Resumen
OBJETIVO: Analizar la relación entre la analgesia epi-dural y diversas variables obstétrico-fetales, así como su posible repercusión sobre la tasa de partos instrumenta-les y cesáreas.
PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio observacional que incluyó a todas las mujeres que dieron a luz en la Fun-dación Hospital Alcorcón durante un período de 3 años. Se ofertó la administración de analgesia epidural –basada en una perfusión de bupivacaína al 0,0625% más fentanilo a 2 µg/ml- a todas las gestantes. Se reco-gieron los siguientes parámetros: edad, nuliparidad (sí/no), administración de analgesia epidural (sí/no), inducción del parto (sí/no), estimulación de la actividad uterina con oxitocina (sí/no), tipo de parto, peso fetal, duración de la dilatación, duración del expulsivo, y causa de cesárea.
RESULTADOS: Se recogieron los datos de 4.364 gestan-tes. El porcentaje de inducciones, nulíparas, partos esti-mulados con oxitocina y gestantes con fetos de peso mayor de 4.000 g e inferior a 2.500 g fue superior entre las mujeres con analgesia epidural; la edad de las muje-res que la recibieron fue significativamente menor. La duración de los períodos de dilatación y expulsivo fue más larga entre las mujeres con analgesia epidural. Ésta también se asoció a un mayor riesgo de parto instru-mental y cesárea. El incremento significativo en la admi-nistración de bloqueo epidural a lo largo de los 3 años del estudio no se acompañó de aumento de la tasa de partos instrumentales y cesáreas.
CONCLUSIONES: Resulta complicado evaluar la
influencia real de la analgesia epidural sobre determina-dos aspectos del parto así como sobre la evolución del mismo. La magnitud de la asociación entre la analgesia
epidural y el mayor riesgo de tasa de partos instrumen-tales y cesáreas pudo estar influida por factores no con-siderados en el presente estudio.
Palabras clave:
Analgesia epidural. Variables obstétricas. Cesárea. Partos instrumentales.
Obstetric epidural analgesia: relationship
between obstetric variables and the course
of labor
Summary
OBJECTIVES: To analyze the relationship between
epi-dural analgesia and diverse obstetric and fetal variables as well as the impact of epidural analgesia on the rates of instrumental and cesarean delivery.
PATIENTS AND METHODS: Observational study of
women who gave birth at Fundación Hospital Alcorcón over a period of 3 years. All the women were offered obstetric epidural analgesia based on 0.0625% bupiva-caine plus 2 µg/mL of fentanyl. The following data were recorded: age, nulliparity (yes/no) administration of epidural analgesia (yes/no), induction of labor (yes/no), stimulation of uterine activity with oxytocin (yes/no), type of delivery, fetal weight, duration of dilation, duration of expulsion, cause of cesarean.
RESULTS: The records of 4364 women were gathered.
The percentages of inductions, nulliparas, oxytocin sti-mulation, and fetal weight greater than 4 kg and less than 2.5 kg were higher among women taking epidural analgesia. The age of women who received epidurals was significantly lower. The durations of dilation and expul-sion were longer among women receiving epidural anal-gesia, and epidural analgesia was associated with greater risk of instrumental and cesarean deliveries. The signifi-cant increase in administration of epidural blocks over the 3-year period of the study was not accompanied by an increased rate of instrumentally assisted deliveries or cesareans.
CONCLUSIONS: It is difficult to evaluate the real influence of epidural analgesia on certain aspects of labor and its evolution. The strength of the association between epidural analgesia and greater risk of increased
Analgesia epidural obstétrica: relación con diversas variables
obstétricas y con la evolución del parto
J. Fernández-Guisasolaa*, G. Rodríguez Caravacaa**, MªL. Serrano Rodrígueza*, T. Delgado Gonzáleza*,
S. García del Valleb*, J.I. Gómez-Arnauc*
*Unidad de Anestesia-Reanimación. Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. **Unidad de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid.
aMédico adjunto, bJefe de Unidad, cJefe de Área.
