.IÝt to, (3ne group of 32 patients was treated with Clindamycin and Gentamycin while the other, OUCClÓ

But. Soc. Cal. Pediatr., 1986, 46: 151-156 Pe

ritonitis apendicular

_{en la}

infància

i antibioterápia

J.

_L

_LORET

_i

_{ROCA, V. MARTÍNEZ}

_i

_IBÁÑEZ

_i

_{J. BOIX-OCHOA.}

Depar

_tament

_de

_Cirurgia

_Pediàtrica.

_{Clínica Infantil de la}

_Seguretat

_{Social, Val!}

d'He-bron. Barcelona.

REsum Es

_re

_alitza

un estudi prospectiu sobre l'eficàcia del tractament antibiòtic en el postoperatori de la PeritmitisApendicular en 64 pacients menors de 7 anys, comparant de forma alternativa dues

Panes

a

ntibiötique seleccionades prèviament. , Un

tan aitr?"up format per 32 pacients va ser tractat amb l'associació Clindamicina i Gentamicina,

, d'un igual nombre de pacients, amb Cefoxitina. Les dues pautes estudiades resulten g

ser

_{igualInent efectives quant a la prevenció de complicacions majors (intraabdominals) i menors}

'

abs

cessos de paret).

Es discuteixen finalment els avantatges i els inconvenients de cadascuna d'elles.

5:jerealiza un estudio prospectivo sobre la eficacia del tratamiento antibiótico en el postoperato-'° de la Peritonitis Apendicular en 64 pacientes menores de 7 años, comparando de forma

al-ti_va

dos pautas antibióticas seleccionadas previamente.

Un gruPo.lbrmado por 32 pacientes fue tratado con la asociación Clindamicina y Gentami-e`ng. Y _{otro, de igual número de pacientes, con Cefoxitina.}

Las ,• _{los pautas estudiadas resultan ser igualmente efectivas en cuanto a la prevención de}

‘wnPlic

aciones_{mayores (intraabdominales) y menores (abscesos de}

_pared).

Se discuten finalmente las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas. RY

5'81)1PrDe °ried

s

Pective study was carried out on the efficacy of antibiotic treatment in the postoperative 11

"f

a

PPendicular peritonitis in 64 patients under 7 years, alternatively comparing two osly

_se

_{lected antibiotic models.}

itl

(3ne g

roup of 32 patients was treated with Clindamycin and Gentamycin while the other, ‘V

° tfl

1 arS_{ante number of patients, with Cefoxitin. Both treatments proved to be equally}

effec-g.

e

ding the prevention of mayor (intraabdominal) and minor (abscesses of the wall)

Fina,

i

l

Y, _{the advantages and inconveniences ofboth treatments are discussed.}

.IÝt

_,

OUCClÓ

to,

ermpli

_cacio

_ns

_de

_{tipus sèptic continuen essent}

_les

_{més freqüents}

_{en el}

_{postoperatori}

_de

i(le°

Djtc

_apendicular.

deis

Q'

han

publicat nombrosos treballs

_{sobre el}

tractament antibiòtic

_{de la dita}

entitat,

_des

N

4

c

,

1,112 defensen

el no usar

antibiót

ics 1, 2 ' 3 fins

als que

advoquen

per una

poliantibioterà-i

1n,,;

3

lita a

Igrat això,

d'antibiòtics és generalitzat, i

_es

planteja

_{el problema de quina}

és

_la

ri.a

"srelegir enfront dels gèrmens presents

en la

peritonitis apendicular i,

en

conseqüèn-iL

'onsables

de les

complicacions setiques postoperatóries.

But. Soc. Cat. Pediatr., 1986, 46 J. Lloret i Roca i cols.

Amb aquest objectiu, s'ha efectuat l'estudi

de

dues

pautes

antibiötique elegides desPrés

d'un

treball realitzat prèviament i

en

qual

s'investiguen

els gèrmens presents

a

l'exsudat

pe'

ritoneal obtingut

en la

intervenció, i

a les

mostres recollides

a partir de les

complicacions

infeccioses postquirúrgiques, i

la

seva sensibilitat als antibiòtics.

