Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Revista

Española

de

Cirugía

Ortopédica

y

Traumatología

www.elsevier.es/rot

ORIGINAL

Evaluación

mediante

navegación

intraoperatoria

de

la

laxitud

del

ligamento

cruzado

anterior

en

su

reconstrucción

anatómica

monofascicular

R.

García-Bógalo

∗

_,

_R.

_{Larraínzar-Garijo,}

_A.D.

_{Murillo-Vizuete,}

_J.

_{Montoya-Adárraga,}

O.

Marín-Pe˜

na,

M.

Pérez-Espa˜

na

Muniesa

y

L.

Horna-Casta˜

neira

ServiciodeCirugíaOrtopédicayTraumatología,HospitalUniversitarioInfantaLeonor,Madrid,Espa˜na

Recibidoel18deseptiembrede2011;aceptadoel21dediciembrede2011 DisponibleenInternetel7defebrerode2012

PALABRASCLAVE Reconstruccióndel ligamentocruzado anterior(LCA); Técnicaportal anteromedial; Navegación; Cirugíaasistidapor ordenador

Resumen

Objetivo: Latécnicadereconstrucciónanatómicadelligamentocruzadoanterior(LCA) persi-gue,reproduciendolaorientaciónnativadesusfibras,alcanzarunamejorestabilidadrotacional enlarodilla.Elobjetivoprincipaldelpresentetrabajoeslaevaluacióncuantitativa intraopera-toria,medianteelusodelsistemadenavegacióndeOrthopilot®_{,delalaxitudanteroposterior} yrotacionaldelarodillaantesydespuésdeunaligamentoplastiaanatómica.

Materialymétodo:Descripción delatécnicade navegacióny estudiotransversal sobreuna cohortede20 pacientesintervenidosennuestrocentroporroturaprimariacrónicadelLCA desdeenerode2010hastamayode2011.Conlaayudadelnavegadorsedefiniólaposición exactadelostúnelesenbaseareferenciasanatómicasintraarticularesyserealizaronpruebas deestabilidad,tantoenelplanosagitalcomoenelaxial.

Resultados: NuestratécnicadereconstrucciónanatómicadelLCAsituóeltúneltibialauna distanciamediade16,8±4,92mmdelligamentocruzadoposterioryaun44,1%±4,35%dela anchuratotaldelplatillotibial.Ladistanciamediadelcentrodeltúnelfemoralalacortical posteriordelcóndilolateralfuede7,89±2,78mm.Intraoperatoriamenteyantesdela recons-trucción,losvaloresmedios(±DE)detraslaciónanteroposterior,rotacióninternayrotación externadelatibiaa30◦_{fueronde15,5mm(±5,11);19}◦_{(±3,62)y19,65}◦_(±3,26) respectiva-mente.Traslareconstruccióndichosvaloresdisminuyerona5,6mm(±1,72);12,17◦_(±3,76) y16,9◦_(±4,42).

Conclusiones:Elempleodesistemasdenavegacióncomoapoyoalcirujanopermitesistematizar laposicióndelostúnelesóseosyestandarizarelprocedimientoenrelaciónalareconstrucción deseada. LareconstruccióndelLCAsegúnla técnicadescrita, mejorala estabilidad antero-posterioryrotacionalmonoplanarrespectoalestadopreoperatoriopudiendorestablecerlos valoresdelaxitudalosconsideradoscomofisiológicosacordealconocimientocientíficoactual. ©2011SECOT.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:rgbogalo@hotmail.com(R.García-Bógalo).

1888-4415/$–seefrontmatter©2011SECOT.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. doi:10.1016/j.recot.2011.12.002

KEYWORDS Anteriorcruciate ligament reconstruction(ACL); Anteromedialportal technique; Navigation; Computerassisted

Evaluationofintraoperativeanteriorcruciateligamentlaxityusinganavigation systemintheanatomicalsinglebundlereconstruction

Abstract

Purpose:Theanatomicalanteriorcruciateligament(ACL)reconstructionattemptsto,by repro-ducingthenaturalorientationofitsfibres,achieveabetterrotationalstabilityoftheknee. Theaimofthispaperistoquantifytheanteroposteriorandrotationallaxityofthekneebefore andafterananatomicligamentoplastyusingtheOrthopilot®_{navigationsystemasasupporting} tool.

