Insomnio infantil
Luz Stella Caycedo Espinel, MD
Neuróloga infantil [email protected]
I n s o m n i o i n f a n t i l
Introducción
El dormir es un acto tan necesario como comer y beber; de hecho, pasamos un tercio de nuestra vida durmiendo, y es claro que la calidad y cantidad de sueño están en relación directa con una buena salud y con la calidad de vida. El sueño no es solo un período durante el cual el cuerpo reposa, es más bien un proceso activo en el que se llevan a cabo una serie de actividades tanto a nivel del cerebro como en el cuerpo, indispensables para conservar la salud tanto física como mental.
La función exacta del sueño aún no es com-pletamente conocida, pero lo que sí es cierto es que la falta de sueño nos lleva a la muerte. Tiene funciones de reparación tanto física como cerebral, de conservación de energía y de consolidación de los procesos de memoria, que nos permite recordar lo que aprendemos durante el día.
La calidad y cantidad del sueño tiene una relación cada vez más reconocida con las con-diciones generales de salud tanto en los niños como en los adultos.
El sueño puede considerarse como un hito en el desarrollo psicomotor, y lograr tener un patrón de sueño normal es parte del desarrollo del niño. Los trastornos de sueño causan gran
preocupación a los padres y constituyen un motivo de consulta frecuente.
La privación de sueño tiene efectos sobre el comportamiento diurno, causando somnolen-cia, trastornos de atención, irritabilidad, fallas escolares y dificultades de interacción social. También, cada vez son más conocidos los efec-tos del sueño sobre las funciones endocrinas, metabólicas e inmunológicas.
El sueño es la actividad en la cual el niño invierte más horas y los trastornos de sueño tienen relación con trastornos comportamen-tales diurnos, y constituyen una fuente de estrés y disfunciones familiares. Por lo tanto, en la consulta pediátrica es básico preguntar acerca de las características del sueño del niño e investigar sus posibles trastornos.
1. Desarrollo de los patrones
de sueño
El sueño se considera una función cerebral y como tal depende de la maduración del cerebro, por lo que sus características son diferentes en cada etapa de la vida. Es un proceso que se inicia desde la etapa fetal y va experimentando cambios desde ese momento hasta la vejez.
El feto a las 30 semanas de gestación ya pre-senta dos fases de sueño, llamadas sueño quieto
y sueño activo, el primero será posteriormente el sueño REM (o de movimiento rápido de los ojos), que ocupa más o menos el 80% de la duración total de sueño.
En el recién nacido normal, las fases de sueño ocurren en forma cíclica y pueden darse hasta 20 ciclos de sueño de duración variable. Durante los primeros días de vida, el recién nacido permanece dormido entre 16 y 20 horas al día, cada período de sueño dura entre 3-4 horas, con períodos cortos de vigilia en los cuales se alimenta y tiene actividad.
En el recién nacido, existen tres tipos de sueño: activo, quieto e indeterminado.
Durante el sueño activo, el recién nacido tiene respiración irregular, movimientos ocu-lares rápidos, pueden ocurrir movimientos faciales, como sonrisas o chupeteos, y algunas contracciones de los músculos faciales. Este tipo de sueño alcanza hasta un 60% del tiempo total del sueño, en los primeros tres meses de vida.
En el sueño quieto, la respiración es regular y no ocurren movimientos ni succión.
Hacia los tres meses de edad, ya se diferencian las fases de sueño. El sueño NREM se organiza y a esta edad la mayoría de los niños ya tienen un período de sueño nocturno mayor que el diurno. El sueño REM constituye un 40% y ocurren ciclos cada 3-4 horas. Entre esta edad y los seis meses, el sueño se caracteriza por una siesta en la mañana y otra en la tarde, con un sueño nocturno más largo.
Entre los 8 y 10 meses de edad, la arquitec-tura del sueño ya es muy similar a la del adulto, con una distribución de sueño REM del 30% y NREM del 70%. A los nueve meses, entre el 70 y 80% de los lactantes duermen toda la noche. El lactante mayor duerme dos siestas, y a esta edad se inician algunos trastornos de sueño relacionados con ansiedad de separación, y es cuando cobra más importancia el establecer
rutinas de sueño. A los 12 meses, la media de sueño está entre 12 y 13 horas.
A los dos años, el promedio de sueño es de 13 horas y va disminuyendo a medida que aumenta la edad. El preescolar duerme de 10 a 12 horas y la mayoría hace siestas pequeñas, generalmente una al día, en las tardes. Estas siestas persisten hasta los 4 o 5 años. Los preescolares experimen-tan despertares nocturnos hasta en un 60% de los casos. El número de despertares nocturnos durante los cuales el niño permanece más de 20 minutos despierto va disminuyendo con la edad, y a los cuatro años se presenta solo en el 13%. Entre los 2 y 5 años, se reduce también el porcentaje del sueño REM, hasta llegar al nivel del adulto con un 20 al 25%.
