados son excelentes y su duración media Es de 8 meses mientras que en las manos muchos pacientes consiguen sólo de un 60 a 80% de mejoría subjetiva y la duración del efecto Generalmente no supera los 3 meses.