Manejo quirúrgico de las fracturas de tobillo

Manejo quirúrgico de las fracturas de tobillo

Chris Graham

INDICACIONES

◾ Fracturas abiertas .

◾ Desplazamiento del maléolo interno > 2 mm o desplazamiento del maléolo externo > 3 mm .

◾ Cualquier grado de acortamiento del ma-léolo externo .

◾ Imposibilidad para lograr una reduc-ción cerrada satisfactoria o imposibi-lidad para mantener la reducción ce-rrada .

◾ Cualquier grado de inclinación lateral del astrágalo; espacio claro medial ma-yor que el espacio articular superior . ◾ Fracturas bimaleolares y trimaleolares . ◾ Rotura de la sindesmosis tibioperonea

basada en mediciones en las proyeccio-nes anteroposterior y de la mortaja . ◾ Inestabilidad dinámica basada en

pro-yecciones en posición forzada (gravedad o tensión manual) .

◾ Cualquier fragmento del maléolo pos-terior desplazado (≥ 2 mm) mayor del 25 % de la superficie articular .

◾ Cualquier grado de desplazamiento pos-terior del astrágalo .

◾ Impactación marginal de la superficie ar-ticular tibial .

Controversias

◾ Astrágalo reducible con proyección en posición forzada positiva (por dificultad para mantener la reducción): probable-mente precisa tratamiento quirúrgico, a

menos que haya una razón convincente para no operar .

OPCIONES TERAPÉUTICAS

◾ Objetivos terapéuticos:

• Reducción abierta anatómica y fija-ción interna estable .

• Prevención de complicaciones evi-tables .

◾ La elección del tipo de fijación inter-na depende de la configuración de la fractura, la calidad ósea y la preferen-cia por los implantes, como tornillos (acero, titanio y biodegradables), pla-cas, agujas de Kirschner y alambres de cerclaje .

◾ En las fracturas muy conminutas del pe-roné puede ser más apropiada una téc-nica mínimamente invasiva para evitar una desvascularización adicional de los fragmentos óseos .

EXPLORACIÓN/DIAGNÓSTICO

POR IMAGEN

Exploración física

◾ Exploración regional completa de la ex-tremidad inferior para descartar una le-sión concomitante .

• Hay que detectar las lesiones locales asociadas que afectan al astrágalo, el calcáneo, la base del quinto metatar-siano y la articulación de Lisfranc . • Son frecuentes la tumefacción, la

equi-mosis y el dolor a la palpación locales .

• Pueden formarse ampollas cutáneas por la fractura en las primeras 24 horas . ◾ Debe realizarse una exploración

vascu-lonerviosa .

◾ La deformidad indicativa de luxación hace necesaria una reducción urgente . ◾ Debe evaluarse el estado de la piel, como

las heridas abiertas o la tensión excesi-va con eleexcesi-vación en forma de tienda de campaña (especialmente sobre el ma-léolo interno) .

Diagnóstico por imagen

◾ Las radiografías simples son la prueba diagnóstica principal para determinar las indicaciones y para planificar la inter-vención quirúrgica .

◾ Se obtienen proyecciones anteroposte-rior, de la mortaja y lateral . El conoci-miento de la anatomía permite analizar la información obtenida con las radio-grafías .

• El acortamiento del maléolo externo se aprecia como una interrupción de la continuidad del hueso subcondral a lo largo del peroné respecto a la re-gión externa de la tibia a nivel articu-lar . Un arco uniforme debe unir las dos superficies subcondrales, pero en la fractura bimaleolar desplazada de la figura 1, el hueso subcondral no se adapta al contorno del astrágalo (fi-guras 1A y 1B) . La consecuencia es un aumento del ángulo talocrural por

en-Figura 1 A Esquina articular normal B Ángulo talocrural 83º C

cima de lo normal (figura 1C) . Tam-bién se observa un acortamiento ma-leolar de pequeña magnitud .

• La inclinación lateral del astrágalo se observa en las radiografías en las que el espacio claro medial es ma-yor que el espacio articular superior . La figura 2A es una proyección in-traoperatoria en posición forzada de una fractura tipo B de Weber en la que se observa un ensanchamiento del espacio claro medial entre el astrá-galo y el maléolo interno (figura 2B), en comparación con el espacio entre el astrágalo y la porción distal de la tibia . • El diagnóstico de rotura de la sindes-mosis tibioperonea está basado en las mediciones realizadas en las proyec-ciones anteroposterior y de la mortaja 1 cm por encima de la articulación del tobillo . En la proyección anteroposte-rior, hay menos de 1 mm de superpo-sición de la tibia y el peroné, y un en-sanchamiento del espacio claro lateral (tibia-peroné) mayor de 4 mm (figu-ra 3A) . En la proyección de la mortaja, hay menos de 1 mm de superposición de la tibia y el peroné (figura 3B) . ◾ La posición del paciente es importante

para obtener la proyección correcta . • Las figuras 4 a 6 muestran la

orien-tación del pie y del esqueleto en po-sición correcta para las radiografías anteroposterior (figuras 4A y 4B), la-teral (figuras 5A y 5B) y de la mortaja (figuras 6A y 6B) .

