COMPLICACIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS ELECTROFISIOLÓGICOS COMPLICACIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS ELECTROFISIOLÓGICOS

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Mª.Begoña Fernández Elorriaga. Unidad de Arritmias. Servicio Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología (Sevilla, Mayo de 2004)

COMPLICACIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS

ELECTROFISIOLÓGICOS

COMPLICACIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS

ELECTROFISIOLÓGICOS

Mª.Begoña Fernández Elorriaga.

Unidad de Arritmias. Servicio Cardiología.

Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid)

Congreso Nacional de Enfermería en Cardiología

Sevilla, Mayo de 2004

COMPLICACIONES EN PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS ELECTROFISIOLÓGICOS

Los estudios y la ablación son procedimientos terapéuticos invasivos no quirúrgicos, es el tratamiento de elección para la mayoría de arritmias cardiacas. La mejora de materiales ha contribuido a disminuir la incidencia de complicaciones

Nuestro objetivo ha sido conocer la incidencia de complicaciones y su resolución, así como la intervención de enfermería en ellas.

Para ello hemos realizado un estudio retrospectivo de 204 pacientes, Octubre 2002 a Diciembre de 2003, analizando: Tipo procedimiento, número y tipo punción, duración del mismo, aparición de complicaciones durante y después del procedimiento. Dependiendo del tipo de arritmia se usan catéteres para registro, estimulación y ablación por vía venosa y/o arterial.

Los resultados que hemos obtenido son la realización de ablación en 120 casos, con una duración media de 155 minutos, el más rápido fue la ablación AV con 60 minutos y el más largo la ablación de venas pulmonares con 435 minutos, en 137 casos preferentemente se utilizó la vena femoral, además en 23 la arteria femoral y simultáneamente en 28 la vena anterocubital y/o basílica, de tal forma que todas estas vías de los brazos fueron canalizados por enfermería, la media de vías fue de 2,14 por procedimiento, siendo la mínima de una vía y la máxima de 6 vías. Se realizo sedación profunda en el 38,2% de los pacientes

Las complicaciones más frecuentes fueron reacción vagal tanto a la punción como a la compresión en un 6,8% y el resto es decir un 9,3% correspondieron: la más leve a ligero hematoma en zona de punción (0,49%),fístula arterio-venosa (0,98%),hematoma y trombosis venosa (0,49%) y la más grave una endocarditis (0,49%). La resolución fue espontánea en el 5,9% y de cirugía en 0,98% de los casos.

En conclusión las complicaciones son escasas dado el número de vías y el tiempo prolongado de punción y son inexistentes en las punciones braquiales

Es importante contar con personal cualificado y con una amplia experiencia en arritmias cardiacas, y además tener protocolos de actuación tanto para la punción, como para la extracción de introductores y la compresión, para de esa forma minimizar las complicaciones.

Por tanto es importante la labor de enfermería, para la detección precoz de las mismas

Arritmias cardiacas, ablación por catéter, complicaciones INTRODUCCIÓN

Se entiende por arritmia cualquier ritmo cardiaco diferente del ritmo sinusal normal, así se puede considerar arritmia la alteración en el origen, la regularidad o la conducción del impulso cardiaco. Todo esto depende de las alteraciones

electrofisiológicas a nivel: tisular, celular y cardiaco. La localización de estas alteraciones en unas u otras zonas anatómicas del corazón va a modular la presentación ultima de la arritmia[1] y mediante el estudio electrofisiológico podemos determinar o localizar este origen, para poder tomar una actitud ante ella.

Los estudios electrofisiológicos[2] consisten básicamente en la obtención de potenciales de activación de las distintas estructuras cardiacas, todo esto mediante catéteres que tienen unos electrodos en su extremo distal y son los que están en contacto con esas estructuras cardiacas y así se obtienen electrogramas en distintas situaciones: basal, durante las arritmias, durante la estimulación programada, etc. y esto aporta información cronológica y morfológica.