En la edad escolar, los patrones de sueño ya son más estables y consistentes, el tiempo de sueño es de 10 a 11 horas entre los 6 y 7 años, y de 9 a 9,5 horas hasta los 10 años. En términos generales, los niños duermen dos horas más que los adultos. Durante el día no deben presentar somnolencia y solo en raras ocasiones hacer siestas cortas.
Tabla 1. Ritmo vigilia y sueño según edad
Edad Total de sueño/día Siestas
RN 15-16 horas 5 3 meses 15 horas 4 6 meses 14 horas 4 9 meses 14 horas 2 12 meses 12-13 horas 2 2 años 12-13 horas 1 2-5 años 11 horas 1 6-7 años 10-11 horas 0 7-10 años 9-9,5 horas 0 Fuente: Bauzano E. Insomnio en la infancia. Rev Neurol 2003;36:381-90.
En la adolescencia, se presenta un retardo de fase que hace que el adolescente concilie cada vez el sueño más tarde y tienda a despertar cada
vez más tarde en las mañanas. El tiempo que permanecen en la cama varía de acuerdo con los días que deben asistir al colegio y los fines de semana. Con frecuencia, los adolescentes se quejan de somnolencia y fatiga diurna, y a esta edad son especialmente vulnerables a la falta de sueño. La mayoría duermen entre 7 a 7,5 horas cuando realmente necesitarían entre 8 a 9 horas al día.
2. Epidemiología de los
trastornos de sueño
La frecuencia de los trastornos de sueño en la infancia es alta, aunque muy variable en los diferentes estudios, básicamente porque definir exactamente qué es un trastorno de sueño en la infancia no es fácil, si se tiene en cuenta que en ocasiones se trata de un problema de sueño más que de un trastorno, entendiendo un problema de sueño como aquellos patrones de sueño que no son satisfactorios para el niño, los padres, el pediatra y, algunas veces, el maestro. No todos los problemas de sueño requieren intervención terapéutica. Además, como ya se ha dicho, el sueño varía según la edad y algunos síntomas, normales a cierta edad, no lo son en otra.
La Academia Americana de Pediatría en 2011 informa una tasa global entre el 20 y 30% de trastornos de sueño en la infancia. El 30% de los niños menores de cinco años presenta algún problema o trastorno de sueño. En niños mayores, los despertares nocturnos son uno de los problemas más comunes, con una frecuencia entre el 25 y 50%.
En un estudio realizado por Pin y colabora-dores en España, encontraron que el 53,3% de los niños menores de seis meses se despertaba al menos tres noches a la semana, más de tres veces por noche. A los seis años, un 18,6% de los niños interrumpía el sueño familiar al menos tres veces por semana y un 12,1% de los niños de seis años no lograba conciliar el sueño solo. Entre el 13 y 27% de los padres de niños de
4-12 años de edad, refiere alguna dificultad de sueño en sus hijos.
En Colombia, hay pocos estudios acerca de la epidemiología de los trastornos de sueño. Uno hecho en Bogotá mostró una prevalencia del 30% y otro en Antioquia reveló la prevalencia de los diferentes trastornos de sueño entre el 4 y 39%. En los diferentes estudios, los trastornos más prevalentes en la infancia son el insomnio, el sonambulismo, las pesadillas, la somniloquia y el bruxismo.
Los trastornos de sueño en los niños tienden a persistir durante toda la infancia, especialmente si no reciben ningún tipo de tratamiento, y la mayoría de los niños con trastornos de sueño en el primer año de vida continúa con algunos de estos trastornos durante los años posteriores.
3. Definición
El insomnio se define como una dificultad repetida para iniciar el sueño, para lograr su consolidación, con disminución en su duración y alteración en su calidad, que ocurre indepen-dientemente de la edad, el horario y la oportu-nidad de sueño, y que resulta en compromiso funcional diurno del niño o su familia.
El insomnio pediátrico es un trastorno de sueño extrínseco que se subdivide en dos categorías: insomnio conductual e insomnio relacionado con trastornos médicos, neurológicos y psiquiátricos.
El insomnio infantil se presenta en un 30% de los niños entre los 6 meses y 5 años. En la mayoría de los casos es de origen conductual y en pocas ocasiones obedece a una causa médica.
El niño con insomnio no puede dormirse, tarda en dormirse o tiene miedo de hacerlo. El niño duerme muy poco tiempo, el sueño se interrumpe, no concilia el sueño tras un des-pertar o despierta muchas veces en la noche. Todo esto lleva a un sueño insuficiente o a un
sueño fragmentado, que tiene consecuencias diurnas dadas por somnolencia, la cual en los niños no necesariamente se manifiesta como tendencia a quedarse dormido, sino como irri-tabilidad, atención dispersa, mal rendimiento escolar, problemas de interacción social y en el comportamiento.