• Los modelos óseos presentados en las figuras 4 a 6 muestran la posición posteroexterna y las zonas de con-densación del peroné mostradas en la figura 1A .

◾ Todas las lesiones por aducción o por abducción deben examinarse de mane-ra meticulosa pamane-ra detectar impactación marginal a lo largo de la superficie ar-ticular de la tibia .

◾ La tomografía computarizada puede mos-trar mejor la impactación marginal y los fragmentos osteocondrales astragalinos, como en la fractura-luxación trimaleolar de tobillo mostrada en la figura 7A . • La imagen sagital de tomografía

com-putarizada muestra la impactación marginal (figura 7B) .

• La imagen axial de tomografía com-putarizada muestra la extensión me-dial y lateral de los fragmentos im-pactados y la conminución del hueso subcondral (figura 7C) .

◾ La resonancia magnética es útil para evaluar las lesiones condrales y ligamen-tosas asociadas, así como el estado de las Figura 2 A B Figura 4 A B Figura 3 A B Tibia Ensanchamiento del espacio claro entre la tibia y el peroné de más de 4 mm Menos de 1 mm de superposición entre la tibia y el peroné Peroné

partes blandas del complejo de la sin-desmosis tibioperonea .

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

◾ Las estructuras más importantes en la región externa del tobillo son las siguien-tes (figura 8A):

• Rama superficial del nervio peroneo . • Músculos peroneos .

• Ligamentos peroneoastragalino an-terior y astragalocalcáneo (figura 8B) . • El ligamento tibioperoneo anteroin-ferior puede ser visible a través de la fractura (véase figura 8B) .

◾ Las estructuras más importantes en la región interna del tobillo (figura 9A) son las siguientes:

• Vena safena mayor y nervio safeno por delante y por debajo del maléolo interno .

• Tendón tibial posterior . • Ligamento deltoideo .

• Tubérculos anterior y posterior del maléolo interno (figura 9B), y el sur-co para el tendón tibial posterior . • Es posible ver la cúpula astragalina en

la región anterointerna del tobillo y evaluar el trazo de fractura maleolar anterior (véase la figura 9B) .

◾ Las estructuras más importantes en la región posterior del tobillo (figura 10A) son las siguientes:

• Tendón de Aquiles y maléolo externo . • Nervio sural (situado en la región

pos-teroexterna) .

• Ligamento tibioperoneo posteroinfe-rior, ligamento interóseo y cápsula (fi-gura 10B) .

• Paquete vasculonervioso medial al músculo flexor largo del dedo gordo .

Figura 5 A B Figura 6 A B Figura 7 A B C

• El músculo flexor largo del dedo gor-do es el único vientre muscular a nivel del tobillo . Los demás músculos son tendinosos en esta localización .

POSICIÓN DEL PACIENTE

◾ Se coloca al paciente en decúbito supino con las prominencias óseas almohadi-lladas .

◾ Se coloca un manguito de isquemia neumático almohadillado alrededor del muslo .

◾ Un rodillo almohadillado colocado bajo la cadera del lado afectado facilita la ro-tación interna y el acceso al maléolo ex-terno .

• Este rodillo se retira después de rea-lizar la reducción/fijación del lado

ex-terno para permitir la rotación exter-na exter-natural de la extremidad inferior y el acceso al maléolo interno .

◾ Puede colocarse al paciente en posi-ción de decúbito prono o lateral según sea necesario para acceder al maléolo posterior . Después, se hace rodar al pa-ciente a la posición de decúbito supi-no o se cambia de posición para acce-Figura 8

A

Ligamento tibioperoneo anteroinferior Músculo peroneo corto

Rama superficial del nervio peroneo

B

Músculo peroneo largo

Ligamento peroneocalcáneo

Figura 9

A B

Tubérculo (anterior) del maléolo interno

Tubérculo posterior Cúpula del astrágalo Ligamento deltoideo Vena safena mayor

y nervio safeno Ligamento deltoideo Maléolo interno Tendón tibial posterior

der a la región interna y externa del tobillo .

Consejos

◾ Colocar el pie sobre una pila de sábanas quirúrgicas en el borde de la mesa qui-rúrgica facilita la perforación y la colo-cación de tornillos en la región poste-rior del peroné .

Dificultades

◾ En la proyección lateral de radioscopia, el astrágalo puede estar desplazado en posición anterior con soporte bajo el ta-lón, creando una impresión falsa de que el peroné está mal reducido . El sopor-te bajo la extremidad inferior permisopor-te reducir el astrágalo bajo la tibia .

PORTALES/EXPOSICIONES

◾ Externo (figura 11):

• Una incisión externa directa sobre el peroné permite acceder a todas las ca-ras del peroné (anterior, posterior y lateral), así como al ligamento tibio-peroneo anteroinferior y, si se amplía en sentido distal, al borde anteroex-terno de la tibia .