Correspondencia:
Jaime Fernández-Guisasola Mascías Unidad de Anestesia
Fundación Hospital Alcorcón Av. Budapest, 1
28922 Alcorcón (Madrid) E-mail: jfguisasola@fhalcorcon.es
rates of instrumental and cesarean deliveries may be influenced by factors not considered in the present study.
Key words:
Epidural analgesia. Obstetric variables. Cesarean. Instrumental deliveries.
Introducción
Hoy día se acepta que el bloqueo epidural es el método más eficaz y seguro de analgesia para el tra-bajo de parto y que el riesgo de morbimortalidad materna por cesárea es menor con los bloqueos del neuroeje que con anestesia general1,2. Sin embargo, la
influencia de la analgesia epidural obstétrica sobre algunos aspectos del parto sigue siendo muy contro-vertida3. En la reciente revisión del grupo Cochrane
encaminada a evaluar la eficacia de la analgesia epi-dural, Howell concluye "La analgesia epidural resulta muy efectiva para reducir el dolor de parto, aunque podrían existir algunos efectos potencialmente adver-sos. Son necesarios más trabajos para investigar los efectos adversos y para evaluar las diferentes técnicas de analgesia epidural" (Cochrane Review, 2001)4.
El objetivo del presente trabajo es explorar la rela-ción entre la analgesia epidural y diversas variables obstétrico-fetales así como su posible repercusión sobre la tasas de partos instrumentales y cesáreas.
Material y métodos
Estudio retrospectivo observacional que incluyó a todas las mujeres que dieron a luz en la Fundación Hospital Alcorcón (FHA) durante los 3 primeros años de actividad asistencial, desde abril de 1998 hasta mar-zo de 2001. La FHA está ubicada en el área 8 de la Comunidad de Madrid y atiende a una población de 230.000 habitantes, con una media de 4,5 partos/día durante el período de estudio.
Como uno de los objetivos principales del presente estudio fue la posible repercusión de la analgesia epi-dural sobre la evolución del parto, a la hora de anali-zar nuestra actividad establecimos los siguientes crite-rios de exclusión: 1) Embarazo múltiple; 2) Cesáreas urgentes practicadas inmediatamente tras el ingreso de la mujer; 3) Cesáreas programadas (aunque la mujer estuviera de parto); y 4) Pacientes incluidas en cual-quier estudio clínico en el que los fármacos, dosis o forma de administración de analgesia epidural fueran diferentes a la técnica habitual.
En todas las parturientas se recogieron los siguientes datos: edad, nuliparidad (sí/no), administración de
analgesia epidural (sí/no), inducción del parto (sí/no), estimulación de la actividad uterina con oxitocina (sí/no), tipo de parto (eutócico –instrumental (fórceps y ventosa)– cesárea), peso fetal, duración de la dilata-ción, duración del expulsivo, y causa de cesárea. La información se obtuvo del formulario, con datos demo-gráficos, clínicos, anestésicos, obstétricos y neonatales de cada parturienta con analgesia epidural, incluido en la historia clínica informatizada de la paciente
Se ofertó la administración de analgesia epidural –previa evaluación anestésica y solicitud de consenti-miento por escrito– a todas las gestantes. El bloqueo se realizaba cuando la gestante presentaba contraccio-nes dolorosas, aunque fuera en estadios iniciales de dilatación, y se mantenía hasta la finalización del par-to. La técnica de analgesia epidural empleada, con una eficacia y una seguridad materno-fetal demostradas5,6,
consistió en: una dosis test de 3 ml de bupivacaína al 0,25% con adrenalina, tras la cual se administraba un bolo de 8 ml de bupivacaína al 0,125% y 50 µg de fen-tanilo. Una vez comprobada la eficacia del bolo inicial se iniciaba la perfusión de una solución de bupivacaí-na al 0,0625% más fentanilo a 2 µg/ml a 15 ml/h. Si, a partir del minuto 30, la paciente presentaba dolor o nivel de analgesia menor de T 10 se administraban 5 ml de bupivacaína al 0,0625% y se incrementaba la infusión entre 2-5 ml/h. Cuando el nivel sensitivo superaba T 7, se disminuía el ritmo de la infusión entre 2-5 ml/h.
