DeltaCare USA: proporcionado por Delta Dental of California

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Bienvenido a DeltaCare USA: calidad, comodidad, costos predecibles DeltaCare USA (administrado por Delta Dental Insurance Company) le proporciona beneficios dentales de calidad a precios accesibles. DeltaCare USA está diseñado para motivarlo a visitar al dentista periódicamente para mantener su salud dental.

Al inscribirse al Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO), usted elige un dentista contratado para que le brinde servicios dentales. La red de DeltaCare USA cuenta con centros privados de atención dental que se seleccionaron cuidadosamente por su calidad y que accedieron a participar en este programa.

Con DeltaCare USA usted disfrutará de estos servicios: Calidad • Amplios beneficios para usted • Sin restricciones por enfermedades preexistentes cubiertas, excepto para trabajos en curso • Una red de dentistas

amplia y estable para que usted pueda disfrutar una relación a largo plazo con su dentista Comodidad • Acceso fácil a atención especializada • Amplios horarios de atención en nuestro número sin costo de servicio al cliente, de 5:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del Pacífico Costos predecibles • Sin deducibles • Gastos de bolsillo claramente definidos • Cobertura de emergencias dentales fuera del área de hasta $100 por emergencia • Sin máximos anuales o de por vida en dólares Encuentre un dentista de DeltaCare USA

Elija de entre los muchos dentistas generales contratados por DeltaCare USA que están convenientemente ubicados. Si desea obtener la lista actualizada de los consultorios dentales de DeltaCare USA: Visite nuestro sitio web en es.deltadentalins.com/ enrollees • Haga clic en “Buscar un dentista” en nuestra página principal. • Seleccione “DeltaCare USA” como la red de su plan. O llame al Servicio al Cliente al 866-247-2486 para que lo ayuden a buscar un dentista de DeltaCare USA.

Hacemos lo necesario y más.

El Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) es un plan de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés) que tiene contrato con Medicare. La inscripción en el Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) depende de la renovación del contrato. Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO)

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¿Qué puedo hacer si

tengo preguntas sobre el

Programa DeltaCare USA?

Elegibilidad

Si cumple los requisitos de elegibilidad de su grupo para acceder a la cobertura dental, puede inscribirse en el programa DeltaCare USA. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con su administrador de beneficios.

Inscripción fácil

Simplemente complete el proceso de inscripción según las indicaciones de su administrador de beneficios. Asegúrese de indicar el dentista de su elección (de la lista de centros contratados) y el nombre de su grupo. Cómo funciona su programa DeltaCare USA

El dentista contratado que eligió se hará cargo de los cuidados dentales que usted necesita. Si necesita tratamiento por parte de un especialista, su dentista contratado coordinará la referencia por usted.

Después de inscribirse, recibirá un paquete de afiliación de Delta Dental que incluye una tarjeta de identificación y un Folleto de beneficios que describe en forma detallada los beneficios de su programa dental. En este paquete también se incluyen el nombre, la dirección y el teléfono de su dentista contratado. Simplemente llame al centro dental y haga una cita.

En virtud del programa DeltaCare USA, muchos servicios están cubiertos sin cargo alguno, mientras que a otros se aplican copagos (monto que usted le paga a su dentista contratado) por determinados beneficios. Consulte la “Descripción de beneficios y copagos” para obtener una lista de sus beneficios.

Tome en cuenta que los servicios dentales que no le brinde el dentista contratado que eligió, o que no están cubiertos según las disposiciones de atención de emergencia que se muestran a continuación, deben ser autorizados previamente por Delta Dental para que estén cubiertos por su programa DeltaCare USA.

Disposiciones para la atención de emergencia

De acuerdo con su programa DeltaCare USA, usted tiene cobertura para emergencias dentales fuera de la red. Por cada emergencia, su programa paga hasta $100 por gastos dentales en caso de una emergencia fuera de la red.

Mi dentista es un dentista de Delta Dental, pero no está en la lista de dentistas de DeltaCare USA. ¿Este dentista puede brindarme tratamiento de todas formas?

Debe recibir tratamiento por parte del dentista contratado de DeltaCare USA que usted seleccionó. Tenga en cuenta que los dentistas de Delta Dental no son necesariamente dentistas de DeltaCare USA. Con más de 3,800 dentistas generales y especialistas, la red de DeltaCare USA es una de las redes dentales más grandes de California.

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Nuestros representantes

de Servicio al Cliente

pueden responder

preguntas sobre los

beneficios, así como

también hacer arreglos

para transferencias a

centros y referencias de

atención de urgencia.

- 2 -¿Puedo cambiar de dentista contratado?

Puede cambiar de dentista contratado informándonos por teléfono o por escrito, o visitando nuestro sitio web (es.deltadentalins.com). Si se comunica con nosotros antes del día 21 del mes, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente.

¿Cuánto tiempo lleva obtener una cita con un dentista de DeltaCare USA? Entre dos y cuatro semanas, un periodo razonable para esperar una cita de rutina, es decir, no urgente. Si usted solicita un horario específico, es posible que tenga que esperar más. La mayoría de los dentistas de DeltaCare USA forman parte de consultorios compartidos privados, lo que significa mayor disponibilidad de citas y horarios de atención más amplios. ¿Las enfermedades dentales preexistentes y el trabajo en proceso

están cubiertos?

El tratamiento de estados clínicos preexistentes, como la extracción de dientes, está cubierto en virtud del programa DeltaCare USA. Sin embargo, no se brindan beneficios para ningún tratamiento dental iniciado antes de inscribirse en el programa (es decir, trabajos en proceso como las preparaciones para coronas, las endodoncias y las impresiones para dentaduras postizas).

