Análisis estético y funcional de los tejidos blandos

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REVISTA DE REVISTAS

R

EDACTOR

: A

NDREU

P

UIGDOLLERS

Dirección para correspondencia:

C/ Urgell 280, 1.º 2.ª 08036 Barcelona

Análisis estético y funcional

de los tejidos blandos

A

NDREU

P

UIGDOLLERS

En 1983, el Dr. Reed Holdaway en un artículo

publicado en el American Journal of Orthodontics

indicaba que utilizar únicamente el análisis de los

tejidos duros era inadecuado para establecer un

plan de tratamiento. Y en la segunda parte de ese

mismo artículo, publicado en 1984, sugería que los

cambios ortodóncicos se hiciesen al revés de cómo

se hacía, es decir, que primero se estableciese el

mejor perfil blando posible y a partir de ahí calcular

los movimientos necesarios dentoesqueléticos para

desarrollar esa relación ideal del perfil. El Dr.

Hol-daway, con una formación clásica, comprobaba que

siguiendo las normas cefalométricas la corrección

oclusal no siempre conllevaba unos buenos

resulta-dos estéticos sino que en ocasiones los perfiles

empeoraban. Estos artículos son un ejemplo de

cómo éste y otros profesionales cambiaron de

para-digma, de modo de ver las cosas, de orientar el

tratamiento de las maloclusiones de los pacientes.

La perspectiva actual es la de poner el énfasis en el

análisis de los tejidos blandos y tomar las decisiones

de movimientos esqueléticos y dentales en

fun-ción de la estética del paciente. Los artículos que se

resumen en esta Revista de Revistas reflejan esta

visión.

El artículo de Ackerman y Proffit señala que los

tejidos blandos en su más amplia acepción, no sólo

los de la cara, limitan las posibilidades terapéuticas.

La ortodoncia tiene unas limitaciones y en muchas

ocasiones se precisa de una ayuda quirúrgica.

El Dr. Zachrisson presenta un artículo muy clínico.

Explica la metodología para estudiar al paciente de

frente que permita conseguir la mejor estética del

frente anterior. Es un artículo cargado de sentido

común y de experiencia clínica.

Arnett

et al. en un artículo y Bergman en otro

estudian la estética de la cara desde otra

perspecti-va. Partiendo de las premisas del análisis facial

establecidas en dos artículos publicados en 1993 en

el

American Journal of Orthodontics, que son ya

clásicos, buscan cuantificar todos aquellos rasgos

faciales importantes para poder modificarlos con

ortodoncia y/o cirugía y conseguir una estética ideal.

En estos artículos los autores analizan los perfiles

faciales de las telerradiografías.

Limitaciones de los tejidos blandos en ortodoncia: Guías para el plan de tratamiento

Soft tissue limitations in orthodontics: Treament planning guidelines

Ackerman JL, Proffit WR

Angle Orthod 1997; 67 (5): 327-36

Las limitaciones por parte de los tejidos blandos al tratamien-to de ortratamien-todoncia son: 1) las presiones ejercidas por labios, mejillas y lengua sobre los dientes; 2) el ligamento periodon-tal; 3) la musculatura y el tejido conectivo de la articulación temporomandibular y 4) los contornos de los tegumentos de la cara. Estos tejidos establecen los límites con que se encuentra el ortodoncista para alterar las dimensiones de las arcadas y de la posición de la mandíbula. Si la maloclusión no se puede corregir dentro de estos límites, incluso con ex-tracciones como compensación, se precisa cirugía ortognática.

Tejidos blandos y estabilidad. Es difícil indicar una regla

sobre la posición ideal de los incisivos dadas las diferencias raciales, étnicas e individuales. La literatura indica que la estabilidad de la arcada inferior está en peligro con expansio-nes anteroposteriores de los incisivos de más de 2 mm o expansiones transversales, aunque sean mínimas, de caninos o de más de 1-2 mm de primeros premolares o de más de 2-3 mm de segundos premolares y primeros molares. En la arcada superior son posibles cambios algo mayores.

Expansión dental y periodonto. En las personas con

perio-donto sano el objetivo de tratamiento es resolver los

proble-Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor

, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación

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mas ortodóncicos sin causar un daño irreversible sobre el periodonto. Es importante que el ortodoncista evalúe la situación periodontal cuando se planifica el tratamiento: reconocer la susceptibilidad periodontal, controlar la infla-mación gingival durante el tratamiento de ortodoncia, au-mentar aquella encía fina de modo preventivo y mover los dientes hacia vestibular (en movimientos transversales) o labial (incisivos) menos de 2-3 mm en individuos con perio-donto resistente y nada en los pacientes susceptibles.

