Riesgo de suicidio en población sin hogar Clínica y Salud

(1)

w w w . e l s e v i e r . e s / c l y s a

Clínica

y

Salud

Riesgo

de

suicidio

en

población

sin

hogar

Fran

Calvo-García

a,b,∗

,

Cristina

Giralt-Vázquez

a

,

Anna

Calvet-Roura

a,c

_y

_Xavier

_{Carbonells-Sánchez}

d

a_Red_de_Salud_Mental_y_Adicciones,_Institut_{d’Assistència}_Sanitària_(IAS),_Girona,_Espa˜_na b_Universidad_de_Girona,_Espa˜_na

c_Urgencias_{Hospitalarias}_de_{Psiquiatría,}_Hospital_Santa_Caterina,_IAS,_Girona,_Espa˜_na d_Universitat_Ramon_Llull,_Barcelona,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

On-lineel24demayode2016 Palabrasclave:

Personassinhogar Carenciadehogar Suicidio Factoresderiesgo Saludmental

r

e

s

u

m

e

n

Existepocaproduccióncientíficasobreconductasautolíticasenpoblaciónsin-hogar,aunsiendouno deloscolectivosconmásriesgo.Elobjetivodeesteestudioesdeterminarlaprevalenciadeintentode suicidioprevioyderiesgodesuicidioysurelaciónconsusprincipalesfactoresderiesgo.Paraellose usaronmedidasdetendenciacentralydispersión,correlaciones,tablasdecontingenciaycomparación demediassegúntipodevariableynormalidad.SeutilizóeltestderiesgodesuicidiodePlutchikpara ladeterminaciónderiesgodesuicidioydetestsespecíficosparalosfactoresderiesgoanalizados.Los principalesresultadosindicanunatasadeintentodesuicidiodel24.7%.Un45.2%(n=66)presentóriesgo desuicidio.Elprincipalfactorpredictivoderiesgodesuicidiofueelconsumodiariodealcohol(OR=1.011, p<.001),seguidodelsexofemenino(OR=1.381,p=.021).Esnecesariodise˜naryaplicarestrategiasde prevencióndelsuicidioespecíficasparaestapoblación.

Suicide

risk

among

homeless

population

Keywords: Homeless Homelessness Suicide Riskfactors Mentalhealth

a

b

s

t

r

a

c

t

Thereexistslittlescientificproductiononautolyticbehaviourinhomelesspeople,despitethefact thatitisoneofthegroupsthatismoreatrisk.Theaimofthisstudyistodeterminetheprevalenceof previousattemptedsuicideandsuicideriskanditsconnectionwiththemainriskfactors.Inordertodo so,centraltendencyanddispersionmeasures,correlations,contingencetables,andaveragecomparison tablesaccordingtotypeofvariableandnormalitywereused.ThePlutchiksuicide-risktestwasused inordertodeterminetheriskofsuicide,andspecifictestsforthemainriskfactorsanalysed.Themain resultsshowa24.7%suiciderateand45.2%(n=66)displayedsuiciderisk.Themainpredictivefactorof theriskofsuicidewasthedailyconsumptionofalcohol(OR=1.011,p<.001),followedbybeingawoman (OR=1.381,p=.021).Itisnecessarytodesignandapplysuicidepreventionstrategiesforthispopulation. ©2016ColegioOficialdePsic ´ologosdeMadrid.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

La conducta autolítica supone un grave problema de salud

pública.Elsuicidioconsumadoesladécimoterceracausademuerte

dela población mundialyla cuarta enel caso dela población

jovende15a44a˜nos,segúnlosdatosdelaOrganización

Mun-dial de la Salud(OMS, 2002).Se estima que cada a˜nomueren

másde800.000personasporestemotivo,esdecir,unamuerte

∗_Autor_para_{correspondencia.}_C/_Caporal_Fradera_53,₃◦_-4a_.₀₈₃₈₀_Malgrat_de_Mar,

Barcelona.

Correoelectrónico:[email protected](F.Calvo-García).

cada 40 segundos, y que existe una tendencia al aumento de

muertesporsuicidio,quesepodríaduplicarhastael2020(OMS,

2012a).

Existen diferencias significativas entre países en los índices

de muertes por suicidio.En el caso de Espa˜na, aunque la tasa

desuicidiosconsumadossesitúapordebajodelrestodepaíses

delaUniónEuropea(OMS,2012b),duranteela˜no2013

perdie-ronlavida3.870personascomoconsecuencia deunaconducta

autolítica(INE,2015),másdeltriplequeenaccidentesdetráfico

(DGT,2014).Aunque elInstituto NacionaldeEstadística refiere

diferenciasmetodológicasenelcómputodedefuncionesporcausas

http://dx.doi.org/10.1016/j.clysa.2016.05.002

(2)

externasapartirdeestea˜noqueimpidenlacomparaciónconlos

datosabsolutosgeneradosanteriormente,elsuicidiosemantiene

comoprincipalcausademuerteenlaspersonasjóvenesdesdehace

a˜nos.

Elsuicidioseconceptualizadesdedosmodelosexplicativos.Uno

deellosloconsideracomodiátesis,esdecir,lapredisposición

orgá-nicaa contraeruna enfermedad,seaporfactores hereditarioso

partedelasintomatologíadedeterminadostrastornosmentales

(Mann, Waternaux,HaasyMalone,2003).Elsegundolodefine

comotodoactoencaminadoainfringirseda˜noaunomismo,de

formadeliberada,independientementedelgradodeletalidad,y

queincluyelasconductasautolesivas,laideaciónyelintento

pre-viodesuicidio,ademásdesuconsumación(Beck,BrownySteer,

1997).Esteúltimoexplicaelfenómenocomouncontinuoenel

que la muertecausada poruna conducta suicida vendría a ser

suculminación(Gutiérrez-García,ContrerasyOrozco-Rodríguez,

2006).

Ambosmodelospresentanpuntosdeconfluenciaycoinciden

enrelacionarlaprobabilidaddepadecermuerteporsuicidiocon

determinados factores de riesgo,algunosde ellosmodificables,

porejemploconlapsicoterapia, yotros nomodificables,como

lapertenenciaaunsexoolosantecedentesdesuicidiofamiliar

(Ayuso-Mateosetal.,2012).

