Herramientas Comunicacion PALTEX 2006

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ORGANIZACIÓIZACIÓN PANN PANAMERICAMERICANAANA DE LADE LA SALUDSALUD Oficina Sanitaria Panamericana • Oficina Regional de la Oficina Sanitaria Panamericana • Oficina Regional de la

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ORGANIZACIÓIZACIÓN MUNN MUNDIALDIAL DE LADE LA SALUDSALUD W

Washington, D.C. 20037, ashington, D.C. 20037, E.U.A.E.U.A. 2006

2006

Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud Nº 46

Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud Nº 46

HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN

HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN

PARA EL DESARROLLO

PARA EL DESARROLLO

DE ENTORNOS

DE ENTORNOS

SALUDABLES

SALUDABLES

HerramientasCo

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IIII

Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente Roschke, Maria Alice -- ed

Roschke, Maria Alice -- ed

Evaluación en procesos de educación permanente y capacitación en salud: experiencias y Evaluación en procesos de educación permanente y capacitación en salud: experiencias y lecciones.

lecciones. W

Washington, ashington, D.C: D.C: OPS, OPS, © © 2006.2006. ISBN 92 75 32628 2 ISBN 92 75 32628 2 I. Título I. Título 1. EDUCACIÓN EN SALUD 1. EDUCACIÓN EN SALUD 2. EDUCACIÓN CONTINUA 2. EDUCACIÓN CONTINUA 3. EVALUACIÓN 3. EVALUACIÓN 4.

4. PERSPERSONALONAL DE SDE SALUD ALUD -- e-- educacducaciónión  NLM W

 NLM W 2020

©

© Organización Organización Panamericana Panamericana de la Sade la Salud, 2006lud, 2006 525 Twenty-third Street, N.W. 525 Twenty-third Street, N.W. W Washington, D.C. ashington, D.C. 2003720037 ISBN 92 75 32628 2 ISBN 92 75 32628 2

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio –electrónico, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio –electrónico, mecánico, fotocopia

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Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protec-ción prevista por las disposiciones sobre reproducprotec-ción de originales del Protocolo 2 de la ción prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre

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de la Salud, juicio alguno sobre la la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, oterritorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.

de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o nombres comerciales de ciertos La mención de determinadas sociedades mercantiles o nombres comerciales de ciertos pro-ductos no implica que la

ductos no implica que la Organización PanameOrganización Panamericana de la Salud apruebe o recomiende con pre-ricana de la Salud apruebe o recomiende con pre-ferencia a otros análogos.

ferencia a otros análogos.

Este libro está especialmente destinado a los estudiantes, trabajadores y profesionales de Este libro está especialmente destinado a los estudiantes, trabajadores y profesionales de salud en Amér

salud en América Latina. ica Latina. Se distribuye a través del Programa Se distribuye a través del Programa Ampliado de Libros de TAmpliado de Libros de Texto yexto y Materiales del Instrucción (PALTEX) de la Organización Panamericana de la Salud, organismo Materiales del Instrucción (PALTEX) de la Organización Panamericana de la Salud, organismo internacional constituido por los países de las Américas para la promoción de la salud de sus internacional constituido por los países de las Américas para la promoción de la salud de sus habitantes, y de la Fundación Panamericana de la Salud y Educación. Se deja constancia de que habitantes, y de la Fundación Panamericana de la Salud y Educación. Se deja constancia de que este programa está siendo ejecutado con la cooperación financiera del Banco Interamericano de este programa está siendo ejecutado con la cooperación financiera del Banco Interamericano de Desarrollo.

Desarrollo.

HerramientasCo

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III III Prólogo . . . . Prólogo . . . . Prefacio Prefacio . . . .. . . . Presentación Presentación . . . .. . . . Introducción Introducción . . . .. . . . C

Caappííttuullo 1o 1. M. Maarrcco co coonncceeppttuuaal l . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . Capítulo 2. Municipios, escuelas y lugares de trabajo saludables:

Capítulo 2. Municipios, escuelas y lugares de trabajo saludables: experiencias exitosas en la

experiencias exitosas en la Región de las Américas Región de las Américas . . . .. . . . C

Caappííttuullo 3o 3. C. Coommuunniiccaacciióón pn paarra ea el dl deessaarrrroollllo do de ee ennttoorrnnoos ss saalluuddaabbllees s .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Ca

Capípítutulo 4lo 4. Es. Estrtratategegiaias de cs de comomununicicacacióión pan para lra la pra promomococióión de n de enentotornrnos sos salalududabableles s .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Capítulo 5. Medios de comunicación para la construcción

Capítulo 5. Medios de comunicación para la construcción de entornos saludables de entornos saludables . . . .. . Capítulo 6. Evaluación de la comunicación para el

Capítulo 6. Evaluación de la comunicación para el desarrollo de entornos saludables desarrollo de entornos saludables . . . .. . . . . Anexo 1. Hitos relevantes

Anexo 1. Hitos relevantes de la estrategia de de la estrategia de promoción de la salud promoción de la salud . . . .. . . . Anexo 2. Modelos teóricos más utilizados para promover

Anexo 2. Modelos teóricos más utilizados para promover

los cambios de comportamiento en materia de salud . . . . los cambios de comportamiento en materia de salud . . . . Anexo 3. Conferencia de Bellagio, 1997. Puntos relevantes y declaración de principios

Anexo 3. Conferencia de Bellagio, 1997. Puntos relevantes y declaración de principios . . . .. . . . Anexo 4. Metodología de habilidades para la vida: breve reseña . . . . Anexo 4. Metodología de habilidades para la vida: breve reseña . . . . Anexo 5. Cómo planificar

Anexo 5. Cómo planificar una campaña de cabildeo una campaña de cabildeo . . . .. . . Anexo 6. Cuestionario sobre uso de los medios de comunicación . . . . Anexo 6. Cuestionario sobre uso de los medios de comunicación . . . . Anexo 7. Síntesis de métodos cualitativos y participativos de investigación

Anexo 7. Síntesis de métodos cualitativos y participativos de investigación en comunicación para el

en comunicación para el cambio social cambio social . . . .. . . .

Contenido

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IV  IV 

HerramientasCo

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 L

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Prologo

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HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES HerramientasCo municacion 7/5/06 8:58 AM Page VI

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El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que constituyen la Organización Panamericana de la Salud (OPS), dentro de sus actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud, comprende la elaboración de nuevos tipos de materiales educacionales aplicables fundamentalmente a la formación de personal téc-nico, auxiliar y de la comunidad.

En cumplimiento de lo señalado por los Gobiernos, se presenta a la consideración de los interesados, dentro del marco general delPrograma Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instrucción, la Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud , de la cual forma parte este manual.

El Programa Ampliado de Libros de Textos (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer el mejor material de instrucción posible destinado al aprendizaje de las ciencias de la salud, que resulte a la vez accesible, técnica y económicamente, a todos los nive-les y categorías de personal en cualquiera de sus diferentes etapas de capacitación. De esta manera, dicho material está destinado a los estudiantes y profesores universitarios, a los técnicos y a los auxiliares de salud, así como al personal de la propia comunidad. Está orientado, tanto a las etapas de pregrado como de postgrado, a la educación conti-nua y al adiestramiento en servicio y puede servir a todo el personal de salud involucra-do en la ejecución de la estrategia de la atención primaria, como elemento de consulta  permanente durante el ejercicio de sus funciones.

El Programa Ampliado de Libros de Textos y Materiales de Instrucción (PALTEX) cuenta con el financiamiento de un préstamo otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la Fundación Panamericana para la Salud y Educación (PAHEF). La OPS ha aportado un fondo adicional para contribuir a sufragar el costo del material pro-ducido. Se ha encomendado la coordinación técnica del Programa a la oficina coordi-nadora del Programa de Desarrollo de Recursos Humanos que tiene a su cargo un amplio programa de cooperación técnica destinado a analizar la necesidad y adecuación de los materiales de instrucción relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud.