El insomnio conductual tiene dos patrones, uno dado por asociaciones indebidas relacio-nado con malos hábitos y rituales de sueño inadecuados, caracterizado por:
• Demora en el inicio del sueño, que requiere de condiciones particulares (mecer, pasear, etc.). • Condiciones demandantes para iniciar el sueño. • Retardo significativo del inicio del sueño en
au-sencia de estas condiciones.
• Intervención de cuidadores para que el niño retorne al sueño luego de despertar en la noche.
Y el insomnio conductual por falta de límites, que se caracteriza por:
• Problemas para la iniciación o mantenimiento del sueño.
• Negativa para ir a dormir a la hora de acostarse o luego de despertares nocturnos.
• Tras períodos de normalidad, por la llegada de un estímulo externo (mudanza, enfermedad, viaje) el problema reaparece.
• Falta de límites por parte de los cuidadores con respecto al comportamiento en el momento de ir a la cama.
4. Características clínicas
El insomnio infantil por malos hábitos es el problema de sueño más prevalente en la lac-tancia y en la etapa preescolar, ocurre hasta en el 30% de los niños y se caracteriza porque el niño manifiesta dificultad para iniciar el sueño sin la presencia de sus padres y, posteriormente, tiene múltiples despertares nocturnos durante los cuales no logra conciliar nuevamente el sueño en forma espontánea.
Estos despertares pueden ser muy frecuentes, hasta 15 en la noche, y causar fragmentación
importante del sueño. Este trastorno se rela-ciona con una deficiente adquisición del hábito de dormir y se perpetúa por una respuesta inadecuada de los padres y cuidadores, quienes se muestran incapaces para establecer una con-ducta adecuada con relación al sueño. Cambian constantemente la rutina para lograr que el niño duerma, así como la respuesta ante los despertares, lo que impide que el niño adquiera el hábito del sueño.
Los niños que padecen este tipo de insom-nio son física y psíquicamente normales y el problema radica en, como se dijo antes, una deficiente adquisición del hábito del sueño, que debe lograrse entre los 5-6 meses de edad, cuando madura el núcleo supraquiasmático y el niño pasa de tener un ritmo ultradiano a uno circadiano, facilitado por estímulos internos y externos, como la luz, las horas de comida y la actitud de los padres. Estos niños no adquieren la capacidad normal de relajarse antes de dor-mir o cuando se despiertan en la noche. Esta habilidad es un logro que aparece entre los 3 y 6 meses de edad.
De acuerdo con la intensidad de trastornos, los episodios de sueño continuo varían entre 1 a 2 horas, con despertares que van en los casos más leves entre 2 a 3 por noche y los más graves entre 5 a 15 despertares, que hacen que los padres acudan a la habitación del niño.
Los efectos de la falta de sueño o el sueño frac-cionado en los niños se relacionan básicamente con cambios de humor, de conducta y deterioro de algunas funciones cognitivas complejas. Estos niños tienen una actitud ‘muy despierta’, con mayor sensibilidad a los fenómenos externos, como la ansiedad o inseguridad de sus cui-dadores. Su sueño es superficial, inquieto, se despiertan con el más mínimo ruido, además son dependientes de sus cuidadores.
La disminución del número de horas de sueño también puede asociarse a aumento de la actividad, irritabilidad, impulsividad,
atención dispersa, fallas en memoria y síntomas consistentes con un trastorno por déficit de atención con hiperactividad. De hecho, existe una relación entre los síntomas de hiperacti-vidad e inatención durante el día y la falta de sueño, así como también se ha encontrado que la mejoría de los patrones de sueño mejora la conducta diurna.
Además, el sueño no adecuado también tiene repercusiones sobre aspectos de la salud, como el crecimiento, ya que la hormona de crecimien-to se libera durante las horas de sueño; sobre el sistema vascular e inmunológico y sobre el metabolismo.
Cada vez hay más estudios que asocian la obesidad con los trastornos de sueño, basados en las alteraciones de la secreción de la grelina (aumento) y la leptina (disminución), lo que se reflejaría en incremento del apetito, especial-mente para alimentos hipercalóricos, asociado a una reducción de la actividad física secundaria a somnolencia y fatiga diurnas, sumado a un cuadro de resistencia a la insulina.
El insomnio infantil tiene también con-secuencias importantes sobre los padres y cuidadores. Cuando un niño no duerme bien, toda la familia se ve afectada, los padres tienen sentimientos de culpa, inseguridad, rechazo y, en ocasiones, hasta agresión hacia el niño.
5. Etiología
La etiología del insomnio infantil involucra mecanismos multifactoriales que incluyen una combinación compleja de factores biológicos, circadianos y de neurodesarrollo, que están influenciados por elementos ambientales y variables comportamentales.
Las causas del insomnio infantil son varia-das e incluyen condiciones médicas, causas comportamentales y, frecuentemente, una com-binación de estos factores. En todos los casos, debe descartarse la presencia de condiciones
médicas que puedan estar alterando el patrón normal de sueño.