MATERIAL

I MÉTODES

En el curs d'un any es van intervenir, a la Clínica Infantil de la Seguretat Social de Barcelona, 195 apendicitis agudes en pacients menors de 7 anys. D'ells es van estudiar, per a la realització d'aques

t

tre' ball, 64 casos de peritonitis apendicular, considerant com a tal aquelles apendicitis agudes er qué es ‘1 trobar exsudat purulent intraperitoneal.

Els pacients es van distribuir en 2 grups, seguint el mètode simple cec alternatiu: Grup A forraa,t, per 32 pacients als quals es va administrar Clindamicina i Gentamicina, i Grup B, amb 32 pacients quals es va administrar Cefoxitina com antibiòtic únic.

La gentamicina es va administrar a una dosi total de 5mg/Kg/dia, repartida en 3 dosis, i per via dovenosa inicialment, i es va passar a via intramuscular cada 12 hores quan es va iniciar l'al mentaciv oral. La clindamicina va ser administrada a una dosi total de 40 mg/Kg/dia, repartida en 4 dosis Per via endovenosa, passant a via oral quan es va iniciar l'alimentació i a una dosi total de 20 n repartida cada 6 hores.

La dosi total de cefoxitina va ser de 100 mg/Kg/día, fraccionada cada 6 hores, i endovenosa. En tots dos grups el tractament es va mantenir durant un mínim d'una setmana.

La tècnica quirúrgica va ser similar en tots els pacients, emprant la incisió de McBurr eY iefec: tuant-se una neteja meticulosa amb gases humitejades en sèrum fisiològic del fons de sac de Dou

glas

I de l'espai parietocólic dret, i també del pla subcutani, previ al tancament de la ferida.

En cap cas no es van deixar drenatges intraperitoneals, subcutanis, ni es va emprar el tancarrlen diferit de la ferida.

RESULTATS

El total de

complicacions

que es van presentar,

i Ilur distribució,

es

descriuen

a la

1

Taula

I.

Complicacions postquirúrgiques

en

ambdós grups

Grup A

Grup E

Nombre de pacients

COMPLICACIONS MAJORS

32

32

(abscés intraabdominal)

1 ( 3,1 °/0)

1 ( 3,1 %)

COMPLICACIONS MENORS

(abscés de paret)

9 (28,1 %)

7 (21,8 %)

NOMBRE TOTAL COMPLICACIONS

10(31,2 %)

8 (24,9 %)

En el

grup

A

únicament hi

va

haver

un

cas d'abscés intraperitoneal,

que va requerir

reintervenció. Dins

de les

complicacions menors

es van

presetar 9

casos

d'abscés1

de

P3"i'

que es van

tractar mitjançant desbridament i drenatge

de

Penrose

durante

48 hores

En el

grup B

es va presentar

1

sol

cas d'abscés intraabdominal,

que

també

va

nec

reintervenció, i 7 abscessos

de

paret,

que es van

tractar amb desbridament i drenatge

-El total de

complicacions

en el

grup

A va ser de

31,2 % i

en el

grup B,

del

24,9

'yo. L'estada

hospitalària fou

similar en

els

dos casos,

d'I setmana

en

els pacients P19

aulal'

Bitt. Soc. Cat. Pediatr., 1986, 46 J. Lloret i Roca i cols.

plicats, i

de

10-11 dies com

a

mitjana

en

els pacients afectats

d'alguna

complicació

de les

ci-tades.

No es va presentar cap

cas

de

sepsis

secundaria

i

la

mortalitat

va ser

nul.la .

DISCUSSIÓ

En un

treball realitzat prèviament 7

es va

trobar

que

els gèrmens presents amb major

fre-qüència

en

l'exsudat peritoneal

de la primera

intervenció i

en les

complicacions eren

E.

coli

i B. frägilis, apareixent

en la

major part dels

casos

com

a flora mixta,

d'acord amb

el

publi-cat

per

altres autors. l. 5 ' 8 ' 9 ' 10

La

sensibilitat dels dits gèrmens

en el

nostre medi

queda

re-flectida

a la

TAULA

II,

Taula

II. Sensibilitat deis

gèrmens

anaerobis (percentatge)

CEFOXITINA

98

CLORAMFENICOL

95

CLIN DAMICINA

88

LINCOMICINA

81

CARBENICIL.LINA

65

TETRACICLINA

55

ERITROMICINA

50

FOSFOM ICINA

37

PENICILINA

9

Totes dues

pautes

cobreixen tant gèrmens absorbits com els aerobis gram negatius.

