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Mini tornillos en ortodoncia

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Academic year: 2021

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La introducción de los mini tornillos en el campo de la ortodoncia ha permitido al clínico ganar un ele-mento fundamental para el manejo del anclaje en aquellos casos en que éste es precario o no existe, facilitando el control en el movimiento de los grupos dentarios y permitiendo aumentar el porcentaje de éxito del tratamiento planificado.

También, su uso ha modificado de forma significati-va la mecánica clásica del tratamiento ortodóncico, y aporta una nueva alternativa, un nuevo recurso, a los distintos tipos de movimientos dentarios. Por una parte, el uso de diferentes direcciones desde la que podamos generar tracciones dadas con la implanta-ción en diferentes localizaciones de los mini torni-llos nos brinda un gran abanico de posibilidades de movimiento dentario. Por otra, nos garantiza un ele-mento de anclaje total, dando solución a lo que tra-dicionalmente ha sido un gran conflicto en las maniobras biomecánicas de cualquier técnica orto-dóncica

En la década de los 80 y con la presentación de los trabajos de Branemark el uso de implantes osteoin-tegrados revolucionó el campo de la odontología y en particular el campo de la rehabilitación protésica. Este revolucionario elemento también se introdujo en el campo de la ortodoncia pero siempre de la mano del rehabilitador. El implante tenía como fun-ción principal servir de soporte para las piezas den-tarias que el paciente precisaba para su rehabilita-ción oral y sólo en forma secundaria y temporal-mente prestaba un servicio en el tratamiento de ortodoncia como un elemento de anclaje. Esta situa-ción condicionaba la colocasitua-ción y sobre todo la posi-ción del implante.

La composición del implante, sus costos, su manejo y sus indicaciones, la edad del paciente y el periodo de osteointegración condicionaron su uso en orto-doncia al extremo de resultar poco práctico y por

esta razón nunca llegó a ser usado en forma genera-lizada en la especialidad.

Es evidente que estos implantes ofrecían una estabi-lidad nunca antes conseguida y aportaban un ele-mento de anclaje que podría facilitar el trabajo del ortodoncista, pero su aplicación fue muy limitada. Las diferentes publicaciones demostraron que el índice de fracaso en la estabilidad de estos implantes era muy bajo y por ello se diseñaron diferentes tipos de implantes para su uso orientados a su aplicación en ortodoncia. Se diseñaron en forma de discos de 10 mm para su uso subperióstico y para la coloca-ción en palatino. Otros para ser utilizados en la sutu-ra medio palatina ofreciendo excelentes resultados, pero con las limitaciones ya mencionadas de estos implantes. Costes, indicaciones, limitación en las áreas de inserción, largos periodos de integración y concurso de otros especialistas.

En 1997 se presentan los primeros trabajos con el uso de mini tornillos en ortodoncia que muestran una diferencia conceptual respecto a los implantes. En primer lugar y fundamental, están diseñados para su uso en ortodoncia como un elemento de anclaje temporal no osteointegrado. Su composición evita o disminuye la capacidad de osteointegración. Su con-fección y composición disminuye los costes y elimi-na de esta manera uno de los factores críticos res-pecto al uso de implantes.

Articulos

originales

Mini tornillos en

ortodoncia

AUTORES: DR. HORACIOESCOBAR

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El mini tornillo ofrece la ventaja de ser, además de económico, de fácil colocación y sumamente fácil de retirar al no estar osteointegrado. Su tamaño, redu-cido, permite la inserción en muchas zonas facilitan-do y amplianfacilitan-do su aplicación. También se debe des-tacar que, al no ser necesaria la osteointegración, acepta la aplicación de carga inmediata

El inconveniente que presenta este tipo de tornillos es su estabilidad. Ésta suele ser reducida por lo que, su utilización como elemento de anclaje, solo puede ser planificada por cortos periodos de tiempo. Esta inestabilidad esta relacionada principalmente con el diámetro del tornillo y con posibles inflamaciones perimplantarias.