Matherialandmethod: WedescribethedistinctivestepsofOrthopilot®_{navigationaswellas} conducting aretrospectivecross-sectionalstudy onacohortof20 patients operatedinour hospitalforchronicprimaryACLrupturefromjanuary2010tomay2011.Thepreciselocation ofthetunnelswasdefinedwiththehelpofthenavigatorandtheintra-articularlandmarksand stabilitytestswereperformedinboththesagittalandaxialplanes.

Results:InourtechniqueforanatomicalACLreconstructionplacedthetibialtunnelatamean distanceof16.8±4.92mmfromtheposteriorcruciateligamentinapositionthatrepresented 44.1%±4.35ofthe totalwidth ofthetibial plateau.The averagedistancefrom thecentre ofthefemoraltunneltotheposteriorcortexofthelateralcondylewas7.89±2.78mm. Intra-operativelyandbeforeACLreconstruction,themean(±SD)anteroposteriormovement,internal rotationandexternalrotationofthetibiaat30◦_{positionwere15.5mm(±5.11),19}◦_(±3.62)and 19.65◦_{(±3.26),respectively.Afterreconstructionthesevaluesdecreasedto5.6mm(±1.72}◦_), 12.17◦_{(±3.76)and16.9}◦_{(±4.42),respectively.}

Conclusions:Theuseofnavigationsystemssupportingthesurgeryallowsthesystematic posi-tioningofbonetunnelsandstandardises theproceduresfor thedesiredreconstruction.ACL reconstructionusingthetechniquedescribed,improvestheanteroposteriorandrotational sta-bilitycomparedtopreoperativestatus,toastabilitystatethatcouldbeconsideredphysiological accordingtocurrentscientificknowledge.

©2011SECOT.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

La cirugía asistida con ordenador comenzó a utilizarse enlareconstruccióndelligamentocruzado anterior(LCA) duranteela˜no19901_{.Desdeentonces,sehandesarrollado}

lossoftwaredelosdistintosnavegadoresparaconvertirla cirugíadelLCAen unacirugíamásreproducible y cuanti-ficable.Mientrasquelosprimerosnavegadoresfocalizaron suutilidad en la localización y realización delos túneles oseos2---4_{,lossoftwareactualesa˜nadenherramientas}

capa-ces de medir la estabilidad de la rodilla en los distintos planosantesy después dela reconstrucción ligamentosa, comportándosecomo artrómetrosintraoperatorios dealta fiabilidad5,6_.

Recientes estudios biomecánicos han indicado que la

reconstruccióndeunsolohazytúnelesanatómicosrestaura laestabilidaddela rodillaanivelessimilares ala recons-truccióncondoblefascículo7_.

Elobjetivodenuestrotrabajofuecuantificarmediantela ayudadelnavegador,laestabilidadanteroposteriory rota-cional prey postreconstrucción utilizando unatécnica de reconstrucciónanatómicaconfascículoúnico. Secundaria-mentesedescribenlaposiciónexactadelostúnelestibial yfemoral según los datos recogidos por el navegador. La hipótesisdelestudiofueasumirqueconlaayudadela nave-gaciónmejoraríamoslaestabilidadfinalintraoperatoriade lasrodillasintervenidas.

Material

y

método

Serieclínica

Estudiotransversalsobreunacohortede20pacientes inter-venidos mediante reconstrucción primaria del ligamento cruzadoanteriorentreenerode2010ymayode2011.Todos lospacientesfuerondiagnosticadosderoturascrónicasyse establecieroncomocriteriosdeinclusión:pacientesconfisis cerradasynomayoresde50a˜nos,ligamentoplastias prima-rias,utilizacióndecualquiertipodeinjertoyutilizacióndel navegadordurantelacirugía.Comocriteriodeexclusiónse estableciólapresenciadelesionesasociadasdiagnosticadas enlaresonanciamagnéticaoenlaartroscopiaexploradora previaalareconstrucción.