Influencias neuromusculares en la posición condilar. Dado

que la mandíbula está suspendida de un haz muscular, la posición condilar está controlada por estos tejidos blandos. Aunque no existe una única posición anatómica oclusal que funcione en armonía con la función articular normal, la armonía neuromuscular está en riesgo cuando los cóndilos no están dentro de un rango de aproximadamente 1 mm de una posición de asentamiento condilar con los dientes en máxima intercuspidación.

Soporte labial, posición dental y estética facial. Las

estruc-turas de tejido blando de la cara son dinámicas y se muestran radicalmente diferentes con la animación. Tanto en reposo como en movimiento el envoltorio de tejido blando de la cara está determinado por tres factores que interactúan: 1) la base esquelética que representan los maxilares, 2) el sistema de soporte dental que afecta la altura vertical de la cara además del efecto de los incisivos sobre el soporte labial y su relación con la nariz y el mentón y 3) la máscara de tejido blando que está influida por los tejidos subyacentes y por los componentes del tejido blando mismo (nariz y men-tón, grosor labial, tonicidad labial).

La cantidad de protrusión incisiva que es compatible con una estética facial aceptable se ha de establecer en función de estos tres componentes del sistema. En el diagnóstico esto significa que la posición apropiada de los incisivos a su soporte de hueso se determina en parte por la relación maxilar y por el contorno del tejido blando mismo y sólo en parte por la relación de los incisivos con su hueso de soporte. Por ejemplo, juzgar una protrusión incisiva no se puede hacer únicamente por la cefalometría. Es fundamental evaluar el contorno de tejido blando clínicamente.

Guías estéticas

No se puede dar una ley o principio estético para la postura labial, pero se pueden enumerar algunos denominadores comunes de lo que es atractivo y no atractivo y establecer algunas reservas estéticas generales en el plan de tratamiento ortodóncico.

1) El tamaño de nariz y mentón tiene un profundo efecto en relación con la prominencia labial. En pacientes con una gran nariz y/o mentón es mejor protruir que retraer los incisivos siempre que no se marque mucho más el surco sublabial.

2) Los déficit de tercio medio graves o los prognatismos mandibulares crean posiciones labiales poco atractivas. Esta situación poco estética raramente se puede corregir sólo con ortodoncia aunque se consiga una buena relación dental. El camuflaje dental no es satisfactorio y se precisa cirugía ortognática.

3) Los déficit mandibulares moderados a menudo son estéti-camente aceptables. Los perfiles más rectos gustan más al ortodoncista, pero la gente de la calle tiene un concepto diferente de la estética facial y de la armonía.

4) El labio superior que se inclina hacia atrás en relación con la vertical verdadera no es estético. Esta línea se puede establecer clínica o cefalométricamente con el paciente en posición natural de la cabeza. No se deben retraer incisivos por detrás de esta línea. Se han de protruir incluso si para eso se precisa cirugía ortognática para corregir la maloclusión.

5) La falta de surco sublabial bien definido no es atractivo. La tensión labial puede deberse al aumento de la altura facial inferior o a la protrusión de los dientes. En estos casos es preferible retraer los dientes a protruirlos.

6) Una línea de sonrisa extremadamente alta al sonreír es un rasgo poco estético. Enseñar un poco de encía al sonreír es aceptable y a los pacientes sólo les preocupa cuando la sonrisa gingival es verdaderamente extrema. Se debe evitar acentuar este rasgo con el tratamiento de ortodoncia cuando se retraen en exceso los incisivos o cuando se inclina el plano oclusal hacia abajo. Si este rasgo se acompaña de exceso vertical maxilar, especialmente con exposición exce-siva con los incisivos en reposo, se ha de considerar la cirugía ortognática.

7) Un labio inferior retorcido sobre sí mismo o evertido no es atractivo. Si hay un ángulo nasolabial agudo y un labio superior protruido los incisivos superiores se pueden retraer para favorecer un mejor sellado labial. Si el labio superior cae sobre la vertical verdadera o el ángulo nasolabial es obtuso, el avance mandibular producirá un mejor resultado estético. Si se camufla una Clase II esquelética se puede causar un labio inferior evertido. La extracción de premolares y retracción de incisivos o el avance del mentón son las alternativas de tratamiento.