• Hay que poner atención para prote-ger el nervio peroneo superficial (ner-vio musculocutáneo) .

• Desinsertar la fascia de los músculos peroneos en la región posteroexterna del peroné permite colocar una placa posterior antideslizante .

• Puede ser necesaria una incisión pos-teroexterna si se va a utilizar una sola

incisión para acceder a las fracturas del maléolo posterior y del maléolo ex-terno (véase el paso 2, más adelante) . ◾ Interno (figura 12):

• Una incisión directa sobre el centro del maléolo interno permite acceder al maléolo, la región anterior del to-billo, el ligamento deltoideo y el ten-dón tibial posterior .

• Hay que poner atención para prote-ger la vena safena mayor y el nervio safeno .

• Puede desplazarse el maléolo inter-no para visualizar y tratar las lesiones de la cúpula astragalina .

• Para evaluar la reducción del maléolo interno debe visualizarse la región anterior de la articulación tibioastra-galina .

◾ Posterior (figura 13):

• Se hace una incisión entre el peroné y el borde externo del tendón de Aquiles .

• Hay que poner atención para prote-ger las ramas del nervio sural . • Separar los músculos peroneos en

dirección lateral y el flexor largo del dedo gordo en dirección medial per-mite acceder al maléolo posterior . Consejos

◾ Un separador en ángulo recto bajo la cápsula anterointerna del tobillo y el col-gajo de piel permite una visión excelen-te de la región anexcelen-terior del fragmento in-terno, evitando una rotación ina propiada que en caso contrario puede pasar des-apercibida desde la exposición interna . Dificultades

◾ La vena safena mayor, el nervio safeno y el tendón tibial posterior están en riesgo . ◾ Una de las estructuras externas que de-ben protegerse es la rama superficial del nervio peroneo . Figura 10 A Tendón de Aquiles Maléolo externo B Ligamento interóseo Cápsula Maléolo externo Ligamento peroneoastragalino posterior Cúpula del astrágalo Figura 11 Rama superficial del nervio peroneo

Incisión Peroné Figura 12 Maléolo interno Incisión cutánea Vena safena mayor Ligamento deltoideo

TÉCNICA QUIRÚRGICA

◾ Abordar en primer lugar el peroné per-mite lograr una reducción anatómica del astrágalo . Puede ser necesaria una artrotomía medial si el astrágalo no se reduce con la reducción peronea pro-visional .

◾ Con el paciente en posición de decúbi-to supino, con un rodillo bajo la cadera y el manguito neumático de isquemia inflado, se marcan las referencias óseas y las incisiones quirúrgicas en la piel . ◾ Se hace una incisión longitudinal de la

piel y se levantan colgajos de espesor total separados de la fascia profunda y del periostio .

• Si la disección es suficientemente pro-ximal o si existe una rama inferior, puede verse y protegerse la rama su-perficial del nervio peroneo .

• Se hace una incisión en la fascia de la musculatura peronea, que permite que los músculos se desplacen en di-rección posterior, dejando accesible la cara posterior del peroné .

• Se expone el foco de fractura y se ex-trae el periostio interpuesto, los frag-mentos diminutos y el hematoma . ◾ A continuación, se lleva a cabo una

re-ducción con ayuda de una pinza de reducción de fracturas . Debe dejarse es-pacio suficiente para colocar los torni-llos a lo largo de la cortical anterior . Existe la posibilidad de colocar el torni-llo de compresión desde la cara poste-rior, a través de la placa, si la fractura lo permite .

◾ Después, se coloca un tornillo de com-presión perforando con una broca de mayor diámetro la primera cortical uti-lizando un tornillo de cortical o un tor-nillo de rosca parcial . Esto debe propor-cionar estabilidad suficiente para retirar la pinza de reducción provisional . ◾ No es necesaria una comprobación

ra-dioscópica en este paso, pero es con-veniente si se encuentra dificultad para conseguir una reducción anatómica o si existe sospecha de la presencia de par-tes blandas interpuestas en el lado in-terno en el interior de la sindesmosis ti-bioperonea .

◾ En esta fase se utiliza con frecuencia una placa de tercio de tubo para completar la estabilización del peroné . Puede co-locarse en la cara externa como placa de neutralización (figura 14) o en la región

posteroexterna como placa antidesliza-miento (figuras 15C y 15D) .

◾ Por lo general, es necesaria una fijación con un mínimo de tres tornillos (seis cor-ticales) proximal a la fractura para esta-bilizar la fractura .

• En el segmento distal deben colocar-se dos o tres tornillos si la placa colocar-se utiliza como placa de neutralización . Cuando se utiliza una placa antides-lizamiento, los tornillos distales son opcionales para complementar un tor-nillo de compresión si puede lograr-se una reducción anatómica . ◾ Un fragmento de avulsión de

Tillaux-Chaput (región anteroexterna de la ti-bia) o de Wagstaffe (región anterior del peroné) puede repararse con tornillos pe-queños con una arandela o un arpón con sutura .