Laseriesecomponede15varonesy5mujeresconuna mediadeedadde33,5±9,03a˜nos.Eltiempomedioentre lalesiónylacirugíafuede185días±34,35.

Lacirugíafuerealizadaentodosloscasosporelmismo cirujano.Eltipodeinjertopredominantefuelaplastia cuá-drupledesemitendinoso/rectointerno,lacualseutilizóen 13 casos (mujeres y varones>35 a˜nos no practicantes de deportes de pivotaje), en4 varones jugadores habituales defutbolseeligiólatécnicahueso-tendón-huesoyentres casos (dos varones y una mujer>40 a˜nos) se optó por el aloinjerto estableciendocomo único criteriode selección laelecciónpersonaldelpaciente.

Figura1 Emisorestibialy femoralanclados condosagujas Kirschner.Punterorectoconemisor móvilidentificando refe-renciasanatómicasextraarticulares.

El túnel femoral fue realizado en todos los casos a

travésdelportalmedialestándarounportalmedial acce-sorioyla técnicasdefijaciónutilizadasfueron el sistema Retrobutton® _{(Arthrex,Naples,Florida,EE.UU.)como}

fija-cióncorticalenfemurylostornillosinterferencialesPLLA Bio-interferenceScrew® _{(Arthrex,Naples,Florida,EE.UU.)}

entibia.Seutilizarontornillos1mmsuperioresaldiámetro deltúnel en loscasos deplastiastendinosas ydel mismo diámetroenloscasosdeplastiashueso-tendón-hueso.

Para la recogidade datosutilizamosla documentación grabadaporel softwaredelnavegadorsobrelacirugíade cadapaciente.Estudiamoslaposicióndelostúnelesen rela-ción a referencias anatómicas intraarticulares y losdatos cinemáticosencuantoatraslacióntibialanterior,rotación tibialexternayrotacióntibialinternaa30◦ _{flexión.Endos}

pacientes(11y13)nofueposiblelanavegacióndelos túne-lestibialyfemoralporerroresenlatomadedatosdelas referenciasanatómicasintraarticulares.Laposición anató-micadedichostúnelessecomprobóvisualmenteenbasea las referenciasóseaspreviamente marcadas.Enestosdos pacientessifueposiblelarealizacióndelostestde estabi-lidadasistidosconelnavegador(tabla1).

Técnicadenavegación

ElsistemadenavegacióndeOrthopilot® _(v.2.1.,B.

Braun-Aesculap,Tuttlingen,Alemania)paralareconstruccióndel LCApuedeserutilizadoconcualquiertipodeinjertoy téc-nica de fijación. No precisa de la introducción de datos radiológicospreoperatoriosenel software.Setratadeun sistemadenavegaciónpasivoqueutilizasensoresy emiso-res infrarrojos,deloscuales dos sefijan alfémur ytibia medianteagujasdeKirschneryunoseutilizadeformalibre enlosdistintosinstrumentosmanuales.Lanavegaciónenla reconstruccióndelLCAconstade4fases:

Toma de referencias anatómicas extraarticulares: con unpunterorectoysuemisorcorrespondienteseprocedea localizarlatuberosidadanteriordelatibia,lacrestatibial anteriorensuterciomedio-distalylosbordesmedialy late-raldelplatillotibial.Posteriormenteserealizaunregistro cinemáticodelarodillaentre0◦_y90◦_(fig.1).

Figura2 Exploracióndelaestabilidada30◦_{deflexióndela}

rodilla.Engrislosvalorespreoperatoriosyenblancolosvalores postoperatorios.

Testdeestabilidadpreligamentoplastia:seregistraenel ordenadorbajofuerzamanualmáximalosdesplazamientos anterioresyrotacionalesdelatibiaa30◦_flexión.