Junto a los electrogramas intracavitarios, la estimulación cardíaca del corazón constituye la base esencial de los estudios electrofisiológicos. La estimulación programada en el hombre se inicio en 1967, cuando Durrer[3] y Coumel[4] lo usaron para inducir y estudiar las arritmias, no obstante la evolución de las técnicas de estimulación es constante y estas técnicas son ampliamente utilizadas en el estudio del mecanismo de las taquicardias

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Los Estudios Electrofisiologicos incluyen técnicas de ECG intracavitarios, que se utilizan para el diagnostico y tratamiento de las arritmias cardiacas. Estas técnicas comprenden tanto los estudios de las bradiarrítmias: estudio de sincopes con evaluación de la función del nódulo sinusal, los electrogramas del haz de His, evaluación de la conducción AV, así como las taquiarrítmias: estudio de las taquicardias por reentrada nodal y ablación de las mismas, evaluación de las vías accesorias: auriculoventriculares, nodoventriculares, nodofasciculares, fasciculofasciculares, intranodales, etc, ablación de las mismas según sean izquierdas o derechas. Estudio y ablación de vías accesorias septales. Estudio y ablación de vías tipo Mahaim. Valoración y ablación de taquicardias auriculares y flutter auricular. Estudio y ablación de la Fibrilación auricular. Estudio y ablación de taquicardias ventriculares izquierdas o derechas, etc. Además se realiza estimulación cardiaca programada, mapeo para localización del lugar de las taquicardias, técnicas fármaco electrofisiológicas y tratamiento de las taquicardias no farmacológica, como es la ablación por radiofrecuencia.

La ablación endocárdica por catéter, mediante radiofrecuencia, es una técnica invasiva, no quirúrgica, aplicada al tratamiento de las arritmias cardiacas y se ha convertido en el método de tratamiento de la mayoría de las arritmias cardiacas. La ablación consiste en producir una necrosis tisular que afecte a puntos en los que se sospecha este el inicio de la arritmia, ello se realiza mediante un catéter especifico, conectado a una fuente de energía.

Las primeras publicaciones de esta técnica aparecieron en 1982[5], utilizaron para la ablación energía[6] eléctrica de corriente continua y el objetivo era producir un bloqueo auriculoventricular mediante la ablación del haz de His y los resultados que obtuvieron en estos pacientes, en el intento de tratar las arritmias supraventriculares fueron optimas[7]. La técnica de ablación por catéter se ha ido perfeccionando en los dos puntos básicos[8]:

La fuente de energía

El catéter que es el que trasmite dicha energía hasta el endocardio.

Se define la energía óptima como aquella que es capaz de producir una lesión circunscrita del endocardio, limitada lo más posible a la zona de la arritmia y con el mínimo de riesgo de perforación del miocardio, por este motivo ya no se realiza la ablación con corriente continua y desde la década de los ochenta se utiliza la radiofrecuencia. Normalmente se utiliza una configuración unipolar, así se cierra un circuito en el que la corriente sale del generador, pasa al catéter de ablación, que representa al electrodo activo, luego al tejido, que seria el electrodo indiferente y vuelve al generador, en este circuito cerrado parte de la energía se convierte en calor.

El efecto térmico que la radiofrecuencia hace esta definido por tres puntos importantes: 1) el calentamiento “resistivo” del tejido próximo al electrodo activo. 2) la trasmisión pasiva del calor al resto del tejido y al propio electrodo y 3) las pérdidas de calor del sistema. Por tanto la producción de calor en el circuito de alta frecuencia, dependerá de la densidad de la corriente (I/A) y de la conductividad.

Por este motivo buscando que se puedan producir lesiones más profundas y extensas, en 1988, Wittkampf[9] sugirió que la irrigación de la punta del catéter con suero salino podría impedir el aumento excesivo de la temperatura y ello permitir administrar una mayor energía al tejido. Actualmente, dependiendo del tipo de taquicardia se utilizan catéteres irrigados que mantienen la temperatura baja en la interfase electrodotejido permitiendo así administrar más potencia y esto hace que haya un aumento del volumen y profundidad de las lesiones.

Existen en fase de investigación otros tipos de energía, como son los de la microonda, que genera una necrosis más amplia de la zona.

Los diseños de los catéteres se han ido adaptando a los conocimientos de la energía aplicada, y se han perfeccionado, disminuyendo de calibre y adaptándose para abordar los distintos sustratos arritmogénicos y ello a contribuido a disminuir la incidencia de complicaciones.

La ablación por radiofrecuencia es una alternativa terapéutica para la mayoría de las taquicardias. No obstante hay que comparar la eficacia, el riesgo y los costes con otras soluciones terapéuticas. También es verdad que la ablación ofrece un tratamiento curativo definitivo cuando destruye la zona del sustrato arritmogénico, otras veces en arritmias poco accesibles o resistentes, la ablación es un tratamiento paliativo para el control de los síntomas del paciente.