• La figura 15 muestra las radiografías anteroposterior (figura 15A) y lateral (figura 15B) de una fractura conmi-nuta de peroné con un fragmento de Wagstaffe .

• Las radiografías postoperatorias an-teroposterior (figura 15C) y lateral (fi-gura 15D) muestran la fijación del fragmento de Wagstaffe . Figura 13 Posición relativa del tendón de Aquiles Incisión posterior Nervio sural Maléolo externo Figura 14 Figura 15 Fragmento de Wagstaffe B C D Conminución correspondiente a un fragmento de Wagstaffe A

◾ En ese momento puede llevarse a cabo la exploración radioscópica, incluyendo proyecciones en posición forzada de la sindesmosis tibioperonea, para evaluar la reducción y la posición de la placa y los tornillos .

• La inestabilidad de la sindesmosis ti-bioperonea debe corregirse después de haber corregido la lesión ósea del lado interno (véase el paso 3) . • Las fracturas del peroné con lesión del

ligamento deltoideo no precisan una reparación del ligamento lateral inter-no si la reducción del peroné restable-ce la alineación anatómica (Tourne y cols ., 1999) .

◾ El rodillo bajo la cadera puede retirarse en esta fase, permitiendo que la extre-midad inferior adopte su posición natu-ral de rotación externa y facilite el acce-so al lado interno .

Consejos

◾ Para utilizar la placa en modo de neu-tralización, puede ser necesario modifi-car su forma antes de fijarla para adap-tarla al contorno de la cara externa del peroné .

◾ Para utilizarla en modo antideslizamien-to, la placa debe doblarse ligeramente más de lo necesario en el extremo distal para permitir que quede nivelada con el peroné al comprimirla contra la superfi-cie posteroexterna (véase figura 16) . La consecuencia es una prominencia poste-rior contra los tendones peroneos . En el extremo proximal, la placa debe quedar recta o doblada ligeramente menos de lo necesario .

◾ En presencia de conminución, debe uti-lizarse una placa más grande, como una placa de reconstrucción pélvica de 3,5 mm o una placa de compresión dinámica de 3,5 mm .

◾ Si es necesario un tornillo transindes-mal, la anatomía del peroné puede de-terminar la posición de la placa . Dificultades

◾ La colocación precisa de la placa sobre el peroné permite colocar los tornillos en la

zona donde el diámetro del peroné es más ancho y consigue una fijación más firme . Instrumental/implantación

◾ Sistema de pequeños fragmentos (di-ferentes fabricantes) . Este sistema debe contener el instrumental, las placas y los tornillos necesarios .

Controversias

◾ La posición de la placa en el peroné puede estar determinada por la fractura o por la variante anatómica . La posición posterior de la placa es biomecánica-mente más resistente y puede ser menos irritante para la piel .

◾ Una lesión ligamentosa en el lado inter-no inter-no precisa reparación .

◾ Pueden realizarse radiografías en po-sición forzada con rotación externa o tracción externa sobre el peroné para de-tectar un ensanchamiento de la sindes-mosis tibioperonea o una inclinación la-teral del astrágalo .

◾ La técnica que sólo emplea tornillos para las fracturas oblicuas largas precisa como mínimo dos tornillos colocados con una separación mínima de 1 cm .

Paso 2: reducción abierta y fijación interna del maléolo posterior

◾ La reducción abierta con fijación inter-na del maléolo posterior es necesaria si está afectada más del 25 % de la super-ficie articular, si existe un escalón o un hueco mayor de 2 mm o en presencia de inestabilidad posterior del astrágalo después de la fijación del peroné . ◾ Vía de abordaje indirecta:

• El maléolo posterior se reduce habi-tualmente con el peroné (inserción del ligamento tibioperoneo postero-inferior) .

• La reducción puede asegurarse des-de la cara anterior con uno o varios tornillos de compresión .

• Es posible mejorar la reducción a tra-vés de la incisión externa utilizando un gancho dental o una pinza de hueso, en posición posteroexterna al peroné . • En la región anterior hay que poner

atención para proteger las estructuras vasculonerviosas y tendinosas . ◾ Puede ser necesaria una vía de abordaje

posteroexterna directa (véase figura 13) . • Se coloca al paciente en decúbito

pro-no o en decúbito lateral .

• La incisión posteroexterna debe pla-nificarse en el preoperatorio para acceder al peroné y al maléolo poste-rior a través de la misma incisión, en primer lugar al maléolo posterior .

• Se protege el nervio sural .

• La disección avanza entre el tendón de Aquiles y los tendones peroneos en la región superficial, y en la región profunda entre el músculo flexor lar-go del dedo lar-gordo y los tendones peroneos . El músculo flexor largo del dedo gordo protege el paquete vascu-lonervioso medial .