Diversosestudioscoincidenenconsiderarcomoprincipales

fac-toresderiesgode suicidioconsumado, i)el intentodesuicidio

previoylosantecedentesfamiliares,ii)lostrastornosmentales,

especialmenteladepresiónyestadodedesesperación,los

trastor-nospsicóticosylasintomatologíaansiosa,iii)elconsumodealcohol

uotrasdrogas,iv)lasenfermedadescrónicaseincapacitantes,v)

unasituaciónsocialyfamiliarfrágilquefavorezcaelaislamientoy/o

lamarginaciónsocial,comolafaltadecontactofamiliarno

volun-tario,eldesempleooelingresoenuncentropenitenciarioyvi)

determinadascaracterísticassociodemográficas,comoservaróny

tenerunaedadpróximaalasenectud(Ayuso-Mateosetal.,2012;

Moscicki,1997).

Estosfactores de riesgo se deben considerar de forma

acu-mulativa en un determinado individuo, aumentando así su

vulnerabilidad(OMS,2004).

Unadelaspoblacionesmásafectadasporlaacumulaciónde

los citados factores de riesgo la constituyen las personas

sin-hogar(PSH),yaquepresentantasassignificativamentesuperiores

a la población general en problemas de salud mental y

adic-ciones (Ball, Cobb-Richardson, Conolly, Bujosa y O ´Neal, 2005;

Glasser y Zywiak, 2003; NCH, 2007), presencia de

determina-dasenfermedadescrónicas(Toroetal.,1995;Toro,Trickett,Wall

ySalem,1991), especialmentelasderivadasde lainfecciónpor VIH o VHC (Badiaga, Raoult y Brouqui, 2008; Beijer, Wolf y Facel,2012;Brito, Parra,Facchini yFuchalla,2007; Hernández-Sarmiento,Jose-Mauricio,Correa,CorreayFranco,2013;Zenner

et al., 2013), además de un evidente estado de marginalidad

queaumentalaprecariedadsocial,psicológicayorgánica(Booth,

Sullivan,KoegelyBurnam,2002;Moreno-Márques,2009; Mu˜noz-Lopez, Vázquez-Cabrera,Panadero-Herrero y Vázquez-Valverde, 2003).

Curiosamente,sibienelsuicidioesunfenómenoampliamente

estudiadoenlapoblacióngeneral,existeunvacíodepublicaciones

científicasqueestudienlarelacióndeintentosdesuicidioomuertes

porestacausaentrelaspersonassinhogar(ChristensenyGarces,

2006).

Estoshechoshanmotivadolarealizacióndeestetrabajo,que

tienecomoobjetivogeneralevaluarelriesgodesuicidioenla

pobla-ciónsinhogardelaciudaddeGirona,enCatalu˜na,apartirdelTest

deRiesgodeSuicidiodePlutchik(Plutchik,VanPraag,ConteyPicar,

2011)ysurelaciónconlosfactoresderiesgodesuicidiomás

preva-lentesenlasPSH.Comoobjetivosecundarioseproponeestablecer

unperfildepersonaconunriesgoespecialmentealto,parapoder

dise˜narestrategiasdeprevencióndelsuicidiomásadaptadasalas

particularidadesdelcolectivo.

Método

Definicióndepersonasinhogar

Enestetrabajohemosconsideradoelconceptodecarenciade

hogar[homelessness]segúnladefiniciónestablecidaporla

Fede-ración Europea deOrganizaciones Nacionales que trabajan con

PersonasSinHogar,queadscribealacategoríaaaquellaspersonas

que,acausadedistintosmotivos,i)acabaviviendoenelespacio

público,sindisponerdevivienda,ii)tienequepernoctarovivir

temporalmenteenalbergues,institucionesorefugiosiii)y/ohabita

enviviendasinsegurasoinadecuadascomoalojamientosilegales,

insalubresy/omasificados(FEANTSA,2006).

Poblaciónyáreadecaptación

Esteestudioestádelimitadoalazonageográficadelaciudad

deGirona,enCatalu˜na,conunapoblaciónde97.227habitantes

segúnelúltimocensooficial(IEC,2015).Enela˜no2015la

pobla-cióndePSHerade270personas,cifraqueseobtieneapartirdelos

recuentosoficialesrealizadosporlosdiferentesserviciospúblicos

implicadoseneldesarrollodeestrategiasdeintervención

comu-nitaria(policíalocal,equiposdeintervenciónenmedio abierto,

alberguemunicipal,reddesaludmentalyadiccionesyservicios

socialesdebase,entreotros).

Muestra

DeacuerdoconlapoblacióndePSH(n=270),sedeterminóun

tama˜nomuestralasumiendoelprincipiodemáxima

indetermina-ción,p=q=50de150participantes,paraobtenerunaestimación

delriesgodesuicidio,conuna precisiónde.08.Asimismo,esta

muestrahapermitidodetectarentredosgrupos independientes

diferenciasigualesosuperioresa5puntosenunavariableconuna

desviaciónestándarde10puntos,conunapotenciaestadísticadel

86.5%yajustarunmodeloderegresiónlogísticaconlasvariables

predictivascorrespondientes.

Elcriteriodeinclusióndelosparticipantesfuepertenecerala

categoríadePSHydesearvoluntariamentecolaborarenel

estu-dio.Loscandidatosfueronreclutadosenelalberguemunicipaly

enmedioabierto.Loscriteriosdeexclusiónfueronestarintoxicado

dealgunasubstanciaenelmomentoderealizarlaspruebasono

desearparticiparvoluntariamente.

Instrumentos

ParalamediciónderiesgodesuicidioseutilizóelTestdeRiesgo

deSuicidiodePlutchik,conunapuntuacióndecortede6parala

poblaciónespa˜nola(Rubioetal.,1998).

Para el cribado de dependencia a drogas y su severidad, se

empleólaEscaladeSeveridaddelaDependencia(SDS)(Gossop

etal.,1995),usandolaspuntuacionesdecortede3paraalcohol

ycocaína,de4paracannabisy5paraheroína(Iraurgi,González,

Lozano,LandabasoyJiménez,2010),partiendodelafrecuenciade

consumodecadasujeto.

ParaladeterminacióndelapresenciadeanticuerposdeVIHse

utilizóeltestrápidoAlereDetermine®_HIV-1/2_Ag/Ab_Combo_en

sangreporpuncióndigital, conunasensibilidaddel100%yuna

especificidadsuperioral99%(Masciotra,2013).