¿Cómo motiva el programa DeltaCare USA los cuidados preventivos? Su programa DeltaCare USA está diseñado para fomentar las visitas regulares al dentista al no cobrar copagos (cargos que usted paga al dentista contratado) en la mayoría de los beneficios de diagnóstico y prevención. Consulte la “Descripción de beneficios y copagos” adjunta. ¿Mi programa DeltaCare USA cubre servicios de especialistas?

Su dentista contratado coordinará sus necesidades de atención especializada para la cirugía bucal, endodoncia o periodoncia con un especialista contratado y aprobado. Si no hay un especialista contratado dentro de su área de servicio, se autorizará una referencia a un especialista que no sea de la red sin costo extra, además del copago correspondiente. Si es referido a la clínica de una escuela de odontología para recibir servicios especializados, dichos servicios serán provistos por un dentista, un estudiante de odontología, un médico clínico o un profesor de odontología.

¿Qué puedo hacer si tengo preguntas sobre mi programa DeltaCare USA? Llame a Servicio al Cliente de Delta Dental al 866-247-2486 (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas deben llamar al 1-800-735-2929). Contamos con representantes plurilingües que se encuentran disponibles de lunes a viernes, de 5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico. Nuestros representantes de Servicio al Cliente pueden responder preguntas sobre los beneficios, así como también hacer arreglos para transferencias a centros y referencias a atención de urgencia.

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LISTA A

Descripción de beneficios y copagos

Los beneficios que se muestran a continuación se brindan según el dentista contratado que lo atiende lo considere adecuado y se encuentran sujetos a las limitaciones y exclusiones del programa. Consulte la Lista B para obtener una explicación más detallada de los beneficios. Los afiliados deberán hablar sobre todas las opciones de tratamiento con el dentista contratado antes de recibir los servicios.

El texto que aparece en letra cursiva a continuación tiene como finalidad específica aclarar la provisión de beneficios conforme al programa DeltaCare USA y no debe interpretarse como nomenclatura,

descriptores ni códigos de procedimiento del nomenclador dental actual (CDT, por sus siglas en inglés) de 2014, los cuales están protegidos por derechos de propiedad intelectual de la American Dental Association. La American Dental Association puede cambiar periódicamente los códigos o las definiciones del CDT. Dichos códigos actualizados, descriptores y nomenclatura pueden utilizarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo a legislación federal.

CÓDIGO

DESCRIPCIÓN EL AFILIADO PAGA

D0100-D0999 I. SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO

D0120 Evaluación bucal periódica - paciente establecido ... Sin costo D0140 Evaluación bucal limitada - enfocada en el problema ... Sin costo D0145 Evaluación bucal para un paciente menor de tres años de edad y asesoramiento

de un cuidador primario ... Sin costo D0150 Evaluación bucal completa - paciente nuevo o establecido... Sin costo D0160 Evaluación bucal completa y detallada - enfocada en el problema, por informe ... Sin costo D0170 Reevaluación - enfocada en el problema, limitada

(paciente establecido; no en una consulta posoperatoria) ... Sin costo D0180 Evaluación periodontal completa - paciente nuevo o establecido ... Sin costo D0190 Revisión de un paciente ... Sin costo D0191 Evaluación de un paciente ... Sin costo D0210 Intrabucal - serie completa de radiografías - limitadas a 1 serie cada 24 meses... Sin costo D0220 Intrabucal - primera radiografía periapical ... Sin costo D0230 Intrabucal - cada radiografía periapical adicional ... Sin costo D0240 Intrabucal - radiografía oclusal ... Sin costo D0250 Extrabucal - primera radiografía ... Sin costo D0260 Extrabucal - cada radiografía adicional ... Sin costo D0270 Radiografía de mordida - una sola radiografía ... Sin costo D0272 Radiografías de mordida - dos radiografías ... Sin costo D0273 Radiografías de mordida - tres radiografías ... Sin costo D0274 Radiografías de mordida - cuatro radiografías - limitadas a 1 serie cada 6 meses ... Sin costo D0277 Radiografías de mordida verticales - 7 u 8 radiografías ... Sin costo D0330 Radiografía panorámica ... Sin costo D0415 Recolección de microorganismos para cultivo y sensibilidad ... Sin costo D0425 Ensayo de susceptibilidad a caries ... Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa dentaria ... Sin costo D0470 Moldes para diagnóstico ... Sin costo D0472 Toma de tejidos, examen general, preparación y entrega de un informe escrito ... Sin costo D0473 Toma de tejidos, examen general y microscópico, preparación y

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- 4 -D0474 Toma de tejidos, examen general y microscópico, incluida la evaluación de márgenes

quirúrgicos para detectar enfermedades, preparación y entrega de un informe escrito ... Sin costo D0601 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de riesgo bajo ... Sin costo D0602 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de riesgo moderado ... Sin costo D0603 Evaluación de riesgo de caries y documentación, con hallazgo de riesgo alto ... Sin costo D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe; incluye visitas al

consultorio, por consulta (además de otros servicios) ... Sin costo D1000-D1999 II. SERVICIOS PREVENTIVOS

D1110 Profilaxis - adultos - 1 cada 6 meses ... Sin costo D1110 Profilaxis adicional - adultos (dentro del periodo de 6 meses) ... $45.00 D1120 Profilaxis - niños - 1 cada 6 meses ... Sin costo D1120 Profilaxis adicional - niños (en un periodo de 6 meses) ... $35.00 D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor - niños, hasta los 19 años de edad;

1 cada 6 meses ... Sin costo D1208 Aplicación tópica de flúor - niños, hasta los 19 años de edad; 1 cada 6 meses ... Sin costo D1310 Orientación nutricional para el control de las enfermedades dentales ... Sin costo D1330 Instrucciones de higiene bucal ... Sin costo D1351 Sellante - por diente - limitado a las muelas permanentes hasta los 15 años de edad ... $10.00 D1352 Restauración de resina preventiva en un paciente con riesgo de caries moderado a alto

- diente permanente - limitado a las muelas permanentes hasta los 15 años de edad ... $10.00 D1510 Separador - fijo - unilateral ... $60.00 D1515 Separador - fijo - bilateral ... $60.00 D1520 Separador - extraíble - unilateral ... $70.00 D1525 Separador - extraíble - bilateral ... $70.00 D1550 Recementación de separador ... $12.00 D1555 Extracción de separador fijo ... $12.00 D2000-D2999 III. SERVICIOS DE RESTAURACIÓN

- Incluye pulido, agentes adhesivos y de cementación, recubrimiento pulpar indirecto, bases, cubrimientos cavitarios y procedimientos de grabado al ácido.