Caracteristicas

En función del tipo de mini tornillo y del fabricante, tendrá diferentes características. En general estos implantes son fabricados en titanio médico de grado 5, es decir de un grado de pureza inferior al implan-te de osimplan-teoinimplan-tegración.

Hay diferentes calidades de titanio que se encuen-tran clasificados en una escala de uno a cinco, sien-do los números mayores de esta escala los que tie-nen menor porcentaje de titanio.

Los mini tornillos son construidos en titanio de grado cinco que es el que tiene menor porcentaje de titanio pero también, el más resistentes a la fractura. También se encuentran en el mercado mini tornillos de acero.

Entre uno y otro existen diferencias importantes de las que destacaremos la mayor biocompatibilidad del titanio, reduciendo entre otras cosas, el riesgo de reacciones alérgicas. Su mayor elasticidad respecto al acero permite la manipulación de tornillos más pequeños con menor riesgo de fracturas, alta resis-tencia a la corrosión y eléctricamente neutros. En este artículo nos referiremos a los mini tornillos de titanio

Estos pueden ser:

No terrajantes, que son aquellos que para su inserción necesitan de una preparación previa con fresa y la preparación de un lecho en el hueso esponjoso.

Autorroscantes, que son aquellos que solo preci-san de un inicio de apertura con una fresa que abra la cortical

Autoperforantes, que son aquellos en que es el

propio tornillo el que perfora la encía, la cortical y la esponjosa.

Desde el punto de vista de la forma, estos presen-tan una cabeza diferente según el fabricante. Los hay con cabezas hexagonales y ranuras para la colocación de alambres, con agujero para la colo-cación de ligaduras o de cabezas redondeadas para el uso de elásticos

Fabricantes como el de (MAS) Mini-screw Anchorage systems, presenta tres tipos de mini tornillos.

Los llamados tipo A que son de perfil cónico con

un diámetro de 1.3 mm a nivel del cuello y 1.1 mm en la punta y de una longitud de 11 mm.

Los tipo B que tienen un diámetro de 1.5 mm a nivel del cuello y 1.3 mm en la punta con una lon-gitud de 11 mm.

Los tipo C que tienen un diámetro de 1.5 mm en el cuello, 1.3 mm en la punta y con una longitud de 9 mm

Este tipo de tornillos presenta una cabeza redonda de doble esfera. La ranura que se forma en la unión de las dos cabezas sirve como “slot” para la

coloca-ción de cadenas elásticas, muelles o ligaduras. Presenta un orificio entre ambas esferas para facilitar la colo-cación de aditamentos como liga-duras o brazos de tracción

Otros, como el Spider Screw, implante autorroscante construido en tres longitudes diferentes; 7, 9 y 11 mm y con un diámetro equiva-lente a 2 mm, presenta tres tipos diferentes de cabeza para adaptarse a diferentes requerimientos anatómicos.

La llamada cabeza regular, que es la mas alta de las tres, con una longitud intermedia del cuello y que esta diseñada para adaptarse en las zonas laterales. La de perfil bajo o cabeza plana con el cuello más alargado para ser insertada en zona con tejidos

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den-sos. En teoría sería la más indicada para las zonas posteriores

La de perfil plano, cabeza plana con cuello corto para ser insertada en aquellas zonas en que el tejido es fino

Este mini tornillo presenta en la cabeza dos ranuras externas perpendiculares entre sí y que representan un “slot” de .021”x.025” y por debajo de ellas tiene una ranura interna de .025”.

El mismo fabricante tiene el Mini Spider Screw que esta construido en un diámetro de 1.5mm y en lon-gitudes de 6.5mm, 8.0mm y 10mm. Esta versión trae solo dos tipos de cabeza, la regular y la alta.

