EL PESO COMO IMPORTANTE
FACTOR PRONÓSTICO DE LA
DIABETES TIPO 2
29 de abril de 2015
Dra. Orosia Bandrés Nivela
Guion
• ¿ES LA OBESIDAD UN FACTOR DE RIESGO PARA DESARROLLAR DIABETES? • ¿EXISTEN DIFERENTES TIPOS DE OBESIDAD?
• ¿ES POSIBLE PREVENIR LA DIABETES CON LA REDUCCIÓN DEL PESO EN EL PACIENTE OBESO?
• ¿LOS PACIENTES CON DIABETES Y OBESIDAD TIENEN MAS FACTORES DE RIESGO Y UN PEOR CONTROL DE LA DIABETES?
• ¿EL PACIENTE CON DIABETES Y OBESIDAD TIENE MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR?
• ¿LA DISMINUCIÓN DE PESO TIENE EFECTO EN EL CONTROL GLUCÉMICO Y EN LA REDUCCIÓN DE COMPLICACIONES CRÓNICAS?
• ¿DE QUÉ MEDIDAS DISPONEMOS PARA MEJORAR EL CONTROL Y DISMINUIR DE PESO?
Definición de diabetes
La diabetes es una afección crónica que se desencadena cuando el organismo pierde su
capacidad de producir suficiente insulina o de utilizarla con eficacia. La hiperglucemia crónica con el paso de los años va dañando los organos y dando complicaciones
micro-macrovasculares y neuropáticas, que disminuyen la calidad y la esperanza de vida de la persona que padece diabetes.
TIPOS DE DIABETES
:•
Diabetes tipo 1: niños, adolescentes, menores de 40 años. Proceso autoinmune, destrucción de las células productoras de insulina. Siempre necesitan insulina para su tratamiento.Representan el 10 % de todos los tipos de diabetes.
•
Diabetes tipo 2: personas adultas. En el 85-90% de los casos está asociada la obesidad. En las fases iniciales se puede controlar sin insulina. Representa el 85-90% de todos los tipos dediabetes.
•
Diabetes gestacional: aparece en el embarazo y desaparece después del parto.Otros tipos de diabetes:
− Diabetes tipo MODY, asociada a diferentes defectos genéticos
− Diabetes asociada a afecciones del pancreas (fibrosis quística, pancreatitis).
Complicaciones crónicas
• Propias de la personas con diabetes.
• Relacionadas con la hiperglucemia
• Las personas con diabetes tienen un riesgo cardiovascular 2 a 4 veces superior a la población general.
• Las complicaciones cardiovasculares son atribuibles a la arterioesclerosis en el 80% de los casos.
• Las lesiones arterioescleróticas se desarrollan antes, mas generalizadas, mayor frecuencia son inestables, son igual en ambos sexos, su manifestación clínica es mas silente.
MACROVASCULARES
MICROVASCULARES
Factores diabetógenos
Factores genéticos:
- Resistencia a la insulina - Defecto de secreción célula beta.
Cambio en estilo de vida: sobrealimentación.
Sedentarismo
¿ES LA OBESIDAD UN FACTOR DE RIESGO
PARA DESARROLLAR DIABETES?
•
Con un IMC< 25 el riesgo de DM 2 es cercano a 0.•
En la DM 2 el 85-90% presentan obesidad. Concepto de DIABESIDAD.•
Por cada reducción del 5% en el porcentaje de grasa la incidencia de DM 2disminuye un 25%, o por cada Kg de peso perdido se reduce el riesgo de DM 2 un 16%.
Diabetes mellitus tipo 2
Misma enfermedad, distinto paciente
OBESO
GRADO I GRADO IIOBESO
OBESO GRADO III
La obesidad abdominal, la grasa acumulada a nivel de la cintura, nos marca un exceso de grasa visceral. El tejido adiposo es un órgano endocrino activo (produce
adipocinas: leptina, adiponectina..) Se valora por el el perímetro de cintura:
− Varones menor de 102cm − Mujeres menor de 88cm.
No todas las células grasas de nuestro organismo son iguales
Endothelial dysfunction Hypertension Dyslipidemia Inflammation
Resistencia a
la insulina
Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42–47; Reaven GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:121–131.
