Diabetes y dislipemia

(1)

Diabetes y dislipemia

Dr. Carlos Guijarro

Unidad de Medicina Interna

(2)

• ¿SON TODOS LOS DIABÉTICOS

PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO

VASCULAR?

(3)

2012 ESC Guidelines CV prevention

RIESGO

Criterios

OBJETIVO

LDL

MUY ALTO

Enfermedad CV establecida

de cualquier territorio

Diabetes + FR o LOD

IRC FG < 30

SCORE > 10%

< 70

ó

reducción

> 50%

ALTO

DISLIPEMIAS GENETICAS

HTA SEVERA

DM SIN FR

IRC FG 30-60

SCORE 5-10%

< 100

MODERADO

SCORE 1-5%

< 115

BAJO

SCORE < 1%

-

(4)

Josep Franch Nadal , Sara Artola Menendez , Javier Diez Espino , Manel Mata Cases Medicina Clinica Volume 135, Issue 13 2010 600 - 607

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2009.06.033

Factores de riesgo cardiovascular en DM2. (1996–2007).

Red GEDAPS

5.121

91 %

(5)

Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors

in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in

Catalonia (Spain)

• 2009: cross sectional study- SIDIAP

– 3,755,038 individuals aged 31–90

– 286,791 patients with type 2 diabetes

• 96% clinical visit

• 75%: BP & BQ evaluation

– indicate a

similar or improved control

of glycemia,

lipids, and BP in patients with type 2 diabetes

when compared with previous studies performed

in Spain and elsewhere.

(6)

Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors

in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in

Catalonia (Spain)

(7)

Framingham Global Vascular Risk estimation in

Diabetics Primary Care in Catalonia

30

44

47

68

0

10

20

30

40

50

60

70

80 MUJERES

HOMBRES

NO FUMADORES

FUMADORES

Diabetes Care April 2012 vol. 35 no. 4 774-779

Global

V

asc

ula

r

R

isk

(Fr

am

ingha

m

)

(8)

Geiss LS, et al. National Institutes of Health, 1995

%

de

mort

ali

dad

50

40

30

20

10

0 Cardiopatía

isquémica

Otras

enf.

cardiacas

Diabetes Cáncer

Ictus

Infección

Otras

(9)

Caso clínico

• Varón 62 años de edad

– Fumador 5 cig diarios

– IMC 32

– PA 134/74

– HbA1C 8.1%

– Lipidos

• Colesterol total 220

• LDL 120

• HDL 40

• TG 300

Tratamiento

– Metformina

– Enalapril

(10)

Caso clínico

• Varón 62 años de edad

– Fumador 5 cig diarios

– IMC 32

– PA 134/74

– HbA1C 8.1%

– Lipidos

• Colesterol total 175

• LDL 100

• HDL 35

• TG 160

Tratamiento

– Metformina

– Enalapril

– Atorvastatina 10

(11)

Factores de riesgo vascular

¿una relación de ida y vuelta?

Factor de riesgo

Evento

s

vasc

ula

res

Epidemiología

Intervención

(12)

Factores de riesgo vascular

¿una relación de ida y vuelta?

Factor de riesgo

Evento

s

vasc

ula

res

Epidemiología

Intervención

¿cuánto, cómo?

(13)

PROVE-IT: J curve ?

Blood pressure vs LDL levels

Wiviott SD et al. JACC. 2005;46:1411.