- Cuando en el mismo plan de tratamiento se contemplan más de seis coronas, es posible que el afiliado deba pagar $100.00 adicionales por corona a partir de la sexta.

- El reemplazo de coronas, incrustaciones inlay y restauraciones onlay requiere que la restauración existente tenga más de 5 años de antigüedad.

D2140 Amalgama - una superficie, dientes primarios o permanentes ... Sin costo D2150 Amalgama - dos superficies, dientes primarios o permanentes ... Sin costo D2160 Amalgama - tres superficies, dientes primarios o permanentes ... Sin costo D2161 Amalgama - cuatro o más superficies, dientes primarios o permanentes ... Sin costo D2330 Empaste compuesto a base de resina - una superficie, dientes anteriores ... $5.00 D2331 Empaste compuesto a base de resina - dos superficies, dientes anteriores ... $10.00 D2332 Empaste compuesto a base de resina - tres superficies, dientes anteriores ... $15.00 D2335 Empaste compuesto a base de resina - cuatro superficies o más o

con ángulo incisal (dientes anteriores) ... $50.00 D2390 Corona de empaste compuesto a base de resina, dientes anteriores ... $60.00 D2391 Empaste compuesto a base de resina - una superficie, dientes posteriores ... $55.00 D2392 Empaste compuesto a base de resina - dos superficies, dientes posteriores ... $65.00 D2393 Empaste compuesto a base de resina - tres superficies, dientes posteriores ... $75.00 D2394 Empaste compuesto a base de resina - cuatro o más superficies, dientes posteriores ... $85.00 D2510 Incrustación inlay - metal - una superficie ... $170.00 D2520 Incrustación inlay - metal - dos superficies ... $180.00

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D2530 Incrustación inlay - metal - tres o más superficies ... $190.00 D2542 Restauración onlay - metal - dos superficies ... $185.00 D2543 Restauración onlay - metal - tres superficies ... $195.00 D2544 Restauración onlay - metal - cuatro o más superficies ... $215.00 D2610 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - una superficie ... $295.00 D2620 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - dos superficies ... $330.00 D2630 Incrustación inlay - porcelana/cerámica - tres o más superficies ... $350.00 D2642 Restauración onlay - porcelana/cerámica - dos superficies ... $325.00 D2643 Restauración onlay - porcelana/cerámica - tres superficies ... $360.00 D2644 Restauración onlay - porcelana/cerámica - cuatro o más superficies ... $380.00 D2650 Incrustación inlay - empaste compuesto a base de resina - una superficie ... $195.00 D2651 Incrustación inlay - empaste compuesto a base de resina - dos superficies ... $220.00 D2652 Incrustación inlay - empaste compuesto a base de resina - tres o más superficies ... $255.00 D2662 Restauración onlay - empaste compuesto a base de resina - dos superficies ... $250.00 D2663 Restauración onlay - empaste compuesto a base de resina - tres superficies ... $275.00 D2664 Restauración onlay - empaste compuesto a base de resina - cuatro o más superficies ... $320.00 D2710 Corona - empaste compuesto a base de resina (indirecta) ... $160.00 D2712 Corona - ¾ del empaste compuesto a base de resina (indirecta) ... $160.00 D2720 Corona - resina con alto contenido de metal noble ... $320.00 D2721 Corona - resina con metal base principalmente ... $220.00 D2722 Corona - resina con metal noble ... $260.00 D2740 Corona - sustrato de porcelana/cerámica ... $380.00 D2750 Corona - porcelana fundida con alto contenido de metal noble... 380.00 D2751 Corona - porcelana fundida con metal base principalmente ... $280.00 D2752 Corona - porcelana fundida con metal noble ... $320.00 D2780 Corona - ¾ de molde con alto contenido de metal noble ... $380.00 D2781 Corona - ¾ de molde de metal base principalmente ... $280.00 D2782 Corona - ¾ de molde de metal noble ... $320.00 D2783 Corona - ¾ de porcelana/cerámica ... $380.00 D2790 Corona - molde completo con alto contenido de metal noble ... $380.00 D2791 Corona - molde completo de metal base principalmente ... $280.00 D2792 Corona - molde completo de metal noble ... $320.00 D2794 Corona - titanio... $380.00 D2910 Recementación de incrustación inlay, restauración onlay o de cobertura parcial ... $15.00 D2915 Recementación de molde o perno y muñón prefabricado ... $15.00 D2920 Recementación de corona ... $15.00 D2921 Reinserción de un fragmento de diente, borde incisal o cúspide (dientes anteriores) .... $50.00 D2929 Corona prefabricada de porcelana/cerámica - diente primario - diente primario anterior ... $75.00 D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable - diente primario ... $65.00 D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable - diente permanente ... $65.00 D2932 Corona prefabricada de resina - diente primario anterior ... $85.00 D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina

- diente primario anterior ... $75.00 D2940 Restauración de protección ... $15.00 D2941 Restauración terapéutica provisional - dentición primaria ... $15.00 D2949 Base de restauración para una restauración indirecta ... $65.00 D2950 Reconstrucción de muñón, incluidas las espigas cuando se requieran ... $65.00 D2951 Retención de espiga - por diente, además de restauración ... $10.00 D2952 Perno y muñón, además de la corona, fabricados indirectamente