ParaladeterminacióndelapresenciadeanticuerposdeVHCse

utilizóeltestrápidoOraQuick® _Hepatitis_C_Virus_Rapid_Antibody

(3)

(IC=95%:93.2%-99.4%)yuna especificidaddel100%(IC=95%:

98.4%-100%)(YoungJooCha,2013).

Serecogióunamuestradeorinaparadetectarlapresenciade

drogasutilizandoelTestMultidrogaMultidrog®,dedetección

cua-litativaderesultadospreliminaresde10tiposdedrogas:morfina,

heroína,metanfetaminas,cocaína,cannabis(marihuanayhachís),

anfetaminas,barbitúricos,fenciclidina,éxtasisymetadona,conuna

fiabilidadde>99%.

Paralosdatossociodemográficosgeneralesseutilizóunregistro

dise˜nadoadhocqueincluyólassiguientesvariables:sexo,edad,

procedencia,tiempoenlacalle,proximidadgeográficadelafamilia,

actividadlaboralprevia,tiempocomodesempleado,antecedentes

penales,antecedentesdeingresoencentropenitenciario,consumo

inyectadopreviodedrogas,reutilizacióncompartidadematerialde

inyección.

Paralos datos diagnósticos delos ejes I yIIdeldiagnóstico

multiaxialdefinidosenelManualDiagnósticoyEstadísticodelos

TrastornosMentalesensuversiónIV-TR(APA,2003),asícomolos

antecedentesdeconductaautolítica–incluyendotodoacto

autole-sivoqueformapartedelespectrodeinfringirseda˜noaunomismo–

ylosantecedentesdesobredosisporintoxicacióndedrogas,se

con-sultólahistoriaclínicadeaquellosusuarioshistoriadosenlaRed

deSaludMentalyAdiccionesdeGirona.

Procedimiento

Larealización delaspruebastuvolugar enel albergueyen

elcentroabiertomunicipaldirigidoalapoblaciónsin-hogar,así

comoenelespaciopúblicoparaaquellaspersonasquenoasisten

normalmenteadichosservicios.

Laspruebasserealizaronentrelosmesesdeeneroymayode

2015duranteloshorarioscomprendidosentreeliniciodelservicio

dedesayunoylafinalizacióndelacomida,momentoenelquela

afluenciadeusuariosesmayor.

Todoslosparticipantesrecibieronunimpresoinformativosobre

elestudio,susobjetivosymétodos,endiferentesidiomas,y

firma-ronelconsentimientoinformado.Asimismo,lospacientesfueron

informadosde los resultados de las pruebasdiagnósticas,

reci-biendo consejo sanitario ypsicológico yfueronderivados a los

serviciosespecializadosparainiciareltratamiento,siprocedía,en

elcasoqueasílodecidieran.

ElprotocolodeinvestigaciónfueaprobadoporelComitédeÉtica

deInvestigaciónClínicadel’Institutd’AssistènciaSanitària

(CIEC-IAS)enelmesdediciembrede2014.

Dise˜noyanálisisestadístico

Estudiotransversal,observacionalyanalítico.Ladescripciónde

prevalenciasserealizómedianteelusodefrecuenciasabsolutasy

relativas.Seusaronindicadoresdetendenciacentralydispersión

paraladescripcióndelascantidades.

Serealizaroncomparacionesentrelapuntuacióneneltestde

riesgodesuicidioylasvariablescorrespondientesa factoresde

riesgoycaracterísticasclínicasysociodemográficasmedianteel

usodetablasdecontingenciasenvariablescualitativasymediante

comparación de mediascon técnicas paramétricas(t-Student o

ANOVA)onoparamétricas(UMannWhitneyoKruskallWallis)

segúnnormalidaddelasvariables.Seajustóunmodeloderegresión

logísticabinariaparadeterminarlasvariablespredictorasde

ten-tativadesuicidioyunmodeloderegresiónlinealparadeterminar

lasvariablesasociadasaunriesgodesuicidiomayor.

ElanálisisestadísticoserealizóconelprogramaStatistical

Pac-kageforSocialSciences(SPSS®_Inc.,_Chicago)_v.₂₁_para_Mac,_con

unasignificaciónp≤.05eintervalosdeconfianzaal95%.

Resultados

Descriptivosgenerales

Sereclutaron154PSH,mayoritariamentehombres (n=133,

86.4%), que representaron un 57.1% de población sin hogarde

Girona.Lamediadeedadfuede42.8a˜nos(DT=11.7,rango=18-77)

ynoseencontrarondiferenciasdeedadentresexos(hombres ¯X =

42.4,DT=11.6vs.mujeres ¯X =45.2,DT=12.1,t=-1.036,gl=152,

p=.31).

SuprocedenciaeramayoritariamentedefueradeEspa˜naenun

64.2%(n=80)ylaprincipalzonadeinmigraciónelMagrebenun

32.6%(n=50).EltiemporeferidocomocondicióndePSHfuedeuna

medianade590días(min.=1,Q1=122,Q3=1.733,máx.=20.815).

El53.2%(n=82)noteníafamiliaonoresidíaenEspa˜na.

Sobre lasrelaciones laborales encontramos que 137 sujetos

(89%)habíantrabajadoenalgunaocasióny54(35%)llevabanmás

de 5 a˜nossin trabajar. Existe una correlación positiva entre el

tiempoenlacalleyeltiempocomodesempleado(r=.20,p=.014).

Aniveljudicial,elnúmerodepersonasconantecedentes

pena-lesfuede62(40.3%),quehabíancumplidocondenaenuncentro

penitenciarioenalgunaocasión39(25.3%).

Conductasuicidayriesgodesuicidio

Elnúmerototaldepersonasqueobtuvounresultadoigualo

superioralapuntuacióndecorteeneltestderiesgodesuicidiofue

de66,querepresentaronel45.2%delamuestra.Podemosconsultar

laspuntuacionestotalesenlatabla1.

El24.7%(n=38)delamuestrarefirieronhaberintentado

sui-cidarseenalgunaocasiónypuntuaronsignificativamentemásalto

eneltestderiesgodesuicidiodePlutchik(␹2₌_45.2,_gl₌_1,_p_<_.001),

aunquesólosetenganreferenciasregistradasdetentativa

autolí-ticaenel8.5%(n=13)delosexpedienteshospitalarios.Además,

un38.3%delamuestra(n=59)refirieronpensamientossuicidasel

últimoa˜noyel20.1%(n=31)antecedentesdesuicidiofamiliar.