No es la intención de este artículo hacer una reseña de cada uno de los distintos tipos de mini tornillos ya que la oferta de este tipo de aditamentos es muy amplia y variada. Sólo pretendemos hacer un acerca-miento global a su aplicación clínica para facilitar su uso por parte del ortodoncista

Uso de los mini tornillos como anclaje total

Indicaciones

Desde el punto de vista del anclaje clásico, este tipo de aditamento, estaría indicado en todos aquellos casos en que el clínico necesite un elemento de anclaje adicional, ya sea por la precariedad del ancla-je o por la ausencia de éste.

Por la facilidad en su inserción y la capacidad de ser

colocado en diferentes zonas de la boca, estos torni-llos pueden generar anclaje en diferentes direccio-nes aportando un apoyo sólido desde donde pode-mos inducir diferentes tipos de movimientos denta-rios.

Las áreas recomendadas para el anclaje con implan-tes incluyen los espacios edéntulos del hueso alveo-lar en el maxialveo-lar y la mandíbula, los espacios interal-veolares de los rebordes, el paladar, el proceso

zigo-mático, el área retromolar y la rama ascendente de la mandíbula

De esta manera será posible retruir segmentos ante-riores, distalar segmentos laterales, intruir grupos dentarios anteriores o posteriores y hacer movi-mientos dentarios aislados en diferentes direcciones en beneficio del tratamiento planificado

Puede ser utilizado indistintamente en adultos o en pacientes en crecimiento

Valoración pre-operatoria

Para poder seleccionar un lugar apropiado para la implantación de cualquiera de estos mini tornillos, el clínico debe hacer uso del diagnóstico por imáge-nes. Lo mas común es la imagen ofrecida por una radiografía panorámica, una radiografía periapical o

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Se hace con ala mbre de 0.9 y de preferencia con defor-m aciones horizontales para obtener infordefor-m acion de los niveles. Fijarla de form a de darle rigidez y e vitar

desplaza mientos.

la radiovisiografía. Con estos elementos, el operador debe procurar obtener la máxima información posi-ble sobre el tejido óseo disponiposi-ble para la colocación de los microimplantes, así como de las piezas denta-rias del entorno. Se deberá estudiar la anatomía radicular, la dirección y posición de las raíces, la cali-dad y canticali-dad del hueso interdentario, la posición del seno maxilar, con el objeto de valorar el entorno anatómico que servirá de lecho para el tornillo. El uso de radiografías periapicales así como las imá-genes del radiovisiógrafo, es de suma utilidad a la hora de la colocación del tornillo para verificar “in situ” la calidad y cantidad de hueso disponible en la posición en que el clínico ha decidido hacer su inser-ción.

Inserción

De preferencia los tornillos deben ser colocados sobre encía adherida. Sobre este firme tejido, los tor-nillos se colocan con técnica transmucosa, esto es, sin incisión previa.

En aquellos casos en que se decide la colocación del tornillo sobre mucosa, será necesario realizar una pequeña incisión mucoperióstica para tener acceso

directo al tejido óseo donde se colocará el tornillo. Ya hemos dicho que dependiendo del tipo de torni-llo, éste puede ser autorroscante o bien necesitar de la utilización de una fresa para crear un lecho inicial donde poder roscar el tornillo, como en el caso de los no terrajantes. Cualquiera de ellos debe ser colo-cado, de preferencia, perpendicularmente a la direc-ción de la tracdirec-ción, o bien, con ligeras inclinaciones dependiendo de las limitaciones del campo operato-rio.

Una vez pre-seleccionada la zona de colocación del tornillo, que dependerá de la dirección de la trac-ción que deseemos realizar, efectuaremos una explo-ración radiológica para confirmar la viabilidad de esa implantación.

Con la ayuda de una radiografía panorámica, una radiografía periapical y de una guía quirúrgica se define el punto exacto y la dirección que deseamos para nuestro implante.

De preferencia prepararemos una guía quirúrgica con alambre de 0.9 mm. Esta guía debe ser vertical al plano oclusal y debe ser fijada a un brackets o al arco vestibular que tenga el paciente, utilizando ligaduras metálicas o acrílico de auto polimerización para darle estabilidad. Es conveniente que esta guía tenga

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Hacerle deform aciones horizontales para tener referencia de altura.