0

1 H

azar

d

Rat

io

R

efere

nt

0 .8

0

0 .6

7

0 .6

1 LDL

>80

-100

60 -80

40 -60

<40

Bangalore et al.Circulation. 2010;122:2142

NADIR

SBP 136.1 MHG

(14)

ACCORD Double 2 x 2 Factorial Design

Intensive

Glycemic

Control

5128

Standard

Glycemic

Control

5123

Lipid

BP

Placebo Fibrate Intensive Standard

2371

2362

2753

2765

1383

1374

1391

1370

1193

1178

1184

1178

10,251

4733

*

5518

* 94% power for 20% reduction in event rate, assuming

(15)

Pati en ts wi th Even ts (%) 0 5 10 15 20

Years Post-Random ization

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Intensive Glucose Lowering

(16)

Systolic Pressures (mean + 95% CI)

Average after 1

st

_{year: 133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Delta = 14.2}

Mean # Meds

Intensive: 3.2 3.4 3.5 3.4

Standard: 1.9 2.1 2.2 2.3

(17)

Pati

en

ts

wi

th

Even

ts

(%)

0 5 10 15 20

Years Post-Randomization

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Primary Outcome

Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or

CVD Death

HR = 0.88

(18)

(19)

(20)

(21)

CARDS

(Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)

episodios cardiovasculares mayores

Lancet 2004; 364:685.

Años

Riesgo

acumu

lado

(%

)

0

5

10

15

0

1

2

3

4 4,75

p=0,001

37%

cLDL: 118 mg/dl

cLDL: 120 mg/dl

cLDL: 81 mg/dl

Población : 2838 pacientes con DM tipo 2 + otros FR vascular

3,9 a

(22)

CARDS

(Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)

episodios cardiovasculares mayores

Lancet 2004; 364:685.

Población : 2838 pacientes con DM tipo 2 + otros FR vascular

Lancet 2004; 364:685.

(23)

HPS Substudy:

First Major Vascular Event by LDL-C and

Prior Diabetes Status

Simvastatin

(10,269)

Placebo

(10,267)

Rate ratio (95% CI)

Statin better Placebo better

LDL-C and

diabetes status

<116 mg/dL With diabetes 191 (15.7%) 252 (20.9%) No diabetes 407 (18.8%) 504 (22.9%) 116 mg/dL With diabetes 410 (23.3%) 496 (27.9%) No diabetes 1,025 (20.0%) 1,333 (26.2%)

All patients 2,033 (19.8%) 2,585 (25.2%) 24% reduction _(P<0.0001)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

(24)

Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with

diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators

Lancet 2008; 371: 117–25

DM +

ECV+

DM +

ECV-

DM -

ECV+

(25)

Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with

diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators

Lancet 2008; 371: 117–25

DIABETE

S

NO

DIABETES

Irrespective of baseline LDL cholesterol levels

LDL

RR (CI)

(26)

(27)

(28)

Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393. SBP (mm Hg) DBP (mm Hg) Follow-up (yr)

Steno-2:

160 pacientes DM2 + microalbuminuria

Tratamiento integral de factores de riesgo

0 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 110 120 130 140 150 160 170 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 65 70 75 80 85 90 95 0 1 2 3 4 5 6 7 8 HbA_1c (%) Follow-up (yr) Conventional therapy Intensive therapy Intensive therapy Conventional therapy Conventional therapy Intensive therapy 0 50 100 150 200 250 300 350 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 50 75 100 125 150 175 200 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 50 100 150 200 250 300 350 0 1 2 3 4 5 6 7 8 TG (mg/dL) LDL-C (mg/dL) TC (mg/dL) Conventional therapy Intensive therapy Intensive therapy Conventional therapy Intensive therapy Conventional therapy

GLUCEMIA

P ARTERIAL

LIPIDOS

(29)

Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393. No. at Risk Conventional tx 80 72 70 63 59 50 44 41 13 Intensive tx 80 78 74 71 66 63 61 59 19

0

12

24 36 48

60

72

84

96 Follow-up (mo)

Tto. Convencional

Tto Intensivo

P = 0.007

60

50

40

30

20

10

0 %

(log-rank test)

Steno-2: Efecto sobre eventos CV

(o cirugía EAP)

HR 0.47

(30)

Steno-2 Study, Extended Follow-up

SBP

(mm Hg)

DBP

(mm Hg)

_(mg/dL)

TG

LDL-C

(mg/dL)

TC

(mg/dL)

HbA

_1c

(%)

N Engl J Med 2008;358:580-91

(31)