Noexisterelaciónentreeltiempoenlacalleyelriesgode

sui-cidioenningunadelaspruebasrealizadas,nienlacorrelaciónde

lasvariablescuantitativas(r=.41,gl=66,p=.62),categorizandola

variablederiesgodesuicidioapartirdelapuntuacióndecorte(t

=-0.751,gl=152,p=.454)ocategorizandoambasvariables(␹2₌

4.1,gl=3,p=.25).

Respectoalosintentosdesuicidiopreviosreferidosporlos

par-ticipantes,los factoressociodemográficosmássignificativosson

habernacidoenEspa˜na(␹2₌_4.77,_gl₌_1,_p₌_.046)_o_tener

ante-cedentespenales,incluidalacondenaenuncentropenitenciario

(␹2₌_5.59,_gl₌_1,_p₌_.018).

Tabla1

PuntuacionesdelTestdeRiesgodeSuicidiodePlutchik

Puntuación Valoresn(%) Totalessegúnpuntuacióndecorten(%) 0 6(3.9) <6:80(54.8) 1 12(7.8) 2 18(11.7) 3 12(7.8) 4 14(9.1) 5 18(11.7) 6 19(12.3) ≥6:66(45.2) 7 8(5.2) 8 9(5.8) 9 10(6.5) 10 6(3.9) 11 7(4.5) 12 5(3,2) 13 2(1.3) 14 0(0) 15 0(0)

(4)

Tabla2

PuntuacionesdelaEscaladeSeveridaddeDependencia(SDS) PuntuaciónSDS Valoresn(%)

Alcohol Heroína Cocaína Cannabis

0 11(7.1) 2(1.3) 7(4.5) 1 8(5.2) 3(1.9) 2 3(1.9) 7(4.5) 3 6(3.9) 1(0.6) 4(2.6) 4 7(4.5) 1(0.6) 5 3(1.9) 2(1.3) 1(0.6) 6 6(3.9) 2(1.3) 1(0.6) 7 4(2.6) 1(0.6) 2(1.3) 8 3(1.9) 3(1.9) 9 7(4.5) 2(1.3) 10 5(3.2) 2(1.3) 1(0.6) 2(1.3) 11 6(3.9) 1(0.6) 1(0.6) 12 3(1.9) 1(0.6) 1(0.6) 13 1(0.6) 14 2(1.3) 1(0.6) 1(0.6) 15

Nota.Puntacionesdecorte:alcohol≥3,heroína≥5,cocaína≥3,cannabis≥4

Saludmentalyadicciones

Larealización deltest SDS para la presenciay severidad de

dependenciaa drogas indicóque 79 sujetos(51.2%) obtuvieron

resultadosporencimadelascorrespondientespuntuaciones de

corte.ElconjuntodelosresultadosdeltestSDSsepuedeconsultar

enlatabla2.

Laregresiónlogísticamuestraqueelconsumodiariodealcohol

eselprincipalfactorpredictivoderiesgodesuicidio(OR=1.011,p

<.001),aunquenoexistecorrelaciónsignificativarespectoalgrado

deseveridaddeladependencia(r=0.17,p=.12).

Porotrolado,laspersonascuyoresultadofuepositivoparala

presenciadecannabisenorinapuntuaronmásaltoeneltestde

riesgodesuicidiodePlutchik( ¯X=6.7vs. ¯X=5,t=2.58,gl=120,p

=.011).

Laspersonasqueeranohabíansidoconsumidorasdedrogaspor

víaparenteralpresentaronunmayoríndicedeintentosdesuicidio

previo(␹2₌_4.41,_gl₌_1,_p₌_.036)_y,_a_su_vez,_una_mayor_prevalencia

deVIH(␹2₌_15.5,_gl₌_1,_p₌_.002,_Fisher)_y_VHC_(␹2₌_68.8,_gl₌_1,

p<.001,Fisher).Estasdosenfermedadestambiénserelacionaron

significativamenteconlosintentosdesuicidioprevio(␹2₌_8.62,_gl

=1,p=.003).

Porúltimo,lossujetosinyectoresquecompartíanmaterialde

inyecciónconotrosconsumidoresdedrogasrefirieronunmayor

índicedeintentosautolíticos(␹2₌_5.06,_gl₌_1,_p₌_.024).

El36.4%delamuestra(n=56)presentabandiagnósticoen

tras-tornosporusodesustanciasyel5.8%(n=9)presentaronunao

variasexperienciaspreviasdesobredosisporconsumodedrogas

querequiriódeintervencióndelosserviciosdeurgencia,el43.5%

(n=65)diagnósticodetrastornomentalnorelacionadocondrogas,

especialmentetrastornospsicóticos13.6%(n=21),yel20.8%(n=

32)delestadodeánimo.

Diferenciasdegénero

Lasmujerespuntuaronmásaltoentestderiesgodesuicidio

dePlutchik( ¯X =7.3,DT=3.2vs. ¯X =5.1,DT=3.3,t=-3.1, gl=

144,p=.003).Laregresiónlogísticaindicaqueelsexofemenino

eselsegundofactorpredictivoderiesgodesuicidiomás

impor-tanteenestamuestra(OR=1.381,p=.021).Lasmujerestambién

habíanreferidomásintentospreviosdesuicidioqueloshombres

(␹2₌_11.2,_gl₌_1,_p₌_.001)_pero,_por_otro_lado,_presentaron_menos

diagnósticosensaludmental(␹2₌_22,_gl₌_8,_p₌_.005).

Discusión

Esteestudionoestáexentodelimitaciones.Enprimerlugar,

elentornodondeserealizaronlaspruebasdelamayoríade

can-didatos es aquel en el que se ofrecen los servicios de acogida,

alimentacióneinclusoprestacioneseconómicasdelaciudad,

bene-ficiossocialesindispensables a los que notodoslos candidatos

tienenacceso.Estehechopuedemotivarungradodedeseabilidad

social,difícildedetectar,queprovoquequelossujetoscontesten

aquelloquecreanmásadecuado,pensandoquedeterminadas

res-puestaspudieranacercarlosa laconsecucióndesusobjetivoso

necesidades.