No se han encontrado evidencias de que exista una relación lineal entre la edad de la gestante y la tasa de partos instrumentales y cesáreas7. Por esta razón, y siguiendo las indicaciones de otros autores8, al evaluar la asociación epidural-tipo de parto se dividió la edad materna en 2 categorías: ≤ 34 años o > 34 años.
A la hora de contabilizar las pacientes con oxitoci-na, se hizo sólo en los partos espontáneos y se exclu-yeron las inducciones ya que a éstas, por protocolo, se les administraba sistemáticamente.
Para analizar la posible influencia del peso sobre la evolución del parto se dividió esta variable en 2 cate-gorías: < 2,5 Kg o > 4 Kg ya que, al igual que con la edad materna, no se han encontrado evidencias en con-tra de la naturaleza no lineal de los efectos del peso fetal sobre la tasa de cesáreas7.
La causa de la cesárea se dividió en 2 grandes gru-pos a partir de la indicación realizada por el ginecólo-go responsable: 1) Cesárea por distocia (distocias dinámicas, no progresión de parto, distocias del canal del parto, etc.); 2) Cesárea por cualquier otra causa.
Se recogieron todos los casos en los que había intención de administrar analgesia epidural pero no dio tiempo a realizar la técnica debido a que el parto avan-zó más rápido de lo calculado.
Análisis estadístico
La comparación de las variables cualitativas se rea-lizó mediante la χ2 de Pearson y de las cuantitativas
entre 2 grupos con la prueba t de Student o la U de Mann-Whitney. Cuando se analizó una variable cuan-titativa entre varios grupos de distribución se realizó el análisis de la variancia (ANOVA) o el test de Krus-kall-Wallis.
Con el fin de evaluar qué factores influyeron en la incidencia de partos instrumentales y cesáreas así como en la aparición de fiebre intraparto, se realizó primero un análisis univariante para determinar la aso-ciación de cada variable. La significación estadística se estudió comparando las diferentes proporciones entre sí mediante la χ2 de Pearson o la prueba exacta
de Fisher. Se utilizó la χ2TL de Mantel-Haenzel
cuan-do la variable dependiente era una variable ordinal y se buscaba evaluar la tendencia lineal entre las dife-rentes categorías. A continuación se estudiaron todas las variables de forma conjunta mediante modelos de regresión logística con el fin de evaluar la influencia independiente de cada uno de los factores considera-dos sobre la tasa de partos instrumentales y cesáreas. La variable cuantitativa peso se recodificó en tres cate-gorías (< 2,5 Kg; 2,5-4 Kg; y > 4 Kg) y se introdujo en los modelos de regresión mediante n-1 variables ficticias (dummy).
Se consideró significación estadística un nivel p < 0,05.
Resultados
Se recogieron los datos de las 4.859 gestantes que dieron a luz en la FHA en el período estudiado. Tras la aplicación de los criterios de exclusión, se incluyeron en el presente estudio los datos de 4.364 mujeres.
Un total de 3.407 mujeres recibieron analgesia epi-dural (78,07%). A lo largo de los 3 años de estudio la tasa de administración de bloqueo epidural fue aumen-tando progresivamente (Tabla I).
La distribución de frecuencias según el tipo de par-to se detalla en la Tabla I. En par-todos los grupos el
por-centaje de administración de analgesia epidural fue significativamente superior: eutócicos 74,2%, instru-mentales 94,6% y cesáreas 90% (p < 0,05). Un total de 335 (75,4%) cesáreas fueron por distocia mientras que las 109 (24,5%) restantes se realizaron por alguna otra indicación.
En 281 casos no dio tiempo a administrar analgesia epidural a gestantes que la solicitaron. Esta cifra cons-tituye el 29% del total de mujeres que no la recibieron. En este grupo, la mayoría (275 mujeres, 98%) de los partos fueron eutócicos, sólo hubo 6 partos instrumen-tales (2%) y ninguna cesárea.
En la Tabla I también se muestra como el incre-mento progresivo en la administración de analgesia epidural durante los 3 años de estudio no se acompañó de aumento en las tasas de partos instrumentales y cesáreas.