Hypofibrinolysis Reactividad vascular Microalbuminuria Hipertensión Intolerancia a la Glucosa/Diabetes
Dislipidemia
Cambios procoagulantes Inflamación HiperandrogenismoPeor control diabetes
Aterosclerosis
Esteatosis Hepática
Aumento del riesgo cardiovascular
¿ES POSIBLE PREVENIR LA DIABETES CON LA
REDUCCIÓN DEL PESO EN EL PACIENTE
Estudios de prevención de diabetes
Se redujo un 58% el riesgo de desarrollar
diabetes en un periodo de 3 años en pacientes
con obesidad y factores de riesgo para
desarrollar diabetes.
•
Reducción 7-10% del peso corporal•
Aumento de la actividad física: 150 minutos/semana.•
Mayor ventaja el cambio en el estilo de vida que al intervención con fármacos, como la metformina.Estudio de 3 años con 3234 personas, con prediabetes y obesidad
Cambio de estilo de vida (reducir ingesta de grasas; comer frutas y verduras. Actividad física 150 minutos a la semana).
¿LOS PACIENTES CON DIABETES Y OBESIDAD
TIENEN MAS FACTORES DE RIESGO Y UN
Eeg-Olofsson, Diabetologia 2009
Swedish
Swedish
National
National
Diabetes Registry
Diabetes
Registry
BMI<25 kg/m
BMI<25 kg/m22 BMI<25BMI<25--29.9 kg/m29.9 kg/m22 BMI>30 kg/mBMI>30 kg/m22 P value P value
for trend for trend N N 26762676 54915491 49204920 BMI (kg/m BMI (kg/m22)) 23.0 (1.6)23.0 (1.6) 27.5 (1.4)27.5 (1.4) 34.1 (3.7)34.1 (3.7) <0.001<0.001 Age (years) Age (years) 60.4 (9.5)60.4 (9.5) 60.0 (8.9)60.0 (8.9) 59.7 (9.1)59.7 (9.1) <0.001<0.001 Gender (M,%) Gender (M,%) 53.853.8 62.762.7 49.049.0 <0.001<0.001 DM duration (years) DM duration (years) 9.8 (7.8)9.8 (7.8) 8.9 (7.0)8.9 (7.0) 7.7 (6.0)7.7 (6.0) <0.001<0.001 HbA1c (%) HbA1c (%) 7.56 (1.32)7.56 (1.32) 7.58 (1.27)7.58 (1.27) 7.74 (1.35)7.74 (1.35) <0.001<0.001 Smokers (%) Smokers (%) 20.720.7 15.915.9 14.714.7 <0.001<0.001 SBP (mmHg) SBP (mmHg) 141.4 (19.1)141.4 (19.1) 146.2 (18)146.2 (18) 148.0 (17.9)148.0 (17.9) <0.001<0.001 Antihypertensives (%) Antihypertensives (%) 33.433.4 45.445.4 56.156.1 <0.001<0.001 Microalbuminuria (%) Microalbuminuria (%) 14.514.5 20.320.3 24.924.9 <0.001<0.001
Lipid lowering drugs
Lipid lowering drugs
(%) (%) 8.6 8.6 13.413.4 14.014.0 <0.001<0.001 Insulin (%) Insulin (%) 44.944.9 30.030.0 20.720.7 <0.001<0.001 M
Máás js jóóvenes, menor duracivenes, menor duracióón de la enfermedad,n de la enfermedad, Peor control
Peor control glucglucèèmicomico M
Máás factores de RCV asociadoss factores de RCV asociados
IMC <25 IMC 25-29.9 IMC 30-34.9 IMC >40 p % HbA1c <7% 50.4 47.8 43.1 42.9 <0.001 % TA <130/80 59.2 55.5 48.1 44.2 <0.001 % LDL col <100 mg/dl 35.5 40.0 34.3 37.2 0.8
Bertoni et al. J Diab Complic 2008
Look Ahead Trial
DM2 USA, n=5145, 85% IMC>30 kg/m2, edad 45-74 años
Datos al inicio del estudio
Obesidad en DM2 asociada a peor control FRCV
Obesidad en DM2 asociada a peor control FRCV
Al inicio de la diabetes el páncreas solo produce el 50% de la insulina
Obesidad Prediabetes
Características en la DM 2+Obesidad
Esteatosis
Esteatosis hephepááticatica no no alcoh
alcohóólicalica Prevalencia
Prevalencia en la DM 2:en la DM 2: 49
49--75%75% +
+inflamaciinflamacióónny y fibrosis+riesgofibrosis+riesgode de cirrosis+riesgo
cirrosis+riesgo de carcinoma de carcinoma hep
hepááticotico
--Alteraciones en la geometrica del ventrículo izquierda
- Hipertrofia ventricular - Disfunción sistólica y diastólica -Insuficiencia cardíaca -Disfunción endotelial -Fibrilación auricular SAOS: 86% DM+Obesidad
Mayor riesgo de mortalidad vascular
¿EL PACIENTE CON DIABETES Y OBESIDAD
TIENEN MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR?