Porotrolado,lafaltadecomprobacióndeintentosdesuicidio

previosreferidosquenoconstanenlashistoriasclínicas

revisa-dasnosconfirmacomoúnicafuentelaverbalizacióndelsujeto.El

hechodequetansóloel34.2%delastentativasdesuicidioreferidas

constenenlosinformesdeatenciónhospitalariaoenlasconsultas

deatenciónambulatoriabásicay/oespecializadasepuedeexplicar

desdedistintashipótesis.Porunladopuedequelossujetos

magni-fiquensusantecedentesenrelaciónalaconductaautolesiva,yasea

porhaberpresentadoideaspasivasdemuerteoideaciónautolítica

enuncontextodeexacerbacióndesumalestaremocionalsinhaber

culminadoengestoautolíticonitentativadesuicidio.Porotrolado

esposiblequelossujetosnohayanacudidoalosserviciossanitarios

nideurgenciatraslaideaciónautolíticapersistenteolosintentos

desuicidio,hechobastanteplausibleteniendoencuentalapoca

disposicióndelcolectivoconsíntomaspsiquiátricosmásgravesa

acudiralareddesaludmental(Calvo,RibugentyPonsa,2014).

Finalmentecabelaposibilidadqueapesardehabersidoatendidos

enserviciosmédicoslaconductaautolesivahayasido

infravalo-radadebidoaalteracionescomportamentalesinterpretadascomo

secundariasauntrastornoporusodesustancias,yunavezresuelta

laintoxicaciónporlassustanciasdeabusopuedehaberremitidola

intencionalidadautolítica.

Elhechodequeel56.5%delamuestranotengahistoriaclínica

abiertaendichocircuitodesaludmentallimitatambiénla

consi-deracióndelavariablesobrediagnósticosenlosejesIyII,yaque

nodisponemosdesuficienteinformacióncomoparasabersiestas

personasnoacudenporquenolonecesitanoporotrosfactores.

ElgradodedependenciaadrogasestablecidoporlaescalaSDSen

el51.2%delamuestra,encomparaciónal36.4%diagnosticadoen

losserviciosespecializados,yanosindicauninfradiagnóstico,sin

tenerencuentalostrastornosnorelacionadosconelusode

dro-gas.Paradetectarloshubiesesidonecesarioelusodeuntestde

cribadoatalefecto,peroladificultaddedisponerdemástiempo

adedicaracadasujetocondicionóelusodeotrasherramientas.La

deteccióndepsicopatologíadelusuarioysurelaciónconelriesgo

desuicidiosecontemplacomounavíadeinvestigaciónfuturaen

estapoblación.

Porúltimo,sibiensedescartarondelestudioaquellossujetos

intoxicadosporcualquiertipodesustanciaporexistirriesgode

interferireneltestderiesgodesuicidiodePlutchik,sedecidióno

utilizarestecriteriodeexclusiónenelcasodelossujetoscuyo

resul-tadoalreactivodecannabisfuepositivo.Elmotivodeestadecisión

fueronlasparticularidadesdeesta sustancia,cuyapresenciaen

orinapuedepermanecervariassemanas,demodoqueelsujeto

puedemostrarunresultadopositivoalconsumosinestar

intoxi-cadoenelmomentodelaentrevistayserrechazadodelestudio

peseaquelosresultadosobtenidosfueranvalidos.

Asumiendo todas estas dificultades,podemos considerar en

basealosresultados obtenidosla importanciaquetienentanto

elconsumodedrogascomolapertenenciaalsexofemeninoen

relaciónconelriesgodesuicidioenlaspersonassinhogar.

Conrespectoalconsumodedrogas,destacarlafaltaderelación

entreseveridaddedependenciayriesgodesuicidioy,porotrolado,

(5)

factorderiesgoautolítico,cosaqueindicaqueelprincipalpeligro

noestribatantoenelgradodeseveridaddedependencia–eincluso

ensupresencia comotrastorno– sinoenla frecuencia del

con-sumo.Esteaspectoescoherenteconlaconsideraciónvehiculardel

alcoholcomomediodesinhibidoryfacilitadorenrelaciónalpaso

alactosuicidacuandoseconsumeadiarioyestápresentecomo

generadordeproblemasasociadosasuconsumo,especialmenteen

uncolectivoconunascaracterísticaspsicosocialestancercanasa

unestadogravededesesperación(Mondragon,Saltijeral,Bimbela

yBorges, 1998).Asímismo,alconsumodealcoholenformade

intoxicaciónagudapuedesubyacerunaconductaautodestructiva

prolongadaeneltiempoyunaincapacidadparaafrontaraquellas

situacionesdeconflictoqueacentúanlavulnerabilidaddelsujeto.

Almismotiempo,losresultadosquerelacionanelconsumode

cannabisconunmayorriesgodesuicidiopodríanestar

relaciona-dosasuvezconlapotenciacióndemostradadelefectoqueejercen

los cannabinoidessobre la sintomatologíadelos trastornos del

estadodeánimoypsicóticos(Mooreetal.,2007;Pattonetal.,2002;

VanOsetal.,2002),siendoestapoblacióndoblementeafectadaa

causadelapatologíadualquepresentan.

Deacuerdoconlaspersonasqueconsumíanohabían

consu-midodrogasporvíaparenteraleinclusoquehabíancompartido

materialdeinyecciónylarelaciónestablecidaconunriesgode

suicidiomayor,destacarlarelaciónyaprobadaentreelconsumo

dedrogasinyectadas,undeteriorodestacableendiversasáreasde

lapersonayelriesgoautolítico(DarkeyRoss,2002).Estetipode

consumogeneraunasituaciónpsicológicaysocialdeextrema

gra-vedadquepotenciadichosfactoresderiesgo,peroademáspuede

darlugar,comosehacomprobado,aaumentarlavulnerabilidad

comoconsecuenciadecontraertantoVIHcomoVHCcomo

facto-resorgánicoscrónicos(Grassietal.,2001).Estehechoposicionaa

lasPSHdelamuestraenunasituacióndeextremavulnerabilidad

depadeceralgunaconductaautolítica.

Deestecolectivoespecífico,eldelasPSHinyectoras,cabedecir

queesposiblequeestavíadeconsumopudieraenmascarar

inten-tosautolíticosqueconmásprobabilidadseríanconsideradoscomo

sobredosisaccidentales.Elnumerodesobredosisregistradoenlas

historias clínicasdelasPSH queprecisaron atención en

urgen-ciasfuedel5.8%.Ennuestraopinión,teniendoencuentalagran

dificultad,einclusolaimposibilidad,derealizarautopsias

psicoló-gicasdepersonasaltamentedesconectadasdesusfamiliaresuotras

personasdereferenciaquepudieranaportarinformaciónsobreel

estadoprevioasudefunción,esimportantepotenciarelpapelde

losagentessociales,terapeutasuotrosreferentescomunitariosen

esteproceso.