Analitzant els resultats obtinguts

s'observa que la

xifra

de

complicacions majors

(abs-cessos intraabdominals)

es similar en

els

dos

grups, i

es

pot

destacar, a mes, que es van pre-sentar en un

percentatge realment baix (3,1

%), respecte

dels resultats obtinguts

per

altres

autors. 1, 8, 11, 12, 13 Comparant amb altres

series

publicades, 4 ' 5 ' 7 ' 8 ' " 14

es

podria dir

que

aquesta és

la

complicació

la incidencia de la

qual és més

modificable

segons

la pauta anti-biótica

emprada.

Malgrat això pensem

que, ultra

l'antibioteräpica, és fonamental,

per disminuir el nom-bre de

complicacions

de

tipus sèptic,

una técnica quirúrgica

acurada i

una meticulosa

nete-ja

de la

cavitat peritoneal.

L'abscés

de

paret

continua

essent

la

complicació més freqüenten

el

postoperatori

de la

peritonitis apendicular, fins i tot amb

el

tractament antibiòtic.

Es

possible

que

hi influeixi

la poca

vascularització

de les

vores

de la

ferida,

que

dificultaria

l'arribada de

l'antibiòtic.

S'han descrit molts mètodes

per intentar de prevenir

aquest tipus

de

complicació:

tam-cament primari diferit

de la

ferida,' 3 ' 15 ' 16 drenatges

en el

pla subcutani, 12 17 ús

de

iodopo-livinilpirrolidona

en la

ferida, 18, 19 rentat

del

pla subcutani amb sèrum fisiológic,2°

però

cap

d'ells

no han

destacat com

a

més efectiu.

En el

nostre medi fern

servir el

rentat

del

pla subcutani amb

gases

humitejades

en

se-rum fisiològic, abans

del

tancament

de la

ferida cutània, amb resultats acceptables.

No es va presentar en la

nostra

serie cap

cas d'efecte secundari als antibiòtics emprats,

tot i

que

s'ha

de

tenir

en

compte

la

possibilitat

de

presentació

de

quadres diarreics

secunda-ris

a

l'administració

de

clindamicina,

que

generalment cedeixen amb

la

seva supressió,

molt més rarament, l'aparició

de colitis

pseudomembranosa.8,

21,22

eritonitis apendicular i

antibiòtics

Bid. Soc. Cal. Pecliam., 1986.

46

L'oto

i nefrotoxicitat degudes

a la

gentamicina són rares

a la

dosi utilitzada i

per la

du-rada

del

tractament.21•

23

La

cefoxitina

no

s'ha

de

fer

servir en

els

casos

d'hipersensibilitat

a les

cefalosporines.23

Cadascuna

de les

dues

pautes té

els seus avantatges i inconvenients, i l'elecció

depen-ra

del

medi

.

on s'utilitzaran.

S'haurà

de valorar el

fet

que el

tractament amb cefoxitina

es basa en

l'ús

d'un sol

fàr-mac, evitant així els problemes derivats

de les

associacions medicamentoses.

Quant

a la

via d'administració, és més

cómoda la

utilització

de

clindamicina i

genta-micina, ja

que

permet

de

canviar

a

via

oral

i intramuscular respectivament quan

s'inicia l

'alimentació.

En el

cas

de la

cefoxitina s'haurà

de

mantenir

una

via

endovenosa per a la

seva administració

cada

6-8 hores durant

una

setmana, ja

que per

via intramuscular

reque-riria 34 injeccions diàries,

que

són molt doloroses. Aquest punt és important

de cara al Personal

d'infermeria i

al

pacient,

que en el

nostre cas és

un nen.

També s'ha

de

tenir

en

compte

el factor

econòmic.

El

tractament amb cefoxitina és

més car

que

amb clindamicina-gentamicina,

en les

mateixes condicions

de pes corporal

i

de

a

_{seva durada.}

BIBLIOGRAFIA

1. Shandling B., Ein S.H., Stephens, C.A. et al.: Perforating appendieitis and antibiotics../. Pechan-.

Surg. 1974,9: 79.