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 VIII

El contenido del material para la instrucción del personal que diseña y ejecuta los  programas de salud, se prepara con base a un análisis de sus respectivas funciones y res- ponsabilidades.

La Serie PALTEX para Ejecutores de Programas de Salud se refiere específicamen-te a manuales y módulos de instrucción para el personal de los Minisespecíficamen-terios y Servicios de Salud, siendo una selección de materiales que proporciona elementos para la formu-lación y desarrollo de programas de atención primaria.

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IX 

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La comunicación social constituye una herramienta indispensable de la promoción de la salud. Este libro ofrece los conceptos y lineamientos básicos para diseñar, aplicar  y evaluar las campañas y los programas de comunicación social y educación para la salud. En la construcción de entornos saludables, la comunicación social cumple el importante papel de informar a la población sobre los factores tanto de riesgo como de  protección, y de alentarla a participar activamente en el mejoramiento de las

condicio-nes de salud en sus ámbitos de trabajo, vivienda y estudio.

Los estilos de vida y los comportamientos en materia de salud son el producto de las condiciones ambientales en que vive la gente. La Unidad de Entornos Saludables del Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental de la OPS/OMS tiene la responsabi-lidad de orientar la cooperación técnica hacia la promoción de la salud contribuyendo así a mejorar las condiciones de vida y propiciando la creación de ámbitos saludables y la adopción de comportamientos y estilos de vida que conduzcan a una vida sana. La función principal de esta cooperación técnica consiste en ayudar a los países a reforzar  su capacidad para el diseño y aplicación de acciones estratégicas de promoción de la salud, así como para el monitoreo y evaluación de la efectividad de dichas acciones, con la finalidad de mejorar los determinantes de la salud y la equidad, incluido el fortaleci-miento de los factores protectores y la disminución de los factores de riesgo. Para ello, se desarrollan guías técnicas y se apoyan actividades de capacitación, vigilancia, moni-toreo y evaluación, así como de intercambio de experiencias y diseminación de las con-clusiones científicas que se obtengan.

El afianzamiento de los sistemas de información y vigilancia y la comprobación de la efectividad de todas esas acciones son aspectos críticos para apoyar las decisiones y asignar recursos a la construcción de entornos cada vez más saludables. El abordaje de cuestiones clave, tales como las políticas públicas de salud y su influencia en el estable-cimiento de condiciones favorables y de ambientes físicos y sociales propicios al des-arrollo humano y social, requiere una estrategia de comunicación participativa e inter-activa. En la promoción de la salud, para facilitar y fomentar la colaboración tanto sec-torial como del conjunto de la sociedad civil, así como de los líderes y representantes de la comunidad en los planes de acción para la salud y el desarrollo local, la comuni-cación y la colaboración de los medios de información revisten decisiva importancia.

Presentación

Comunicación social: una herramienta esencial

en el desarrollo de entornos saludables

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HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

La promoción de la salud no es una idea nueva. En las últimas dos décadas, en el ámbito de la salud pública se han debatido intensamente las definiciones conceptuales así como su desarrollo e implementación. El informe Lalonde (1974) sobre las condi-ciones de salud de los canadienses señaló que la promoción era la estrategia clave para mejorarlas. Dicho informe impulsó una amplia discusión internacional sobre la promo-ción de la salud y estimuló diversas iniciativas de promopromo-ción en muchos países. La comunidad internacional de salud pública, ávida de nuevos enfoques para mejorar los factores favorables, apoyó la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud realizada en Ottawa, Canadá, en 1986. En esta conferencia se adoptó la Carta de Ottawa, que señala la alimentación, la vivienda, el ingreso, un ecosistema estable, la  paz, la justicia social y la equidad como requisitos fundamentales de una vida saluda- ble. Más allá de la asistencia sanitaria y los estilos de vida, la Carta de Ottawa definió

las siguientes cinco acciones estratégicas como marco de la promoción de la salud: 1. Construir políticas públicas saludables.

2. Crear ambientes que apoyen el desarrollo de una vida saludable. 3. Fortalecer la acción comunitaria.

4. Desarrollar habilidades personales. 5. Reorientar los servicios de salud.

La promoción de la salud es un amplio campo de actividad en el que participan pro-fesionales de diversas disciplinas, investigadores, docentes y personal operativo de la salud pública, así como del desarrollo local y comunitario. A partir de la Carta de Ottawa (1986), el nuevo enfoque conceptual y estratégico de la promoción de la salud exigió una comunicación social moderna, interactiva y participativa, que facilite el flujo de información entre diversos actores sociales y contribuya a la educación continua de todos y al fortalecimiento de las capacidades individuales, colectivas e institucionales. Una de las más importantes es la participación en las decisiones, en especial contribu-yendo a la planificación de acciones y al uso de los recursos públicos, municipales, o de la ciudad. Esta participación es importante para la transparencia y las buenas prácticas de gobernabilidad democrática, esenciales para el desarrollo local, los entornos saluda- bles y el mejoramiento de los determinantes sociales de la salud en los ámbitos vitales de la población. El libro sobre los entornos para la promoción de la salud, de Poland, Green y Rootman,* presenta esos espacios como un marco para la puesta en práctica de la promoción de la salud en diversos ambientes específicos: en primer término la escue-la, y también los lugares de trabajo, la comunidad, las instituciones de atención sanita-ria, y el propio Estado.

La comunicación social es un potente motor para impulsar los cambios comunitarios que requiere el mejoramiento de la salud y la calidad de vida de las personas. Tan deci-siva resulta la modificación de la conducta individual como los cambios en los sistemas

* Blake D. Poland, Lawrence W. Green e Irving Rootman (eds.). Setting for health promotion. Linking theory and practice. California: Sage Publication, 2000.

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 XI HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

e instituciones que moldean la vida de la gente. Al reseñar las teorías sobre la promo-ción de la salud, Nutbeam y Harris† señalan que la comunicación en todos sus aspectos es esencial para lograr estilos de vida saludables, en particular lo que concierne a los cambios de conducta individual —el modelo de creencias en salud—, las teorías sobre acciones razonadas, el modelo de etapas de cambio, social-cognitivas y otras, y las teo-rías de cambio social y comunitario que apoyan las acciones del conjunto de la socie-dad en la promoción de la salud, tales como la teoría de difusión de innovaciones y la de organización y construcción comunitaria. Las teorías y modelos de cambio organiza-cional y de sistemas, los modelos de acción intersectorial y la mercadotecnia social son también herramientas importantes para la promoción de la salud.

La promoción de la salud como proceso de potenciación de las personas y aumento de su control sobre los determinantes de la salud, requiere estrategias sociales de amplio espectro que abarquen no solo las acciones para fortalecer las capacidades tanto indivi-duales como institucionales sino también los cambios sociales, económicos, ambienta-les y de las condiciones de vida, particularmente en lo que se refiere a esos determinan-tes. La Carta del Caribe para la promoción de la salud insta a constituir una alianza con los medios de comunicación social, orientada a establecer modos de vida saludables. También la Declaración de Yakarta (1997) recomienda alianzas estratégicas con nuevos actores, y entre sectores clave, para promover la responsabilidad social por las condi-ciones sanitarias del conjunto de la población, aumentar la inversión en salud y desarro-llo sostenible, incrementar la capacidad de las comunidades y las personas, y asegurar  una infraestructura apropiada para el logro de tales objetivos.* Los siguientes grandes rubros se señalan como decisivos para la promoción de la salud: un sistema de informa-ción que permita sistematizar los datos disponibles que requiere la toma de decisiones, un marco político que apoye la promoción de la salud, una vasta y eficiente red de comunicación y difusión de la información, y la movilización comunitaria y sectorial.