Enconsonancia,creemosimportantetenerenconsideraciónque

desdeela˜no2010,enelCentrodeAtenciónySeguimientoalas

Dro-godependenciasdereferenciadondesecontextualizaesteestudio,

sehallevadoacabounaformaciónespecíficaaaquellaspersonas

consumidorasdedrogasporvíaendovenosa afindeconocerel

manejodeactuaciónanteuncasodesobredosisporopiáceosy

psicoestimulantes,facilitándolesinclusoelmaterialnecesariopara

atenderunasobredosisdeheroína,queincluyeelantídoto

corres-pondiente(Naloxona).Nodisponemosdedatosexactossobrecasos

desobredosisatendidasenlacalle,endomiciliosoenlasmismas

zonasabiertasdeconsumo,peroestaintervencióneducativapuede

haberdisminuidolaatencióndealgunaspersonasporpartedelos

serviciossanitarios.

Finalmente,losresultadosevidencianlanecesidadde

analizar-losdesdeunaperspectivadegénero.Segúnlosestudiosquehemos

citadoalinicio,loshombrescometensignificativamentetentativas

autolíticasdemayorletalidadymássuicidiosconsumadosquelas

mujeres,lascualescometenmastentativasautolíticasderepetición

alavezquepidenatenciónsanitariaendemandadeayudaconmás

frecuenciaquelasmuestrasdepoblacióngeneral(Luoma,Martin

yPearson,2002).Peroenunavidaencalleycomocondiciónde

PSHlasmujeressecaracterizanporseruncolectivoespecialmente

vulnerable,enunentornoextremadamentehostil,dondepadecen

situacionesdedesprotecciónmuygravesasociadasala

margina-ciónylaexclusiónconmásfrecuenciaqueloshombres(Cheungy

Hwang,2004).

Así,enlaprácticadiariapodemoscomprobarcómolas

muje-respadecenacoso,vejacionesyagresiones,mayoritariamentede

caráctersexual,porpersonasdesexomasculino,seanPSHono,

convirtiéndoseasíenuncolectivoespecialmentevulnerable

den-trodeuncolectivoyadeporsífrágil(Wenzel,LoegelyGelberg,

2000).

Enconclusión,podemosconsideraralasPSHcomouncolectivo

conunelevadoriesgodesuicidio,querequieredeintervenciones

preventivasespecíficascomunitariasparafacilitaryadaptartanto

ladeteccióndelriesgodesuicidiocomoelaccesoalosserviciosde

saludmental,especialmentedelaspersonasdesexofemeninoyde

laspersonasdeambossexosconsumidorasdealcoholydrogaspor

víaparenteralconprácticasdeconsumoderiesgoeinfeccióndeVIH

yVHC,independientementedelgradodeseveridaddedependencia

odeltiempoquehayanpermanecidoviviendoenlacalle.

Este trabajo nos ha sugerido algunas vías de investigación

futuras.Enprimerlugar,realizarunaexploraciónpsicopatológica

estandarizadaalapoblaciónaestudiar,másalládeldiagnósticode

unapartedelamuestra,parahomogeneizarsusresultadosalosdel

testdeautolisis.Ensegundolugar,explorarlarelaciónquepodría

existirentremalnutriciónypatologíadualenfasedelirante

sinto-máticaquepodríaestarinterviniendoenlaconductasautolíticas.

Enterceryúltimolugar,considerareldeterioroasociadoalaedad

delamuestraylasmalascondicionessanitariasrelacionadascon

lahabitabilidadcomovariablesaexplorar.

ExtendedSummary

Autolyticbehaviourisaseriouspublichealthproblem.Suicide

isthethirteenthcauseofdeathworldwideandthefourthamong

youngpeopleaged15-44(OMS,2002).Everyyearover800,000

peopledieduetosuicide.Thetendencyisincreasingandthe

num-berofdeathscoulddoubleby2020(OMS,2012a).

Therearenotabledifferencesinthesuicideratesamongst

dif-ferentcountries.DespitefeaturingbelowtheEuropeanaverageof

suicide(OMS,2012b),3,870peoplelosttheirlivesinSpainfrom

sui-cide(INE,2015),threetimesthenumberoftrafficaccidentvictims

(DGT,2014).

Themostrelevantriskfactorsregardingsuicideare:i)previous

attemptsandfamilysuiciderecord,ii)mentaldisorder,especially

depression and desperation,psychotic and anxious

symptomo-logy, iii) consumption of alcohol or other drugs, iv) chronicor

disablingillnesses,v)asocialorfamilysituationwhichfavours

iso-lationand/ormarginalization,suchasinvoluntarylackofcontact,

unemployment,imprisonment,andvi)certainsociodemographic

characteristics,suchasbeingmale andclosetooldage(

Ayuso-Mateosetal.,2012;Moscicki,1997).

Theseriskfactorsmustbeseenasaccumulativeinagiven

indi-vidual,henceincreasingvulnerability(OMS,2004).

Oneofthepopulationswhichismoredeeply affectedbythe

accumulationofthementionedriskfactorsisthehomelesspeople,

sincetheydisplaysignificantlyhigherratesofmentalsanityissues

andaddictionsthangeneralpopulation(Balletal.,2005;Glasser

yZywiak,2003;NCH,2007),certainchronicillnesses(Toroetal., 1995;Toroetal.,1991),aswellasaclearstateofmarginalization

whichincreasessocial,psychological,andorganicprecariousness

(Boothetal.,2002;Moreno-Márques,2009;Mu˜noz-Lopezetal., 2003).

Surprisingly,althoughsuicideisathoroughlystudied

(6)

publications dealing with the relationship between suicide or

attemptedsuicideamongsthomelesspeople(ChristensenyGarces,

2006).

Thisfacthasmotivatedthisstudy,whosegeneralobjectiveis

toevaluatetheriskofsuicideamongsthomelesspeopleinGirona,

Catalonia,throughthePlutchikSuicideRiskScale[TestdeRiesgo

deSuicidiodePlutchik]anditsconnectionwiththemostprevalent

suiciderisksinthehomeless.