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-D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente - mismo diente

- incluye la preparación del canal ... $70.00 D2954 Perno y muñón prefabricados, además de la corona

- perno de metal base; incluye la preparación del conducto ... $80.00 D2957 Cada perno adicional prefabricado - mismo diente

- de metal base; incluye la preparación del conducto ... $60.00 D2970 Corona temporal (diente quebrado) - sólo tratamiento paliativo ... $15.00 D2971 Procedimientos adicionales para construir una corona nueva

debajo de un marco de dentadura postiza parcial existente ... $55.00 D2980 Arreglo de corona por falla del material restaurador ... $25.00 D2981 Arreglo de incrustación inlay por falla del material restaurador ... $25.00 D2982 Arreglo de restauración onlay por falla del material restaurador ... $25.00 D2990 Infiltración de resina de lesiones incipientes en la superficie lisa

- limitado a las muelas permanentes hasta los 15 años de edad ... $10.00 D3000-D3999 IV. ENDODONCIA

D3110 Funda directa sobre la pulpa (no incluye la restauración final) ... Sin costo D3120 Funda indirecta sobre la pulpa (no incluye la restauración final) ... Sin costo D3220 Pulpotomía terapéutica (no incluye la restauración final) - eliminación de la pulpa

coronal en la unión dentinocementaria y aplicación de medicamentos ... $35.00 D3221 Desbridamiento del tejido pulpar, dientes primarios y permanentes ... $40.00 D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis - diente permanente con desarrollo

radicular incompleto ... $35.00 D3230 Terapia pulpar (empastes reabsorbibles) - diente primario anterior

(no incluye la restauración final) ... $50.00 D3240 Terapia pulpar (empastes reabsorbibles) - diente primario posterior

(no incluye la restauración final) ... $50.00 D3310 Conducto radicular - endodoncia, diente anterior (no incluye la restauración final) ... $110.00 D3320 Conducto radicular - endodoncia, diente bicúspide (no incluye la restauración final) ... $200.00 D3330 Conducto radicular - endodoncia, muela (no incluye la restauración final)... $350.00 D3331 Tratamiento de la obstrucción del conducto radicular; sin acceso quirúrgico ... $75.00 D3332 Tratamiento de conducto radicular incompleto, diente inoperable,

no restaurable o fracturado ... $75.00 D3333 Arreglo de defectos de perforación en la raíz interna ... $75.00 D3346 Repetición de un tratamiento de endodoncia previo - diente anterior ... $140.00 D3347 Repetición de un tratamiento de endodoncia previo - dientes bicúspides ... $230.00 D3348 Repetición de un tratamiento de endodoncia previo - muela ... $380.00 D3351 Apexificación/recalcificación - consulta inicial (cierre apical/arreglo de perforaciones

con calcio, reabsorción radicular, desinfección del espacio de la pulpa, etc.) ... $75.00 D3352 Apexificación/recalcificación - reemplazo provisional de medicación

(cierre apical/arreglo de perforaciones con calcio, reabsorción radicular,

desinfección del espacio de la pulpa, etc.) ... $50.00 D3353 Apexificación/recalcificación - consulta final (incluye el tratamiento de

endodoncia completado, cierre apical/arreglo con calcio de perforaciones,

reabsorción radicular, etc.) ... $50.00 D3410 Apicectomía - dientes anteriores ... $130.00 D3421 Apicectomía - dientes bicúspides (primera raíz) ... $140.00 D3425 Apicectomía - muela (primera raíz) ... $150.00 D3426 Apicectomía (cada raíz adicional) ... $90.00 D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía... $130.00

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D3430 Empaste retrógrado - por raíz ... $70.00 D3450 Amputación de raíz, por raíz ... $80.00 D3920 Hemisección (incluye la extracción de raíz), no incluye endodoncia ... $70.00 D4000-D4999 V. PERIODONCIA

- Incluye evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y tratamiento con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastia - cuatro o más dientes contiguos o espacios

delimitados entre dientes por cuadrante ... $145.00 D4211 Gingivectomía o gingivoplastia - de uno a tres dientes contiguos o espacios

delimitados entre dientes por cuadrante ... $85.00 D4212 Gingivectomía o gingivoplastia para hacer espacio para el procedimiento

de restauración, por diente ... $85.00 D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular - cuatro o más

dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes por cuadrante ... $150.00 D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluido el alisado radicular - de uno a tres

dientes contiguos o espacios delimitados entre dientes por cuadrante ... $90.00 D4245 Colgajo en posición apical ... $175.00 D4249 Alargamiento clínico de corona - tejido duro ... $140.00 D4260 Cirugía ósea (incluidos la entrada y el cierre del colgajo) - cuatro o más dientes

contiguos o espacios delimitados entre dientes por cuadrante... $345.00 D4261 Cirugía ósea (incluidos la entrada y el cierre del colgajo) - de uno a tres dientes

contiguos o espacios delimitados entre dientes por cuadrante... $275.00 D4263 Injerto de reemplazo óseo - primer sitio en el cuadrante ... $225.00 D4264 Injerto de reemplazo óseo - cada sitio adicional en el cuadrante ... $75.00 D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando ... $225.00 D4274 Procedimiento de cuña distal o proximal (cuando éste no se lleve a cabo junto con

procedimientos quirúrgicos en la misma área anatómica) ... $80.00 D4277 Procedimiento de injerto de tejido suave libre (incluida la cirugía en el sitio

del donador), primer diente o posición sin dientes en el injerto ... $225.00 D4278 Procedimiento de injerto de tejido suave libre (incluida cirugía en el