• Se extrae el hematoma del foco de fractura, y se reduce la fractura . • Por lo general está indicado utilizar

un tornillo de compresión y una pla-ca antideslizamiento .

Consejos

◾ La radioscopia es útil para evaluar la re-ducción, así como durante la perfora-ción de los orificios y la colocaperfora-ción de los tornillos .

Dificultades

◾ Es fundamental mantener un puente de piel lo más ancho posible . Por lo tanto, no deben hacerse incisiones externa y posteroexterna de manera simultánea .

Paso 3: reparación del fragmento maleolar interno

◾ A continuación, se aborda el fragmento maleolar interno .

◾ Se hace una incisión longitudinal y se le-vantan colgajos de espesor total (véase figura 12) . Es imprescindible una mani-pulación delicada de las partes blandas . • La vena safena mayor se desplaza en

dirección anterior .

• En ese momento se hace aparente la fractura y puede extraerse el periostio invaginado o el hematoma en el foco de fractura .

• El fragmento maleolar interno puede voltearse en dirección inferior para vi-sualizar el astrágalo y corregir cual-quier lesión intraarticular .

• A continuación, puede mantenerse el fragmento maleolar interno en posi-ción anatómica con una pinza pun-tiaguda o una pinza de ganchos (figu-ra 17) . Para lograrlo suele ser necesario perforar un orificio en la tibia proxi-mal a la fractura .

• La cápsula anterior debe separarse para visualizar la reducción a lo largo de la región anterointerna de la tibia . ◾ En esta fase, las opciones de fijación de-penden de las preferencias del cirujano y de la fractura .

• Por lo general son suficientes dos tor-nillos de esponjosa de 4 mm de diáme-tro con rosca parcial paralelos entre sí y perpendiculares al trazo de fractura . Figura 16

– Debe observarse cómo se produce la compresión del foco de fractura al colocar estos tornillos .

– La pinza de hueso puede retirarse y el tobillo debe ser estable . • Si el fragmento es pequeño o

con-minuto, puede ser más apropiado un cerclaje en banda de tensión . • Si el hueso es resistente y existe un

fragmento pequeño, puede fijarse con un solo tornillo de compresión y un alambre para evitar la rotación . ◾ La figura 18 muestra las radiografías

postoperatorias anteroposterior (figu-ra 18A) y lateral (figura 18B) de la frac-tura-luxación trimaleolar del paciente de la figura 7 .

• Se empleó una vía de abordaje pos-teroexterna y otra interna .

• La impactación marginal se levantó a la posición normal y se colocó un injerto con sustituto óseo .

• Las técnicas de estabilización fueron tornillos de compresión y placas anti-deslizamiento para los maléolos pos-terior y externo, y un cerclaje en ban-da de tensión para el maléolo interno . Consejos

◾ Toda la rosca del tornillo de compresión debe sobrepasar el foco de fractura .

◾ Una fractura del tubérculo anterior del maléolo interno con lesión del fascículo profundo del ligamento deltoideo puede ser inestable y puede precisar una repa-ración de la sindesmosis tibioperonea . ◾ En las lesiones por pronación-abducción,

el peroné suele estar conminuto . En es-tos casos, puede ser conveniente realizar en primer lugar la fijación del lado inter-no para situar el astrágalo bajo la tibia . ◾ En las lesiones por supinación-aducción,

puede abordarse en primer lugar el lado interno para poder corregir la impacta-ción marginal .

Dificultades

◾ Todo elemento de cizallamiento vertical obliga a realizar una evaluación de la im-pactación marginal, que precisa reduc-ción e injerto .

◾ El cizallamiento vertical requiere tam-bién la colocación de una placa antides-lizamiento .

◾ Hay que ser cuidadosos al colocar la pin-za de hueso para que no rompa el hue-so y penetre en el foco de fractura .

Paso 4: fijación de la sindesmosis tibioperonea

◾ Es necesaria una reducción precisa del peroné en la incisura . Esto puede valo-rarse a través de la incisión externa o ra-diográficamente .

• El espacio claro y la superposición en-tre la tibia y el peroné deben ser acep-tables radiográficamente .

• En una proyección lateral, el peroné debe estar en la mitad posterior del contorno articular tibial (confirmando una posición posteroexterna) . • El astrágalo debe estar congruente

bajo la tibia .

◾ Puede utilizarse una pinza de reducción para mantener la reducción durante la fijación .

◾ La fijación con tornillo(s) estabiliza la re-ducción hasta que cicatrizan las partes blandas .

• El tornillo se orienta perpendicular a la incisura, a 20º aproximadamente respecto a la posición horizontal (fi-gura  19), para evitar que provoque una reducción inapropiada de la ar-ticulación .

• El tornillo más inferior debe colocarse en el borde superior de la articulación tibioperonea .