Steno-2 Study, Extended Follow-up

CV Events

_Mortality

(32)

Porcentaje de reducción del RCV atribuida a cada

intervención terapéutica:

Estudio STENO 2

P

or

ce

n

taje

de r

educción

de

episodios

ECV

Población con DM2 y microalbuminuria

(con la fórmula de UKPDS: edad, CT, cHDL, PAS, HbA1c, tabaco)

(33)

(34)

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle

Intervention in Type 2 Diabetes

The Look AHEAD Research Group

• 5145 overweight or obese patients with type 2

diabetes

• Randomization

– intensive lifestyle intervention

– diabetes support and education (control)

• Outcome: MACE

– CV death, AMI, stroke, angina + hospitalization

• Follow up: 13.5 years (stop 9-6 years)

N Engl J Med 2013;369:145-54.

DOI: 10.1056/NEJMoa1212914

(35)

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle

Intervention in Type 2 Diabetes

The Look AHEAD Research Group

N Engl J Med 2013;369:145-54.

DOI: 10.1056/NEJMoa1212914

(36)

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle

Intervention in Type 2 Diabetes

The Look AHEAD Research Group

W

ei

gh

t

Fitness

W

ais

t

HbA

1C

N Engl J Med 2013;369:145-54.

DOI: 10.1056/NEJMoa1212914

HDL

(37)

Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle

Intervention in Type 2 Diabetes

The Look AHEAD Research Group

N Engl J Med 2013;369:145-54.

DOI: 10.1056/NEJMoa1212914

Major CV Events

(38)

(39)

Estudio SHARP

(Study of Heart and Renal Protection )

The effects of lowering LDL

cholesterol with

simvastatin

plus

ezetimibe

in patients

with

chronic kidney disease

(Study of Heartand Renal

Protection): a randomized placebo-controlled trial

.

(40)

SHARP: Criterios de Inclusión

• 9438 Pacientes con enfermedad renal crónica

– No dializados: creatinina elevada en 2 ocasiones

• Hombres: ≥1.7 mg/dL (150 µmol/L)

• Mujeres: ≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)

– En diálisis: hemodiálisis o diálisis peritoneal.

• Edad ≥40 años

• Sin historia de infarto de miocardio o revascularización

coronaria.

(41)

0

1

2

3

4

5 Años de seguimiento

0

5

10

15

20

25 Por

cen

taje

de

e

ven

tos

(%

)

Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94)

Logrank 2P=0.0022

Placebo

Eze/simv

SHARP: Principales eventos isquémicos

Lancet 2011; 377: 2181–92

107 mg/dl

74 mg/dl

68 mg/dl

101 mg/dl

104 mg/dl

(42)

CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos

R

ed

ucc

ión

de

ri

es

go r

ela

ti

vo

de

e

ven

tos

isq

ué

mic

os

(9

5%

CI)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

_{Estatinas vs control}

(21 estudios)

Tratamiento

hipolipemiante

intensivo

vs

convencional

(5 estudios)

SHARP

32 mg/dL

0

10

20

30

40 Diferencia media de cLDL

entre los grupos tratados (mg/dL)

(43)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

SHARP

32 mg/dL

0

20

40

10

30 CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos

R

ed

ucc

ión

de

ri

es

go r

ela

ti

vo

de

e

ven

tos

isq

ué

mic

os

(9

5%

CI)

Estatinas vs control

_{(21 estudios)}

Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL)

Tratamiento

hipolipemiante

intensivo

vs

convencional

(5 estudios)

SHARP

17% de

reducción

de riesgo

Lancet 2011; 377: 2181–92

(44)

Risk ratio & 95% CI

Placebo

Eze/simv

Mejor

Placebo

Mejor

(n=4620)

(n=4650)

No Diabéticos (n=7176)

333 (9.3%) 385 (10.8%)

Diabéticos (n=2094)

193 (18,3%) 234 (22.5%)

Eventos isquémicos

526 (11.3%) 619 (13.4%)

16.5% SE 5.4

reducción

(p=0.0022)

0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SHARP: Eventos isquémicos

Según diabetes en la aleatorización

NO hay diferencia significativa entre

pacientes diabéticos y no diabéticos

(p=0.58)

(45)

PRIMERA VISITA

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de

las guías clínicas de la ESC/EAS?

¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?

Inicie terapia con una estatina potente

a la dosis máxima*

(*) A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas

SI SI APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA NO No se aplica este algoritmo NO

(46)

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

…es inferior a 70 mg/dl

El colesterol LDL de su paciente…

Mantenga el tratamiento

…está entre 70 y 90 mg/dl …es igual o superior a 90 mg/dl

Inicie coadministración con

Ezetimiba

(si no está en dosis máximas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

Está en dosis màximas

toleradas de estatina potente NO está en dosis màximas

toleradas de estatina potente

Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente (reevaluar en dos meses y reaplicar

(47)

(48)

¿Cómo aplicar el algoritmo de control de cLDL en 2

pasos en la práctica clínica en Atención Primaria?

Caso clínico 1:

Paciente diabético con agregación de FRCV y Lesión

orgánica subclínica

(49)

Descripción del Caso

Visita 1

Varón de 50 años diagnosticado de diabetes tipo 2

desde hace 5 años, que acude a la consulta para

control analítico, con antecedentes personales de:

• Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años,

• HTA de 13 años de evolución a tratamiento con

enalapril 20 mg/día.

• Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300

mg/día.

• Dislipemia en tratamiento dietético.

No antecedentes familiares de enfermedad coronaria

prematura, ni dislipemia.

(50)

Exploración y pruebas complementarias

• Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; PC: 109 cm.

• TA: (media de 2 tomas) 160/92 (BD). EKG, Fondo de ojo y Resto

exploración física normal.

• Ácido Úrico: 7,9; Glucosa basal: 137 mg/dl. HbA1c: 7,5%.

• CT: 231 mg/dl; cHDL: 37 mg/dl; TG: 283 mg/dl;

cLDL: 138 mg/dl

;

Colesterol no-HDL: 194 mg/dl.

• cLDL basal (analíticas previas): 144 mg/dl

• TSH normal; Transaminasas: normales; Orina: Proteinuria (-);

Microalbuminuria: 289. FG estimado(MDRD): 53

(51)

Juicio Clínico

• Diabetes tipo 2

• Obesidad

• HTA

• Dislipemia mixta

• Hiperuricemia

• Tabaquismo

• Microalbuminuria

(52)

Guías de Prevención CV ESC/EAS 2012

Nivel de Riesgo Cardiovascular

Objetivo

cLDL

Clase

Nivel de

Evidencia

Riesgo CV Muy alto

Enfermedad CV establecida

Diabetes tipo 1 y LOD

Diabetes tipo 2 más FRCV y/o Lesión órgano diana

Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m

2

₎

Score >10%

< 70 mg/dl o

≥ 50%

I

A

Riesgo CV alto

Factores simples de riesgo marcadamente elevados

como dislipemia familiar o hipertensión grave.

Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD.

Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m

2

₎

Score 5-10%

< 100 mg/dl

I

A

Riesgo CV moderado

Score 1-5%

< 115 mg/dl

I

A

Riesgo CV bajo

Score <1%

NA

(53)

¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?

SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

PRIMERA VISITA

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl 2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl

a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina

3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl

Mantenga el tratamiento

Inicie coadministración con Ezetimiba

(si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)

Sí No

Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita

(*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas

Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular

HERRAMIENTA OBJETIVO 70

Inicie coadministración con Ezetimiba

Alcance dosis máxima tolerada de estatina

potente

✓

(54)

Reducción porcentual del cLDL requerida para

alcanzar los objetivos en función del valor basal

(55)

PRIMERA VISITA

Inicie terapia con una estatina potente

a la dosis máxima*

(56)

Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina %↓ LDL-C 10 mg 30% 20 mg 10 mg 1 mg 38% 40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41% 30 mg 4 mg 44% 40 mg 10 mg 47% 60 mg 51% 80 mg 20 mg 55% 40 mg 60%

Elaboración propia a partir de la FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol. 2010 Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23

(57)

Tratamiento

Visita 1

• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y

abandono hábito tabáquico)

• AAS 100 mg/día

• Olmesartán/Amlodipino 40/10 mg día.