Contr ol radiologico pre inser cion del tornillo.

Contr ol post inser cion.

deformaciones horizontales que nos servirán de referencia a la hora de seleccionar la altura de la colocación del tornillo (fotos de la guía). Una vez posicionada, se realiza una radiografía periapical para determinar el punto de entrada del implante. La utilización de anestesia infiltrativa es suficiente para la inserción del tornillo

El grosor y la densidad de la cortical es un factor crí-tico para la retención del tornillo; existe una gran variabilidad en función de las áreas óseas

Cuando la zona seleccionada es la encía adherida, se

puede perforar la encía y la cortical con una fresa redonda que viene incorporada en el material que provee el fabricante. A continuación con el micro motor o bien con el destornillador, se procede a la fijación del mini tornillo.

Si la zona seleccionada es la mucosa, es aconsejable realizar una pequeña incisión vertical de no más de 5 mm y separando los labios de la incisión se gana el acceso directo a la cortical.

Si el tipo de microtornillo es no tarrajante, será nece-sario el uso de fresa de fisura con la que se crea un lecho, que facilitara su implantación.

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Carga

Como estos tipos de tornillos están diseñados para la no osteointegración se puede realizar la carga de forma inmediata sobre ellos. La carga puede variar desde los 50 gramos hasta los 250 gramos en función de la calidad del hueso y del movimiento dentario requerido.

Complicaciones

El tamaño y la longitud de este tipo de aditamentos favorecen su colocación y disminuye la morbilidad en su manejo.

Podríamos citar como complicaciones más comunes las siguientes:

Lesiones de raíces. En la colocación de los mini tornillos el uso de guías quirúrgicas evita este tipo de accidentes. Por otro lado el uso de tornillos autorroscantes ofrece al operador información táctil que le permite percibir el choque de los tor-nillos con posibles raíces y evitar su perforación. Por otro lado, la utilización de una anestesia infil-trativa limitada sólo a la zona de la incisión, no altera la sensibilidad del periodonto para que éste responda con dolor ante cualquier mínima agre-sión. Si esto ocurriera, el operador no continuará con la perforación en la misma dirección, previ-niendo un daño mayor

Posible lesión de tejidos nerviosos por pinza-mientos con el tornillo. Se debe conocer con antelación la emergencia de nervios como el den-tario, el palatino anterior y el naso palatino.

Penetración en los senos maxilares, en la

coloca-ción de tornillos en el maxilar superior. En zonas antrales se corre el riesgo de hacer alguna perfo-ración de este espacio.

Irritación e infección de la zona perimplantaria. Se podría presentar irritación en la mucosa alrede-dor de la cabeza del tornillo, y ésta es mas común cuando los implantes son colocados sobre muco-sa y no sobre encía adherida. La movilidad del teji-do blanteji-do aumenta la tendencia a esta inflama-ción.

Este tipo de alteración puede ser controlada con clorhexidina en gel. Si la infección progresa puede comprometer la estabilidad del tornillo siendo necesaria su colocación en otra zona.

Los factores más determinantes en el fallo de los mini tornillos están relacionados con la calidad del hueso receptor (corticales delgadas), la inflamación de la encía alrededor de los tornillos y el calibre de los mismos. Los tornillos de menor diámetro son los que más riesgo de fracaso tienen.

Anatomia quirurgica

Se pueden instalar mini tornillos en cualquier lugar de los maxilares siempre que tengamos en cuenta unos condicionantes anatómicos de partes blandas y de partes óseas.