◾ La pinza de reducción puede retirarse y puede llevarse a cabo la evaluación ra-dioscópica de la reducción, de la posi-ción de los tornillos y de la estabilidad . ◾ La figura 20 muestra las radiografías an-tes (figura 20A) y después (figura 20B) de la reducción de una fractura bima-leolar de tobillo fijada con un tornillo de compresión y una placa antideslizamien-Figura 17

Figura 18

to en el peroné, y dos tornillos de com-presión en el maléolo interno . Obsérve-se el arpón con sutura distal utilizado para reparar la avulsión del ligamento tibioperoneo anteroinferior .

◾ La figura 21A muestra una fractura tipo C de Weber con conminución del peroné e inestabilidad de la sindesmosis tibiope-ronea . Se efectuó una reducción abier-ta con fijación interna con una placa de reconstrucción de 3,5 mm larga, un tor-nillo de compresión y técnicas de com-presión (figura 21B) . Se colocaron dos tornillos en la sindesmosis tibioperonea . Consejos

◾ Suele ser fácil comprobar la posición adecuada del peroné a través de la inci-sión externa con desplazamiento ante-roposterior y palpación de la incisura ti-bial anterior .

Dificultades

◾ Una posición inadecuada del peroné pro-voca un resultado insatisfactorio . ◾ Una extracción prematura de los

torni-llos permite el debilitamiento de las par-tes blandas y la pérdida de reducción . Controversias (Datan y cols., 2008)

◾ Tornillos metálicos o biodegradables; en los últimos años están investigándose dispositivos flexibles .

◾ Uno o dos tornillos .

◾ Tornillos de 3,5 mm o de 4,5 mm de diá-metro .

◾ Fijación en tres o en cuatro corticales . ◾ Si conviene o no extraer los tornillos . ◾ El momento apropiado para extraer los

tornillos (mantenerlos un mínimo de tres meses para permitir la cicatrización completa de las partes blandas) .

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

Y RESULTADOS PREVISIBLES

◾ Tanto el protocolo de rehabilitación pos-toperatoria como el pronóstico varían según la naturaleza de la lesión, los

fac-tores propios del paciente y las prefe-rencias del cirujano .

◾ Si se ha logrado una fijación segura y la calidad ósea es buena, en algunos

pacientes pueden iniciarse pronto los ejercicios de arco de movilidad y el trata-miento funcional (dos semanas, aproxi-madamente) . Figura 19 Figura 20 A B Figura 21 A B

◾ En caso contrario, se mantiene la inmo-vilización con yeso durante seis semanas . ◾ La progresión de la consolidación de la

lesión ósea permite iniciar el apoyo en carga a las seis semanas en la mayoría de los pacientes . Por lo tanto, a las seis semanas se retira la inmovilización y se inician los ejercicios de movilidad en casi todos los pacientes .

• En los pacientes con diabetes se man-tiene habitualmente la protección 3-6 semanas más . En un paciente dia-bético con pérdida de la reducción (figura 22A) como consecuencia de una movilización prematura, se reali-zó una intervención quirúrgica de re-visión con una placa más sólida, fija-ción de la sindesmosis y un cerclaje en banda de tensión en el lado inter-no (figura 22B) .

• La presencia de una lesión en la sin-demosis tibioperonea requiere por lo general una protección adicional sin apoyo en carga total durante más de seis semanas según el criterio del ci-rujano . Algunos expertos recomien-dan evitar el apoyo en carga hasta las 12 semanas .

Consejos

◾ Los pacientes con diabetes precisan una inmovilización postoperatoria sin apo-yo en carga más prolongada, en ocasio-nes hasta el doble que un paciente sin diabetes (véase figura 22) .

◾ Para los protocolos de movilización tem-prana es necesaria una selección estric-ta de los pacientes .

Resultados previsibles

◾ La bibliografía hace referencia a distintos tipos de pacientes y sistemas de medi-ción diferentes . Por este motivo, se expo-nen las tendencias más destacadas . ◾ Los resultados son mejores si se

resta-blece la anatomía y la estabilidad (es de-cir, los factores que provocaron inicial-mente la intervención quirúrgica) . ◾ Los resultados a corto plazo (cinco años),

evaluados con criterios de valoración fun-cionales y clínicos, son buenos a excelen-tes en el 80-90 % de los pacienexcelen-tes aproxi-madamente (de Vries y cols ., 2005; Egol y cols ., 2006; Lash y cols ., 2002; Mont y cols ., 1992; Weening y Bhandari, 2005) . ◾ Se han publicado pocos estudios a largo

plazo . Sin embargo, la tendencia es que los resultados empeoren con el paso del tiempo y algunos estudios indican que a los 10 años las puntuaciones funciona-les son buenas a excelentes en el 52 % de los pacientes (Day y cols ., 2001) .

◾ Es frecuente la artrosis postraumática ra-diográfica, y a los 10 años alrededor del 70-75 % de los pacientes pueden pre-sentar cambios degenerativos (Mont y cols ., 1992) .