Los procedimientos electrofisiológicos precisan de la inserción y manipulación de múltiples catéteres, en muchas ocasiones los procedimientos son prolongados, a veces los procedimientos de ablación generan complicaciones y esto amplia la tasa de posibles complicaciones[10] en los procedimientos. Las agresiones que se producen a las venas y arterias son los que en mayor medida producen complicaciones vasculares periféricas, así mismo la manipulación de la vena femoral conlleva la posibilidad de aparición de trombosis o tromboflebitis, así mismo cuando se realiza punción de la arteria femoral el mayor riesgo esta en los hematomas, normalmente sin graves consecuencias, más que molestias locales, no obstante no hay que perder de vista la disección arterial, las trombosis, las fístulas arteriovenosas.

Además dependiendo de otras vías de punción, como puede ser la subclavia o la yugular interna nos podemos encontrar con neumotórax indeseados. También dependiendo de cómo se manipulan los catéteres en la cavidad cardiaca, en la rigidez de los mismos, se puede producir la perforación de las cavidades, que es una de las complicaciones más graves ya que sin un

tratamiento rápido y oportuno puede tener fatales consecuencias. También hay que tener presente la posibilidad de pericarditis y derrames pericárdicos más o menos significativos. También la manipulación de los catéteres puede producir lesiones a las válvulas cardiacas, en especial insuficiencia, etc.

Tras los procedimientos electrofisiológicos pueden aparecer fenómenos de embolia sistémica aún en procedimientos con heparinización. También se han descrito embolia pulmonar secundaria a trombosis venosa profunda, aunque generalmente son infrecuentes.

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Este estudio se realizo entre Octubre del 2002 y Diciembre del 2003, con un total de 204 pacientes, de los cuales 114, es decir el 66,9% eran hombres y el 44,1%, es decir 90 eran mujeres (Fig.1 y 1 bis), con una edad entre 1 año y 84 años, y una edad media de 56,19 años (Fig. 2 bis).

SEXO

Frequency Percent

HOMBRE 114 55,9

MUJER 90 44,1

Total 204 100,0

Fig.1bis: Distribución por sexo Fig.1: Distribución por sexo

Fig. 2 bis: Distribución de la edad

Las indicaciones por procedimiento fueron 59 estudios (28,9%), 120 ablaciones (58,8%), 22 cardioversiones externas e internas (10,8%) y 3 procedimientos farmacológicos (test de flecainida) (Fig.3 y 3bis).En cuanto al tipo de procedimiento 32 fueron estudios de sincope, 18 estudios de Taquicardia Ventricular, 6 estudios de taquicardia auricular, 3 estudios de flutter auricular (Fig.4), así mismo en cuanto a ablaciones se realizaron: 15 de Taquicardia Ventricular, 33 de Flutter Auricular, 7 de taquicardia auricular, 30 de vías accesorias, 24 de Taquicardia Reentrante Intranodal, 5 de vías ocultas, 8 ablación AV, 2 de venas pulmonares, etc , están desglosadas 7 pacientes a los que se les realizo 2 ablaciones en el mismo procedimiento (Fig.5 y 5 bis)

CLASE PROCEDIMIENTO Frequency Percent ESTUDIO 59 28,9 ABLACIÓN 120 58,8 CVE 22 10,8 OTROS 3 1,5 total 204 100,0

Fig.3: Clases de procedimientos

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PROCEDIMIENTO

Frequency Percent

ABLA. TV 15 7,4

ABLA FLUTTER 33 16,2

ABLA TAQUI AUR 7 3,4

ABLA WPW 30 14,7 ABLA TRIN 24 11,8 ABLA AV 8 3,9 ABLA. VIA ACCESORIA OCULTA 5 2,5 ABLA TAQUI QRS ESTRECHO 1 ,5 ABLA 2 VIAS 2 1,0 VP 2 1,0 Total 127 62,3 Estuios,CVE 77 37,7 Total 204 100,0

Fig.5 : Tipos de Ablación Fig.5 bis: Tipos de Ablación

MÉTODOS

Es importantísimo la preparación del paciente, que se inicia cuando se hace la indicación del procedimiento.