sitio del donador), cada diente contiguo adicional o posición sin dientes en

el mismo sitio del injerto ... $225.00 D4341 Limpieza de sarro periodontal y alisado radicular - cuatro o más dientes

por cuadrante - limitado a 4 cuadrantes por periodo de 12 meses consecutivos ... $55.00 D4342 Limpieza de sarro periodontal y alisado radicular - de uno a tres dientes

por cuadrante - limitado a 4 cuadrantes por periodo de 12 meses consecutivos ... $45.00 D4355 Desbridamiento de la boca completa para permitir la realización de

una evaluación y un diagnóstico completos - limitado a 1 tratamiento

por periodo de 12 meses consecutivos ... $55.00 D4910 Mantenimiento periodontal - limitado a 1 tratamiento por periodo de 6 meses ... $40.00 D4910 Mantenimiento periodontal adicional (dentro del periodo de 6 meses) ... $55.00 D4921 Irrigación gingival - por cuadrante ... Sin costo D5000-D5899 VI. PROSTODONCIA (extraíble)

- Para todas las dentaduras postizas completas y parciales mencionadas, el copago incluye los ajustes posteriores a la colocación y el acondicionamiento de tejidos, de ser necesarios, durante los primeros seis meses posteriores a la colocación. El afiliado debe seguir siendo elegible y el servicio debe

proporcionarse en el centro del dentista contratado donde se colocó la dentadura postiza originalmente. - El rebasado, el revestimiento y el acondicionamiento de tejidos se limitan a 1 por dentadura postiza por periodo de 12 meses consecutivos.

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-- El reemplazo de una dentadura postiza parcial o completa requiere que ésta tenga 5 años o más de antigüedad. D5110 Dentadura postiza completa - maxilar... $335.00 D5120 Dentadura postiza completa - mandibular ... $335.00 D5130 Dentadura postiza inmediata - maxilar ... $355.00 D5140 Dentadura postiza inmediata - mandibular ... $355.00 D5211 Dentadura postiza parcial maxilar - a base de resina (incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales) ... $295.00 D5212 Dentadura postiza parcial mandibular - a base de resina (incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales) ... $295.00 D5213 Dentadura postiza parcial maxilar - molde de metal con bases de resina (incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales) ... $365.00 D5214 Dentadura postiza parcial mandibular - molde de metal con bases de resina (incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales) ... $365.00 D5225 Dentadura postiza parcial maxilar - base flexible (incluye todos los dientes, apoyos y ganchos) ... $415.00 D5226 Dentadura postiza parcial mandibular - base flexible (incluye todos los dientes, apoyos y ganchos) ... $415.00 D5410 Ajuste de dentadura postiza completa - maxilar ... $12.00 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa - mandibular ... $12.00 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial - maxilar ... $12.00 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial - mandibular ... $12.00 D5510 Arreglo de la base de una dentadura postiza completa... $45.00 D5520 Reemplazo de dientes faltantes o rotos - dentadura postiza completa (cada diente) ... $25.00 D5610 Arreglo de base de dentadura postiza de resina ... $50.00 D5620 Arreglo de molde ... $50.00 D5630 Arreglo o reemplazo de gancho quebrado ... $50.00 D5640 Reemplazo de dientes rotos - por diente ... $40.00 D5650 Agregado de un diente a una dentadura postiza parcial existente ... $40.00 D5660 Agregado de un gancho a una dentadura postiza parcial existente ... $50.00 D5670 Reemplazo de todos los dientes y acrílicos en molde de metal (maxilar) ... $180.00 D5671 Reemplazo de todos los dientes y acrílicos en molde de metal (mandibular) ... $180.00 D5710 Rebasado de dentadura postiza completa maxilar ... $100.00 D5711 Rebasado de dentadura postiza completa mandibular ... $100.00 D5720 Rebasado de dentadura postiza parcial maxilar ... $100.00 D5721 Rebasado de dentadura postiza parcial mandibular ... $100.00 D5730 Revestimiento de dentadura postiza completa maxilar (en el consultorio) ... $55.00 D5731 Revestimiento de dentadura postiza completa mandibular (en el consultorio) ... $55.00 D5740 Revestimiento de dentadura postiza parcial maxilar (en el consultorio) ... $55.00 D5741 Revestimiento de dentadura postiza parcial mandibular (en el consultorio) ... $55.00 D5750 Revestimiento de dentadura postiza completa maxilar (en el laboratorio) ... $90.00 D5751 Revestimiento de dentadura postiza completa mandibular (en el laboratorio) ... $90.00 D5760 Revestimiento de dentadura postiza parcial maxilar (en el laboratorio) ... $90.00 D5761 Revestimiento de dentadura postiza parcial mandibular (en el laboratorio) ... $90.00 D5820 Dentadura postiza parcial provisional (maxilar)

- limitada a 1 por periodo de 12 meses consecutivos ... $110.00 D5821 Dentadura postiza parcial provisional (mandibular)

- limitada a 1 por periodo de 12 meses consecutivos ... $110.00 D5850 Acondicionamiento de tejido, maxilar... $25.00 D5851 Acondicionamiento de tejido, mandibular ... $25.00

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D5900-D5999 VII. PRÓTESIS MAXILOFACIALES: sin cobertura D6000-D6199 VIII. SERVICIOS DE IMPLANTES: sin cobertura

D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fija (cada retenedor y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente])

- Cuando hay más de seis coronas o pónticos en el mismo plan de tratamiento, es posible que el afiliado deba pagar $100.00 adicionales por cada unidad, a partir de la sexta.

- El reemplazo de una corona, póntico, incrustación inlay, restauración onlay o liberador de tensión requiere que el puente existente tenga 5 años o más de antigüedad.