Tomadereferenciasanatómicasintraarticularesy loca-lización de túneles: con distintos tipos de punteros y visualizando por el artroscopio se palpan el borde ante-riordelligamentocruzadoposterior,elcuernoanteriordel meniscoexterno,laespinatibialmedial,elbordeanterior de la escotadura, el área de inserción del cruzado en la paredmedialdelcóndilolateral,laposición«overthetop» alas12h enel bordeposterior delaescotadura (referen-ciahorariaaportadaporelsoftwareteniendoencuentala posicióndelarodillaen90◦_{deflexiónyunplanofrontalque}

cortefémurdistaltransversalmente)yelcórtexposterioren lazonahorariaelegidaparaeltúnelfemoral.Unavez toma-daslasreferenciasintraarticularesserealizaeltúneltibial conunaguíaespecial enlaquesecolocael emisormóvil yenfunciónde losdatosaportadosanteriormente locali-zaremosespacialmenteelpuntodesalidadelaagujaguía deltúneltibial.Delamismaforma,conayudadelpuntero, localizaremoselcentro deltúnel femoral enlapareddel cóndilo.

Test deestabilidad postligamentoplastia:tras la intro-duccióndela plastia y fijaciónde la mismavaloramos la calidaddelareconstruccióncuantificandodenuevola esta-bilidad anteroposterior y rotacional de la tibia a 30◦ _de

flexiónderodilla(fig.2).

Estudioestadístico

Medianteunabasededatoscreadaaestepropósitose reco-gieronlosdatosdelaposicióndelostúneles,asícomolos resultados de los test de estabilidad antes y después de lareconstrucción. Todoslos resultadosse muestran como media±desviación estándar.Esta documentaciónfue pro-cesadapor el Servicio deInvestigación Clínicade nuestro centroempleandocomo pruebanoparamétricael testde Wilcoxonpara la comparaciónpre-post. de losvaloresen losdistintostestdeestabilidad.Seconsideraron estadísti-camentesignificativaslasp<0,05.

Tabla1 Tipodeplastiaylocalizacióndetúneles Paciente Plastia-diámetro(mm) Distancia LCP-TTa_(mm) Anchura platilloTTb_(%) Distanciacortical post-TFc_(mm) Zonarelojen 90◦_flexiónd 1 ST/RI8 8 51 3 I14:30 2 ST/RI8 22 49 8 D11:00 3 ST/RI9 12 43 10 I13:30 4 ST/RI9 22 40 3 D10:00 5 ST/RI10 21 46 8 D10:00 6 ST/RI9 20 39 3 I13:30 7 ALO8 14 34 8 I14:00 8 HTH9 26 44 9 D9:30 9 HTH9 24 43 9 D10:30 10 ST/RI9 19 39 7 D10:30 11 ST/RI8 D 12 ST/RI8 13 47 9 I13:00 13 ST/RI9 D 14 ST/RI8 19 48 9 D10:30 15 ST/RI8 12 51 13 D10:00 16 HTH9 15 44 12 I14:00 17 HTH9 14 47 10 D13:30 18 ALO9 20 45 6 D10:30 19 ALO8 11 53 8 I14:00 20 ST/RI9 12 44 8 D10:30

a_{Distanciaenmmbordeanteriorligamentocruzadoposterior-centrotúneltibial.} b_{Localizacióncentrotúneltibialenrelaciónalaanchuradelatibiaproximal.}

c_{Distanciaenmmpuntoreferenciadoconnavegadorenlacorticalposteriordelcóndilolateral-centrotúnelfemoral.} d_Rodillaen90◦_{flexión,visiónfrontaldelrelojenunplanocoronal.}

ALO:aloinjerto;D: derecha; HTH:hueso-tendón-hueso; I:izquierda;LCP: ligamento cruzadoposterior;ST/RI: semitendinoso/recto interno;TF:túnelfemoral;TT:túneltibial.

Resultados

Losresultadossemuestranenlatabla2.Lamediade des-plazamiento anteroposteriorde la tibiaa 30◦ _{antes dela}

reconstrucciónfuede15,5±5,11mm,quetraslafijación de la plastia se redujo a 5,6±1,72 mm (p<0,001). Par-tiendodeunarotaciónneutraa30◦ _{deflexión,elmáximo}

desplazamientoenrotacióninternapreligamentoplastiafue de19◦_±3,62◦_{yenrotaciónexternade19,65}◦_±3,26◦_.Tras

lareconstrucciónanatómicala laxitudrotatoriaseredujo fundamentalmente a expensas de la rotación interna con valoresde12,17◦_±3,76◦ _frentea16,9◦_±4,42◦_derotación

externa(p<0,001paraambosvalores).