Method

PopulationandParticipantRecruitmentArea

ThisstudyislimitedtothegeographicalareaofGirona,

Cata-lonia,withapopulationof97,227inhabitants(IEC,2014).In2015

thehomelesspopulationwas270people,numberobtainedfrom

officialcounts.

Sample

Withapopulationofhomeless(n=270),a samplesizewas

determined taking into account the maximum indeterminancy

principle,p=q=50of150participants,toobtainanestimateof

suicideriskwithanaccuracyof.08.

Instruments

ThePlutchikTest(Plutchiketal.,2011)wasusedtomeasurethe

suiciderisk,withacut-offscoreof6forSpanishpopulation(Rubio

etal.,1998).

TheEscaladeSeveridaddelaDependencia[Severityof

Depen-denceScale–SDS]wasusedtoselectthelevelofdrugaddiction

anditsseverity,usingcut-offmarksof3foralcoholandcocaine,4

forcannabis,and5forheroine(Iraurgietal.,2010).

TheAlereDetermine® _HIV-1/2_Ag/Ab_Combo _by_finger_prick

bloodsamplequicktest wasusedtodeterminethepresenceof

VIHantibodies(Masciotra,2013).

TheOraQuick®_Hepatitis_C_Virus_Rapid_Antibody_Test_was_used

todeterminethepresenceofVHCantibodiesforthedetectionin

oralfluid(YoungJooCha,2013).

AurinesampleusingTestMultidrogaMultidrog®wastakento

detectthepresenceofdrugs.

For the generalsociodemographic data,an ad hoc designed

registerwasused.

Fordiagnosticdataandpreviousautolyticbehaviour,including

alltypesofselfharmingandpossibledrugoverdoseprecedents,the

clinicalrecordoftheusersintheReddeSaludMentalyAdicciones

deGironawasconsulted.

Procedure

Thetestswerecarriedoutinpublichomelesssheltersandin

publicspacefor thosepeoplewhoregularlyattendedthe

men-tionedservices.TheywerecarriedoutbetweenJanuaryandMay

2015.

Allparticipantsweregivenaprintoutinformingaboutthestudy

andwereaskedtosignitsoastogivetheirconsent.Additionally

theywereinformedaboutthetestresultsandwerereferredto

specialisedservicesifnecessary.

TheresearchprotocolwasapprovedbytheComitédeÉticade

InvestigaciónClínicadel’Institutd’AssistènciaSanitària(CIEC-IAS)

inDecember2014.

DesignandStatisticAnalysis

Transversal,observationalandanalyticstudy.Thedescriptionof

prevalencewascarriedoutusingabsoluteandrelativefrequencies.

Measuresoflocationanddispersionwereusedforthedescription

ofquantities,andcomparisonsweremadebetweenthescoreon

thesuiciderisktestandthevariablescorrespondingtorisk

fac-tor,clinicalandsociodemographicthroughcontingencetablesin

qualitative variables, and throughcomparison of averages with

parametrictechniques(t-StudentoANOVA)ornon-parametric(U

Mann-WhitneyoKruskallWallis)accordingtothetypeofvariable.

Abinarylogisticregressionmodelwasadjustedtodeterminethe

predictivevariablesofattemptedsuicide,andalinearregression

methodwasusedtodeterminethevariablesassociatedtoahigher

suiciderisk.

Thestatisticanalysiswascarriedoutwiththeprogramme

Sta-tisticalPackageforSocialSciences(SPSS®_Inc.;_Chicago)_v.₂₁_for

Mac,withsignificantp=≤.05and95%confidenceintervals.

Results

DescriptiveData

Atotalof154homelesspeoplewererecruited,mainlymen(n

=133,86.4%)whorepresent57.1%ofthehomelesspopulationin

Girona.Theaverageagewas42.8(SD=11.7,range=18-77).Noage

differenceswerefoundbetweengenders(men ¯X =42.4,SD=11.6

vs.women ¯X=45.2,SD=12.1,t=-1.036,df=152,p=.31).

Theiroriginwasprincipallyforeign,64.2%(n=80).Magribwas

theareawithahigherimmigrationrate,32.6%(n=50).Amedianof

590dayswasthetimeperioddeterminedtobeconsidered

home-less(min.=1,Q1=122,Q3=1.733,max.=20.815);53.2%(n=82)

didnothavefamilyinSpainnorSpanishresidence.

SuicidalBehaviourandRiskofSuicide

Thetotalnumberofpeoplewhogotthesameorhigherscores

onthecut-offtestofsuicideriskwas66(45.2%ofthesample).24.7%

(n=38)ofthesampleclaimedtohaveattemptedsuicideonsome

occasionandobtainedasignificantlyhigherscoreonthePlutchik

test(␹2₌_45.2,_df₌_1,_p_<_.001)._Moreover,_38.3%_of_the_sample_(n₌

59)claimedtohavehadsuicidalthoughtsduringthelastyearand

20.1%(n=31)hadafamilysuiciderecord.

Thereexistsnorelationbetweenthetimespentonthestreet

andsuicideriskinanyofthetestsconducted(r=.41,df=66,p=

.62,t=-.751,df=152,p=.454;␹2=4.1,df=3,p=.25).

Regardingtheprevioussuicideattempts,themain

sociodemo-graphicfactorsarebeingborninSpain,(␹2_=4.77,_df₌_1,_p₌_.046)

orhavingacriminalrecord,includingimprisonment(␹2₌_5.59,_df

=1,p=.018).

MentalHealthandSubstanceAbuse

TheSDStestprovedthat79individuals(51.2%)obtainedhigher

resultsthanthecut-offmark.Thelogisticregressionshowsthat

dailyalcoholconsumptionisthemainsuicideriskpredictivefactor

(OR=1.011,p<.001),althoughthereexistsnoremarkable

corre-lationwiththedegreeoftheseverityofdependence(r=.17,p=

.12).

Ontheotherhand,thepeoplewhotestedpositiveforcannabis

consumptionobtainedhigherresultsonthePlutchiktest( ¯X =6.7

vs. ¯X=5,t=2.58,df=120,p=.011).

Injecteddrugusersdisplayedahigherrateofprevious

attemp-tedsuicide(␹2 ₌_4.41, _df₌_1,_p₌_.036)_and _a _higher_HIV_(␹2 ₌

(7)

p<.001,Fisher).Thesetwodiseasesalsohadaremarkablerelation

withprevioussuicideattempts(␹2₌_8.62,_df₌_1,_p₌_.003).