En la Tabla II se muestra la comparación de las diferentes variables obstétrico-fetales estudiadas entre los grupos con y sin analgesia epidural.
Tras realizar el análisis de la repercusión de cada variable sobre la tasa de cesáreas se encontró que la inducción del parto, el peso fetal > 4 Kg, la estimula-ción con oxitocina y la administraestimula-ción de analgesia epidural se asociaron con un mayor riesgo de parto por cesárea. A continuación se incluyeron los factores en un análisis de regresión logística multivariante con el fin de evaluar sus influencias independientes. Los resultados se presentan en la Tabla III.
En lo que respecta a los partos instrumentales, tras el análisis univariante se encontró un mayor riesgo de instrumentación entre los partos inducidos, las nulípa-ras, el peso fetal > 4 Kg, la estimulación con oxitoci-na y la administración de aoxitoci-nalgesia epidural. Los resultados del análisis de cada variable mediante regresión logística se muestran en la Tabla IV.
Discusión
La principal limitación de muchos de los trabajos que analizan cuestiones relacionadas con la analgesia epidural obstétrica es metodológica, lo que puede
TABLA I
Tasa de administración anual de analgesia epidural y tipos de partos
Año de estudio Número de partos Analgesia epidural Partos instrumentales Cesáreas
1º 1159 801 (69,1%) 147 (12,7%) 114 (9,83%)
2º 1456 1154 (79,2%)* 141 (9,7%) 162 (11,12%)
3º 1749 1452 (83,02%)** 194 (11,1%) 168 (9,6%)
TOTAL 4364 3407 (78,1%) 482 (11,04%) 444 (10,17%)
*p<0,05 respecto al primer año.
influir en los resultados y dificultar su interpretación objetiva. Resulta muy complicado hacer un diseño estadístico correcto por las muchas variables que afec-tan al parto, entre las que el tipo de analgesia sólo sería una más9. Lyon et al afirmaron que precisamente
la mayor dificultad se produce al intentar controlar una única variable –la analgesia epidural– en el seno de un proceso altamente complejo y mal comprendido10.
Nuestro modelo de estudio, un análisis retrospecti-vo de una base de datos, aunque tiene desventajas evi-dentes, ha demostrado ser una herramienta muy útil y fiable en la investigación clínica11,12 y con frecuencia
sirve para generar hipótesis que posteriormente se analizan con estudios experimentales. La recogida de datos es barata y rápida, sobre todo en los estudios como el presente, con miles de pacientes; además, en el caso concreto de la analgesia epidural obstétrica, refleja la práctica clínica real evitando la distorsión típica de algunos estudios prospectivos13. No debe
olvidarse, en cualquier caso, los estudios prospecti-vos, aleatorizados y controlados, ofrecen una validez interna (exactitud de los resultados obtenidos) muy superior.
a. La analgesia epidural y las variables obstétrico-fetales. La mayor significación estadística de determi-nadas variables obstétrico-fetales en el grupo epidural se explica por el sesgo propio de los estudios no torizados: las mujeres no eligen analgesia epidural alea-toriamente sino que la solicitan precisamente las ges-tantes que, en general, tienen partos más difíciles (nulíparas, partos inducidos, con presentaciones más altas y dilataciones más lentas, con mayores requeri-mientos de oxitocina, etc.)14-16.
Así, en el presente trabajo, la instauración del blo-queo epidural fue significativamente superior entre las nulíparas, en las inducciones y en los partos estimula-dos con oxitocina, y en los tres grupos el porcentaje de administración superó el 85%. Se ha postulado tam-bién que la analgesia epidural podría alterar la con-tractilidad uterina o influir en las necesidades de oxi-tocina17,18. Asimismo, tampoco debe olvidarse la
influencia del personal del bloque obstétrico: numero-sos autores coinciden con nuestra experiencia en que es altamente probable que se recomiende analgesia epidural si se prevé un parto largo y complicado o antes de iniciar el aporte de oxitocina, ya que las con-tracciones se hacen mucho más dolorosas tras su administración7.