En cuanto a la posición de los túneles, el túnel tibial seposicionó aunadistancia mediadelligamento cruzado posterior de16,8±4,92 mm ya un 44,1%±4,35 (medial) dela anchura totaldel platillo.El túnel femoral se loca-lizó a una distancia media de 7,89±2,78 mm del córtex femoralposterior del cóndilolateral. Teniendo encuenta la referencia horaria del software con la rodilla a 90◦

de flexión, los túneles femorales en rodillas derechas se situaron a las 9:30 horas y en rodillas izquierdas a las 14:30horas.

Se produjeron dos complicaciones en relación con la

técnicadenavegacióndescrita: unaquemaduradeprimer gradoenelterciomediodelaregióntibialanteriordebidaal calortransmitidoporlaagujadeKirschnerdelemisoryuna roturadelapuntaroscadadelaagujadurantesuextracción quedandoincluidadentrodelatibia.

Discusión

Enelpresenteestudioobjetivamosvaloresmediosde tras-lación anterior, rotación interna y rotación externa a 30◦

flexión tras la reconstrucción de 5,6mm, 12,2 y 16,9◦_,

respectivamente, frente a 15,5mm, 19 y 19,6◦_{, como}

valores medios preoperatorios en las rodillas sin LCA. La cuantificación de la estabilidad final de la rodilla tras la ligamentoplastia nospermitecomparardichosvalores con lospublicadosenlaliteraturaenrodillassanasyestables.

Tabla2 Laxitudpreypostreconstruccióndelligamentocruzadoanterior

Test Preoperatorio Postoperatorio Porcentajedereducción Valordep

Cajónant30◦_{(mm) 15,5}◦_{(±5,11) 5,6}◦_{(±1,72) 63,87 p<0,001}

Rotaciónext.30◦ _19,6◦_{(±3,26) 16,9}◦_{(±4,42) 13,77 p<0,001}

SongEKetal.,utilizandoelnavegadordeOrthopilot® _yla mismaversióndesoftware,realizaronlostestdeestabilidad enrodillasconlesióndelLCAantesydespuésdela recons-trucción ylos compararoncon los mismos test realizados enlasrodillascontralateralessanas.Encuantoatraslación tibialanteriora 30◦ _{enlas rodillassanas obtuvieron} valo-resde6,7mmfrentea14,7mmenlasrodillaslesionadas8_.

EstoshallazgossonsimilaresalosobservadosporDanielDM etal.enela˜no1985utilizandootrosinstrumentosde medi-cióndistintos,peroobteniendodesplazamientosanteriores a30◦_{de7,5mmenrodillassanasfrentea13mmenlas}

rodi-llasLCAdeficientesbajocargasde89newtons9_.Ennuestro

trabajo conseguimosunareducción dela rotacióninterna del 36% frente a un 14% de la rotación externa respecto avalorespreoperatorios.Lacorreccióndelainestabilidad rotatoria(funcióncinemáticadelLCAjuntoconelcontrolde latraslaciónAP)observadaesacordealostrabajos actua-lesdeMiuraKetal.ySongEKetal.8,10_{.Endichostrabajos}

secomparan los resultadosde lostest deestabilidad con la rodilla contralateral sana. La rotación global (rotación interna+rotación externa) en las rodillas sanas de ambos estudiosfue36,4◦_±2,7◦_yde31,4◦_±4,2◦_{,respectivamente.}

Ennuestroestudiolaestabilidadrotatoriamediaglobaltras lasreconstruccionesfuede29,1◦_±2,6◦_{,valorsimilaralos}

rese˜nadosanteriormenteenrodillassanas.