La OPS/OMS apoya y acompaña a los Estados Miembros para la consecución de los objetivos planteados en forma conjunta durante las reuniones de los Cuerpos de Gobierno de la Organización, es decir el Comité Ejecutivo, el Consejo Directivo y la Asamblea Panamericana de la Salud. En la Resolución CD43/14.R11 (2001), los Estados Miembros de la Región de las Américas se comprometieron a promover la salud de diversas maneras, incluida la creación de entornos y espacios saludables. Este libro tiene como objetivo contribuir a este compromiso, aportando el marco de referencia y una guía práctica para la elaboración, aplicación y evaluación de programas de comuni-cación social que contribuyan a lograr mejores condiciones de salud y vida mediante la creación de espacios saludables.

Los espacios en que vive la gente y donde desarrolla sus actividades cotidianas abar-can el contexto social, los factores ambientales y organizacionales, y también los perso-nales, que interactúan afectando a la salud y al bienestar de todos sus habitantes. Por eso mismo constituyen un ámbito de importancia crucial que permite aplicar la teoría y

prác-† Don Nutbeam y Elizabeth Harris (2a. ed.). Theory in a Nutshell. A practical guide to health promotion theories. Sydney: The McGraw Hill Companies, 2004.

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HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

tica de la promoción de la salud, incluida la comunicación social, para contribuir a lograr  condiciones positivas. Este libro enfoca el ejercicio de la comunicación en la construc-ción de entornos saludables; no es una mera colecconstruc-ción de técnicas de comunicaconstruc-ción para la elaboración de mensajes, sino que incluye las últimas novedades en materia de comu-nicación social y metodologías de promoción de la salud. Tan importantes son los men-sajes que el sector de la salud difunde para informar y educar a la población sobre el cui-dado de su salud como los espacios de interacción donde las autoridades locales escu-chan las necesidades e inquietudes de la población en lo que concierne a sus condiciones de vida. Ambos requieren la aplicación de metodologías de comunicación social. Tal el valor agregado de este libro. Por un lado las técnicas y metodologías de comunicación social modernas, y por otro, las experiencias concretas que permiten aplicarlas para crear  entornos saludables que contribuyan a mejorar la salud de las personas.

Maria Teresa Cerqueira, M.S., Ph.D.  Jefa de la Unidad de Entornos Saludables  Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental 

OPS/OMS 

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 XIII

En el decenio de 1980 muchos países de la Región concentraron sus esfuerzos en el desarrollo de estrategias, programas y materiales de comunicación como una vía para mejorar las condiciones de salud, aumentar las responsabilidades e iniciativas y apoyar  los liderazgos en la comunidad para el control de la propia salud. Con la finalidad de acompañar este proceso, los países producían abundantes materiales de comunicación y educación orientados a promover conductas individuales y familiares favorables a la salud. La producción masiva de estos materiales se realizaba en la mayoría de los casos sin ninguna orientación en cuanto a los objetivos, sin que se definiera previamente el  público al que iban dirigidos, y sin pasar por una etapa de prueba en el terreno antes de

decidir si eran apropiados y efectivos. Los países enviaban esos materiales a la oficina regional de la OPS pidiendo retroalimentación. Se decidió que en vez de comentar indi-vidualmente los materiales producidos por países y programas específicos, era mejor   preparar una guía que sirviera para orientar el diseño, la utilización y la evaluación de

material educativo, y establecer criterios mínimos de control de calidad y efectividad. Al mismo tiempo, se vio la necesidad de promocionar otro tipo de técnicas para comu-nicar y desarrollar actividades educativas dirigidas a la población, incluidos procesos de comunicación interpersonal más íntimos, más comprometidos con los contextos locales. En lugar de efectuar comentarios individuales se pensó que con la elaboración de guías se alcanzaría a muchos países simultáneamente y se podría asimismo contar con una herramienta de capacitación, reflexión y consulta.

Para facilitar este trabajo, la OPS preparó la Guía para el diseño, utilización y eva-luación de materiales educativos en salud y el Manual de técnicas para una estrategia de comunicación en salud. La primera de estas guías se centró en la educación para la salud como estrategia orientada a promover cambios en los conceptos, comportamien-tos y actitudes frente a la salud, la enfermedad y el uso de servicios, y a reforzar las con-ductas positivas. Se enfocaba el proceso de educación para la salud como un trabajo compartido que facilitaría al personal sanitario y a la comunidad la identificación y el análisis de los problemas y la búsqueda de soluciones dentro del contexto sociocultural en que se desenvuelven. Se veía la necesidad de preparar y analizar tecnologías y mate-riales didácticos simplificados orientados a promover el autocuidado y las medidas pre-ventivas. Se planteaba al mismo tiempo que estos métodos debían incluirse en los

pro-Introducción

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HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

gramas de formación y actualización del personal de salud para su conocimiento y manejo adecuado.

El Manual de técnicas para una estrategia de comunicación en salud se propuso ser-vir de ayuda al personal de los programas de desarrollo y promoción de la salud en cuan-to a la selección de las técnicas educativas más apropiadas para alcanzar los objetivos del programa; el empleo de alternativas para la selección, preparación y utilización de técnicas educativas; la identificación y utilización de los recursos disponibles en la comunidad; la promoción de una mayor participación de la gente en el análisis de los  problemas de salud y la búsqueda de soluciones; la evaluación sencilla de las diferentes

técnicas educativas; y la adaptación de la guía a las necesidades de los usuarios, y su ampliación según sus experiencias y necesidades particulares.

En el decenio de 1990 se seguían produciendo documentos de referencia para orien-tar a los países en cuanto a la planificación, implementación y evaluación de iniciativas en materia de promoción y educación para la salud. En 1990, dentro de la Serie PAL-TEX se publicó el libro Evaluación para el planeamiento de programas de educación  para la salud (No. 18). Como resultado de la aplicación de los criterios propuestos en este documento, se esperaba que el personal de salud incorporara un concepto amplio de la evaluación, y que se constituyera un proceso permanente que posibilitaría el segui-miento constante del desarrollo y la implementación de programas y proporcionaría un insumo para que los agentes de salud contaran con instrumentos que les permitieran demostrar la contribución de la educación y la promoción de la salud a los programas. Por otro lado, se esperaba también que la demostración de la efectividad de las interven-ciones comunitarias de promoción y educación en salud ayudaría a convencer a los administradores para que asignen recursos a esas importantes actividades.

Luego la OPS documentó y sistematizó en 1996 experiencias sobre la educación  para la salud en la comunidad en América latina (SP-SILOS 38), efectuando un análisis

de los diferentes enfoques educativos utilizados en las experiencias.

En La promoción de la salud y la educación para la salud en América Latina: un análisis sectorial , obra publicada en 1997 por la OPS y la Universidad de Puerto Rico, se presentan numerosas contribuciones latinoamericanas en materia de promoción de la salud y educación para la salud. Como resultado del análisis de la aplicación de estas estrategias en América Latina, se traza un perfil descriptivo-situacional que incorpora información sobre diversas experiencias nacionales en este campo.

Aún existen los desafíos a los cuales estas guías respondieron. Sin embargo, el enfo-que actual de la promoción de la salud está más centrado en la creación de espacios y ambientes que favorecen el desarrollo y mantenimiento de condiciones de bienestar para la población, que en problemas específicos de salud. Se reconoce la importancia de la comunicación y la educación para el logro de esos objetivos. Se reconoce asimismo que  para que las actividades de comunicación y educación resulten efectivas no han de gramarse de modo independiente sino que deben formar parte de las actividades de pro-moción, comunicación y educación que integran los procesos y programas ya existen-tes y que ayudan al intercambio con los grupos comunitarios en sus lugares de trabajo

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 XV  INTRODUCCIÓN

y en el contexto de sus vidas cotidianas. Se pone el acento en los individuos, las fami-lias y las comunidades en su relación con el entorno, en la interacción entre el ambien-te y el comportamiento y la influencia que ejerce uno sobre el otro, y se proporcionan las técnicas y los instrumentos de información, comunicación y educación que facilita-ron la transformación del entorno en un ambiente que favorece la salud y mejora la cali-dad de vida de la población.