El reflujo gastroesofágico, los trastornos de deglución y las alergias alimentarias se asocian habitualmente con insomnio. Las dermatitis alérgicas causan sueño fragmentado.
Los cólicos del lactante, que se presentan generalmente en los primeros tres meses de vida, se asocian con trastornos de sueño, los cuales persisten aun después de la desaparición de los cólicos, lo que mostraría una combinación de factores médicos y conductuales.
Otras condiciones que se deben investigar son la obstrucción nasal, la tos nocturna, el asma, las otitis y síndromes dolorosos. Algunas patologías neurológicas, como la migraña y la epilepsia, pueden afectar el sueño normal.
Y, por último, el uso de medicaciones, como antihistamínicos, broncodilatadores, anticon-vulsivantes, antitusígenos, antidepresivos y anfetaminas, se relacionan con alteraciones del sueño en los niños.
Cuando el trastorno del sueño no se puede explicar por la presencia de una condición, ya sea médica, neurológica o psiquiátrica, o por efecto de una medicación, hay que pensar en insomnio infantil de tipo conductual.
6. Diagnóstico
El diagnóstico del insomnio en los niños puede ser más difícil que en los adultos, si se tiene en cuenta que rara vez es el niño quien se queja de insomnio, por lo general son los padres quienes refieren que ‘el niño no duer-me’ y ‘nunca ha dormido bien’ y muchas veces es una apreciación subjetiva influenciada por los patrones de sueño que ellos esperan de sus hijos y no por la presencia real de un trastorno. Además, como vimos inicialmente, las características y necesidades de sueño van cambiando con la edad y no se pueden aplicar
reglas de normalidad, pues las variaciones de duración, formas de dormir, latencias de sueño y comportamientos con relación al sueño son completamente diferentes entre un niño al año de edad, uno a los seis años o un escolar.
En las tablas 2, 3 y 4, se presentan los criterios diagnósticos de insomnio según la clasificación internacional de los trastornos del sueño (ICSD-2) de la Academia Americana de Medicina de Sueño (AAMS).
Tabla 2. Criterios diagnósticos de insomnio
A. Existe dificultad para iniciar el sueño, para conseguir un sueño continuo o hay un despertar matutino antes de la hora deseada. También puede manifestarse como una sensación de ‘sueño no reparador’ o de escasa calidad. En niños, el problema de sueño a menudo es descrito por los padres o cuidadores y consiste en una resistencia a ir a la cama para acostarse o imposibilidad de poder dormir de forma independiente o autónoma.
B. El problema del sueño existe aunque la circunstancia y la oportunidad sean adecuadas.
C. Existe al menos uno de los siguientes síntomas que reflejan las consecuencias diurnas de los problemas de sueño nocturnos:
i. Fatiga.
ii. Pérdida de memoria, concentración o atención. iii. Problemas sociales o escaso rendimiento escolar. iv. Irritabilidad o trastornos del ánimo.
v. Somnolencia diurna.
vi. Reducción de la motivación, energía o iniciativa.
vii. Tendencia a los errores o accidentes en el lugar de trabajo o conduciendo un automóvil. viii. Tensión, cefaleas, síntomas gastrointestinales provocados por la privación de sueño.
Fuente: adaptado de American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester (IL): American Academy of Sleep Medicine; 2005.
Tabla 3. Criterios diagnósticos de insomnio conductual en la infancia
A. Los síntomas del niño cumplen los criterios de insomnio, basándose en la información aportada por los padres u otros cuidadores adultos.
B. El niño muestra un patrón que consiste bien en un insomnio por asociaciones inapropiadas con el inicio del sueño, o bien del tipo del de ausencia de límites, descritos a continuación:
i. El insomnio de inicio por asociaciones inapropiadas incluye los siguientes:
1. Dormirse es un proceso prolongado que requiere unas situaciones asociadas determinadas. 2. Las asociaciones con el inicio del sueño son muy demandantes o problemáticas.
3. En ausencia de las asociaciones inapropiadas, el inicio del sueño se retrasa significativamente o el sueño es de algún modo interrumpido.
4. Los despertares nocturnos requieren de las intervenciones del cuidador para que el niño vuelva a dormir. ii. El tipo de ausencia de límites establecidos incluye cada uno de los siguientes:
1. El individuo tiene dificultad para iniciar o mantener el sueño.
2. El individuo dilata o rehúsa ir a la cama en el horario apropiado o rechaza volver a la cama después de un despertar nocturno.
3. El cuidador demuestra un establecimiento de límites insuficiente o inapropiado para establecer una conducta adecuada de sueño en el niño.
C. El trastorno del sueño no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno de sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, trastorno mental, uso de medicación o consumo de otras sustancias.
Fuente: adaptado de American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester (IL): American Academy of Sleep Medicine; 2005.
Tabla 4. Criterios diagnósticos de higiene del sueño inadecuada A. Los síntomas del paciente cumplen los criterios de insomnio.