Desde el punto de vista de las partes blandas, estos tornillos se deben colocar de preferencia sobre encía adherida y no sobre mucosa, evitando la colo-cación en zonas de gran movilidad como la parte lin-gual de la mandíbula. Son muy bien toleradas en la zona de la tuberosidad, en la bóveda palatina y en la región retromolar

Desde el punto de vista del hueso podremos clasifi-carlo en función de su calidad en cuatro tipos:

Hueso tipo 1: compacto denso

Hueso tipo 2: compacto poroso

Hueso tipo 3: trabecular denso

Hueso tipo 4: trabecular poroso

Colocacion de tornillos en el maxilar superior

En el maxilar superior se puede utilizar tanto la fase vestibular como la palatina de los rebordes alveola-res para la inserción de los mini tornillos. En la fase vestibular se debe aprovechar el ancho de la encía adherida para la inserción de los tornillos, mientras que en la fase palatina la superficie útil es toda la mucosa palatina.

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Para la colocación se debe tener en consideración:

Los ejes dentarios.

La abertura piriforme de las fosas nasales por enci-ma de los ápices de los incisivos superiores.

La espina nasal anterior donde se insertan las

estructuras de la columela con buena calidad de hueso compacto pero cubierto de mucosa.

La eminencia canina, que corresponde al relieve

del ápice del canino.

Fosa canina, hueso de escaso grosor aunque muy denso para la colocación de tornillos.

Seno maxilar, cavidad neumática de extensión variable que puede provocar un adelgazamiento importante de la tabla vestibular.

Nervio infraorbitario, emerge por encima de la eminencia canina a poca distancia del reborde infraorbitario. Esta alejado y su lesión es muy rara

Proceso zigomático, se encuentra por encima del primer molar, zona de hueso de óptima calidad para la inserción de tornillos pero cubierto de mucosa.

Tuberosidad del maxilar, parte posterior del pro-ceso alveolar y límite anterior de la fosa pterigo-maxilar. Gran cantidad de hueso esponjoso de mala calidad pero muy buena encía adherida; se suelen colocar tornillos con buenos resultados en esta zona.

Colocacion de tornillos en el paladar

El proceso palatino se encuentra orientado horizon-talmente, presenta hueso grueso y fuerte formado principalmente por el hueso maxilar y en la parte más posterior por el hueso palatino. Forma gran parte del suelo de la cavidad nasal así como el techo de la cavidad oral. Se encuentra perforado por nu-merosos orificios por donde se distribuyen vasos y nervios. En la línea media y por detrás de los incisi-vos se encuentra el agujero retroincisivo por donde emergen la arteria palatina descendente y el nervio nasopalatino.

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Por distal del segundo molar se encuentran los con-ductos palatinos por donde emergen los nervios y vasos palatinos anteriores y posteriores. Estos ner-vios y vasos recorren la apófisis palatina a mitad de distancia entre la línea media palatina y el proceso alveolar maxilar.

Las zonas más adecuadas para la colocación de tor-nillos son entonces las zonas laterales próximas al reborde alveolar con buena calidad y cantidad de hueso para la inserción y libre de los elementos ana-tómicos descritos.

Colocacion de tornillos en la region mandibular

La mandíbula presenta un hueso plano, tejido esponjoso central y compacto en la periferia. Densidad de hueso óptima tipo 1 y 2 en casi todas las regiones.

Los elementos anatómicos a considerar son:

Los ejes dentarios.

La sínfisis, situada en la línea media, es parte de unión de ambas hemiarcadas.

Área mentoniana, zona sin elementos vasculoner-vioso, con calidad de hueso excelente para la colo-cación de tornillos.

Agujero mentoniano, localizado a nivel de los ápi-ces de los premolares muy variable en su localiza-ción.

En la zona de molares y premolares, en las caras oclusales de rebordes alveolares, en zonas edén-tulas o en espacios interdentarios anchos se pue-den colocar tornillos con facilidad y con alto grado de fiabilidad.

El trígono retromolar constituye una muy buena zona receptora teniendo en consideración que en la zona lingual esta el nervio dentario que se observa con nitidez en la imagen radiológica.

