Deficiencia de vitamina D en países
de bajos y medianos ingresos
(PBMI): conclusiones de un comité
de expertos
Daniel Roth MD PhD
Department of Paediatrics & Centre for Global Child Health, Hospital for Sick Children & University of Toronto
Declaración de Intereses
No tengo ningún conflicto de interés que declarar
1. Criterios para definir „deficiencia de vitamina D‟ en PBMIs;
2. Estimar la prevalencia de la deficiencia de vitamina D y enfermedades relacionadas (nacional, regional o mundial);
3. Evaluar la calidad de la evidencia con
respecto a las consecuencias clínicas de la deficiencia de vitamina D;
4. Mapear el proceso para reducir la carga de las enfermedades asociadas a la deficiencia de vitamina D en PBMIs.
Vitamina D 25-hidroxivitamina D 25(OH)D Principal metabolito circulante
Todas las fuentes de vitamina D se metabolizan en la circulación como 25-hidroxivitamina D
• Vida media larga (~ 15 días)
• Concentración abundante en la sangre.
• Estabilidad relativa en individuos.
• Responde a la producción reciente de vitamina D en la piel y a la ingesta de vitamina D.
• La recolección de datos en encuestas de nutrición en PBMIs es factible.
La medición de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] en suero/plasma es el principal biomarcador del estado de
vitamina D
• No es una medida directa de los resultados funcionales o de los efectos de la vitamina D en la salud ósea
• Las enfermedades agudas y crónicas pueden disminuir 25(OH)D debido a: una disminución en la mobilidad y exposición al sol, una
ingesta reducida de alimentos fortificados, o a inflamación
Biomarcadores alternativos que fueron considerados...
• Hormona paratiroidea (PTH)
• Fosfatasa alcalina
• Otros metabolitos de la vitamina D (por ejemplo, 24,25-dihidroxivitamina D)
• 25(OH)D libre
• 25(OH)D biodisponible
... pero ninguno fue preferido al 25(OH)D
“La concentración de
25-hidroxivitamina D (25(OH)D) en suero o plasma es el
biomarcador más útil del estado de vitamina D”
"El estado poblacional de vitamina D debe evaluarse principalmente mediante la
medición de 25(OH)D en suero/ plasma en una muestra
Las principales organizaciones han sugerido definiciones variables de la deficiencia poblacional de vitamina D
25(OH)D
Deficiencia de vitamina D: 25(OH)D < 30 nmol/L
25(OH)D
nmol/L
• Los umbrales de 25(OH)D para definir el riesgo de deficiencia se basan
principalmente en las condiciones óseas • Faltan datos para justificar umbrales de
25(OH)D personalizados, tomando en cuenta el origen étnico, la genética, la edad, etc.
Cuando más del 20% de una población tiene 25(OH)D por debajo de 30 nmol/L se debería considerar una intervención en salud pública
Hay escasos datos sobre el estado de la población en vitamina D en PBMI No tiene datos 25(OH)D Tiene datos 25(OH)D
Datos disponibles sugieren que la deficiencia de vitamina D a nivel mundial puede ser extensa ... especialmente donde no existen programas de fortificación con vitamina D
“focos rojos”
“focos rojos” potenciales
México: datos representativos a nivel poblacional indican que la deficiencia en vitamina D es poco frecuente en
mujeres y niños Niños 2 – 5 años Niños 6 – 12 años Mujeres 20 – 49 años
Ensanut 2006 Ensanut 2006 Ensanut 2012
Media
25(OH)D 78 nmol/L 106 nmol/L 57 nmol/L
% < 20 nmol/L 0.5 % 0.2 % -
% <50 nmol/L 25 % 10 % 37%
Contreras-Manzano A et al. Salud Publica Mex 2017; 59:518-525.
Oportunidades para reducir la variabilidad entre
laboratorios y entre ensayos en la medición de 25(OH)D
Materiales de referencia de National Institutes of Standards and Technologies (NIST)
Programa de Estandarización en Vitamina D (VDSP)
Esquema de Evaluación Cualitativa Externa para Vitamina D (DEQAS) Programa de Estandarización-Certificación en Vitamina D (VDSCP)
Deficiencia de Vitamina D Condiciones óseas: Raquitismo Otras condiciones Crecimiento fetal Enfermedades respiratorias: IRA, Asma, Tuberculosis
Varias condiciones han sido consideradas como causadas por deficiencia en vitamina D ...