D6210 Póntico - molde con alto contenido de metal noble ... $380.00 D6211 Póntico - molde de metal base principalmente ... $280.00 D6212 Póntico - molde de metal noble ... $320.00 D6240 Póntico - porcelana fundida con alto contenido de metal noble ... $380.00 D6241 Póntico - porcelana fundida con metal base principalmente ... $280.00 D6242 Póntico - porcelana fundida con metal noble ... $320.00 D6245 Póntico - porcelana/cerámica ... $380.00 D6250 Póntico - resina con alto contenido de metal noble ... $320.00 D6251 Póntico - resina con metal base principalmente ... $220.00 D6252 Póntico - resina con metal noble ... $260.00 D6600 Incrustación inlay - porcelana/cerámica, dos superficies ... $330.00 D6601 Incrustación inlay - porcelana/cerámica, tres o más superficies... $350.00 D6602 Incrustación inlay - molde con alto contenido de metal noble,

dos superficies ... $280.00 D6603 Incrustación inlay, molde con alto contenido de metal noble,

tres o más superficies ... $290.00 D6604 Incrustación inlay - molde de metal base principalmente, dos superficies ... $180.00 D6605 Incrustación inlay - molde de metal base principalmente,

tres o más superficies ... $190.00 D6606 Incrustación inlay - molde de metal noble, dos superficies ... $210.00 D6607 Incrustación inlay - molde de metal noble, tres superficies o más ... $220.00 D6608 Restauración onlay - porcelana/cerámica, dos superficies ... $325.00 D6609 Restauración onlay - porcelana/cerámica, tres o más superficies ... $360.00 D6610 Restauración onlay - molde con alto contenido de metal noble, dos superficies ... $285.00 D6611 Restauración onlay - molde con alto contenido de metal noble, tres o más superficies ... $295.00 D6612 Restauración onlay - molde de metal base principalmente, dos superficies ... $185.00 D6613 Restauración onlay - molde de metal base principalmente, tres o más superficies ... $195.00 D6614 Restauración onlay - molde de metal noble, dos superficies ... $205.00 D6615 Restauración onlay - molde de metal noble, tres superficies o más ... $225.00 D6720 Corona - resina con alto contenido de metal noble ... $320.00 D6721 Corona - resina con metal base principalmente ... $220.00 D6722 Corona - resina con metal noble ... $260.00 D6740 Corona - porcelana/cerámica ... $380.00 D6750 Corona - porcelana fundida con alto contenido de metal noble... $380.00 D6751 Corona - porcelana fundida con metal base principalmente ... $280.00

(11)

- 10 -D6752 Corona - porcelana fundida con metal noble ... $320.00 D6780 Corona - ¾ de molde con alto contenido de metal noble ... $380.00 D6781 Corona - ¾ de molde de metal base principalmente ... $280.00 D6782 Corona - ¾ de molde de metal noble ... $320.00 D6783 Corona - ¾ de porcelana/cerámica ... $380.00 D6790 Corona - molde completo con alto contenido de metal noble ... $380.00 D6791 Corona - molde completo de metal base principalmente ... $280.00 D6792 Corona - molde completo de metal noble ... $320.00 D6930 Recementación de dentadura postiza parcial fija ... $20.00 D6940 Liberador de tensión ... $45.00 D6980 Arreglo de dentadura postiza parcial fija a causa de falla del material restaurador ... $60.00 D7000-D7999 X. CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL

- Incluye evaluaciones preoperatorias y posoperatorias y tratamiento con anestesia local.

D7111 Extracción, restos de corona - diente de leche ... $5.00 D7140 Extracción, diente que salió o raíz expuesta (con fórceps o por elevación) ... $8.00 D7210 Extracción quirúrgica del diente que salió que necesita la extracción del

hueso o segmentación del diente, e incluye la elevación del colgajo

mucoperióstico si así está indicado ... $50.00 D7220 Extracción de un diente traumatizado - tejido blando ... $60.00 D7230 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo parcial ... $80.00 D7240 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo total ... $110.00 D7241 Extracción de un diente traumatizado - apoyo óseo total,

con complicaciones quirúrgicas inusuales ... $130.00 D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentales residuales (procedimiento de corte) ... $45.00 D7251 Coronectomía - extracción parcial intencional de un diente ... $130.00 D7270 Reimplantación o estabilización de diente extraído o desplazado por accidente ... $120.00 D7280 Acceso quirúrgico a un diente que no ha salido ... $90.00 D7282 Movilización de un diente que salió o en mala posición para ayudar a la dentición ... $90.00 D7283 Colocación de un aparato que facilite la dentición de un diente traumatizado ... Sin costo D7286 Biopsia de tejido bucal - blando - no incluye procedimientos patológicos

de laboratorio ... $30.00 D7310 Alveoloplastia junto con extracciones - cuatro o más dientes o espacios

entre dientes, por cuadrante ... $85.00 D7311 Alveoloplastia junto con extracciones - de uno a tres dientes o espacios

entre dientes, por cuadrante ... $85.00 D7320 Alveoloplastia sin extracciones - cuatro o más dientes o espacios

entre dientes, por cuadrante ... $100.00 D7321 Alveoloplastia sin extracciones - de uno a tres dientes o espacios

entre dientes, por cuadrante ... $100.00 D7450 Extracción de quistes o tumores benignos odontogénicos - diámetro de la

lesión de hasta 1.25 cm ... Sin costo D7451 Extracción de quistes o tumores benignos odontogénicos - diámetro de la

lesión mayor a 1.25 cm ... Sin costo D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular) ... $85.00 D7472 Extracción de rodete palatino ... $85.00 D7473 Extracción de rodete mandibular ... $85.00 D7510 Incisión y drenaje de abscesos - tejido blando intrabucal ... Sin costo D7960 Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía,

(12)

D7970 Extirpación de tejido hiperplásico - por arco dentario ... $75.00 D7971 Extirpación de la encía pericoronaria ... $75.00 D8000-D8999 XI. ORTODONCIA

- El copago detallado para cada fase del tratamiento de ortodoncia (limitado, interceptivo o integral) cubre hasta 24 meses de tratamiento activo. Después de los 24 meses, es posible que se aplique un cargo mensual adicional que no debe exceder los $125.00.