El perímetro abdominal se asocia a ECV
Perímetro de la cintura (cm) <76 76–84 84–92 92–101 ≥≥≥101≥ 0 5 10 15 <84 84–92 92–99 99–107 ≥≥≥≥107 0 5 10 15 Perímetro de la cintura (cm) Hombres MujeresBalkau et al. Circulation 2007;116:1942–51
PC: El perímetro de la cintura se correlaciona en gran medida con el tejido adiposo visceral.
Obesidad y ECV en DM2
Obesidad y ECV en DM2
Eeg-Olofsson, Diabetologia 2009
Swedish
Swedish
National
National
Diabetes
Diabetes
Registry
Registry
HazardHazardratio ratio forforBMI>30 kg/mBMI>30 kg/m22relativerelativeto <25 kg/mto <25 kg/m22((referencereference=1.0)=1.0)
0 0.5 1 1.5 2 2.5 Fatal Fatal CHD CHD Non
Non--fatalfatal
CHD CHD Fatal Fatal Stroke Stroke Non
Non--fatalfatal
Stroke Stroke Fatal Fatal CVD CVD Non
Non--fatalfatal
CVD CVD Total Total Mortality Mortality Adjusted Adjusted Hazard Ratio Hazard Ratio Model 1* Model 1*
¿LA DISMINUCIÓN DE PESO TIENE EFECTO
EN EL CONTROL Y EN LA REDUCCIÓN DE
COMPLICACIONES?
Beneficios de una pérdida de peso moderada (7-10%)
Jung RT. Br Med Bull 1997;53:307-21
- Mortalidad total ↓↓↓↓20-25%
- Muertes relacionadas diabetes ↓↓↓↓30-40% - Muertes por cánceres relacionados con exceso
de peso
- Mortalidad total ↓↓↓↓20-25%
- Muertes relacionadas diabetes ↓↓↓↓30-40% - Muertes por cánceres relacionados con exceso
de peso
Tensión arterial sistólica y diastólica ↓↓↓↓~10 mmHg Reducción medicación HTA
Tensión arterial sistólica y diastólica ↓↓↓↓~10 mmHg Reducción medicación HTA
Riesgo de diabetes ↓↓↓↓>50% Glucemia basal del ↓↓↓↓30-50% HbA1c del ↓↓↓↓ 15%
Reducción medicación antidiabética
Riesgo de diabetes ↓↓↓↓>50% Glucemia basal del ↓↓↓↓30-50% HbA1c del ↓↓↓↓ 15%
Reducción medicación antidiabética
Colesterol total de ↓↓↓↓ 10% LDL del ↓↓↓↓15%, HDL del ↑↑↑↑8% Triglicéridos del ↓↓↓↓30% Colesterol total de ↓↓↓↓ 10% LDL del ↓↓↓↓15%, HDL del ↑↑↑↑8% Triglicéridos del ↓↓↓↓30%
Efecto positivo en sindrome de apnea obstructiva.
Efecto positivo esteatosis hepática
Efecto positivo en parámetros inflamatorios
Efecto positivo en sindrome de apnea obstructiva.