Latécnicamonofascicularanatómicaconsigueun empla-zamiento de la plastia más horizontal, bajo y superficial que los que se obtenían con las técnicas clásicas en las quese realizabael túnelfemoral atravésdeltúnel tibial obteniendo plastias centrales y más verticales. Estudios biomecánicosrecientes handemostrado quelatécnica de reconstrucciónanatómicamonofascicular restaurala esta-bilidad anteroposterioryrotacional almismonivel que la técnica bifascicular7,11,12_{.La inestabilidad rotacional}

resi-dualtraslacirugíareconstructivadelLCAsuponeuntema dedebateactual.Diversosautoreshandemostradocomolas reconstruccionesconunsolofascículoconlainserción femo-ralmásbajacinemáticamentesecomportanmejorquelas plastiastradicionalescolocadasenunaposiciónmásaltaen el intercóndilo.Loh etal., compararondiversos emplaza-mientosdeplastiascontúnelesfemoralesalas11hfrente atúneles a las10h. Estosúltimosresistían mejorla tras-laciónanteriorenrespuestaacargasrotatorias13_.Deigual

forma,ScopopJMetal.,compararonlasmediciones cinemá-ticasenreconstruccionescon hueso-tendón-hueso(HTH)y túnelesfemoralestradicionales(altos)frenteatúnelesmás bajoshallandoque en30◦ _{deflexiónlasrodillascon}

túne-lesfemoralesmásbajos presentabanunacorrección dela rotacióninternatibialhastavalorescercanosalosnormales comparadosconlatécnicatradicional14_.

Los nuevossoftware delas distintascasas comerciales nos permiten realizar pruebas de estabilidad incluyendo medidas traslacionales y rotacionales y permitiéndonos evaluar el efecto de diferentes procedimientos quirúr-gicos en la estabilidad de la rodilla y describir mejor la laxitud específica de cada paciente. Se han realizado estudioscomparativosconotrossistemasdemedición

cine-máticos como el KT-1000 (MEDmetric Corp, San Diego,

California),Rolímetro(AircastEuropaNeubeuernGermany), etc., demostrando la fiabilidad, precisión y reproducibili-dadinter/intraobservadordelasmedidasobtenidasconlos distintosnavegadores15,16_{.MartelliSetal.handemostrado}

unavariabilidad intra-cirujano de las mediciones

cinemá-ticas navegadas en las rodillas antes y después de la

reconstrucción del LCA menor de 1mm para

traslacio-nesanteroposterioresymenorde1,6◦ _{paralasrotaciones}

externaeinternaenunaseriede79pacientes17_.

Paralarealizacióndelostúneles ennuestroestudiose utilizóelvaporizadorparase˜nalizareláreadelahuellade inserción,sibienesciertoqueenlaparedmedialdel cón-dilofemoraly tras lalimpieza de losrestos ligamentosos delainserciónanatómica,casisiemprenosorientamosen basealas crestasóseasdescritasenlostrabajosdeFuFH etal.18,19_{.Elnavegador,únicamente,registrólaposicióndel}

centrodeestostúneles(agujasguías)enrelaciónalas refe-renciasanatómicasintraarticulares marcadaspreviamente conelpuntero.Esdecir,ennuestrotrabajonoutilizamosla navegacióncomoayudaparalalocalizacióndelostúneles tibialyfemoral,solocomométodoparaobjetivaryregistrar losmismos.Noobstante,elnavegadorcuantificóla distan-ciaexactaalcórtexposteriordelcentrodeltúnelfemoral realizandocon másseguridad el fresadodel túnel. Como datosinteresantes eltúneltibialselocalizóaunos 16mm delbordeanteriordel ligamentocruzado posterior (LCP), puntomuchomásanteriorqueelobtenidoconlamayoríade lasguíasqueseapoyanenesteligamento.Eltúnelfemoral siemprerespetó3-4mmdelcórtexposteriorcontendencia aacercarnosmásalainsercióncondilardelfascículo antero-medial.Deacuerdoconlostrabajosactualescreemosque enmanos experimentadasla navegación noaporta venta-jasparalarealizacióndeltúneltibial20,21_{,perosuempleo}

puedeconstituirunaeficaz herramientade apoyoal ciru-janonohabituado.Lamayoríadeartículosmuestranmejor posicionamientodelostúnelesfemoralesenlas reconstruc-cionesasistidasconnavegaciónfrentealasestándares22,23_.