Todos los pacientes ingresaron la tarde previa del procedimiento, en nuestra Unidad donde eran informados sobre los pormenores del estudio, que se les iba a practicar al día siguiente, a todos se les realiza Electrocardiograma de 12 derivaciones, una analítica de hematología, se les canalizaba una vía periférica y se procede a la preparación para el estudio con limpieza y rasurado de ambas ingles . El día de la prueba, los pacientes permanecen en ayunas de 12 horas, sin medicación antiarrítmica y una hora antes del procedimiento se les suministra Diazepan 5 mgrs por vía oral. Dependiendo del tipo de procedimiento, duración del mismo, estado anímico del paciente, se ha utilizado sedación profunda con propofol en perfusión.

Todos los pacientes son recibidos por la enfermera y auxiliar de enfermería a su llegada a la sala de electrofisiología, se les explica todo el proceso, se les monitoriza, tanto para el polígrafo, como para el desfibrilador y para el navegador, si se va utilizar, así como monitorización de la TA y saturación O2

Dependiendo de la arritmia a estudiar se introducen de 2 a 3 catéteres por vía venosa y/o arterial, normalmente se colocan uno en Aurícula Derecha Alta o en Seno Coronario, para este caso concreto la enfermera canaliza la vena en brazo derecho, otro catéter en Haz de His y otro catéter en Ventrículo Derecho, para registro estimulación y posterior ablación si es preciso, una vez realizado el estudio y determinado la localización exacta de la arritmia, a veces es necesario realizar otra punción venosa y/o arterial. Normalmente se realiza un estudio electrofisiológico para inducir la arritmia a tratar y para poder identificarla correctamente. Una vez que conocemos el mecanismo de la misma, se procede al mapeo de la misma para poder determinar el lugar y el método de ablación que se va a utilizar, puesto que es distinto dependiendo del tipo de arritmia. Normalmente utilizamos el abordaje retrógado arterial para las vías izquierdas, así como para las taquicardias ventriculares de origen izquierdo, para las vías derechas, tipo flutter auricular, ablaciones del nodo AV , de las taquicardias intranodales, usamos la vía anterógrada derecha, en la ablación de venas pulmonares y algunas taquicardias auriculares izquierdas usamos sistemáticamente el abordaje transeptal.

En todos los procedimientos hemos usado catéteres con control de temperatura EPT, Stinger y Cardiorhythm, además en muchos procedimientos, sobretodo en las vías accesorias izquierdas, taquicardias auriculares, ventriculares y Venas Pulmonares, normalmente usamos un navegador tipo LOCALISA.

Una vez determinada la localización exacta de la taquicardia, realizamos profilaxis con heparina sódica normalmente: 1) cuando hemos puncionado arteria y vamos al ventrículo izquierdo. 2) Si realizamos punción transeptal. 3) En algunos procedimientos del lado derecho que sean especialmente largos o complicados. 4) Pacientes previamente anticoagulados, por enfermedades trombóticas previas, portadores de prótesis, etc.. En cuyo caso se procede a la heparinización con un bolo de heparina, dependiendo del peso del paciente y del estudio de coagulación y posteriores bolos de 10 mgrs de forma horaria hasta la finalización del procedimiento.

Después de la ablación todos los pacientes son reestudiados 30 minutos después de la ultima aplicación de radiofrecuencia para verificar la ausencia de inducción de la arritmia, dependiendo del tipo de arritmia procedemos al suministro por vía venosa de Isoproterenol. Si la arritmia ya no es inducible se da por finalizado el estudio y después de la compresión venosa y/o arterial el paciente vuelve a las camas de hospitalización de nuestra Unidad, hasta la mañana siguiente, en el que tras comprobación de las zonas de punción, ver el Electrocardiograma, comprobar que no existen complicaciones, el paciente es dado de alta a su domicilio con un tratamiento antiagregante durante un mes. Así mismo posteriormente el paciente es seguido en nuestra consulta de Arritmias para ver su evolución y alta definitiva.

RESULTADOS

De los 204 pacientes en los que están incluidos las cardioversiones, estudios farmacológicos, estudios electrofisiológicos y estudios electrofisiológicos con ablaciones, se realizó ablación en 120 pacientes, a siete de ellos ablación de dos tipos de arritmias, estudio en 59 pacientes, la duración del procedimiento fue el más corto de 40 minutos y el más largo de 435 minutos, correspondiendo el primero a cardioversión y el última a ablación de venas pulmonares, con un tiempo medio de 155 minutos (Fig.6)

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Fig.6: Desglose de la duración de los procedimientos

En cuanto al tiempo de fluroscopía[11] fue de 119,20 minutos para el procedimiento más largo, que correspondió a la ablación de las venas pulmonares y de 1,58 minutos para el procedimiento más corto, que corresponde a un procedimiento de estudio de sincopes, la media de fluoroscopia fue de 27,25 minutos (Fig.7).