◾ Es frecuente una artrosis postraumática leve y una sinostosis tibioperonea, que por lo general son asintomáticas . ◾ Los factores indicativos de mal

pronós-tico son:

• Espacio claro medial residual anormal . • Mecanismo de supinación-aducción . • Posición final acortada del peroné . • Ensanchamiento de la sindesmosis

tibioperonea (Weening y Bhandari, 2005) .

• Inclinación residual del astrágalo . • Edad superior a 40 años .

• Fracturas-luxaciones .

◾ Otro factor que puede influir en el re-sultado definitivo es:

• Tamaño del fragmento del maléolo posterior .

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Dattani R, Patniak S, Kantak A, Srikanth B, Selvan T . Injuries to the tibiofibular syndesmosis . J Bone Joint Surg [Br] . 2008;90:405-10 .

Estudio de revisión reciente que destaca la anatomía relevante, el diagnóstico y el tratamiento de la lesión de la sindesmosis tibioperonea.

Day G, Swanson C, Hulcombe B . Operative treatment of ankle fractures: a minimum ten year follow-up . Foot Ankle Int . 2001;22: 102-6 .

Los autores de este estudio realizaron una revisión de las fracturas de tobillo tratadas quirúrgicamente con un seguimiento mínimo de 10 años. Lograron la evaluación de 25 de 153 pacientes, con una media de edad de 54,6 años en las mujeres y de 41,8 en los varones. Las puntuaciones de resultado basadas en el sistema de Philips y colaboradores fueron buenas-excelentes en el 64 % de los pacientes. Al incluir las puntuaciones radiográficas, esta cifra bajó al 52 % de los pacientes. El 36 % tenían un resultado regular-malo. Los factores de mal pronóstico fueron la gravedad de la fractura-luxación inicial y un retraso de más de cuatro días hasta la intervención quirúrgica. (Nivel de evidencia IV) de Vries J, Wijgman A, Sierevelt I, Schaap G . Long term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment . J Foot Ankle Surg . 2005;44:211-17 .

Análisis retrospectivo durante 21 años de adultos con fracturas de tobillo. Se llevó a cabo una evaluación de: 1) los resultados a largo plazo en los pacientes con una fractura del maléolo posterior, 2) la necesidad de fijación de una fractura del maléolo posterior < 25 % y 3) la influencia de la fractura-luxación en el resultado. Se evaluó a 48 de 80 pacientes posibles, con una media de edad Figura 22

de 61 años (37-81). El seguimiento medio fue de 13 años (2-24). Los autores del estudio observaron unos resultados clínicos satisfactorios en dos puntuaciones: la Ankle Fractura Scoring System (AFSS) y la Numeric Score for Pain (NSPain). La fractura-luxación estaba asociada a un fragmento posterior más grande y a peor resultado. Una de las conclusiones fue que los fragmentos < 25 % no precisan fijación interna. (Nivel de evidencia IV)

Egol K, Tejwani C, Walsh M, Capla E, Koval K . Predictors of short-term outcome following ankle fracture surgery . J Bone Joint Surg [Am] . 2006;88:974-9 .

Se llevó a cabo una revisión de 198 de 232 pacientes, durante un mínimo de un año, para evaluar la fijación a corto plazo después de tratamiento quirúrgico de una fractura de tobillo. Los datos analizados fueron las características iniciales, el grado ASA, los hallazgos intraoperatorios y la puntuación con los sistemas Short Musculoskeletal Functional Assesment (SMFA) y Americfan Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para el tobillo y el retropié. En un año, el 88 % de los pacientes tenían un dolor escaso o nulo y el 90 % tenían limitaciones escasa o nulas para la actividad recreativa. La puntuación AOFAS indicaba que el 90 % de los pacientes habían logrado una recuperación funcional ≥ 90 %. Las puntuaciones SMFA eran básicamente iguales a los 12 años. Los factores predictivos positivos de la recuperación a corto plazo fueron el sexo masculino, una edad más baja (< 40 años), ausencia de diabetes y una puntuación ASA más baja. (Nivel de evidencia I)

Lash N, Horne G, Fielden J, Devane P . Ankle fractures: functional and lifestyle outcomes at 2 years . Aust N Z J Surg . 2002;72:724-30 . Los autores de este estudio llevaron a cabo una revisión como mínimo después de dos años de 78 de 141 fracturas de tobillo tratadas durante un período de un año. Entre los pacientes incluidos en el estudio había algunos casos de tratamiento no quirúrgico. Utilizaron la puntuación Olerud Molander y el cuestionario EQ-5D de calidad de vida. Los pacientes tratados con un yeso por una fractura tipo A de Weber lograron mejores puntuaciones. La presencia de una fractura del maléolo posterior estaba asociada a peores puntuaciones. La evaluación con escala visual analógica fue peor con tratamiento quirúrgico que con inmovilización con yeso. Los pacientes tuvieron peores puntuaciones subjetivas en este caso. Se observaron mejores puntuaciones

en las fracturas tipo A de Weber, seguidas de las tipo B y, por último, de las de tipo C. Se compararon los resultados en el EQ-5D con las puntuaciones OMA y resultaron coherentes, es decir, una puntuación OMA mala estaba asociada a más incapacidad. Los resultados fueron buenos-excelentes en el 77 % de los pacientes. (Nivel de evidencia IV)

Mont M, Sedlin E, Weiner L, Miller A . Postoperative radiographs as predictors of clinical outcome in unstable ankle fractures . J Orthop Trauma . 1992;6:352-7 .