B. El insomnio está presente durante al menos un mes.
C. Son evidentes las prácticas de higiene del sueño inadecuadas, como lo indica la presencia de al menos una de las siguientes:
i. Horario del sueño inapropiado debido a frecuentes siestas diurnas, variabilidad a la hora de acostarse o levantarse, o excesivo tiempo de permanencia en la cama.
ii. Utilización rutinaria de productos que contienen alcohol, nicotina o cafeína, especialmente en el período de tiempo que precede al de irse a la cama.
iii. Realización de actividades físicas, de estimulación mental o emocionalmente perturbadoras demasiado cercanas a la hora de dormir.
iv. Uso frecuente de la cama para actividades distintas al sueño (ej., ver la televisión, leer, estudiar, pensar, planificar).
v. Mantenimiento de un ambiente poco confortable para el sueño.
D. El trastorno del sueño no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno de sueño, enfermedad médica o trastorno neurológico, trastorno mental, uso de medicación o consumo de otras sustancias.
6.1. Historia clínica
La historia clínica es fundamental y debe incluir no solo interrogatorio a los padres, sino, de ser posible, al niño cuando su edad lo permita.
Puntos clave para tener en cuenta:
• Edad de inicio.
• Hábitos relacionados con el sueño. • Conducta diurna, rendimiento escolar. • Factores desencadenantes del insomnio
(mudan-zas, viajes, cambios familiares).
• Patologías crónicas que puedan afectar el sueño (asma, cardiopatías, alergias, RGE, etc.). • Uso de medicamentos.
• Uso de estimulantes (drogas, alcohol, tabaco, etc.). • Historia familiar de trastornos de sueño. • Presencia de patologías asociadas de tipo
psiquiá-trico (depresión, ansiedad, TDAH), neurológico (cefalea, epilepsia).
• Factores sociales: abuso, conflictos intrafamilia-res, maltrato, abandono.
6.2. Historia clínica de sueño
La anamnesis debe ser dirigida específica-mente hacia las características del sueño, se debe investigar cómo es el proceso de ir a dormir, si el niño logra dormirse fácilmente, o si requiere que
lo lleven en brazos, le den de comer, lo mezan, etc. Si concilia el sueño solo en su cama, o lo hace con los padres y luego es llevado a su cuna. Si tarda mucho en conciliar el sueño y cómo es su comportamiento durante este tiempo (irritable, agresivo, llorón). Si el niño es mayor, buscar si hay resistencia a ir a la cama y dormirse, qué tipo de rutinas existe para dormir. En caso de despertares nocturnos, preguntar acerca del número de estos en cada noche, del tiempo transcurrido entre la conciliación del sueño y el primer despertar, y del tiempo en que después de cada despertar el niño tarda en dormirse, así como las técnicas utilizadas por los padres cuando el niño despierta (alimentación, cargar, dar agua, etc.).
También se deben conocer las consecuencias del insomnio sobre la actividad diurna del niño. Buscar si está somnoliento, cansado, irritable, si le cuesta mucho despertar en las mañanas y si después de los cinco años hace siestas en forma muy frecuente. Si hay dificultades escolares o de interacción social asociadas a la falta de sueño.
Una parte importante que siempre se debe investigar es la posibilidad de trastornos res-piratorios, preguntar acerca de la presencia
de ronquido, dificultad respiratoria durante el sueño, respiración bucal o pausas respiratorias.
6.3. Cuestionarios de diagnóstico
Son útiles para detectar problemas de sueño y su aplicación es sencilla, permitiendo realizar un cribado en niños con sospecha de trastornos de sueño.
El cuestionario BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire) es una herramienta que permite identificar factores de riesgo de muerte súbita del lactante, rutinas para dormir y detección por parte de los padres de problemas de sueño en lactantes.
El BEARS (B = bedtime issues, E = excessive daytime sleepiness, A = night awakenings, R = regularity and duration of sleep, S = snoring) se
aplica para niños de 2 a 18 años y valora los siguientes puntos: dificultades al acostarse, excesiva somnolencia diurna, presencia de despertares nocturnos, duración y regularidad del sueño, y presencia de ronquido.
Si hay respuestas positivas en estos cuestio-narios, se aplican otros más complejos y espe-cíficos, como la Escala de Trastornos del Sueño para Niños de Bruni (SDSC, Sleep Disturbance Scale for Children), el Cuestionario del Sueño Pediátrico de Chervin (PSQ, Pediatric Sleep Questionnaire), la escala FLEP (Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias) y otros.
6.4. Diario de sueño
Esta herramienta permite valorar en forma más clara la cantidad real de sueño y sus carac-terísticas. Nos permite tener información acerca de los horarios de sueño y vigilia durante las 24 horas.
En estos diarios, los padres deberán anotar la hora en que el niño se acuesta y la hora en que concilia el sueño, el momento en que ocurren
los despertares, así como sus características y el tiempo que cada uno dura, la presencia de comportamientos anormales durante estos despertares y, además, incluir el sueño diurno (siestas). Este registro debe hacerse por lo menos durante dos semanas con el fin de poder obser-var el sueño entre semana y el fin de semana.