En 126 pacientes no se realizo sedación para que los pacientes puedan describir las sensaciones que tienen, mientras que en 78 pacientes, es decir el 38,2%, se utilizó sedación profunda con propofol en perfusión, en esta cifra están incluidas las Cardioversiones en las que usamos midazolan y etomidato (Fig. 8 y 8 bis).

Fig.7: Desglose del tiempo de fluroscopía, el tiempo más largo 119,20 minutos y el más corto de 1,58 minuto

En cuanto al punto de inserción de los catéteres, la vena femoral, se uso en el 67,2%, seguido por vena femoral y vena antero cubital en el 7,4% de los casos, esta última es siempre canalizada por enfermería, y utilizamos la vena femoral, la arteria femoral y una vena del brazo, en un 4,9% de los casos (Fig.9 y 10)

SEDACIÓN

N. Pacientes Porcentaje

SI 78 38,2

NO 126 61,8

Total 204 100,0

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Fig.8bis: Distribución de la sedación

NÚMERO DE VÍAS

Frequency Porcentaje

SOLO VENA FEMORAL 137 67,2

ARTERIA FEMORAL 1 ,5 VENA ANTEROCUBITAL 2 1,0 VENAS+ARTERIA 13 6,4 VENAS+ARTERIA+BRAZO 10 4,9 VENAS+VAC 15 7,4 VENAS+VBASILICA 1 ,5 Total 179 87,7 Otros procedimientos 25 12,3 Total 204 100,0

Fig.9: Distribución de las vías utilizadas

En cuanto al número de punciones utilizado en cada procedimiento encontramos que en el 17,6%, es decir 36 pacientes, se utilizaron dos vías, en el 50,55%, es decir 103 pacientes se usaron de tres vías , en el 12,7 % , que corresponde a 26 pacientes, se utilizaron con cuatro vías, se utilizo 5 vías en 3 pacientes ( 1,5%) y 6 vías en 2 pacientes (1%). (Fig.9 , 9 bis, 10 bis)

Nº VENAS

Número Casos Porcentaje

UNO 9 4,4 DOS 36 17,6 TRES 103 50,5 CUATRO 26 12,7 CINCO 3 1,5 SEIS 2 1,0 Total 179 87,7 Otros Procedimientos 25 12,3 Total 204 100,0

Fig.9 bis: Número de vías usado en cada procedimiento

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Fig.10 bis: Gráfica del número de venas por procedimiento

En cuanto a las complicaciones, en el periodo estudiado, de los 204 procedimientos, incluidas las cardioversiones y los estudios farmacológicos, aparecen un total de 32 complicaciones (15,68), de los cuales el 6,8 % corresponde a partes iguales a reacciones vagales (bostezos, bradicardia, ligera sudoración, no hipotensión), que sucedieron tanto a la punción de vías como a la compresión de las mismas. Con hipotensión además de reacción vagal en 3 pacientes es decir el 1,5%. Presentaron fístula arteriovenosa 2 pacientes(0,98%). Otros dos pacientes precisaron marcapaso (0,98%). En 1 paciente tuvimos hematoma con trombosis venosa infrapoplítea (0,49%). Un paciente con pseudoaneurima femoral (0,49%) y finalmente en un paciente se origino una endocarditis (0,49%), siendo esta la complicación más grave (Fig.11, 11 bis, 13 bis). Presentaron complicaciones 24 ablaciones, es decir el 3,76% de las complicaciones, así mismo tuvimos complicaciones en 7 estudios es decir el 1,09% de las complicaciones y finalmente de las 22 Cardioversiones solo tuvimos complicaciones en un paciente(0,15%) (Fig.13).