- El copago de retención incluye ajustes o visitas al consultorio por hasta 24 meses.

Los registros previos y posteriores al tratamiento de ortodoncia incluyen:

El beneficio para los registros previos al tratamiento y los servicios de

diagnóstico incluye: ... $200.00 D0210 Intrabucal - serie completa de radiografías

D0322 Inspección tomográfica D0330 Radiografía panorámica D0340 Radiografía cefalométrica

D0350 Imágenes fotográficas bucales o faciales intrabucales o extrabucales D0470 Moldes para diagnóstico

El beneficio para los registros posteriores al tratamiento incluye: ... $70.00 D0210 Intrabucal - serie completa de radiografías

D0470 Moldes para diagnóstico

D8010 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición primaria ... $1,150.00 D8020 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición de transición

- niño o adolescente hasta 19 años de edad ... $1,150.00 D8030 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición adolescente

- adolescente de hasta 19 años de edad ... $1,150.00 D8040 Tratamiento de ortodoncia limitado de la dentición adulta

- adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos ... $1,350.00 D8050 Tratamiento de ortodoncia interceptivo de la dentición primaria ... $1,150.00 D8060 Tratamiento de ortodoncia interceptivo de la dentición de transición ... $1,150.00 D8070 Tratamiento de ortodoncia completo de la dentición de transición

- niño o adolescente de hasta 19 años de edad ... $1,900.00 D8080 Tratamiento de ortodoncia completo de la dentición adolescente

- adolescente de hasta 19 años de edad ... $1,900.00 D8090 Tratamiento de ortodoncia completo de la dentición adulta

- adultos, incluidos los hijos adultos dependientes cubiertos ... $2,100.00 D8660 Consulta para el tratamiento previo a la ortodoncia ... $25.00 D8680 Retención de ortodoncia (extracción de aparatos, elaboración y

colocación de retenedores extraíbles) ... $275.00 D8999 Procedimiento de ortodoncia no especificado, por informe

- incluye la sesión de planificación del tratamiento ... $100.00 D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS

D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor de dientes - procedimiento menor ... $15.00 D9211 Anestesia por bloqueo regional ... Sin costo D9212 Anestesia por bloqueo de división del trigémino ... Sin costo D9215 Anestesia local junto con procedimientos operativos o quirúrgicos ... Sin costo D9220 Sedación profunda/anestesia general - primeros 30 minutos ... $165.00 D9221 Sedación profunda/anestesia general - cada 15 minutos adicionales ... $80.00 D9241 Sedación intravenosa consciente/analgesia - primeros 30 minutos ... $165.00

(13)

- 12 -D9242 Sedación intravenosa consciente/analgesia - cada 15 minutos adicionales ... $80.00 D9310 Consulta - servicios de diagnóstico brindados por un dentista o un médico

distinto al dentista o médico que lo solicita ... $25.00 D9430 Visita al consultorio para observación (durante el

horario de atención habitual) - no se brindan otros servicios ... $5.00 D9440 Visita al consultorio - después del horario de atención habitual ... $35.00 D9450 Presentación del caso, planificación extensa y detallada del tratamiento ... Sin costo D9940 Guarda oclusal, por informe - limitado a 1 en 3 años ... $100.00 D9951 Ajuste oclusal, limitado ... $50.00 D9952 Ajuste oclusal, completo ... $100.00 D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco dentario;

incluye los materiales y la fabricación de bandejas personalizadas - limitado a una bandeja y gel de blanqueamiento para dos semanas

de autotratamiento ... $125.00 D9999 Procedimiento complementario no especificado, por informe

- incluye citas perdidas que no se hayan cancelado con 24 horas de anticipación,

por 15 minutos de duración de la cita, hasta un máximo de $40.00 ... $10.00 Si el dentista contratado presta los servicios para uno de los procedimientos mencionados, el afiliado debe pagar el copago especificado. Los procedimientos listados que requieren que un dentista preste servicios especializados, y que son referidos por el dentista contratado asignado, deben ser autorizados previamente por escrito por Delta Dental. El afiliado cubre el copago especificado para dichos servicios. Los procedimientos que no se mencionan en esta lista no están cubiertos; sin embargo, es posible que estén disponibles por los “cargos registrados” del dentista contratado. Los “cargos registrados” son los cargos del dentista contratado estipulados ante Delta Dental. Las preguntas sobre estos cargos deben dirigirse al departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al 866-247-2486 (los usuarios del servicio de retransmisión TTY/TDD para clientes con dificultades auditivas pueden llamar al 711).

(14)

LISTA B

Limitaciones de los beneficios

1. La frecuencia de algunos beneficios es limitada. Todos los límites de frecuencia se señalan en la Lista A, Descripción de beneficios y copagos.

2. Si el afiliado acepta un plan de tratamiento de un dentista contratado que incluya cualquier

combinación de más de seis coronas, pónticos o retenedores de puentes, es posible que el afiliado deba pagar $100.00 adicionales, además del copago especificado, por cada uno de estos servicios después de que se haya proporcionado la sexta unidad.

3. La anestesia general o la sedación intravenosa/analgesia se limita al tratamiento proporcionado por un cirujano bucal contratado junto con una referencia aprobada para realizar una o más extracciones óseas parciales o totales (Procedimientos D7230, D7240 y D7241).

4. Los beneficios proporcionados por un dentista pediátrico se limitan a niños de hasta siete años después de que el dentista contratado asignado haya intentado tratar al niño y después de que se haya dado autorización previa de Delta Dental, menos los copagos aplicables. Las excepciones por condiciones médicas, independientemente de las limitaciones de edad, se considerarán de manera individual.