En el área de comunicación el mundo también ha cambiado mucho desde la década de 1980 y 1990. Hoy en día se tiene acceso a una comunicación instantánea, no sola-mente interpersonal sino a escala global y pública. Es imprescindible que las institucio-nes y los profesionales que necesitan contar con la información precisa y oportuna pue-dan utilizar estos canales de comunicación para tener presente siempre una referencia confiable y actualizada.

Como resultado de los cambios de perspectiva, enfoques y tecnologías se decidió actualizar y reorientar las dos guías mencionadas para que respondieran a las necesida-des actuales de la Región. Esta guía comienza colocando los necesida-desafíos de la comunica-ción y la educacomunica-ción en el contexto del derecho a la salud y a la no discriminacomunica-ción, y de las condiciones sociales, económicas y ambientales que influyen en las posibilidades de salud de las personas, y señala la promoción de la salud como la estrategia para enfren-tar y mejorar los determinantes sociales de la salud. Se mencionan específicamente los municipios, las escuelas y los lugares de trabajo saludables como ámbitos de promo-ción, y se ilustran con ejemplos de experiencias de programas exitosos ejecutados en la Región de las Américas. Se definen modelos de desarrollo y promoción de la salud, y estrategias de comunicación, movilización social y participación comunitaria para el desarrollo de entornos saludables y para el cambio social.

La guía incluye asimismo diversas opciones de comunicación interpersonal y masi-va, así como de diseño y utilización de materiales visuales, sonoros, audiovisuales e impresos, señalando sus ventajas y desventajas y ofreciendo pautas de evaluación. Aboga también por el pleno aprovechamiento de los recursos de la comunidad, tanto humanos como materiales, y puede utilizarse para la capacitación del personal de salud, educación y otros sectores gubernamentales y comunitarios, contribuyendo así a mejo-rar la comunicación y fomentando la participación consciente y educada de la población en el control de su propia salud y en la creación de entornos saludables.

La capacidad de desarrollar y utilizar metodologías y estrategias efectivas de comu-nicación social es fundamental para garantizar la continuidad de los programas y para que el personal que trabaja en forma permanente en el ámbito comunitario obtenga los mejores resultados posibles. La evaluación de la comunicación social y de su efectivi-dad como metodología para promover la salud en los países resulta también esencial. El desarrollo de la capacidad de evaluar las intervenciones es decisivo para conocer los resultados de las acciones realizadas, la efectividad de las distintas formas de comuni-cación y la forma de aplicar las lecciones aprendidas para la reformulación de las ini-ciativas de comunicación social y la búsqueda de apoyos.

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 XVI

HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

Se espera que esta guía estimule el proceso de aprendizaje y la creación de ámbitos  propicios para concebir nuevas ideas sobre el desarrollo y bienestar de la población,

modificar creencias y actitudes individuales y colectivas perjudiciales para la salud, y  promocionar la creación de entornos saludables.

Marilyn Rice Asesora regional en municipios saludables, ciudades y comunidades y líder del equipo, la salud en las ciudades Unidad de Entornos Saludables Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental

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MARCO CONCEPTUAL

1

C A P Í T U L O

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El derecho a la salud y la ausencia de discriminación

Desde 1948, año de la creación de la Organización de las Naciones Unidas, se con-sidera que la salud es un derecho inalienable de todo ser humano. A pesar de ello, millo-nes de personas en el mundo, y en particular en nuestro continente, viven en condicio-nes de extrema pobreza y sufren distintos tipos de discriminación (racial, de género, social, política o religiosa), factores que impiden que gocen de un buen estado de salud. Sobre los grupos vulnerables y marginados de la sociedad _las mujeres, los niños, los ancianos, los pobres, los discapacitados, los emigrantes y los refugiados_ recae la mayor parte de los problemas de salud, y las desigualdades sociales están íntimamente relacionadas con esas formas de discriminación. Para eliminar las diferencias en mate-ria de salud se deben abordar las desigualdades sociales subyacentes que las producen, tomando medidas para que se respeten, protejan y cumplan los derechos humanos (1).

Si bien la disminución de las desigualdades es responsabilidad esencial de los gobiernos, que deben lograrla por medio de políticas públicas y programas sociales efectivos, la creación y el fortalecimiento de asociaciones entre las personas han de apo-yar la reducción de la pobreza y de la falta de equidad. Así lo demuestra la historia, que ya en 1846 registra la existencia de la “Asociación para la salud de los poblados”, cons-tituida para acabar con el deterioro de la salud pública ocurrido como consecuencia de la Revolución Industrial en Inglaterra. De esa asociación de residentes surgió gran parte del enfoque sanitario de la salud pública generador de los importantes adelantos en materia de salud que precedieron a la disponibilidad de curas específicas para las enfer-medades (2).

Determinantes sociales de la salud

Las condiciones sociales en que las personas viven influyen fuertemente en sus posi- bilidades de tener buena salud. La pobreza, las desigualdades sociales, la discrimina-ción, la vivienda inadecuada, la inseguridad alimentaria, las condiciones de vida poco saludables en la infancia y la falta de trabajo determinan la mayor parte de las

enferme-MARCO CONCEPTUAL

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4

HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

dades, muertes y desigualdades en materia de salud entre los países y dentro de un mismo país. Estas desigualdades son notables y requieren urgente atención y acción. A modo de ejemplo podemos citar la diferencia en la esperanza de vida al nacer de un habitante de Sierra Leona, en África Occidental, que es de 34 años, con la de una per-sona que nace en el Japón, que en promedio alcanzará a vivir casi 82 años. O los 20 años menos que vivirá una persona pobre de los Estados Unidos en comparación con una de altos ingresos en el mismo país (3).

En marzo de 2005 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, cuya misión es revisar a fondo las causas sociales y ambientales de estas desigualdades y promover acciones orientadas a supe-rarlas. El objetivo central de esta Comisión es generar cambios en las políticas mundia-les y de los países, sobre la base de los datos que proporciona el conocimiento en salud  pública en lo tocante a disminuir las inequidades (4).

Los determinantes sociales de la salud incluyen: • el entorno social y económico;

• el entorno físico; y

• las características personales y los comportamientos individuales.

Estos contextos de vida de las personas delimitan en gran parte sus posibilidades de tener una buena salud. Sin embargo, el control que los individuos tienen sobre estos determinantes es muy escaso. Entre los principales factores que determinan la salud de las personas se cuentan los siguientes:

• Ingresos económicos y estatus social: a mayor ingreso económico y estatus social, mejor es la salud de las personas. La diferencia entre ricos y pobres marca también la diferencia entre sanos y enfermos.

• Educación: los bajos niveles de educación formal se relacionan con una salud más deteriorada, con mayor estrés y baja autoconfianza.

• Entorno físico: vivir en comunidades con infraestructuras adecuadas, agua

pota- ble, aire limpio, lugares saludables de trabajo y viviendas seguras contribuye a gozar de buena salud. Tener empleo permite estar más sano, en especial cuando hay mayor participación de los trabajadores en el control de sus condiciones laborales.

• Redes de apoyo social: el apoyo de las familias, de los amigos y de la comuni-dad en el seno de la cual las personas viven, permiten tener una mejor salud. La cultura propia _valores, costumbres, tradiciones y creencias de las familias y de las comunidades_ afecta directamente a la salud de las personas.

• Factores genéticos: desempeñan un papel preponderante para determinadas afecciones y también influyen en el riesgo de padecer cierto tipo de enfermeda-des. Las conductas individuales y las estrategias de enfrentamiento y control de los factores de riesgo _el grado de equilibrio de la alimentación, la actividad

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5 CAPITULO 1 - MARCO CONCEPTUAL

ca suficiente o insuficiente, el fumar o no, el beber moderadamente o en exceso, y la forma de enfrentar el estrés_ afectan directamente al estado de salud de las  personas.