En cuanto a la solución de las complicaciones en 12 de los pacientes, es decir en el 5,9%, se resolvió espontáneamente sin ningún tipo de medida, en 6 pacientes, es decir en el 2,9% se soluciono con la perfusión intravenosa de suero salino, en 2 pacientes se tuvo que solucionar mediante la cirugía, siendo uno de ellos la endocarditis y el segundo un pseudoaneurisma, en otros 2 pacientes fue preciso el marcapasos en uno de ellos de forma transitoria hasta la recuperación del ritmo propio y en otro fue necesario la implantación de uno de forma definitiva y en un caso se tuvo que suspender el procedimiento y posponerlo para otro día (Fig. 12 y 12 bis)

COMPLICACIONES Frequency Percent NINGUNA 172 84.3 R.VAGAL A LA PUNCIÓN 7 3.4 R.VAGAL A LA COMPRESIÓN 7 3.4 HIPOTA+R.VAGAL A LA PUNCIÓN 2 1.0 HIPOTA+R.VAGAL A LA COMPRESIÓN 1 .5 ASISTOLIA >16 SEG 1 .5 ATELECTASIA BILATERAL 1 .5 BRADICARDIA REQUIERE MP 2 1.0 HEMATOMA+TROMBOSIS VENOSA INFRA POPLITEA 1 .5 INTOLERANCIA MEDICACIO+HIPOTA 1 .5 PQÑO DESPEGAMIENTO+DOLOR+HIPOTA 2 1.0 FISTULA ART-VENOSA 2 1.0

LIGERO HEMATOMA ZONA

PUNCIÓN 1 .5

ENDOCARDITIS Y NECESIDAD DE

QX 1 .5

PSEUDOANEURISMA+QX 1 .5

FIEBRE DÍAS POSTERIORES 1 .5

RITMO NODAL 1 .5

Total 204 100.0

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fIG. 11 Bis: Gráfica del tipo de complicaciones SOLUCIÓN COMPLICACIONES Frequency Percent SUERO SALINO 6 2.9 VASO ESPANSORES 1 .5 CIRUGÍA 2 1.0 EXPONTANEAMENTE 12 5.9 SUERO + MEDICACIÓN 8 3.9 MP + TRANSITORIO 1 .5 MP DEFINITIVO 1 .5 SUSPENSIÓN PROCE 1 .5 total 32 15.7 Sin problemas 172 84.3 Total 204 100.0

Fig. 12: Forma en la que se trataron las complicaciones

Fig. 12 bis: Gráfica del modo que se trataron las complicaciones

COMPLICACIÓN NUMERO PORCENTAJE

R.VAGAL E HIPOTA 16 7,84% ATELECTASIA 1 0,49% BRADICARDIA 3 1,52% HEMATOMA,TROMBOSIS V.PROFU 2 0,98% INTOLERANCIA MEDICACIÓN 1 0,49% PERICARDITIS 1 0,49% FÍSTULA AV 2 0,98% BLOQUEO AV X CONTUSIÓN 1 0,49% HEMATOMA 1 0,49% ENDOCARDITIS 1 0,49% PSEUDOANEURISMA 1 0,49% DERRAME PERICARDICO 1 0,49% FIEBRE 1 0,49%

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TOTAL 32 15,68% Fig. 13 bis: Tipo de complicación y su incidencia

DETALLE DE LAS COMPLICACIONES

NUMERO PROCEDIMIENTO COMPLICACIÓN SOLUCIÓN

1. Abl. WPW R.Vagal Compresión Suero y Medicación

2. Abl.T.Auricular R.Vagal Compresión Suero yMedicación

3. Abl.WPW Atelectásia Bilateral Espontánea

4. Abl.Flutter Bradi al quitar arritmia MP definitivo

5. Abl.Flutter R.Vagal puncion,hipoTA Espontánea

6. Abl.TRIN R.Vagal.Asisto 16 seg Espontánea

7. Abl.T.Auricular Hemat,Tromb prof popli Espontánea

8. Est.Sincope Into.Medicación,HipoTA Suero

9. Est.TV Pqño Despeg,dolor hipoTA Susp.Proced.

10. Abl.Flutter R.Val puncion,hipoTA Espontánea

11. Abl.WPW HipoTA compresión Suero

12. Est.Flutter Fistula AV Espontánea

13. Abl.TRIN R.Vagal punción Suero y Medicación

14. Abl.TV R.Vagal punción,asistolia Punopercu,Hemo,Medi

15. Est.Sincope Bloqueo AV x contusión MP transitorio

16. Est. Sincope R.Vagal Medicación

17. Abl.T.Auricular HipoTA compresión Suero y Hemoce

18. Abl.TRIN R.Vagal Hemoce

19. Abl.WPW R.Vagal compresión Suero

20. Abl.T.Auricular R.Vagal compresión Suero

21. Abl.WPW Hematoma zona punción Espontáneamente

22. Abl.AV Endocarditis Cirugía 23. Est.Sincope Pseudoaneurisma Cirugía

24. Abl.TV Trombo ileofemo profunda Espontánea

25. Abl.TRIN HipoTA puncion Salino

26. Abl.WPW Derrame pericar leve/mod Espontánea

27. Abl.Flutter,WPW HipoTA compresión Espontánea

28. Abl.WPW Fiebre 2 días post Espontánea

29. Abl.TRIN Fístula AV Espontánea

30. Est.Flutter R.Vagal punción Suero

31. Abl.WPW R.Vagal punción Espontánea

32. CVE R.Nodal persistente Suero y espontánea

Fig.13: Correspondencia de las complicaciones con el tipo procedimiento y la solución de las mismas