... pero los programas de salud pública en PBMIs probablemente serán
impulsados por sus efectos en las condiciones óseas y en enfermedades respiratorias
El raquitismo nutricional es una consecuencia crítica de deficiencia generalizada de vitamina D en los PBMIs
• Prevenible y tratable (con vitamina D + calcio)
• No solo afecta los huesos, especialmente en bebés (por ejemplo, miocardiopatía)
En ausencia de datos representativos de 25(OH)D se puede vigilar la presencia de raquitismo para evaluar el riesgo de
deficiencia de vitamina D en la infancia En países con prevalencia de raquitismo >1% se debe considerar establecer
El estado de la vitamina D en el embarazo puede tener efectos en la salud materna, fetal e infantil
• Algunos estudios apoyan
la hipótesis de que la
deficiencia de vitamina D afecta el crecimiento fetal e incrementa el riesgo de
asma en los niños
• Hay interés en efectos
hipotéticos sobre enfermedades maternas como preeclampsia y diabetes gestacional Peso al nacer +58 gramos en bebés de madres que recibieron vitamina D adicional
Roth et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: state of the evidence from a systematic review of randomised trials. BMJ 2017; 359.
La suplementación con vitamina D puede reducir el riesgo de enfermedad respiratoria aguda (IRA)
Martineau et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017; 356,
• En general el efecto protector fue estadísticamente significativo
Pero …
• ningún efecto significativo sobre: • infección del tracto respiratorio
inferior
• ingreso hospitalario por IRA • asistencia al departamento de
Urgencias para IRA
• combinando todos los grupos de edad y ubicaciones geográficas
Las recomendaciones de ingesta de vitamina D deben
apuntar a prevenir la deficiencia (25(OH)D <30 nmol/L) en la mayoría de la población
• Las principales guías
norteamericanas y europeas han convergido en ingestas entre 10-20 ug/día (400 a 800 UI/día) para la mayoría de adultos y niños
• Hay incertidumbre sobre la generalización de estas recomendaciones.
Cashman, K.D., C. Ritz, M. Kiely, et al. Improved dietary guidelines for vitamin D: application of individual participant data (IPD)-level meta-regression analyses. Nutrients 2017; 9:469.
Vitamina D
Los alimentos enriquecidos y los suplementos son
importantes contribuyentes a la ingesta de vitamina D en algunos países de altos ingresos
> 100 UI por porción
< 100 IU por porción
Alimentos enriquecidos Suplementos
Vitamina D
Las principales fuentes dietéticas son limitadas o están ausentes en muchos PBMIs
> 100 UI por porción
< 100 IU por porción
Alimentos enriquecidos Suplementos
• Los países en riesgo deben considerar la
fortificación obligatoria de alimentos básicos
• La suplementación ... también puede usarse
en grupos de alto riesgo como una
estrategia interina mientras se desarrolla un programa nacional de fortificación de
alimentos.
Estudio de caso: fortificación exitosa de alimentos con vitamina D en Finlandia
2000 2011
Media
25(OH)D 48 nmol/L 65 nmol/L
% < 30% 13% 0.6%
• El enriquecimiento sistemático con vitamina D de los productos lácteos
líquidos y de las grasas para untar comenzó en 2003.
• Muestras representativas de adultos estudiados antes (2000) y después
Pocos países tienen normas para el enriquecimiento de
alimentos básicos (aceite, arroz, maíz, trigo) con vitamina D
https://fortificationdata.org
1 vehículo 2 vehículos
Fortificación con Vitamina D
Consideraciones en el diseño e implementación de la fortificación con vitamina D en los PBMIs
Selección del vehículo adecuado • Aceites comestibles • Harina Co-fortificación • Calcio • Vitamina A Nuevos métodos • Bio-fortificación Políticas y programas • Obligatorio vs voluntario • Sensibilización y educación
Agradecimientos Steven Abrams John Aloia Mona Calvo Kevin Cashman Gerald Combs Luz Maria De-Regil Maria Elena Jefferds Kerry Jones Hallie Kapner Adrian Martineau Lynnette Neufeld Rosemary Schleicher Tom Thacher Susan Whiting Gilles Bergeron Megan Bourassa Ken Brown