6.5. Videos
Pueden ser útiles, especialmente cuando se presentan comportamientos anormales durante los despertares que sugieran parasomnias y en casos de trastornos respiratorios durante el sueño.
6.6. Actigrafía
El actígrafo es un aparato del tamaño de un reloj de pulsera que se coloca en la muñeca o en el tobillo de los niños y detecta los movimientos corporales, lo que permite valorar la duración y el horario de los episodios de sueño.
6.7. Polisomnografía
En la mayoría de los casos de insomnio infantil, no hay indicaciones para solicitar este estudio. Debe considerarse cuando existen trastornos respiratorios, somnolencia diurna excesiva, actividad motora violenta o conductas anormales durante el sueño, y movimientos periódicos de las piernas.
6.8. Estudios complementarios
En casos de que exista sospecha clínica específica acerca de la presencia de una entidad médica que afecte el sueño, se podrán solicitar estudios de laboratorio (hemograma, ferritina, pruebas de función hepática, glucemia, uroa-nálisis) o imágenes. Pero en la mayoría de los casos no son necesarios.
En algunos casos, será necesaria una valo-ración psicológica o psiquiátrica.
7. Tratamiento
7.1. Medidas preventivas
Si se tiene en cuenta que el sueño es un hábito que puede enseñarse y modificarse, la educación proporcionada a los padres y cuidadores, aun desde antes de que el niño nazca, se constituye como una forma de prevenir los trastornos de sueño y especialmente el insomnio en los niños.
Los padres deben conocer acerca de las características del sueño y de la importancia de establecer rutinas adecuadas desde un comienzo, las cuales van a contribuir a que el niño logre conciliar y mantener el sueño en forma autónoma.
El uso de objetos transicionales (muñecos, almohadas, cobijas) puede ayudar al niño a pasar fácilmente de la vigilia al sueño y a conciliar el sueño rápidamente después de los despertares.
En niños mayores y adolescentes, se debe hacer énfasis sobre la importancia de dormir bien y las consecuencias de no hacerlo. La implementación de medidas de higiene de sueño, principalmente las relacionadas con el uso de pantallas (TV, celulares, tabletas, computadores) debe ser fundamental en el proceso educativo y debería reforzarse con los maestros en las instituciones educativas.
El horario escolar que en muchas ciudades del país se inicia a las 7 a. m. y que hace que los niños, en especial aquellos que viven muy aleja-dos de sus colegios, se levanten antes de las 5 a. m., es otro factor que contribuye al mal dormir en la infancia y que podría ser modificado con el apoyo de los colegios y entes del gobierno.
El conocimiento que los padres y cuidadores tengan sobre las características del sueño en cada etapa de la vida facilita la implementación de medidas preventivas. Por ejemplo, saber que el recién nacido tiene un sueño activo durante el cual hace movimientos y puede quejarse impide
que los padres lo despierten cada vez que ven esta actividad, o que los padres sepan que los niños a los nueve meses normalmente tienen pequeños despertares durante el sueño y que deben conciliarlo nuevamente en forma inde-pendiente va a prevenir que tengan conductas que perpetúen estos despertares.
7.2. Higiene de sueño
La higiene de sueño comprende una serie de medidas que facilitan el conciliar o mantener el sueño y recomendaciones tanto para los padres como para los pacientes encaminadas a lograr hábitos que mejoren su cantidad y calidad de sueño.
• Acostar al niño despierto en su cama.
• Mantener horarios estables para dormir y despertar.
• Establecer una rutina presueño (20-30 minutos antes) constante.
• Enseñar a los bebés a dormir en la cama (no dormirlos en brazos).
• Acostar a los bebés en decúbito supino. • Dormir siesta corta lo más temprano posible (de
acuerdo con la edad). • No trasnochar a los niños.
• Baño tibio o caliente previo al sueño.
• Mantener una temperatura agradable en la habitación.
• Dormir con la luz y la televisión apagadas. • Utilizar ropa adecuada y cómoda para dormir. • Evitar exceso de cobijas o que tengan frío en la
noche.
• No alimentar a los niños ‘para que se duerman’. • No café, gaseosas o exceso de chocolate, dulces
o colorantes.
• No exponerlos al humo de cigarro o cigarrillo. • Evitar actividades estimulantes antes de dormir. • Evitar asociar el ir a la cama con castigo. • Evitar la utilización de aparatos electrónicos
(televisión, computadores, teléfonos celulares, tabletas) dentro del dormitorio.
• Realizar ejercicio físico diariamente, aunque nunca inmediatamente antes de acostarse. • Pasar algún tiempo al aire libre todos los días.
7.3. Intervenciones psicológicas
Básicamente son técnicas conductuales encaminadas a modificar conductas relacionadas que desencadenan y perpetúan los trastornos de sueño.