CONCLUSIONES

Tanto el estudio como la ablación es el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes con arritmias

supraventriculares y ventriculares con una alta eficaca en arritmias como Flutter, vías accesorias, taquicardias reentrantes intranodales.

Si comparamos nuestros resultados con respecto a los resultados publicados por Calkins[12] encontramos que las

reacciones vagales (Fig. 13 bis) incluyendo en ellas las hipotensiones, ascienden a 16 pacientes (7,84%), mientras que en el estudio Atakr la reacciones vagales son 3 pacientes( 0,29%) y las hipotensiones 6 pacientes( 0,57%), en cuanto a las pericarditis nosotros tuvimos 1 paciente (0,49%) y ellos 4 pacientes (0,38%), en los hematomas nosotros 1 paciente (0,49%) y ellos 32 (3,05%), en los pseudoaneurismas nosotros 1 paciente (0,49%) y en el estudio 1 paciente (0,10%). También hay que reseñar que complicaciones mayores como muerte, taponamiento cardiaco, en nuestro caso ha sido nula. Si comparamos nuestros datos con el I y II Informe Oficial de la Seccion de Electrofisiología de la Sociedad Española de Cardiología[13] nuestro porcentaje total de complicaciones fue de 15,68%, mayor que el I registro de 2001 (1,5%), mayor que el II registro español del 2002 (1,20%), también mayor que MERFS [14], (5,3%). En cuanto a la mortandad en nuestro caso es nula, mientras que en el I registro español es de 0,10% en el II registro español es de 0,04%. En cuanto al registro NASPE[15] nos encontramos que de un total de 657 pacientes con ablación de vías accesorias tuvieron 7 pacientes con taponamiento, 1 paciente con pseudoaneurisma, 1 paciente con bloqueo AV, 2 pacientes con pericarditis, etc, de 447 ablaciones de flutter tuvieron 3 pacientes con bloqueo AV, 1 con taponamiento cardiaco , 1 con neumotórax, 3 pacientes con hematoma, etc. De 1167 ablaciones de TRIN, tuvieron bloqueo AV en 0,74%, hematoma en 0,49%, trombosis en 1 paciente. En las 201 ablaciones de TV tuvieron 2 pacientes con taponamiento, 1 paciente con sepsis, 1 con pericarditis, etc.

En nuestro caso presentaron complicaciones 24 ablaciones, es decir el 3,76% de las complicaciones, así mismo tuvimos complicaciones en 7 estudios es decir el 1,09% de las complicaciones y finalmente de las 22 Cardioversiones solo tuvimos complicaciones en un paciente(0,15%) (Fig.13).

Nuestra valoración de las complicaciones se ha realizado de forma conjunta, es decir incluye cardioversiones, estudios y ablaciones, además comparativamente el número de pacientes es oscensiblemente inferior, 204 casos, en nuestro caso, mientras que en el I registro español fueron 3829 pacientes, en el II registro español fue de 4970 pacientes, en el estudio de Calkins de 1050 pacientes, NASPE con 3357 pacientes, etc.

En términos generales, en todas las series publicadas, se ha descrito un incidencia baja de complicaciones, en ellas las complicaciones más frecuentes son la tromboembolicas (1,2%), bloqueos AV (1,2%), hemorragias (0,4%), derrames pericárdicos (0,4%), mortalidad de 0,1% , dependiendo del registro.

La incidencia embólica es baja, aunque los procedimientos se realizan, por lo general, bajo heparinización intravenosa. En nuestro caso concreto en los procedimientos normalmente ponemos un bolo de heparina dependiendo del estudio de coagulación y peso del paciente y posteriormente lo mantenemos con bolos horarios y una vez finalizado el procedimiento se realiza antiagregación plaquetaria por un periodo de más o menos 30 dias.