Complicaciones en la manipula-cion del tornillo

En algunas ocasiones puede suceder que el tornillo roscado no gana una retención primaria en el hueso y se mantiene con un grado de movilidad mayor que

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lo deseado. En ese caso será necesaria la utilización de un tornillo de calibre mayor o bien colocar uno de mayor longitud. En ocasiones tendremos que cambiar la zona anatómica seleccionada para la inserción del tornillo.

Es importante recordar que la condición fundamen-tal para el éxito de la implantación del tornillo es la estabilidad primaria al finalizar la inserción.

Inflamaciones perimplantarias como consecuencia de la movilidad del tejido blando donde se encuen-tra el implante. La utilización de colutorios o la apli-cación de gel en base a Clorexidina pueden favore-cer la reducción de la inflamación.

Pérdidas del mini tornillo durante su utilización como anclaje ortodóncico. El promedio de vida útil de estos aditamentos es de cuatro meses y su varia-ción depende del tipo de hueso en el que esté implantado, la movilidad de la mucosa que le rodea, la fuerza que se esté utilizando y la angulación en que fue insertado.

Eliminacion

Una vez que el anclaje deja de ser necesario se reti-rará el minitornillo con el uso de un destornillador manual. Generalmente no se hace necesaria la utili-zación de ningún tipo de anestésico dada la condi-ción de no osteointegrado. La mucosa cicatriza rápi-damente sin dejar ningún tipo de lesión.

Diferentes tipos de movimientos

Movimiento vertical anterior: Es posible realizar movimientos de intrusión de la arcada superior, con la inserción de mini tornillos entre laterales y cani-nos. Deben de colocarse una vez terminada la fase de alineamiento para controlar la posición apical y mejorar el espacio interradicular.

Movimiento sagital: Es posible hacer retrusión del sector anterior, tanto en la arcada superior como en la arcada inferior, colocándolos entre los ápices de los premolares o entre el primer molar y el segundo

premolar. La posición ideal estará siempre alrededor de la unión mucogingival para aprovechar la rigidez de la encía adherida y evitar la movilidad de la muco-sa.

Movimiento de pérdida de anclaje: La utilización de los tornillos en la parte anterior del reborde den-tario, por distal del canino, puede proveer un ancla-je absoluto que permita la utilización de muelles o cadenas en busca de la pérdida del anclaje del seg-mento posterior

Ventajas

Los mini tornillos son un sistema fiable de sencilla colocación y al alcance de cualquier clínico que desee utilizarlos en su rutina ortodóncica. Podemos destacar como ventajas de estos nuevos aditamen-tos.:,

Fácil manipulación, inserción y retiro.

Confort para el paciente.

Posibles de utilizar en diferentes fases del trata-miento ortodóncico, incluso en fases intercepti-vas.

Bajo coste.

Carga inmediata.

Aplicación en pacientes en crecimiento.

Gestión optima del anclaje.

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Conclusiones

La incorporación de estos elementos cuya composi-ción evita la osteointegracomposi-ción, la facilidad en su manejo e inserción, así como su coste, han permiti-do al clínico disponer de un elemento de anclaje absoluto y temporal, que le garantiza el control del

movimiento dentario ofreciéndole distintas alterna-tivas, tanto en el maxilar como en la mandíbula, otor-gándole un nuevo recurso para el movimiento den-tario.

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Dr. Horacio Escobar P.

Director de “Gnathos, Centro de Estudios de Ortodoncia”, Madrid, España.

Docente del curso de Especialización en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano, Buenos Aires, Argentina.

Dictante y coordinador de cursos para Europa.

Dictante de cursos en América y Europa.

Ortodoncista de práctica exclusiva en Madrid,

España.

E-mail: hescobar@gnathos.net

Dr. Patricio Soto Payva

Dictante de los Cursos continuados en Latinoamérica y Europa.

Director del curso "Actualización en aparato-logía ortodóncica".

Práctica privada en Santa Fe y en el Centro Odontológico Privado de la ciudad de Rosario, Argentina.

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