Finally,injecteddruguserswhosharedinjectingmaterialwith

otherdrugusersdisplayedahigherrateofautolyticattempts(␹2

=5.06,df=1,p=.024).

Genderdifferences

WomenscoredhigheronthePlutchiktest( ¯X=7.3,SD=3.2vs.

¯X=5.1,SD=3.3,t=-3.1,df=144,p=.003).Thelogisticregression

showsthatfemininegenderisthesecondmostimportant

predic-tivesuicideriskfactorinthesample(OR=1.381,p=.021).Women

alsoclaimedtohavehadmorepreviousattemptedsuicidethan

men(␹2₌_11.2,_df₌_1,_p₌_.001)_but,_on_the_other_hand,_displayed_a

lowernumberofmentalhealthdiagnosis(␹2₌_22,_df₌_8,_p₌_.005).

Discussion

Thisstudyis notexemptfromlimitations.Firstly,bearingin

mindtheservicesoffered,participantsmight havealtered their

answersonthegroundsofdesirabilityortoreachtheirgoalsor

necessities.

Secondly,thelackofverificationofprevioussuicideattempts

whichdonotfeatureinthecheckedclinicalrecordsleadstothe

subjects’verbalisationastheonlysourceofinformation.Thefact

thatonly34.2%ofattemptedsuicidecasesfeatureinthehospital

reportsorreportsfromprimaryand/orspecialisedhealthcentres

couldbeexplainedfromdifferenthypotheses. Participantsmay

magnifytheirpreviousself-harmingbehaviouror theymaynot

haveattendedhealthservices,bearinginmindthereluctanceofthe

groupwithmoreseriouspsychiatricproblemstoattendthemental

healthnetwork(Calvoetal.,2014).Finally,itispossiblethat

self-harmingbehaviourmayhavebeenunderminedduetobehavioural

disordersinterpretedassecondarytoadisordercausedbythe

con-sumptionofsubstances.Wecanhighlighttheimportanceofdrug

consumptionandbeingawomanasakeyfactorofsuicideriskin

homelesspeople.

Regardingdrugconsumption,thelackofrelationbetween

seve-rityofdependenceandsuicideriskisnoteworthy.Dailyalcohol

consumptionisnotamainfactorinautolyticrisk,which

indica-testhattheprincipaldangerdoesnotliesomuchinthedegreeof

severityofdependence(oreveninitspresenceasadisorder),but

inthefrequencyofconsumption.Thisaspectiscoherentwiththe

commonconsiderationofalcoholasafactorwhichdisinhibitsand

facilitatesthesteptowardsthesuicideact,especiallyinagroup

withsuchseriouspsychosocialcharacteristics(Mondragónetal.,

1998).

Theresultswhichrelatetheconsumptionofcannabistoahigher

riskofsuicidecouldbeduetotheenhancementwhich

cannabi-noidscauseonthesymptomatologyofmoodandpsychoticpeople

(Mooreetal.,2007;Pattonetal.,2002;VanOsetal.,2002),these

beingdoublyaffectedduetothedualpathologywhichtheydisplay.

The people who consumed drugs parenterally and shared

injectingmaterialdisplaythemajorsuiciderisk.Itgenerates

vul-nerabilityandanextremepsychologicalandsocialsituation,which

strengthensriskfactors.Furthermore,itmayincreasevulnerability

asaconsequenceofcontractingbothHIVandHCV,aschronic

orga-nicfactors(Grassietal.,2001).Theprovenrelationbetweenthe

consumptionofinjecteddrugsandacleardeteriorationinseveral

areasofthepersonandautolyticriskisremarkable(DarkeyRoss,

2002).

Inthegroupofhomelessinjectingdrugusersitispossiblethat

this methodof consumption couldcover upautolytic attempts,

whicharemorelikelytobeconsideredaccidentaloverdoses. In

ouropinion,bearinginmindthegreatdifficulties,andeventhe

impossibilityofcarryingoutpsychologicalautopsiesinpeoplewho

arehighlydisconnectedfromtheirfamiliesorotherpeoplewho

couldprovideinformationabouttheirstatepriortotheirdeath,it

isimportanttostrengthentheroleofsocialagents,therapists,or

othercommunityreferenceworkersinthisprocess.

Fromagenderperspective,mencarryoutself-harmingattempts

of higher lethality and a higher number commit suicide than

women, who carry out more repeated autolytic attempts and

requirehealthassistancemorefrequencythangeneralpopulation

samples(Luomaetal.,2002).However,lifeonthestreetandtheir

homelessnessmakeswomenanespeciallyvulnerablegroupinan

extremely hostileenvironment, withahigher frequencyoflack

ofprotection,marginalization,andexclusion thanmen(Cheung

yHwang,2004).

Indailypracticewecanobservethatwomenareharassed,suffer

vexationandassaults,mainlysexualbymen,eitherhomelessor

not,becomingaespeciallyvulnerablegroup,withinagroupwhich

isalreadyfragile(Wenzeletal.,2000).

Inconclusion,wecanconsiderhomelesspeopleasagroupwith

ahighsuiciderisk,whichrequiresspecificpreventivecommunity

intervention,in ordertofacilitateand adaptboth thedetection

ofsuicideriskandtheaccesstomentalhealthservices,

especia-llyamongstwomenandpeoplewhoconsumealcoholanddrugs

parenterally,withHIVandHCVriskandinfection,regardlessofthe

degreeofseverityofdependenceandtheperiodoftimespentliving

onthestreets.

Conflictodeintereses

Losautoresdeesteestudiodeclaranquenotienenningúntipo

deconflictodeintereses.

Agradecimientos

AMaiteTixis,CarlesFàbregas,IreneRibugentyDolors

Calde-rón,AbelPérezSánchez,CarlaGüellFont,LauraMangasCoronay

AriadnaPlaJuherporsucolaboraciónenelreclutamientodelos

casos.AMontseSerretOlmosporcoordinarelequipodetrabajo.

A GemmaBoadella Saubí,Luisa del AmaAramburu, Cristina

delSazMasdevall,MarcVi˜nasRourayLídiaMatésMarín,porsu

granimplicacióneinestimablecolaboraciónenlarealizaciónde

laspruebasytests.

AlDr.XavierCarbonellSánchezporlarevisiónfinaldel

manus-crito.

Atodosycadaunodelospacientesquecolaboraron

desintere-sadamenteenlarealizacióndeesteestudio.

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