Las complicaciones son escasas dado el número de vías utilizado, el tiempo de punción, la duración de los procedimientos, en muchos casos prolongados. En las canalizaciones de las venas de los brazos, no se ha registrado ninguna complicación, tanto

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en la inserción del introductor, ni en la retirada del mismo.

En general las complicaciones vasculares periféricas son bajas y la mayoría de ellas potencialmente evitables. La incidencia global es escasa. Las fístulas arteriovenosas son poco frecuentes y es una complicación relacionada directamente con la técnica de punción, también tiene relación cuando la vena adopta una situación superficial respecto de la arteria o cuando la punción se realiza desde una posición medial a la arteria, en nuestro caso tuvimos 2 pacientes con fístula arteriovenosa, que no requirieron tratamiento adicional alguno. Otras complicaciones fueron realmente poco frecuentes como un 0,5% de trombosis infrapoplitea. La mayoría de ellos evitables con un protocolo adecuado tanto de punción como de retirada de introductores y con una correcta política de formación y entrenamiento del personal del laboratorio, que probablemente ayudarían a minimizar la incidencia de complicaciones tras procedimientos percutáneos.

En cuanto a los hematomas inguinales, que suelen ser la complicación vascular periférica más frecuente, su relevancia esta relacionada con la cantidad de sangre perdida y la lesión de la pared vascular que requiere reparación quirúrgica. En nuestro caso solo tuvimos 2 pacientes con hematomas, es decir un 1% de las complicaciones y su incidencia se podría disminuir con una cuidadosa inserción de los introductores y valorando el nivel de la anticoagulación.

En cuanto a los pseudoaneurismas, en nuestro caso tuvimos un caso y creemos que el uso que realizamos de introductores del 5F y solo del 7F para los catéteres de ablación, disminuye la aparición de este tipo de complicaciones vasculares periféricas. La prevención[16] de las complicaciones vasculares consiste en la utilización de una técnica cuidadosa durante la punción, con una vigilancia exquisita durante todo el procedimiento, y una buena compresión tras la retirada de los introductores. Existen una serie de normas que pueden ayudar a minimizar las complicaciones y que nosotros las utilizamos

sistemáticamente y son:

Los introductores tiene que estar previamente purgados con suero salino heparinizado, al igual que las guías deben estar mojadas y lavadas antes de su uso.

Una vez insertados los introductores, estos deben ser lavados cuidadosamente con suero salino heparinizado, antes de introducir los catéteres.

La retirada de los introductores, una vez finalizado el procedimiento, se debe de realizar aspirando para intentar extraer los posibles trombos

Realizar una compresión manual prolongada y si son vías venosas, colocación de un apósito semicompresivo, normalmente colocamos vendaje compresivo, sobre una torunda dura de gasas, en caso de punción arterial o persistencia de sangrado venosa tras la compresión

Las complicaciones son escasas, pero es importante la labor de la enfermería, para la detección precoz de las mismas. La enfermería de las áreas de hospitalización realiza cuidados de seguimiento, vigilancia del paciente, tras estos

procedimientos y ello contribuye a la reducción de complicaciones tras las intervenciones, y además favorece el manejo de los pacientes en la planta de hospitalización.

La progresiva complejidad del laboratorio de electrofisiología demanda la necesidad de un personal cada vez más

especializado[17] y cualificado y por ello es importantísimo que el personal médico del laboratorio este familiarizado, no solo con las técnicas propias de la electrofisiología sino que también en el tratamiento de la patología cardiaca aguda, y sobretodo de la derivada de las posibles complicaciones de la técnica. En cuanto al personal de enfermería y personal auxiliar debe contar con la suficiente preparación específica como para atender al paciente, resolver sus dudas, saber el manejo del polígrafo, los fundamentos de la estimulación cardiaca, conocimiento de catéteres de ablación, de las fuentes de

radiofrecuencia, realizar una perfecta canalización e inserción de introductores en las vías que la enfermería maneja y poder resolver todos los problemas que puedan surgir de las posibles complicaciones de la técnica

Importante la preparación del equipo de enfermería, con un protocolo sistemático tanto de punción venosa, como de retirada de introductores así como la compresión de las punciones, para así minimizar las complicaciones.

Así mismo es importantísimo que todo el personal del laboratorio, tanto médico como de enfermería esté perfectamente entrenado en Electrofisiología, para así realizar las técnicas de una forma efectiva y segura para el tratamiento de las arritmias cardiacas

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