La edad de las gestantes fue significativamente más baja en el grupo que recibió analgesia epidural, posi-blemente porque la administración de analgesia epidu-ral fue muy superior entre las nulíparas, que lógica-mente eran más jóvenes que aquéllas que ya habían parido en alguna ocasión.
La administración de analgesia epidural fue signifi-cativamente superior entre los fetos con pesos < 2,5 Kg y > 4 Kg. La mayoría de las gestaciones con retra-so en el crecimiento intrauterino tienen partos induci-dos. Las gestantes con fetos de mayor tamaño solicitan más la epidural debido a que el parto suele ser más lar-go y doloroso –provocado frecuentemente por anoma-lías persistentes en la posición fetal (occípitoposterior u occípitotransversa)19,20– y las probabilidades de que
finalicen en cesárea son superiores12,13,21,22. De hecho, en
el análisis de regresión logística el peso fetal > 4 Kg fue la variable más importante para predecir la
termi-TABLA II
Variables obstétrico-fetales y analgesia epidural Analgesia epidural Analgesia epidural
(sí) (n=3.407) (no) (n=957)
Edad (años)a 29,79 ± 4,5* 30,41 ± 4,7
Peso fetal (Kg)a 3,19 ± 0,45 3,22 ± 0,44
Peso fetal (Kg) < 2,5 (n=241)b 182 (75,5%)* 59 (24,5%)
Peso fetal (Kg) > 4 (n=171)b 142 (83,1%)* 29 (16,9%)
Inducción del parto (n=1036)b 936 (90,3%)* 100 (9,7%)
Estimulación con oxitocina
(n=2286)b 1973 (86,3%)* 313 (13,7%)
Nuliparidad (n= 2461)b 2168 (88,1%)* 293 (11,9%)
Duración de la dilatación (min)b 383,9 ± 199* 248,4 ± 155
Duración del expulsivo (min)b 54,8 ± 42,2* 21,8 ± 23,3
aValores expresados como media y desviación estándar. bValores expresados como n y porcentaje.
*p < 0,05.
TABLA III
Resultados del análisis de cada variable mediante regresión logística multivariante y su influencia sobre la tasa de cesáreas por distocia en nulíparas
Variable Odds Ratio Int. Confianza p
al 95% Inducción 2,396 1,806 a 3,179 p < 0,05 Estimulación oxitocina 1,540 0,943 a 2,516 p = 0,073 Peso > 4 Kg 7,775 3,590 a 16,846 p < 0,05 Edad > 34 años 1,478 0,941 a 2,322 p = 0,09 Analgesia epidural 1,852 1,043 a 3,288 p < 0,05 TABLA IV
Resultados del análisis de cada variable mediante regresión logística multivariante y su influencia
sobre la tasa de partos instrumentales
Variable Odds Ratio Int. Confianza p
al 95% Nuliparidad 3,125 2,439 a 4,004 p < 0,05 Inducción 1,083 2,422 a 3,982 p = 0,05 Estimulación oxitocina 1,441 1,075 a 1,932 p < 0,05 Peso > 4 Kg 2,108 1,099 a 4,043 p < 0,05 Edad >34 años 1,326 0,987 a 1,781 p = 0,067 Analgesia epidural 3,445 2,262 a 5,246 p < 0,05
nación en cesárea y la tasa de administración de anal-gesia epidural en este grupo se situó 5 puntos por enci-ma de la media.
La duración de los períodos de dilatación y expulsi-vo fue significativamente superior en las mujeres con analgesia epidural. La mayoría de estudios prospecti-vos y observacionales que han comparado la duración del parto con epidural y sin ella han encontrado una prolongación de ambas etapas del parto, aunque con grandes diferencias en cuanto a los tiempos registra-dos3,15, 23-26. Los estudios observacionales tienen una
dificultad metodológica añadida que tiende a sobrees-timar la duración del parto: las mujeres con dilatacio-nes lentas son las que más piden analgesia epidural; en cambio, las que tienen un parto muy rápido o llegan al hospital con una dilatación muy avanzada no solicitan analgesia epidural o no da tiempo a administrársela27.