Las terapias conductuales han demostrado ser efectivas en el tratamiento del insomnio en la infancia y la adolescencia, reduciendo la resis-tencia a la hora de ir a la cama y los despertares nocturnos, con mejoría de la actividad diurna de los niños y bienestar de los padres.
Dentro de las intervenciones más usadas, tenemos la extinción estándar o la gradual, entendiendo por extinción el no prestar atención al niño cuando se niega a dormir, a fin de no reforzar esta conducta; la falta de atención pro-picia que la conducta termine por desaparecer; la educación a los padres, establecimiento de ritual presueño, retraso de la hora de acostarse y los despertares programados.
Estas técnicas pueden utilizarse solas o com-binadas y, para su aplicación, se deben tener en cuenta el entorno familiar, la aceptación de los padres y los niños, y, en fin, las características individuales de cada niño y cada familia. No existe evidencia que apoye más la utilización de una técnica sobre la otra, ni suficientes estudios para recomendar la utilización de varias técnicas frente a una sola técnica.
Los diferentes estudios demuestran que aproximadamente el 82% de los niños presenta algún grado de mejoría y esta se mantiene entre 3 y 6 meses. El tiempo de duración de estas intervenciones va entre 2 semanas y 2 meses, y se han visto resultados con terapias tan cortas como 2 o 3 sesiones. La eficacia de este tipo de terapias se mantiene tanto a corto, mediano o largo plazo.
El sueño diurno (siestas) y su regulación, utilizando terapias conductuales (educación, rutinas, etc.), son menos complejos de aplicar
para los padres y tienen consecuencias positivas sobre el sueño nocturno.
El 94% de los diferentes estudios reporta que las intervenciones conductuales producen mejoría clínicamente significativa sobre los problemas para ir a la cama y los despertares nocturnos.
7.4. Intervenciones farmacológicas
Teniendo en cuenta que la mayoría de los casos de insomnio en la infancia corresponde a trastornos de tipo conductual, el primer paso en el tratamiento es aplicar técnicas conductuales y de higiene de sueño, y solo en algunos pocos casos especiales y claramente diagnosticados va a ser necesaria la utilización de medicamentos. Y, en caso de hacerlo, este tratamiento debe ir asociado siempre a técnicas higiénico-conductuales.
La AAMS da las siguientes recomendaciones para el tratamiento del insomnio infantil:
Indicaciones potenciales:
• Estar en peligro la seguridad y bienestar del niño. • Padres incapaces de instaurar medidas no
far-macológicas.
• El insomnio está en el contexto de una enferme-dad médica, ante una situación estresante, antes o durante un viaje.
Contraindicaciones para el tratamiento farmacológico:
• Presencia de un trastorno respiratorio relaciona-do con el sueño no tratarelaciona-do.
• El insomnio es debido a una fase normal del desarrollo o a falsas expectativas de los padres sobre el sueño.
• El insomnio es debido a una situación autolimita-da de corta duración (por ejemplo, la dentición). • Puede haber interacción medicamentosa con la
medicación habitual o con un posible abuso de sustancias o alcohol.
• No existe posibilidad de seguimiento y/o moni-torización del tratamiento (padres que no acu-den a las consultas programadas).
Los medicamentos más usados en el trata-miento de trastornos de sueño en los niños son:
• Alfa-agonistas: clonidina y guanfacina.
• Antidepresivos: sedantes atípicos (mirtazapina, nefazodona, trazodone), inhibidores de
recapta-ción de la serotonina y tricíclicos. • Antihistamínicos.
• Agonistas de receptores GABA (benzodiazepinas y no benzodiazepinas).
• Melatonina.
• Otros (anticonvulsivantes, antipsicóticos, hidrato de cloral).
Los antihistamínicos son las medicaciones más usadas en pediatría para el tratamiento de los trastornos de sueño, actúan básicamente como inductores de sueño; cuando se utilizan junto con técnicas conductuales, pueden redu-cirse los despertares nocturnos y ayudar a que los padres acepten más fácilmente las técnicas de extinción, pero este efecto disminuye una vez se suspenden los antihistamínicos. Los potenciales efectos adversos incluyen efec-tos anticolinérgicos (sequedad bucal, visión borrosa, retención urinaria), malestar al día siguiente con somnolencia diurna y excitación paradójica.
La melatonina es una hormona secretada en la glándula pineal que se libera mayormente durante la noche cuando hay oscuridad y su función principal es difundir el mensaje rítmico generado por el reloj circadiano central.
La melatonina se utiliza para dificultades de inicio de sueño y, en ocasiones, para despertares nocturnos frecuentes. Su uso en niños es contro-versial, especialmente por los pocos estudios de seguridad a largo plazo. Varias investigaciones
han mostrado eficacia en la reducción de laten-cia de sueño en niños con TDAH, basadas en la presencia de trastornos del ritmo circadiano en estos niños, específicamente trastornos por retardo de fase.