• Servicios de salud: el acceso equitativo, oportuno y de calidad a los servicios de

atención médica, ya sea preventiva o curativa, influye también en el estado de salud.

• Género: ser mujer u hombre implica padecer distintos tipos de enfermedades en diferentes edades.

La investigación científica ha aportado pruebas indiscutibles sobre el impacto que tienen en la salud de las personas las políticas públicas orientadas a mejorar la calidad de vida de la población. Si bien restan por hacer múltiples investigaciones que demues-tren el impacto en la salud de las políticas públicas en el largo plazo, ya existen sufi-cientes pruebas de dicho impacto en las áreas de transporte, agricultura y alimentación, vivienda, disposición de desechos, energía, industria y urbanización y, por supuesto, en la estrategia de promoción de la salud.

La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS trabajará en un nove-doso esquema operativo denominado Redes de Conocimiento, por el que convocará a científicos y a expertos teóricos y prácticos de todas las regiones del mundo para estu-diar, entre otros, los siguientes temas:

• Exclusión social y género • Entornos urbanos

• Condiciones de empleo y trabajo • Desarrollo de la niñez temprana

• Condiciones prioritarias de salud pública • Sistemas de salud

• Globalización

• Indicadores de evaluación

Estas redes de conocimiento tendrán como objetivo sintetizar los datos científicos y empíricos sobre los distintos temas, a fin de proponer a la Comisión políticas e iniciati-vas, promover la causa de la salud y apoyar los liderazgos que permitan avanzar en la disminución de las desigualdades en esta materia. En un plazo de tres años, a contar  desde marzo de 2005, la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud deberá termi-nar su trabajo y hacer las recomendaciones correspondientes a todos los países de la OMS.

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HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

La promoción de la salud y su papel en los determinantes sociales de la salud

El trabajo de más de tres décadas en materia de promoción de la salud en todo el mundo constituye una de las principales fuentes de las pruebas acerca de la efectividad de las políticas públicas y de los entornos saludables para mejorar la salud de la población.

Desde sus inicios, la estrategia de promoción de la salud ha adoptado una mirada de largo plazo para lograr sus objetivos, y una constancia a prueba de fuego para perseve-rar en la obtención de cambios conductuales, sociales y políticos. Los componentes transversales de esta estrategia son las políticas públicas saludables, la participación social, la colaboración intersectorial y la comunicación educativa.

La construcción de entornos saludables y la formación de facilitadores de la salud son herramientas fundamentales para la disminución de las desigualdades, objetivo cen-tral de la acción sobre los determinantes de la salud. Para lograrlo en nuestro continen-te, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) continuará trabajando en (5):

• escuelas promotoras de la salud;

• planificación urbana y viviendas saludables; • seguridad alimentaria y nutricional;

• formas de vida saludables;

• desarrollo de habilidades para la vida; • agua potable y saneamiento básico;

• ciudades, municipios y comunidades saludables; • políticas públicas saludables;

• entornos libres de violencia.

Los orígenes de la promoción de la salud

Ya en la milenaria Babilonia y la antigua China se manejaban algunas nociones del enfoque ecológico en el que hoy se sustenta la estrategia de promoción de la salud. En el siglo XIX, cuando nacen las actuales disciplinas de epidemiología y salud pública, ya se utilizaba el concepto de “salud comunitaria” para definir los efectos que ciertos microorganismos causaban en grandes grupos de población.

Ya en 1920, la revista Science publicó un artículo de C. E. A. Winslow (6), “El des-conocido campo de la promoción de la salud”, que planteaba la integración del fomen-to de la salud en la naciente disciplina de la salud pública. Pero no fue sino hasta 1946 cuando Henry Sigerist, el gran historiador de la medicina, empleó por primera vez la expresión “promoción de la salud” con un significado similar al actual. De acuerdo con Sigerist, las cuatro tareas principales de la medicina eran la promoción de la salud, la

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7 CAPITULO 1 - MARCO CONCEPTUAL

 prevención de la enfermedad, el restablecimiento de los enfermos y su rehabilitación. El análisis histórico de la salud y de su importancia para el bienestar humano realizado por  Sigerist lo había llevado a considerar la salud con un sentido social, por lo que afirmó lo siguiente:

“Una persona sana es un ser humano con buen equilibrio corporal y mental y bien adaptado a su medio físico y social. Ejerce pleno control  de sus facultades físicas y mentales, puede adaptarse a los cambios ambientales siempre y cuando no sobrepasen los límites normales, y contribuye al bienestar de la sociedad en la medida de sus posibilida-des. Por lo tanto, la salud no es sencillamente la ausencia de enferme-dad; es algo positivo, una actitud alegre hacia la vida y la aceptación entusiasta de las responsabilidades que la vida impone a la persona” (7).

Puede decirse, entonces, que Sigerist ha sido el gran inspirador de la concepción actual de salud de la OMS, que la define como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad”.

Casi 30 años después, a principios de la década de 1970, en el Canadá se consolidó el marco conceptual que dio origen a la estrategia de promoción de la salud. Si bien el informe de Marc Lalonde, ministro de Salud y Bienestar del Canadá en 1974, titulado  Nueva perspectiva de la salud de los canadienses (8) es el hito más reconocido en la génesis de esta estrategia, en realidad fue su viceministro, Laframboise, quien en 1973 delineó el concepto de “campo de la salud”, un enfoque ecológico de la vida humana y de sus determinantes (9). Este concepto señala que la salud de las personas y las pobla-ciones está influida por cuatro grandes componentes: la biología humana, el medio ambiente, las formas de vida y la organización de la atención de la salud.

Pero ¿cuánto influye cada uno de estos componentes en el nivel de salud de las per-sonas? Un estudio reciente llevado a cabo en los Estados Unidos concluye que la mayor   proporción de muertes (40%) se debe a la forma de vida de las personas; 30% a

facto-res genéticos; 15% a factofacto-res sociales; 10% a la atención médica deficiente o inoportu-na y 5% a factores del medio ambiente. La gran paradoja de esto es que casi todos los recursos y programas de salud se han concentrado en la organización sanitaria, que es uno de los componentes que menos impacto tiene en la salud de las personas y en las causas de su enfermedad y muerte. A su vez, estos argumentos son la mejor justifica-ción para emprender acciones de promojustifica-ción de la salud.

Políticas públicas para el desarrollo de entornos saludables

El hito más importante en la historia de esta nueva visión de la salud fue la Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud realizada en 1986 en la ciudad de Ottawa, Canadá. Allí se sentaron las bases conceptuales y metodológicas de la promo-ción de la salud y se definieron los requisitos indispensables que los países deberían satisfacer para que su población tenga salud: paz, un ecosistema estable, justicia social

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HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

y equidad. En la Carta de Ottawa se definió la promoción de la salud como el proceso que consiste en “proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre ella” (10). Se hizo asimismo referencia a los recursos fundamentales para llevar adelante esa estrategia, tales como educación, alimentación e ingresos, y se identificaron cinco ámbitos de acción: políticas públicas saludables, cre-ación de entornos propicios, fortalecimiento de la acción comunitaria, desarrollo de aptitudes personales y reorientación de los servicios de salud (10). Desde entonces esta estrategia se ha desplegado ampliamente por todo el mundo, alcanzando en forma sis-temática las metas propuestas por las distintas instancias internacionales realizadas hasta la fecha (véase el Anexo 1).

Actualmente, las acciones de promoción de la salud se centran en la creación y man-tenimiento de entornos saludables. La OPS está promoviendo la creación de entornos saludables, es decir aquellos sitios o contextos sociales donde las personas se desenvuel-ven a diario y en los cuales los factores ambientales, organizacionales y personales interactúan afectando positivamente a la salud y al bienestar.