Lanavegacióndelostúnelesennuestrotrabajofueun obje-tivosecundarioúnicamentedirigidoacuantificarlaposición delosmismosconelpropósitofuturodesistematizar nues-tratécnicaquirúrgica.

Esprecisodestacar,quelosnavegadoresprecisandeuna técnicainvasiva con fijacióndelos emisoresal huesopor mediodeagujasdeKirschner conel potencial de compli-cacionesque ello conlleva. Ennuestra serie tuvimos solo doscomplicaciones:unaquemaduradeprimergradoenla regióntibialporelcalortransmitidoporlaagujaKirschner alentrar(seresolviósatisfactoriamenteconcurasen con-sulta)yenotropacienteunaroturadelapuntaroscadade laagujadurantesuextracciónquedandoincluidadentrode latibiasincomplicacionesduranteelpostoperatorionienel seguimiento.Eldesarrollodetécnicasmenosinvasivas posi-bilitaránenelfuturolacomparaciónintraoperatoriadela cinemáticaconlarodillasanae, incluso,laposibilidadde lautilizacióndelosnavegadoresenlaconsultaduranteel seguimientodelospacientes.

Nuestrotrabajopresentadostiposdelimitaciones:unas ligadas a la herramienta de la navegación en sí y otras enrelaciónaldise˜nodelestudio.ElnavegadorOrthopilot®

utilizaunsoftwareconelcualpodemosrealizartestde esta-bilidaduniplanares,yasealatraslaciónanteriordelatibia enunplanosagitalo lasmaniobrasrotatoriasenunplano axial.Recientemente,BullANetal.24_{publicaroncómoestos}

exámenesclínicosvalorandostiposdeinestabilidad articu-lar: estática y dinámica. Las medidas estáticas están, en general,asociadas con test de laxitud uniplanar.Por otro

lado,lainestabilidaddinámicadelarodillaeslaquerefieren lospacientesconlossíntomasyseintentareproducir rea-lizandotestexploratoriosmultiplanaresconelpivotshift. DiversossoftwareparalanavegacióndelacirugíadelLCA actualmentetrabajanencuantificar intraoperatoriamente lamaniobradelpivotshiftsiendoprometedoreslos resul-tadosyel potencial de aplicación futura enla cirugíade rodilla25---27_{.Otralimitacióndelnavegadoreslautilizaciónde}

fuerzasmanualesparalarealizacióndelostestde estabili-dad,disminuyendolareproducibilidaddedichasmediciones ypudiendogenerarunafuentedesesgos.Ennuestroestudio lasexploracionesfueronrealizadasporelmismocirujanoen todosloscasosintentandosimularlasmaniobrasrealizadas enlaconsulta.Enfuturos trabajosseránecesario la utili-zacióndesistemascuantitativos queconfirmenunafuerza externaconstante paramejorarlareproducibilidad delas medidasdelaxitud.Encuantoalaslimitacionesdeldise˜no delestudiosonsucarácterdescriptivo,eltama˜nomuestral reducido,asícomolautilizacióndedistintostiposde plas-tiaylaausenciadecomparaciónconlarodillacontralateral sana.Futurosestudiosprospectivosycomparativospodrán demostrarcómo la navegación puede hacerde la cirugía delligamentocruzadoanteriorunatécnicamás reproduci-blee individualizada según las características anatómicas ycinemáticasdelpaciente.Delmismomodofuturos estu-dioscomparativosseránnecesariosparademostrar,primero el mejorcontrol cinemático delas plastias colocadascon cirugíaasistidaconordenadory,ensegundolugar,su utili-dadclínicaobteniéndosemejoresresultadosfuncionalesa medioylargoplazo.

Conclusiones

LareconstruccióndelLCAsegúnlatécnicadescrita,mejora laestabilidadanteroposterioryrotacionalmonoplanar res-pectoalestadopreoperatorio,pudiendorestablecerdichos valoresalosobservadosenrodillassanas.

Nivel

de

evidencia

NiveldeevidenciaIV.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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