• Metformina/Sitagliptina 50/500 /12 horas

• Alopurinol 300 mg/día.

• Atorvastatina 40 mg/día.

(58)

Visita 2

• Ha abandonado el tabaco!!!

• No mialgias

• Perfil Lipídico: CT: 160 mg/dl, cHDL: 41 mg/dl, TG: 225

mg/dl,

cLDL: 75 mg/dl

, Colesterol no HDL: 120 mg/dl.

• Perfil hepático normal.

• Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: 54

Se le ajusta la medicación hipolipemiante, se da

volante para analítica y se cita a los 2 meses.

(59)

SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

PRIMERA VISITA

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

Mantenga el tratamiento

Inicie coadministración con Ezetimiba

Sí No

HERRAMIENTA OBJETIVO 70

Inicie coadministración con Ezetimiba

Alcance dosis máxima tolerada de estatina

potente

✓

(60)

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

Mantenga el tratamiento

Inicie coadministración con

Ezetimiba

esta parte del algoritmo )

(61)

Visita 3

• Se pautó

Atorvastatina 80 mg/día

• No mialgias

• Perfil Lipídico: CT: 145 mg/dl, cHDL: 39 mg/dl, TG: 199

mg/dl,

cLDL: 66 mg/dl

, Colesterol no HDL: 106 mg/dl.

• Perfil hepático normal.

• Perfil renal: microalbuminuria: 187, FG estimado: 54

El paciente está controlado y se cita a los 6 meses.

(62)

¿Cómo aplicar el algoritmo de control de cLDL en 2

pasos en la práctica clínica en Atención Primaria?

Caso clínico 2:

Paciente infartado tratado con dosis máximas de

estatinas

(63)

Descripción del Caso

1ª Visita

Varón de 56 años que consulta por haber

sufrido un infarto miocardio (IAM).

Antecedentes personales: dislipemia, diabetes

tipo 2 , obesidad, tabaquismo y sedentarismo.

Antecedentes familiares de obesidad, DM2 e

(64)

Descripción del Caso (2)

Al alta es diagnosticado de IAM anterior extenso Killip II

revascularizado con stent farmacoactivo en descendente

anterior en tratamiento con:

• Modificación del estilo de vida (dieta 1400 cal/día,

ejercicio físico, cese del hábito tabáquico),

• Insulina Garglina 20 UI/día,

• Ramipril 2,5 mg/12 horas,

• Carvedilol 6,5 m/12 horas,

• Clopidogrel 75 mg/12 horas,

• AAS 100 mg/día,

• Atorvastatina 80 mg/día.

Se cita a una consulta programada a los 2 meses con

analítica y EKG.

(65)

Revisión a los 2 meses

2ª Visita

• Presión Arterial(PA): 136/87 mmHg. IMC: 28. PC: 106 cm.

• Glucemia: 167 mg/dl; HB A1c: 7,5%;

• Ionograma, función hepática, función renal y TSH normales.

• CT: 175 mg/dl; TG: 175 mg/dl; cHDL: 48 mg/dl;

cLDL: 93 mg/dl;

Colesterol No-HDL: 129 mg/dl.

• EKG: QV1-V5 con inversión onda T.

• Ecocardiograma: FE VI normal

Se le ajusta el tratamiento hipolipemiante en función de las

(66)

SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*

PRIMERA VISITA

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

Mantenga el tratamiento

Inicie coadministración con Ezetimiba

Sí No

HERRAMIENTA OBJETIVO 70

Inicie coadministración con Ezetimiba

Alcance dosis máxima tolerada de estatina

potente

✓

Atorvastatina 80 mg/día.