2. Lamesch A.: Les péritonites appendiculaires aigües chez l'enfant. Traitement et résultats. A pro-pos d'une serie de 110 cas. Chir Pediatr, 1982, 23: 325.

3. Alonso F., Alba, J.: Peritonitis apendicular en la infancia. i.Antibioterapia?. Rev. E.y. Ped. 1977, 33: 201.

4. Schwartz M.Z., Tapper D., Solenberger R.I.: Management of perfbrated appendicitis in children. The controversy continues. Ann Surg. 1983, 197: 407.

5. David IB.; Buck JR., Filler, R.M.: Rational use of antibiotics for perforated appendicitis in childhood. J. Pediair. Surg., 1982, 17: 494.

6. King DR., Browne S.F., Birken G.A., et al.: Antibiotic management oí complicated appendici-tis../. Pediatr. Surg. 1983, 18: 945.

7. Eizaguirrc I., Martínez lbañez V., Castellvi A. et al.: Resultados en las peritonitis apendiculares con un nuevo tratamiento antibiótico. An. Esp. Ped. 1982, 16: 377.

8. Ekornaki M., Louchimo I.: Perforated appendix and antibiotics. Z. Kinderchir, 1981, 32: 310. 9. Garay J., Conde J., Trallero ER, Tovar J.: Analyse des cultures de germes de 57 péritonitcs

ap-p endiculaires et 16 complications septiques postopératoircs. Chir Pechan.. 1981, 22: 13.

10. Brook I.: Bacterial studies of peritoneal cavity and postoperative surgical wound drainage folio-wing perforated appendix in children. Aun Surg., 1980, 192:208.

11. Stonc 1-1.H., Sanders S.L., Martin JD.: Pcrforated appendicitis in children. Surgen', 1971, 69: 673.

12. Holgersen L.O., StanIcy-Brown E.G.: Acute appendicitis with perforation. Am. J. Dis Chihl,

1971, 122: 288.

13. Janik J.S., Firor Pediatric appendicitis: 20-year. study of 1640 children at Cook County (Illinois) Hospital. Arch Surg, 1979, 114: 717.

14. Boix-Ochoa J., M2trtinez lbañez V., Eizaguirre 1. et al.: Prospective study of the treatment of acu-te _{appendicitis with peritonitis} in children with the association of clindamycin phospate and gen-tatnyein. Aclu Ther, 1984, 10: 69.

15. Grosfeld J. L., Solit R.W.: Prevention of wound infection in perforated appendicitis: experience with delayed primary wound closure. Ano Surg., 1968, 168: 891.

16. Gray D.W.R., Brabham R.F., Kay S. et al: The role of prophylactic antibiotics in appendicecto-my _{using delayed primary closure. S'urg Gynecol Obstet, 1983, 156: 323.}

17. E verson N.W., Fossard D.P., Nash J.R.: Wound infection following appendicectomy: the effect of extraperitoneal wound drainage and sistemic antibiotic prophylaxis. Br. J. Surg., 1977, 64: 236.

Bot. Soc. Cal. Pediatr., 1986.46 J. Lloret i Roca i

18. Gilmore 0.1E., Sanderson Pi.: Aetiology and prevention of. wound infection in

appendicecto-my. Br. J. Surg. 1974, 61: 281.

19. Sindelar W.F., Mason G.R.: Irrigation of subcutaneous tissue with povidone-iodine solution for protection of surgical wound infection. Sorg Gynecol Obstei, 1979, 148: 227.

20. Badosa F., Masdevall C., Capella A. et al: Profilaxis de la infección operatoria en las apendicitis agudas. An Med., 1977, 63:418.

21. Eichenwald H.P., Mc. Cracken G.H.: Antimicrobial therapy in infants and children. J. Pediatr.,

1978, 93: 337.

22. Kappas A., Arabi Y.: Diagnosis of pseudomembranous colitis. Br. Med. J., 1979, 1:675. 23. Drusano G.L., Varry J.W., Saah A.J. et al: A prospective randomized controlled trial of cefoxitin

versus clindamycin-aminoglycoside in mixed anaerobic-aerobic infections. Sorg Gynecol.