Se recomienda que la melatonina sea quími-camente pura y que la hora de administración sea siempre la misma; debe administrarse bajo supervisión médica y su suspensión se hará de acuerdo con la evolución clínica.
No se ha establecido la dosis óptima de melatonina para promover el sueño en niños; se ha propuesto iniciar con dosis menores de 1-3 mg en lactantes y preescolares y 2,5-5 mg en niños mayores, y gradualmente ajustar la dosis según la respuesta. La dosis recomendada en niños con alteraciones neurológicas oscila entre 3 y 15 mg/día.
7.5. Otros
Otras opciones terapéuticas usadas en niños con insomnio incluyen el uso de fitoterapia (valeriana), esencias florares, homeopatía, acupuntura.
Con la valeriana, se ha observado mejoría de la calidad del sueño, reducción de latencias, disminución de despertares nocturnos, aumento del tiempo total de sueño. Recomendada en trastornos de sueño como tratamiento a corto plazo, aunque faltan estudios que apoyen su efectividad y seguridad en niños.
Los medicamentos homeopáticos han sido utilizados en el tratamiento de trastornos de sueño tanto en niños como en adultos, exis-ten algunas publicaciones que demuestran su eficacia, con la ventaja de no tener los efectos secundarios de otros medicamentos, pero aún falta evidencia y más estudios controlados.
Lecturas recomendadas
1. Owens JA, Mindell JA. Pediatric insomnia. Pediatr Clin North Am 2011;58(3):555-69.
2. Morgenthaler TI, Owens J, Alessi C, Boehlecke B, Brown TM, Coleman J Jr, et al. Practice parameters for behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep 2006;29(10):1277-81.
3. Miano S, Peraita-Adrados R. Insomnio pediátrico: clínica, diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol 2014;58:35-42. 4. Mindell JA, Emslie G, Blumer J, Genel M, Glaze D,
Iva-nenko A, et al. Pharmacologic management of insomnia in children and adolescents: consensus statement. Pediatrics 2006;117(6):e1223-32.
5. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre tras-tornos del sueño en la infancia y adolescencia en atención primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2011. Guías de práctica clínica en el SNS, UETS Nº 2009/82.
6. Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, Meltzer LJ, Sadeh A; Ame-rican Academy of Sleep Medicine. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep 2006;29(10):1263-76.
7. Pin Arboledas G. Alteraciones del sueño: herramientas diag-nósticas y terapéuticas en atención primaria. Rev Pediatr Aten Primaria 2007;9 Supl 2:S65-75.
8. Andrade L. Relación entre problemas habituales del sueño con déficit atencional y trastornos conductuales en niños. Rev Med Clin Condes 2013;24(3):494-500.
9. Mindell JA, Meltzer LJ, Carskadon MA, Chervin RD. Deve-lopmental aspects of sleep hygiene: findings from the 2004 National Sleep Foundation Sleep in America Poll. Sleep Med 2009;10(7):771-9.
10. Mindell JA, Emslie G, Blumer J, Genel M, Glaze D, Iva-nenko A, et al. Pharmacologic management of insomnia in children and adolescents: consensus statement. Pediatrics 2006;117(6):e1223-32.
9. El tipo de insomnio más frecuente en la infancia es: 8. En el recién nacido, se
presentan los siguientes tipos de sueño:
10. Son causas de insomnio infantil, excepto:
11. Son consecuencias del insomnio, excepto:
A. idiopático B. conductual
C. de origen neurológico D. secundario a causas médicas E. causado por trastornos psiquiátricos A. REM y NREM
B. activo y quieto C. profundo y superficial
D. activo, quieto e indeterminado E. sueño Delta y Tetha
A. alimentación materna B. cólicos del lactante C. dermatitis atópica D. reflujo gastroesofágico E. asma
A. fatiga
B. pérdida de memoria, concentración o atención
C. problemas sociales o escaso rendimiento escolar
D. irritabilidad o trastornos del ánimo E. bajo peso
12. De los siguientes, ¿cuál es la herramienta diagnóstica de menor utilidad en el insomnio infantil?
13. ¿Cuál de las siguientes no se considera como una intervención conductual útil en el tratamiento del insomnio infantil?
14. ¿Cuál no se considera una contraindicación para realizar tratamiento farmacológico del insomnio en niños? 15. ¿Cuál es el medicamento más usado para el tratamiento de insomnio en niños? A. polisomnografía B. diarios de sueño C. cuestionarios de sueño D. videos E. actigrafía A. educación paterna B. despertares programados C. extinción gradual D. ritual presueño E. terapias aversivas
A. presencia de un trastorno respiratorio relacionado con el sueño no tratado B. el insomnio es debido a una fase normal
del desarrollo o a falsas expectativas de los padres sobre el sueño
C. el insomnio pone en peligro la seguridad del niño
D. el insomnio es debido a dentición E. interacción medicamentosa con la
medicación que el niño está recibiendo
A. melatonina B. clonidina C. benzodiazepinas D. antihistamínicos E. valeriana