(67)

PRIMERA VISITA

Inicie terapia con una estatina potente

a la dosis máxima*

(68)

SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)

Mantenga el tratamiento

Inicie coadministración con

Ezetimiba

esta parte del algoritmo )

cLDL: 93 mg/dl

Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día

(69)

3ª Visita

• El tratamiento con Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg /día es

bien tolerado.

• No mialgias.

• Ionograma, función hepática, función renal normales.

• CT: 145 mg/dl; TG: 160 mg/dl; cHDL: 47 mg/dl;

cLDL: 66 mg/dl;

Colesterol No-HDL: 98 mg/dl.

• EKG: sin cambios en relación con los anteriores.

Se le mantiene el tratamiento hipolipemiante de forma indefinida

vigilando toxicidad, adherencia, cumplimiento y evitando inercia

con controles periódicos cada 4-6 meses.

(70)

Conclusiones

La herramienta de control de cLDL en dos pasos aplicada en

nuestra práctica diaria en el abordaje de los pacientes de muy

alto RCV en atención primaria:

1. Simplifica el esquema de tratamiento.

2. Nos ayuda a conseguir los objetivos de una forma rápida y

eficaz.

3. Cumpliremos con la premisa de que el cLDL cuanto más bajo

mejor y cuanto antes mejor.

4. Nos ayuda a luchar contra la inercia terapéutica.

5. Nos ayudará a un mejor grado de control y con ello a

disminuir el impacto de la ECV en nuestros pacientes

(71)

(72)

Statin Intensity Therapy

High

Moderate

Low

LDL reduction

≥50%

30% to <50%

<30%

Atorvastatin (40†)–80 mg

Rosuvastatin 20 (40) mg

Atorvastatin 10 (20) mg

Rosuvastatin (5) 10 mg

Simvastatin 20–40 mg‡

Pravastatin 40 (80) mg

Lovastatin 40 mg

Fluvastatin XL 80 mg

Fluvastatin 40 mg bid

Pitavastatin 2–4 mg

Simvastatin 10 mg

Pravastatin 10–20 mg

Lovastatin 20 mg

Fluvastatin 20–40 mg

Pitavastatin 1 mg

(73)

Statin Intensity Therapy

HIGH

MOD

(74)

Statin Intensity Therapy

HIGH

MOD

LOW

0

10

20

30

40

50

60

70

0

20

40

60

80 Rosuvastatin

Atorvastatin

Simvastatin

Pravastatin

Fluvastatin

mg

%

LDL

reduction

2014 Draft

(75)

Edad 21-75 años

Valoración FR - Colesterol LDL

> 70

En

f

CV

LDL>

190 D

M

40-75a

No

TRATAMIENTO

MODERADO

RV

>

7.5 %

TRATAMIENTO

INTENSIVO

RV

>

7.5 %

No

Sí

No

No tto. Farmacológico

(76)

Diabetes y enf. Vascular

Metaanálisis de 102 estudios. prospectivos

Lancet 2010;375:2215-22.

(77)

Statins

and risk of

incident diabetes

:

meta-analysis of randomised statin trials

Lancet 2010;375:735-42.

(78)

• 13 statin trials with 91 140 participants,

• 4278 developed diabetes during a mean of 4 years.

• Statin therapy was associated with

a 9% increased risk for incident

diabetes (odds ratio [OR] 1·09; 95% CI 1·02–1·17),

• NNH 255

(95% CI 150–852)

for 4 years

resulted in one extra case of

diabetes

, but would avoid 5.4 CHD events

• Interpretation Statin therapy is associated with a slightly increased risk

of development of diabetes,

but the risk is low both in absolute terms

and when compared with the reduction in coronary events.

• Clinical practice in patients with moderate or high cardiovascular risk or

existing cardiovascular disease should not change.

Statins

and risk of

incident diabetes

: a

collaborative meta-analysis of randomised

statin trials

BENEFICIO

(79)

Lancet 2010;375:735-42.