5. El costo para un afiliado que recibe tratamiento de ortodoncia cuya cobertura se cancela o finaliza por algún motivo se basará en los cargos regulares del ortodoncista contratado para el plan de tratamiento. El ortodoncista contratado prorrateará el monto por el número de meses que queden para completar el tratamiento. El afiliado efectúa los pagos directamente al ortodoncista contratado según se acordó.

6. El tratamiento de ortodoncia en progreso está limitado a los nuevos afiliados de DeltaCare USA que, al momento de su fecha original de entrada en vigencia, están en tratamiento activo que se inició conforme al plan patrocinado por su empleador anterior, siempre y cuando sigan siendo elegibles bajo el programa DeltaCare USA. Un tratamiento activo significa que ha iniciado el movimiento de los dientes. Los afiliados son responsables por todos los copagos y cargos sujetos a las disposiciones de su plan dental anterior. Delta Dental es económicamente responsable por los cargos que no hayan sido pagados por el plan dental anterior para casos de ortodoncia que califiquen.

Exclusiones de los beneficios

1. Cualquier procedimiento que no esté específicamente señalado en la Lista A, Descripción de beneficios y copagos.

2. Cualquier procedimiento que, según la opinión profesional del dentista contratado:

a. presente un pronóstico poco favorable de tener un resultado satisfactorio y una duración razonable con base en el estado clínico del diente, o dientes, o de las estructuras que los rodean; o

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3. Los servicios que tienen fines estéticos únicamente, excepto el procedimiento D9975 (blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco dentario), o para enfermedades causadas por defectos del desarrollo o hereditarios como paladar hendido, malformaciones en la mandíbula superior e inferior, falta de dientes congénita y dientes descoloridos o carentes de esmalte, excepto el tratamiento de niños recién nacidos con defectos congénitos o anormalidades de nacimiento.

4. Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal, molde de metal o resina con coronas de metal y dentaduras postizas fijas parciales (puentes) para niños menores de 16 años de edad.

5. Los aparatos perdidos o robados que incluyen, entre otros, dentaduras postizas completas o parciales, separadores, coronas y dentaduras postizas fijas parciales (puentes).

6. Procedimientos, aparatos o restauraciones, si el objetivo es modificar la dimensión vertical o diagnosticar o tratar estados anormales de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés).

7. Metal precioso para aparatos extraíbles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dentaduras postizas de porcelana, dientes de soporte de precisión para dentaduras postizas parciales fijas o extraíbles (restauraciones overlay, implantes y aparatos relacionados con éstos) y personalización y caracterización de dentaduras postizas parciales y completas.

8. Los aparatos y accesorios dentales soportados por implante, colocación de implante, mantenimiento, extracción y cualquier otro servicio relacionado con un implante dental. 9. Consultas para beneficios no cubiertos.

10. Servicios dentales proporcionados por cualquier centro dental que no sea el del dentista contratado asignado, un especialista dental autorizado previamente o un ortodoncista contratado, excepto los servicios de emergencia, según se describe en el contrato o la Evidencia de Cobertura.

11. Cualquier cargo relacionado con la admisión, el uso o la estadía en un hospital, centro de cirugía ambulatoria, centro de atención a largo plazo u otro centro de atención similar.

12. Medicamentos recetados.

13. Gastos dentales relacionados con cualquier procedimiento dental o de ortodoncia al que se dio inicio antes de que el afiliado fuera elegible para el programa DeltaCare USA. Algunos ejemplos son: preparación de dientes para la colocación de coronas, endodoncia en proceso, dentaduras postizas totales o parciales para las que se ha tomado una impresión y ortodoncia, a menos que reúnan los requisitos para el tratamiento de ortodoncia en proceso.

14. Aparatos de ortodoncia extraviados, robados o rotos.

15. Cambios en el tratamiento de ortodoncia que se requieren por algún accidente de cualquier tipo. 16. Aparatos o terapias miofuncionales y parafuncionales.

17. Los brackets de cerámica o resina compuesta, la adaptación lingual de bandas de ortodoncia y otras alternativas estéticas o especializadas en lugar de aparatos de ortodoncia estándar, fijos y extraíbles.

18. Tratamiento o aparatos que proporcione un dentista especializado en servicios de prostodoncia.

(16)

- 14 -Cláusulas de protección del CCHP para el Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO)

El Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) es un plan de una HMO que tiene contrato con Medicare. La inscripción en el Programa para Personas Mayores del CCHP (HMO) depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios proporcionada es un breve resumen, no una descripción integral de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week.

Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., siete días a la semana.

此文件有其它的語言版本免費提供。了解詳情請致電 1-888-775-7888 與會員服務中心聯絡 ( 聽力殘障人仕請電 TTY 1-877-681-8898 ),每週 7 天,上午 8 時至晚上 8 時。

(17)

NOTA: La información sobre beneficios proporcionada es un breve resumen, no una descripción integral de los beneficios. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan.

Esto es un anuncio.

Los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Le enviaremos una Evidencia de Cobertura del Programa de la HMO Dental DeltaCare USA cuando complete la inscripción. Si desea revisar una

Evidencia de Cobertura del Programa de la HMO Dental DeltaCare USA antes de inscribirse, puede solicitar una copia llamando a Servicio al Cliente al 866-247-2486 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929).

En California, DeltaCare USA está respaldado por Delta Dental of California y es administrado por Delta Dental Insurance Company. Estas compañías tienen la responsabilidad financiera de sus propios productos.

Servicio al Cliente

866-247-2486 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929), de lunes a viernes de

5 a. m. a 6 p. m., hora del Pacífico Proporcionado por:

Delta Dental of California

17871 Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 90703

Administrado por:

Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803

Alpharetta, GA 30023

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