Se realizó un seguimiento de 80 fracturas de tobillo consecutivas con tratamiento quirúrgico. La evaluación clínica de seguimiento

se correspondió con los hallazgos radiográficos. Los resultados fueron buenos-excelentes en el 80 % de los pacientes. Los signos radiográficos de mal pronóstico de las fracturas fueron un espacio claro medial ancho y un fragmento grande del maléolo posterior (> 20 %). La presencia de anomalías múltiples era un indicador de mal pronóstico. Los pacientes con edad más avanzada y los que tuvieron que esperar > 7 días para la reducción abierta con fijación interna tenían peores resultados. Los factores asociados a malos resultados, pero sin alcanzar significación estadística, fueron el acortamiento peroneo, la inclinación del astrágalo y el ensanchamiento de la sindesmosis tibioperonea. (Nivel de evidencia II)

Pettrone F, Gail M, Pee D, Fitzpatrick T, Van Herpe L . Quantitative criteria for prediction of the results after displaced fracture of the ankle . J Bone Joint Surg [Am] . 1983;65: 667-77 . Revisión de 146 pacientes, con un seguimiento mínimo de un año después de una fractura bimaleolar o trimaleolar de tobillo. Se realizó una exploración física y una evaluación radiográfica. Para los resultados subjetivos se emplearon las tablas de puntuación de Jay y colaboradores. Se encontró correlación entre los resultados subjetivos, objetivos y radiográficos. Las puntuaciones fueron malas en el 19,9 % los casos, buenas en el 45,9 % y excelentes en el 4,2 % . Los resultados fueron mejores cuando se restableció la anatomía del tobillo. Thordarson D, Motamed S, Hedman T, Ebramzadeh E, Bakshian S . The effect of fibular malreduction on contact pressures in an ankle fracture malunion model . J Bone Joint Surg [Am] . 1997;79:1809-15 .

Estudio efectuado en nueve cadáveres congelados en fresco. Se aplicó carga axial a través de la tibia

proximal con el tobillo en posición neutra. Se utilizó una película sensible a la presión. Se hizo una osteotomía del peroné para permitir el desplazamiento en seis grados de libertad. La presión en la articulación tibioastragalina se desplazó de la región central a la posteroexterna al aumentar el desplazamiento del peroné. El acortamiento fue el factor más importante. La combinación de acortamiento, desplazamiento lateral y rotación externa aumentó las presiones de contacto. Los autores de este estudio observaron que 2 mm de acortamiento o de desplazamiento lateral y 5º de rotación externa provocaron un aumento y una redistribución de la presión. Por estas razones, recomendaron una reducción anatómica de este tipo de fracturas.

Tourne Y, Charbel A, Picard F, Montbarbon E, Saragaglia D . Surgical treatment of bi- and trimalleolar ankle fractures: should the medial collateral ligament be sutured or not? J Foot Ankle Surg . 1999;38:24-9 . Estudio retrospectivo de 48 fracturas bimaleolares o trimaleolares. Se pudo realizar el seguimiento a 33 pacientes, 29 de ellos varones, cuatro mayores de 30 años (rango de edad, 15-73), con un seguimiento medio de 27 meses (rango, 9 meses-5 años). Se analizaron fracturas tipo A (18 %), tipo B (39,5 %) y tipo C (42,5 %) de Weber, todas con ensanchamiento medial de la mortaja del tobillo. No se exploró ni se suturo el complejo del ligamento interno del tobillo. Los resultados se consideraron equivalentes clínica y radiográficamente. (Nivel de evidencia IV) Weening B, Bhandari M . Predictors of functional outcome following transsyndesmotic fixation of ankle fractures . J Orthop Trauma . 2005;19: 102-8 .

Estudio observacional retrospectivo. Cincuenta y uno de 425 tobillos precisaron una fijación de la sindesmosis tibioperonea; el 67 % de

los pacientes eran de sexo masculino y la media de edad fue de 40 años (±18 años). Los pacientes fueron atendidos en tres hospitales entre 1998 y 2001. Los criterios de valoración fueron la escala visual analógica, la reincorporación laboral y dos criterios funcionales como la escala OMS (Olerud Malleolar Scale) y el índice SMFA. Las conclusiones fueron: 1) los detalles técnicos pueden variar entre los distintos cirujanos ortopédicos, 2) el 16 % de las fijaciones de la sindesmosis tibioperonea podían ser innecesarias y 3) la reducción de la sindesmosis tibioperonea estaba asociada a mejores puntuaciones de resultados funcionales. (Nivel de evidencia IV)