Aún no se conocen los mecanismos por los que la analgesia epidural podría enlentecer el parto. Ya se ha comentado que algunos autores han encontrado una reducción de la contractilidad uterina y de la libera-ción de oxitocina con la analgesia epidural. También se ha publicado que la infusión de más de 500 ml de cristaloides se asocia a un enlentecimiento temporal de la dinámica uterina, aunque sólo en unos 20 min, por lo que es poco probable que contribuya significativa-mente a prolongar la duración total del parto28. Este
efecto podría deberse a una inhibición de la secreción de ADH de la hipófisis posterior que se acompañaría de una reducción de la liberación de oxitocina.
b. Analgesia epidural y evolución del parto en la FHA. La población más adecuada para investigar la asociación epidural-tasa de cesáreas es la utilizada en el presente análisis, mujeres nulíparas con cesárea por distocia12,13,29 debido a que, por una parte, el canal de
parto en las nulíparas aún no ha sido "probado" lo cual hace que todo el grupo sea homogéneo; por otra parte, si el bloqueo epidural aumenta el riesgo de cesárea, lo más probable es que sea por medio de algún mecanis-mo que acabe provocando un parto distócico (ausencia o disminución de la fuerza de pujo, relajación del sue-lo pélvico, prosue-longación excesiva del expulsivo, etc). Por el contrario, si la cesárea es por alguna otra indi-cación, por ejemplo riesgo de pérdida de bienestar fetal, resulta más probable que la causa sea indepen-diente del tipo de analgesia. Ninguno de los 5 estudios prospectivos29,30-33 y los 7 observacionales10,24,25,34-37 que
han examinado la indicación de cesárea tras analgesia epidural encontraron una mayor tasa de cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal.
Todos los factores con mayor significación estadís-tica en el grupo epidural (inducciones, nulíparas, esti-mulación con oxitocina, fetos con peso > 4 Kg y perí-odos de dilatación y expulsivo prolongados) se asocian
con un parto más difícil y doloroso y podrían justificar por sí solos un aumento en las probabilidades de cesá-rea27,38. Por el contrario, las gestantes que no recibieron
analgesia epidural –aunque hubiera intención de hacerlo– son las que presentaban un menor riesgo de terminar en parto por cesárea (multíparas con dinámi-ca espontánea y con dilataciones más rápidas y menos complicadas). Así, el 98% de las mujeres que solicita-ron analgesia, pero que no dio tiempo a administrárse-la porque el parto avanzó más rápido de lo calcuadministrárse-lado, tuvieron un parto eutócico. En este grupo sólo hubo un 2% de partos instrumentales y ninguna cesárea.
Al evaluar los diferentes factores mediante análisis de regresión logística se encontró que, además del peso fetal > 4 Kg y la inducción del parto, la analge-sia epidural se asoció de forma independiente a un mayor riesgo de parto por cesárea. En relación a estos resultados debe tenerse en cuenta que en el presente trabajo, debido a cuestiones organizativas, no se pudieron considerar dos variables clínicas con clara influencia sobre la asociación analgesia epidural-tasa de cesáreas. Éstas son:
Primero, el ginecólogo responsable del parto. La influencia del ginecólogo y del manejo obstétrico en la tasa de cesáreas es incuestionable39-41. En dos trabajos
retrospectivos similares al presente estudio no se encontró correlación entre analgesia epidural y evolu-ción del parto cuando se utilizó al obstetra como uni-dad de análisis12,13.
Segundo, el grado de dolor durante el parto. Cuanto mayor es el dolor al comenzar el parto mayor es el riesgo de que finalice en cesárea42,43. Hess et al
conclu-yeron que las gestantes con peor control del dolor tras analgesia epidural (con puntuaciones más altas en las escalas de dolor y con mayor administración de bolos de rescate) presentan más riesgo de cesárea que las que tienen un buen control del dolor44. Se han
publica-do resultapublica-dos similares al emplearse como métopublica-do analgésico la administración controlada por la gestan-te de meperidina intravenosa43.