Hoy por hoy, la formación de asociaciones para la salud encuentra expresión en acti-vidades tales como el movimiento en pro de “ciudades saludables” en Europa y de “municipios saludables” en América. Este empeño se concentra en entornos, determina-dos por sus características geográficas y políticas, que pueden enfocarse desde el punto de vista de la salud, se trate ya sea de municipios, de escuelas, de lugares de trabajo o incluso de hogares. La OPS ha promovido la formación de estos entornos saludables  pues considera que en su medio pueden encontrar expresión concreta los principios y  postulados básicos de la promoción de la salud, en virtud de la cual las comunidades y las personas se capacitan para transformar su medio y hacer que en él pueda florecer la  buena salud individual y colectiva.

Tal como lo plantea McGinnis en un análisis recientemente publicado (11), nuestra salud está determinada por factores que interrelacionados. Esto hace necesario construir  herramientas efectivas que faciliten los cambios individuales y sociales, desarrollar  redes de organizaciones promotoras de la salud y, en especial, fortalecer las políticas  públicas que promuevan entornos saludables.

El modelo ecológico, base de la promoción de la salud

“La salud la crea y la vive la gente dentro de los ambientes de su vida cotidiana, donde aprenden, trabajan, juegan y aman”, señala la Carta de Ottawa. Esta noción, de acuerdo con la cual la salud nace de la interrelación entre los individuos y su ambiente, desecha la idea de identificar a las personas según los factores o condiciones de riesgo que las afecten (por ejemplo hipertensos, obesos, fumadores, etc.) y funda la construc-ción social de la salud sobre la relaconstruc-ción de los individuos con su entorno. Este es el modelo ecológico, un abordaje más sociológico que psicológico de la conducta huma-na y de sus ámbitos de desarrollo que es producto de disciplihuma-nas tan diversas como la salud pública, la sociología, la psicología, la geografía y la educación. El modelo

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9 CAPITULO 1 - MARCO CONCEPTUAL

lógico se basa en un determinismo recíproco entre ambiente y conducta: el control del entorno social, físico o espiritual impone límites a la conducta de los individuos; y, a su vez, los cambios en la conducta humana modifican el entorno (12).

El modelo ecológico aborda el comportamiento humano en distintos niveles, los cua-les se describen en el siguiente recuadro:

Un buen ejemplo de promoción de la salud con perspectiva ecológica es la estrate-gia de impulsar la creación de ambientes libres de humo del tabaco. En ella se apela al compromiso de cada individuo integrante de una organización para que respete los espa-cios sin humo de tabaco (factor intrapersonal), los que han sido definidos de acuerdo con la mayoría, incluidos los fumadores (factores interpersonales), y donde se ha insti-tuido la norma colectiva (factor institucional). Esto permite que la organización sea acreditada oficialmente como espacio saludable y se integre en la red nacional de insti-tuciones libres de humo del tabaco (factor comunitario), estrategia que es respaldada e incentivada desde la máxima autoridad sanitaria nacional con medidas tales como la  prohibición de la publicidad del tabaco y el control del contrabando de cigarrillos

(polí-tica pública).

Un principio básico que debe estar presente en toda acción que promueva la salud es la creación de condiciones para una participación social plena (empowerment). Esto es, que individuos y comunidades puedan ejercer libremente el derecho de tomar sus pro- pias decisiones (12). Sin esta “potenciación” no hay promoción de la salud.

En síntesis, la promoción de la salud forma parte de los derechos de las personas  pues busca la equidad como valor principal en el ejercicio de la ciudadanía, y asume la

salud pública como un derecho social inalienable. Hoy el desafío sigue siendo el cam- bio de las conductas, pero este cambio no se da aislado del contexto social, económico

y político en que se desenvuelven cotidianamente las personas.

Perspectiva ecológica: niveles de influencia

Concepto Definición

Factores intrapersonales Características individuales que influyen en el comportamiento de las personas, tales como sus conocimientos, actitudes y creencias. Factores interpersonales Procesos de interrelación entre los individuos y sus grupos

prima-rios, tales como familia, amistades y compañeros de estudio y de trabajo, que dan apoyo e identidad social a las personas.

Factores institucionales Normas, reglamentos, leyes y políticas institucionales que pueden incentivar o restringir el comportamiento individual.

Factores comunitarios Redes y normas sociales que existen formal o informalmente entre las personas, los grupos y las organizaciones.

Política pública Políticas locales, comunales, regionales, estatales, federales, nacio-nales e internacionacio-nales que regulan y respaldan las acciones de  promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

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10

HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

La promoción de la salud se vale de conocimientos y herramientas procedentes de muy diversos campos, tales como la educación, la comunicación y el desarrollo partici- pativo, todos los cuales contribuyen a potenciar los derechos ciudadanos. Este es el con-texto en que se enmarca esta publicación, que parte de una premisa fundamental: la comunicación no soluciona por sí sola los problemas de comportamientos no saludables o de entornos sociales riesgosos, pero contribuye enormemente a modificarlos.

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MUNICIPIOS, ESCUELAS Y LUGARES

DE TRABAJO SALUDABLES.

EXPERIENCIAS EXITOSAS

EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS

2

C A P Í T U L O

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13

La estrategia de Municipios y Comunidades Saludables constituyen un eje central de la acción en materia de promoción de la salud en América Latina, basado en la cultura local, en la definición y jerarquización de los problemas realizada en forma conjunta con la comunidad, y en la implementación de soluciones en el nivel local. Se trata de una estrategia integral cuya principal finalidad es mejorar la calidad de vida de las personas. Los municipios y comunidades saludables orientan su acción a los determinantes de la salud más que a las consecuencias de la enfermedad. Se entiende por determinantes de la salud las condiciones de vida y de trabajo _ingreso, educación, empleo, ambiente físi-co, etc._; los factores psicosociales _redes de apoyo social y familiar_; las conductas individuales _formas de vida y comportamientos_ y los factores hereditarios (13).

Si bien este movimiento se inspiró en los proyectos de ciudades sanas del Canadá, los Estados Unidos y Europa, en la Región de las Américas la estrategia de municipios salu-dables se basó en una historia rica en experiencias, que definió sus características espe-cíficas en un contexto de reformas sectoriales, descentralización y procesos democráti cos. Los primeros ensayos de municipios saludables tuvieron lugar a principios de la década de 1990 en Managua, Nicaragua; Valdivia, Chile; Cienfuegos, Cuba; Zacatecas, México; Manizales, Colombia; Zamora, Venezuela, y San Carlos, Costa Rica. La mayor   parte de ellos continúan activos, y con el tiempo se han convertido en una inspiración  para el movimiento americano de Municipios Saludables, que hoy cuenta con la partici- pación de 22 países y de miles de municipalidades en todo el continente.

Misión estratégica y concepto de municipios y comunidades saludables

La misión de esta estrategia consiste en “fortalecer la ejecución de las actividades de  promoción y protección de la salud en el ámbito local, colocando la promoción de la salud como la más alta prioridad de la agenda política; involucrando a las autoridades de gobierno y a la comunidad; fomentando el diálogo y compartiendo conocimientos y experiencias, así como también estimulando la colaboración entre municipios y comu-nidades” (13).

MUNICIPIOS, ESCUELAS Y LUGARES DE TRABAJO

SALUDABLES. EXPERIENCIAS EXITOSAS

EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS

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14

HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

Se dice que un municipio ha iniciado la tarea de promover la salud en el espacio geo-gráfico, sociocultural y de políticas públicas, y con los grupos de población involucra-dos, cuando las organizaciones locales, los ciudadanos y las autoridades elegidas firman una acta de compromiso y ejecutan un plan de acción que mejorará continuamente las condiciones sociales que producen salud y bienestar para todas las personas que viven en ese ambiente. Esencialmente un municipio saludable es una tarea que requiere con-vicción y fuerte apoyo político, al igual que gran participación y acción por parte de las comunidades. Durante la Quinta Conferencia Internacional de Promoción de la Salud realizada en México el año 2000, todos los países del continente firmaron el compromi-so de poner en marcha planes nacionales de acción.