Efecto positivo esteatosis hepática
Efecto positivo en parámetros inflamatorios -Reducción 31% enfermedad renal avanzada. -Reducción de un 14% riesgo de retinopatia diabética. -Reducción 31% enfermedad renal avanzada. -Reducción de un 14% riesgo de retinopatia diabética. N Engl J Med 2013; 369:145-154
¿DE QUÉ MEDIDAS DISPONEMOS PARA
Objetivos de control metabólico
•
HbA1c
menor de 7% (de forma individualizada).
•
Glucemia preprandial
: 90-130mg/dl
•
Glucemia postprandial
: menor de 180mg/dl.
•
Evitar la variabilidad glucémica
•
Evitar las hipoglucemias graves.
•
Nivel de
LDLc
menor de 100 si no hay enfermedad cardiovascular y menor de
70 si la hay.
•
HDLc
mayor de 50 en mujeres y de 40 en hombres.
•
Trigliceridos
menor 150mg/dl.
•
Tensión arterial
menor de 140/90
•
No fumar
•
Peso adecuado (
IMC menor 25
). Reducir un 5-10% del peso.
¿Como conseguir estos objetivos?
COORDINACIÓN EQUIPO MÉDICO
COORDINACIÓN EQUIPO MÉDICO
DIETA DIETA EJERCICIO FISICO EJERCICIO FISICO MEDICACION MEDICACION AUTOCONTROL AUTOCONTROL EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA AUTOCUIDADO CONTROL ESTRES CONTROL ESTRES CIRUGÍA METABÓLICA CIRUGÍA METABÓLICA VIDA SOCIAL VIDA SOCIAL
Modificación de hábitos
•
•
Abandono del tabaco
Abandono del tabaco
•
•
Disminuir el consumo de alcohol
Disminuir el consumo de alcohol
•
•
Modificaci
Modificaci
ó
ó
n diet
n diet
é
é
tica (disminuci
tica (disminuci
ó
ó
n de calor
n de calor
í
í
as)
as)
•
500-1000 Kcal ingesta calórica habitual•
•
Incremento de actividad f
Incremento de actividad f
í
í
sica y ejercicio regular
sica y ejercicio regular
•
Dieta
•
Individualizada.
•
En el caso de tratamiento intensivo con múltiples dosis
de insulina, importancia del contaje de raciones de
hidratos de carbono.
•
Hidratos de carbono: 45-55 % de las Kcal del día. <10%
simples.
•
Proteinas: 15-20% de Kcal/día.
•
Grasas: 20-35% de Kcal/día.
•
Consumo de fibra de 20-30 gr al día.
•
No esta recomendado suplementos de vitaminas, ni
minerales.
•
Consumo de sal a menos de 2´5 gr/día.
•
DIETA MEDITERRANEA:
Recomendaciones para seguir una dieta
mediterránea
•
Aceite de oliva
para cocinar y aliñar los alimentos.
•
2 o mas raciones de
verdura y hortalizas
(1 como mínimo cruda ej:
ensalada).
•
3 piezas de
fruta
al día.
•
Consumir
legumbres
al menos 2 días a la semana.
•
Consumir
pescados
al menos 3 días a la semana( 1 como mínimo
sea pescado azul).
•
Frutos secos
al menos 3 días a las semana.
•
Mayor consumo de
carnes blancas
(aves sin piel y/o conejo) que
carnes rojas , embutidos u otras carnes procesadas (hamburgesas,
salchichas, albóndigas..).
•
Aderezar los platos de pasta, arroz, verduras con tomate, ajo,
Estudio PREDIMED
•
Estudio realizado en 7.447 personas con alto
riesgo cardiovascular.
•
Cinco años de seguimiento.
•
Los participantes hicieron una
dieta mediterranea
suplementada con aceite de oliva extra o con
frutos secos
y se comparaban con participantes
con dieta baja en grasa.
•
Las personas que siguieron una
dieta
mediterranea tuvieron un 30% menos de
complicaciones cardiovasculares mayores
(infarto de miocardio, ictus o muerte
cardiovascular).