La inclusión de estas variables pudo haber modifi-cado nuestros resultados tal como atestiguan otros estudios12,13,44. Por esta razón y, teniendo en cuenta que
la analgesia epidural fue la variable de menor peso para predecir la terminación en cesárea, se decidió profundizar en esta cuestión y se demostró –como ya se ha descrito– que un aumento significativo en la administración de analgesia epidural a lo largo de los 3 años de estudio no se acompañó de aumento en la tasa de cesáreas. Cabe suponer, por tanto, que el impacto del bloqueo epidural ha debido revestir poca o ninguna importancia en nuestra serie. En cualquier caso, en contraposición a la posible influencia en la incidencia de cesáreas, no debe olvidarse el grado de
bienestar que se aporta a la gestante y la menor nece-sidad de someter a la madre a anestesia general.
La asociación entre la analgesia epidural y el parto instrumental ha despertado mucho menos interés entre los investigadores que la relación epidural-cesárea, seguramente porque no se trata de una cirugía mayor. En cualquier caso, los datos existentes en la literatura indican una clara asociación entre la analgesia epidu-ral y la tasa global de partos instrumentales, aunque los porcentajes de instrumentación publicados oscilan en un rango muy amplio (desde el 4% hasta el 60%)14,34.
Las mujeres que más solicitaron analgesia epidural en nuestra serie fueron precisamente las que tenían mayor riesgo de parto instrumental (inducción del par-to, nuliparidad, peso fetal > 4 Kg y estimulación con oxitocina). Además, como han destacado otros auto-res45,46, resulta probable que los obstetras utilizaran más
el fórceps o la ventosa en las gestantes tranquilas y sin dolor gracias al bloqueo epidural.
Tras el análisis de cada variable mediante regresión logística se obtuvo que la nuliparidad, el peso fetal > 4 Kg, la estimulación con oxitocina y la analgesia epidu-ral se asociaron de forma independiente a un mayor riesgo de parto instrumental. Es evidente, por tanto, la repercusión de la analgesia epidural sobre la tasa de par-tos instrumentales, ya que fue la variable de más peso para predecir la terminación en fórceps o ventosa. El riesgo relativo obtenido es comparable al de los estu-dios observacionales similares al nuestro14,24-26,34,47-50. En
cualquier caso, algunos autores han demostrado que la analgesia epidural no incrementa el porcentaje de partos instrumentales por distocia45,51. En el presente trabajo no
se controló la indicación de parto instrumental.
Por tanto, aunque parece claro que el bloqueo epi-dural aumenta la tasa de partos instrumentales, la mag-nitud de esta asociación puede estar influida por facto-res como el motivo de su indicación o el manejo obstétrico. De hecho, a pesar de un incremento signi-ficativo en la administración de analgesia epidural a lo largo de los 3 años de estudio, la tasa de partos instru-mentales (al igual que se observó con las cesáreas) permaneció constante. Nuestra opinión es que la ins-trumentación del parto no aumentó durante el período de estudio debido a que el personal del bloque obsté-trico fue modificando su manejo en las gestantes con bloqueo epidural. Se han encontrado evidencias de que, en las mujeres con analgesia epidural, un manejo obstétrico que retrase los pujos durante el expulsivo y que sea permisivo con su duración reduce la tasa de partos instrumentales52,53.
En conclusión, resulta difícil determinar con exacti-tud el impacto real de la analgesia epidural con una perfusión de fentanilo y bupivacaína a baja
concentra-ción sobre determinados aspectos del parto y sobre la tasa de partos instrumentales y cesáreas. A esto contri-buye lo complicado de realizar un diseño estadístico correcto por los muchos factores que intervienen en el mecanismo del parto, entre los que el manejo obstétri-co o la analgesia sólo serían uno más. Además, en muchos casos, las teorías que explican cómo puede afectar el bloqueo sensitivo y simpático de algunos dermatomas al mecanismo del parto son meramente especulativas. En cualquier caso, debe contraponerse la posible influencia de la analgesia epidural sobre variables como la duración o la evolución del parto con el mayor grado de bienestar y seguridad que se aporta al binomio materno-fetal.
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