En la región de las Américas, la OPS ha adoptado un marco de participación y des-envolvimiento de la estrategia que se origina en el compromiso entre el alcalde, el gobierno local (todos los sectores), las instituciones privadas, los representantes y las  personas de la comunidad (líderes de la comunidad, representantes de grupos de la

comunidad y organizaciones). Es lo que llamamos el pacto social para ciudades saluda- bles (14).

Ejemplos y beneficios de las estrategias para lograr municipios y comunida-des saludables

“Caminaba un buen alcalde por la orilla de un río, y encontró a un  grupo de médicos y enfermeras muy atareados rescatando a personas

que habían caído en las torrentosas aguas y se estaban ahogando. Los  profesionales de la salud reanimaban a las personas accidentadas por 

medio de respiración boca a boca y las distribuían en ambulancias que las trasladaban a los hospitales cercanos.

 El alcalde se acercó a uno de los médicos y le preguntó si alguien sabía  por qué tanta gente estaba cayendo al río, a lo cual el médico, algo

molesto, respondió:

Pacto social para ciudades saludables

GOBIERNO LOCAL SECTORES PÚBLICO Y PRIVADO SOCIEDAD CIVIL

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15 CAP. 2 - MUNICIPIOS, ESCUELAS Y LUGARES DE TRABAJO SALUDABLES

 —No lo sé. Si quiere, vaya usted mismo a averiguarlo, ¿no ve que esta-mos muy ocupados salvando vidas?

Cuando el alcalde fue a ver por qué tanta gente caía al río y resultaba herida o muerta, vio que la barrera de seguridad había sido seriamente averiada por una tempestad, y decidió llamar a los ingenieros para que repararan la estructura. Vio también que la calle estaba en pésimas con-diciones y que los automovilistas conducían demasiado velozmente sus vehículos. Se dirigió entonces al Departamento de Obras Públicas para que repararan a la brevedad el pavimento y convocó a una reunión urgente con los maestros y otros educadores comunitarios y con los comunicadores sociales para emprender campañas de educación pública.

Con las medidas adoptadas, hubo menos accidentados en el río. Y el  alcalde supo aplicar la estrategia de municipios y comunidades saluda-bles como herramientas para mejorar la calidad de vida de la comuni-dad. Construyó así un ambiente mucho más saludable para sus pobla-dores.” (Historia adaptada y narrada por J. Ashton en la III Reunión de la Red de Municipios Saludables, Medellín, Colombia, 1999.)

Esta historia refleja cabalmente el espíritu del movimiento de ciudades y municipios saludables, que concentra su accionar en los factores determinantes de la salud, más que en los síntomas de “enfermedad social”.

Para llevar adelante con éxito la estrategia de entornos y ciudades saludables son indispensables participación comunitaria, capacitación, y monitoreo y evaluación. El cuarto componente transversal, y quizás el más importante, es la comunicación. Tanto en la utilización de los medios de comunicación locales _sean estos de información (boletines, radios comunitarias, grupos de acción) o de expresión cultural (música, tea-tro, baile, etc.)_ como en la adaptación de mensajes a las necesidades de la comunidad y su correcta orientación al público objetivo, o en el desarrollo de habilidades de diálo-go y de actividades de promoción de la salud y de gestores ante las autoridades, la comunicación está presente en todos sus niveles y con todas sus herramientas (véase el capítulo 4). En este proceso son importantes las oportunidades para escuchar las nece-sidades, aspiraciones y propuestas de la comunidad y de los diversos grupos de la socie-dad civil. La comunicación es una herramienta fundamental de potenciación de las per-sonas y las comunidades frente al desafío de decidir sobre su salud y tomar el control de sus condiciones de vida.

En 1997, durante el II Congreso Latinoamericano de Municipios y Comunidades Saludables realizado en Boca del Río, México, se acordó crear la Red Latinoamericana de Municipios y Comunidades Saludables, acuerdo que suscribieron 18 países. Los objetivos centrales de esta red son compartir la información sobre los logros y desafíos, apoyar las redes nacionales y contribuir a la sostenibilidad de la estrategia en la Región. En 1999, durante el III Congreso y Reunión de la Red se acordó incluir a Canadá, Estados Unidos y el Caribe, y además se propuso un nuevo nombre para la red: Ciudades Saludables de las Américas.

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HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

Los siguientes son comentarios sobre algunas de las ciudades y sus programas de  promoción de la salud.

1) Perfil de la salud urbana en Lima Metropolitana, Perú*

Según los datos censales, Lima Metropolitana cuenta con un total de 43 distritos en un territorio de 2 817,3 km2. En el año 2000, la población de la ciudad, que representa- ba aproximadamente 30% del total del país, se estimaba en 7 496 831 habitantes, con-centrados en un 99,6% en zonas urbanas. La diversidad demográfica, socioeconómica y cultural entre los diferentes distritos es bastante amplia. El 60% de los habitantes de la ciudad vive en los conos periféricos Norte, Este y Sur. En ellos se encuentran los distri-tos más densamente poblados: San Juan de Lurigancho, Comas, San Martín de Porres y la provincia del Callao. Algunos datos relevantes de la ciudad:

• 80% de los pobres vive en los conos periféricos;

• la ciudad concentra las dos terceras partes del parque automotor nacional (700 000 vehículos públicos y privados);

• las municipalidades solo captan 35% de los tributos;

• 65% de las construcciones nuevas se realizan sin licencia de habilitación; • la contaminación afecta a más de la mitad de los distritos urbanos;

• en los llamados “pueblos jóvenes” se dejan de recoger 1000 toneladas diarias de  basura.

Lima es una ciudad construida por sus habitantes, y en particular por los emigrantes, que a partir de la segunda mitad del siglo pasado levantaron los barrios marginales denominados conos. Por su geografía, el área metropolitana urbanizada se expandió en tres conos _Norte, Este y Sur_, cada uno en torno de la cuenca de un río: Chillón, Rímac y Lurín. En estos conos se instalaron los emigrantes, y dieron a Lima la imagen de una ciudad segregada con una fuerte polarización centro-periferia. Una mirada a sus barria-das, pueblos jóvenes, colonias, favelas o callampas, permite verificar la creciente pobre-za, marginalidad, segregación e informalidad que existe en Lima.

Los efectos de las políticas de ajuste en Lima han sido similares a los de otras ciu-dades de la Región: creciente pobreza, informalización del empleo, incremento de los indicadores de criminalidad, proceso de involución de las organizaciones sociales y des- politización. No obstante, un aspecto interesante para destacar son los cambios que están ocurriendo en los conos de Lima, que ponen de relieve que no solo constituyen espacios segregados que albergan a la mayoría de la población pobre, sino también espacios potenciales de desarrollo económico endógeno. Un ejemplo es la inversión rea-lizada el año pasado en el Cono Norte, con la creación del centro comercial “Mega

* Carlos Contreras Ríos, coordinador de la Red de Municipios y Comunidades Saludables, Perú.

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17 CAP. 2 - MUNICIPIOS, ESCUELAS Y LUGARES DE TRABAJO SALUDABLES

Plaza”, en el que participaron las cadenas más importantes de casas comerciales y de comida rápida. Este hecho ha cambiado la imagen que se tenía del cono como un lugar  signado por la pobreza.

 Espacios de participación de arriba hacia abajo

Los actuales espacios de participación y concertación ciudadana, regulados por la norma, son los Consejos de Coordinación, los Planes de Desarrollo Concertado y el Presupuesto Participativo. Estos espacios están aún en proceso de construcción y tanto el Estado como la sociedad civil participan en los logros de cada uno de ellos. Un logro importante es que estos espacios están enmarcados en la ley, de modo que aunque en la  práctica surjan problemas, hay un marco jurídico y legal al que puede recurrir la

socie-dad civil.