Ejercicio físico
•
La recomendación es realizar 150 minutos/semana de moderada intensidad (60-80% de la frecuencia cardiaca máxima).•
Duración de 20-45´minutos. Frecuencia 4-6 días a la semana, mejor todos los días.•
Ejercicios aeróbicos que se emplean varios grupos musculares (caminar, nadar, ciclismo, bailar..)•
Hacer algún ejercicio de musculación al menos 2 días a la semana.•
Antes de empezar un programa de actividad física, debe de ser valorado por su médico.•
Precaución en el ejercicio, si presenta retinopatía proliferativa, hipertensión arterial no controlada, neuropatía autonómica severa, historia de lesiones en los pies.•
No realizar ejercicio físico si glucemias elevadas y cetonuria positiva.•
Tomar suplemento de hidrato de carbono si la glucemia antes del ejercicio es inferior a 100mg/dl.•
Tener en cuenta la posibilidad de hipoglucemiadurante el ejercicio y hasta 12-24 horas tras su realización.
Fármacos orales
•
Aumentan la secreción de insulina por el pancreas:
-
Sulfonilureas. Repaglinida.
•
Aumentan la sensibilidad a la insulina
-
Metformina; Pioglitazona
•
Efecto incretínico:
-
Inhibidores de la DPP-4
-
Análogos de GLP-1 (Inyectados)
. Favorecen la pérdida de peso. Aumentan
la sensación de saciedad.
•
Inhiben la reabsorción de glucosa a nivel del riñón, aumentando la
eliminación de glucosa por la orina.
La consecución del objetivo se hace más difícil según progresa la
enfermedad
. INFLUENCIA DE LA OBESIDAD Y SOBREPESO EN EL
DETERIORO DE SECRECIÓN DE INSULINA POR EL PANCREAS
NHANES=National Health and Nutritional Examination Survey.
Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847–863; Turner RC et al. JAMA. 1999;281:2005–2012; UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Resnick HE et al. Diabetes Care. 2006;29:531–537; Koro CE et al. Diabetes Care. 2004;27:17–20.
100 0 F u n c ió n d e l a s c é lu la sββββ , % -10 0 Diagnóstico de diabetes Pautas basadas en la insulina Necesidad de insulina Fracaso de la monoterapia Combinación de múltiples fármacos +/– insulina
Tiempo aproximado, años
Pautas de dos fármacos Monoterapia 80 60 40 20 Prediabetes Diabetes 10–20
Tipos de tratamiento con insulina
Diabetes tipo 2
Una dosis
de insulina
con o sin
fármacos hipoglucemiantes
INSULINAS PREMEZCLAS
(
2-3 inyecciones)
BASAL-PLUS
BOLO-BASAL
La reducción de un 10 % peso mejora la acción de la
insulina en un 30-50%.
Cirugía metabólica
•
Diabetes tipo 2 con IMC igual o mayor de 35.•
Edad entre 18-60 años.•
Menos de 10 años de evolución de la diabetes•
Con reserva insulínica•
No control glucémico con el tratamiento convencionaloptimizado.
•
Coexistencia de otras comorbilidades mayores nocontroladas adecuadamente (dislipemia; hipertensión arterial; síndrome de apnea obstructiva del sueño) con el tratamiento habitual.
•
No existan contraindicaciones médicas•
Se puede conseguir remisión de la diabetes parcial ocompleta sin antidiabéticos orales.
•
Reducción de fármacos hipotensores e hipolipemiantes.•
Reducciones moderadas de peso.•
Complicaciones derivadas de la cirugía:• Esteatorrea.
• Déficits nutricionales, vitaminas y minerales.
•
Necesidad de apoyo para incorporar cambios en loshábitos de vida. Control médico de por vida.
Conclusiones
El control del peso puede prevenir la diabetes tipo 2.
La disminución de peso en una persona con diabetes y obesidad, consigue un
mejor control glucémico y de otros factores de riesgo cardiovascular (tensión
arterial, colesterol) y disminuye el riesgo cardiovascular.
La mejora en el estilo de vida, mediante la dieta, ejercicio físico y abandono de
tabaco mejora el control metabólico y mejora el riesgo cardiovascular.
En la actualidad existen medidas farmacológicas y en algunos casos medidas
quirúrgicas que pueden facilitar la reducción de peso y mejora del control
glucémico.
Dra. Orosia Bandrés
Sección de Endocrinología y Nutrición Sector I