Statins

and risk of

incident diabetes

: a

collaborative meta-analysis of randomised

(80)

Risk of Incident Diabetes With Intensive-Dose

Compared With Moderate-Dose Statin Therapy

A Meta-analysis

JAMA. 2011;305(24):2556-2564

NUEVA DIABETES

NUEVOS EVENTOS

CARDIOVASCULARES

2/1000

NNH

498 6.5/1000

NNT

155 BENEFICIO

3 : 1

(81)

(82)

Original Article

Long-Term Effects of Intensive Glucose Lowering

on Cardiovascular Outcomes

The ACCORD Study Group

N Engl J Med

Volume 364(9):818-828

March 3, 2011

(83)

Study Overview

• In the ACCORD trial, a mean of 3.7 years of intensive glucose lowering

increased mortality and reduced nonfatal myocardial infarctions after 5

years of follow-up.

• The therapy cannot be recommended for high-risk patients with

advanced type 2 diabetes.

(84)

Kaplan–Meier Curves for the Primary Outcome and Death from Any Cause.

(85)

(86)

Tratamiento antiplaquetario en la prevención de eventos

CV en pacientes de alto riesgo

Antithrombotic Trialists' Collaboration

-

(87)

POPADAD: aspirin and antioxidants in diabetes &

asymptomatic peripheral arterial disease

(88)

ECC.

_Año

Nº DM (%)

Dosis AAS

Tº

seguimiento

Significación

en VP

Significación

en alguna V

BMD.

₁₉₈₈

101 (2%)

500 mg/24h

5,6

NO

PHS.

₁₉₈₉

523 (2%)

325 mg/48h

5 NO

IAM

TPT.

₁₉₉₈

68 (1%)

75 mg/24h

6,7

NO

HOT.

₁₉₉₈

1501 (8%)

75 mg/24h

3,8

NO

PPP.

₂₀₀₃

1031 (22%)

100 mg/24h

3,7

NO

WHS.

₂₀₀₅

1027 (3%)

100 mg/48h

10,1

NO

Ictus

AAA.

₂₀₁₀

88 (3%)

100 mg/24h

8,2

NO

(89)

ECC.

_Año

Nº DM (%)

Dosis AAS

Tº

seguimiento

Significación

en VP

Significación

en alguna V

JPAD.

₂₀₀₈

2539 (100%)

81-100

mg/24h

4,4

NO

VP en > 65 a

Muerte CV

POPADAD.

₂₀₀₈

1276 (100%)

100 mg/24h

6,7

NO

ETDRS

(*)

_.

1992

3711 (100%)

49% ECV

previa

325mg/12h

5 NO

IAM

ECC de AAS en P Primaria en Diabéticos

(90)

Autor Eventos CV IAM Ictus Muerte CV Muerte ATT ₂₀₀₉ 0,88 (0,67-1,15) 0,88 (0,67-1,15) 0,81 (0,51-1,30) - - De Berardis ₂₀₀₉ 0,90 (0,81-1,00) 0,86 (0,61-1,21 0,83 (0,72-1,23) 0,94 (0,72-1,23) 0,93 (0,82-1,05) Zhang₂₀₁₀ 0,92 (0,83-1,02) 0,85 (0,65-1,11) 0,83 (0,63-1,10) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06) Pignone ₂₀₁₀ - 0,91 (0,79-1,05) 0,90 (0,71-1,13) - - Younis ₂₀₁₀ 0,90 (0,78-1,05) 0,95 (0,76-1,18) 0,75 (0,55-1,02) - 0,96 (0,78-1,18) Stavrakis ₂₀₁₁ 0,89 (0,70-1,13) 0,83 (0,40-1,72) 0,70 (0,44-1,11) 0,99 (0,62-1,60) 0,99 (0,82-1,20) Simpson ₂₀₁₁ - 1,06 (0,75-1,51) 0,98 (0,71-1,35) 0,98 (0,63-1,53) 1,01 (0,85-1,19) Butalia ₂₀₁₁ 0,91 (0,82-1,00) 0,85 (0,66-1,10) 0,84 (0,64-1,11) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)