 Espacios de participación de abajo hacia arriba

Además de los mecanismos establecidos por las normas, existen los que se han des-arrollado “desde abajo”, como las “mesas temáticas”, que unen esfuerzos participativos en favor de necesidades específicas como son las de la niñez, la adolescencia, el géne-ro, la salud y la educación. A esto se agregan los espacios anteriores, como los delega-dos de las juntas vecinales, y los espacios no institucionalizadelega-dos, como los de la Mesa de Concertación.

Todos los mecanismos de participación _los formales y reglamentados y los infor-males o coyunturales_ constituyen una red de espacios participativos pero con un defec-to grave: la desarticulación. La participación ciudadana aún depende en gran medida de la voluntad política de los alcaldes, regidores y funcionarios locales, quienes no necesa-riamente gozan de credibilidad.

 Algunas experiencias de participación

• Las Mesas de Concertación de Lucha contra la Pobreza constituyen un espacio informal de acuerdos sobre políticas sociales en los que participan tanto la socie-dad civil como el Estado. A pesar de que no son instituciones u organismos, han generado cierto carácter vinculante entre sus miembros. Una de sus fortalezas y debilidades es que la composición de la Mesa es fluida y abierta, es decir que par-ticipan en ella los que realmente tienen interés en hacerlo. En la Mesa de Concertación de Lucha contra la Pobreza de Lima Metropolitana hay actualmen-te cinco comisiones: de salud y educación, de vivienda, de empleo, de vigilancia, y de seguimiento de la transferencia de los programas sociales.

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18

HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

• El presupuesto participativo es uno de los espacios de concertación ciudadana; en 2004 se aplicó por segunda vez, aunque con algunos problemas y confusiones. Para superarlos es necesario que los agentes participantes tengan una apreciación y comprensión de la gestión de gobierno, sepan cómo se hace y ejecuta un presu- puesto, y participen en su definición forma efectiva y no solo como testigos mudos. La participación efectiva y libre de intereses personales o gremiales es una cuestión que pasa por construir ciudadanía _un reclamo histórico en el país_. • El Acuerdo Nacional fue inicialmente un espacio de diálogo entre las diferentes fuerzas políticas del país y las iglesias que surgió durante la crisis de gobernabi-lidad luego de la salida de Alberto Fujimori. Entonces se concretó un plan de 29  políticas de Estado orientadas hacia los objetivos de democracia y Estado de derecho, equidad y justicia social, competitividad y Estado eficiente, transparen-te y descentralizado. Luego se institucionalizó el Foro con la participación de organizaciones de la sociedad civil, incluidas las Mesas de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

• Los Consejos de Coordinación Regional son órganos consultivos que se reúnen dos veces al año. Su función principal es la participación en los planes anuales. Sin embargo, son pocos los municipios que los implementan, y no tienen asigna-do un presupuesto.

 Políticas públicas

Las políticas públicas que han tenido mayor resonancia en Lima Metropolitana son las relacionadas con el manejo de los ambientes públicos para disminuir los riesgos de enfermar o morir a consecuencia de la contaminación ambiental, entre ellas:

• la ley antitabáquica y las correspondientes ordenanzas municipales, que impulsan la instauración de “ambientes libres de humo de tabaco”;

• la ordenanza para controlar los ruidos molestos en algunos distritos de Lima; • las leyes y ordenanzas referidas a la tenencia responsable de canes;

• legislación que regula el tránsito en la ciudad.

2) Cali, Colombia: alianza por la calidad de vida*

En Cali se está realizando una experiencia interesante de construcción de un proce-so político a través de una alianza entre el gobierno local, la Universidad del Valle y la comunidad. Su objetivo es promover y facilitar la concertación de esfuerzos, iniciativas

* Extracto de la presentación de Ligia de Salazar, del Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública (CEDETES), en el Foro Internacional para la Promoción de la Salud realizado en Chile en octubre de 2002.

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19 CAP. 2 - MUNICIPIOS, ESCUELAS Y LUGARES DE TRABAJO SALUDABLES

y recursos de los sectores académico, gubernamental y comunitario, y fundacional y pri-vado, en torno de la estrategia de municipios saludables. El programa, denominado “Comuna Promotora de Salud”, se enmarca en el proyecto Nuevas Prácticas en Salud Pública y Municipio Saludable 2001, y trabaja con el concepto de pacto social, que incluye “una agenda de trabajo en común entre el Gobierno, la Comunidad y la Universidad, para construir capacidad local en torno del mejoramiento de la calidad de vida, cuya área de influencia es la Comuna 7, en el Municipio Santiago de Cali”.

Los siguientes principios orientan las acciones del proyecto: • búsqueda permanente de un beneficio social;

• toma de decisiones concertadas;

• construcción participativa de una visión y una agenda comunes; • complementación y solidaridad;

• sostenibilidad de las acciones en el tiempo; • equidad en las relaciones;

• aporte a la construcción de cultura.

En tanto instrumento político, la Alianza se ha propuesto ser una activa mediadora y negociadora de intereses comunes, productora y socializadora del conocimiento, esce-nario de cualificación política, espacio para el desarrollo individual y colectivo, instru-mento de control y veeduría social, promotora de la planificación y de la gestión inter-sectorial, y generadora de valores.

El proyecto ha logrado crear condiciones mínimas de confianza, credibilidad y res- peto entre los participantes, individual e institucionalmente. Se han establecido alianzas dentro de la Alianza, es decir que dentro de la Universidad se han aliado el comité con-ductor con grupos de investigadores y alumnos; en el Municipio se han creado mesas de trabajo sobre los temas de ambiente y seguridad; y en el nivel comunitario se ha creado una red social constituida por asociaciones de usuarios, juntas de acción comunal y la Junta Administradora Local, entre otros.

Todo esto ha permitido actuar en forma conjunta para la creación de un territorio saludable y fomentar en cada una de las partes disposiciones que faciliten el proceso. Se ha construido así una estructura dinamizadora de la participación y potenciación de las  personas y las instituciones. La construcción de capacidades locales se ha hecho sobre la base de la claridad en las funciones de cada socio, así como de negociaciones y acuer-dos, planes y proyectos conjuntos, y de la ampliación de la base de participación de la sociedad civil y de los sectores gubernamentales. A cada socio se le ha brindado capa-citación y asistencia técnica para que promueva habilidades y destrezas en los diversos grupos comunitarios e instituciones, y se han realizado adecuaciones estructurales en organizaciones comunitarias, instituciones, y dependencias gubernamentales y acadé-micas para responder a una agenda común.

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20

HERRAMIENTAS DE COMUNICACIÓN PARA EL DESARROLLO DE ENTORNOS SALUDABLES

Los resultados intermedios de este proyecto han permitido conocer, en primer lugar, que la Alianza se percibe a sí misma como poseedora de gran relevancia política y en  proceso de consolidación, itinerante, con actuación en los niveles “macro” y “micro”, y

también expuesta a factores tanto desestabilizadores como estabilizadores. Los cambios en la comunidad se han reflejado en el mejoramiento de las intervenciones, el surgi-miento de una masa crítica de líderes y de una verdadera conciencia de organización, un mayor y mejor acceso a la información, y oportunidades de comunicación y de trabajo comprometido con la sostenibilidad de la iniciativa. Ello se expresa en la existencia de una red social constituida y en funcionamiento, que se compromete con propuestas y las gestiona ante los políticos, y que exhibe una participación activa en diferentes eventos y en la consecución de estrategias de comunicación en el ámbito comunitario.

En cuanto al gobierno local, ha mejorado notablemente su representación en la comuna y se observa un creciente compromiso de los sectores gubernamental y fundacional, una  participación mayor y más calificada del sector educativo, mejor articulación de recursos y acciones de gobierno, mayor acceso a la información de gobierno y a su circulación entre todos los actores, y concertación en torno del Plan de Desarrollo de la Comuna.

Estructura organizativa de la alianza 1998 – 1999

Comité de conducción. Espacio formal municipal

2000 - 2002 Comité de conducción ampliado Comités y sectores de gobierno Grupos comunitarios Directivas Universidad Equipo técnico operativo Grupos mixtos

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