Los metanálisis no demuestran que AAS provoque reducciones

significativas de eventos cv en prevención primaria en DM

(91)

Autor Eventos CV IAM Ictus Muerte CV Muerte ATT ₂₀₀₉ 0,88 (0,67-1,15) 0,88 (0,67-1,15) 0,81 (0,51-1,30) - - De Berardis ₂₀₀₉ 0,90 (0,81-1,00) 0,86 (0,61-1,21 0,83 (0,72-1,23) 0,94 (0,72-1,23) 0,93 (0,82-1,05) Zhang₂₀₁₀ 0,92 (0,83-1,02) 0,85 (0,65-1,11) 0,83 (0,63-1,10) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06) Pignone ₂₀₁₀ - 0,91 (0,79-1,05) 0,90 (0,71-1,13) - - Younis ₂₀₁₀ 0,90 (0,78-1,05) 0,95 (0,76-1,18) 0,75 (0,55-1,02) - 0,96 (0,78-1,18) Stavrakis ₂₀₁₁ 0,89 (0,70-1,13) 0,83 (0,40-1,72) 0,70 (0,44-1,11) 0,99 (0,62-1,60) 0,99 (0,82-1,20) Simpson ₂₀₁₁ - 1,06 (0,75-1,51) 0,98 (0,71-1,35) 0,98 (0,63-1,53) 1,01 (0,85-1,19) Butalia ₂₀₁₁ 0,91 (0,82-1,00) 0,85 (0,66-1,10) 0,84 (0,64-1,11) 0,95 (0,71-1,27) 0,95 (0,85-1,06)

Metanálisis de AAS en P primaria en DM:

No eficacia demostrada

(92)

1. El AAS reduce el riesgo relativo de tener ECV de forma

significativa, pero en individuos sin muy alto riesgo (como son

los de prevención primaria) este efecto es fácilmente

contrarrestado por el exceso de hemorragias.

2. NO

ESTÁ

JUSTIFICADO

EL

USO

RUTINARIO

DE

ANTIAGREGANTES EN LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ECV.

3. SE PUEDE CONSIDERAR EN INDIVIDUOS DE MUY ALTO RIESGO

CV (PERO NO EN DIABÉTICOS) SIN RIESGO ALTO DE

SANGRADOS, EN UNA DECISIÓN COMPARTIDA CON EL

PACIENTE.

(93)

(94)

3711 DM1/2 con retinopatía

325 mg AAS /12 horas

RECOMENDACIÓN:

bajas dosis de AAS para la prevención en adultos con DM sin enfermedad CV

(95)

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM 2. PPP trial.

Diabetes Care 2003; 26: 3264 - 72

Probabilidad de permanecer sin presentar muerte cv, IAM o ictus

AAS, no DM

No AAS, no DM

AAS, DM

No AAS, DM

(96)

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM 2. PPP trial.

(97)

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM y EAP asintomática.

POPADAD trial.

BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840

1276 pacientes (DM1 ó DM2)

≥ 40 años (media 60)

ITB ≤ 0.99

Sin enfermedad cardiovascular

6.7 años de seguimiento

(98)

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM y EAP asintomática.

POPADAD trial.

(99)

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM y EAP asintomática.

POPADAD trial.

BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840

HR: 0,98; p:0,86

(100)

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM y EAP asintomática.

POPADAD trial.

BMJ 2008;337:a1840, doi: 10.1136/bmj.a1840

(101)

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM 2. JPAD trial.

JAMA 2008; 300: 2134-41

2539 pacientes DM2

30-85 años (media 65)

Sin enfermedad cardiovascular

4.37 años de seguimiento

(102)

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM 2. JPAD trial.

(103)

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM 2. JPAD trial.

(104)

Aspirina en bajas dosis en prevención primaria

en pacientes con DM 2. JPAD trial.

(105)