8) Los perfiles cóncavos con labios delgados son rasgos poco estéticos. La protrusión de los incisivos crea labios más llenos, si se retraen se hace envejecer la cara prematuramente. 9) La biprotrusión labial extrema es antiestética incluso en las poblaciones en que es un rasgo común. Si la maloclusión presenta protrusión y apiñamiento puede ser necesario ex-traer. En estos casos es muy útil utilizar las imágenes por ordenador para ayudar a tomar la decisión junto al paciente. 10) Las técnicas quirúrgicas sobre los tejidos blandos tienen mucho mayor efecto que los cambios en la posición labial por movimientos ortodóncicos. Si la principal preocupación es la estética vale la pena comentar al paciente la posibilidad de cirugía facial cosmética además del alineamiento ortodón-cico de los dientes.

Ackerman y Proffit inciden en un aspecto muy

importante de cara a la estabilidad de nuestros

tratamientos, que los límites fisiológicos del

trata-miento ortodóncico son bastante menores que los

límites anatómicos posibles del tratamiento. Por esta

razón indican que el análisis de los efectos sobre los

tejidos blandos es el paso más crítico en la toma de

decisiones del ortodoncista. Este análisis se debe

llevar a cabo mediante el examen físico del paciente

y empieza con la evaluación clínica de las

caracte-rísticas faciales. Se ha de hacer en posición natural

de la cabeza y ha de incluir los aspectos estáticos y

dinámicos de la cara.

Los ortodoncistas no hemos de olvidar que la

posi-ción pretratamiento de los dientes refleja las

influen-cias de los tejidos blandos. Por tanto, la corrección

de las maloclusiones se ha de llevar a cabo dentro de

los límites impuestos por los tejidos blandos. La

indicación de la cirugía ortognática se reserva a los

pacientes que no se pueden tratar satisfactoriamente

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor

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sin ella. Al hablar con los pacientes se les ha de

explicar que no siempre se pueden conseguir todos

los objetivos de oclusión, estabilidad, función y

estética. En este punto el plan de tratamiento de

ortodoncia ha de reflejar un compromiso, establecer

prioridades y compartir esta información con el

paciente.

Otro aspecto destacable de este artículo es el que

señala la diferencia que puede existir entre el punto

de vista estético del profesional y el paciente. Por

ejemplo, las Clases II moderadas y las sonrisas

gingivales, si no son extremas, tienen una buena

aceptación estética en la «calle». Ya se sabe que «la

belleza está en los ojos de quien la contempla». Los

objetivos de tratamiento se han de negociar con

padres y pacientes para establecer un plan que

satisfaga a ambas partes. Para ello los autores

reco-miendan el uso de ordenadores que ayuden a

pa-dres y pacientes a expresar sus preferencias

estéti-cas. El uso de fragmentos de vídeo con los que

valorar la animación facial es importante en el

diagnóstico y en la explicación del plan de

trata-miento.

Dimensión vertical

Esthetic factors involved in anterior tooth display and the smile: Vertical dimension

Zachrisson BU

J Clin Orthod 1998; 32: 432-45

El propósito de este artículo es el de comentar algunos conceptos nuevos sobre las características deseables de la exposición dental en reposo, en sonrisa y en la conversación normal y también el de proporcionar una guía sobre cómo analizar los factores estéticos mirando al paciente de frente.

Evaluar la estética facial de frente. El juicio estético detallado

únicamente se puede hacer mirando a los pacientes de frente. Se valora cuando hablan, sus expresiones faciales y su son-risa. Se mira al paciente en la misma posición en que ella o él se ven en un espejo o les ven las otras personas en una actividad social normal.

Los siguientes factores se han de ver sentados o de pie delante del paciente:

- Longitud de la corona de los incisivos maxilares y mandi-bulares.

- Contornos de los bordes incisales.

- Inclinaciones axiales de todos los incisivos maxilares y mandibulares.

- Líneas medias (superior, inferior, labial y facial).

- Torques de las coronas (caninos, premolares y molares de ambos lados).

- Línea de sonrisa (en reposo y en sonrisa franca).

- Simetría derecha-izquierda de las formas y tamaños de las coronas y de los niveles de los márgenes gingivales. Una vez estudiadas estas características el ortodoncista puede hacer las dobleces de acabado necesarias sobre el arco y llevar a cabo cualquier técnica estética que sea necesaria.

Tipo de sonrisa. La mayor parte de la población, un 69%,

tiene una línea de sonrisa promedio (enseña del 75 al 100% de la corona de los incisivos superiores), un 11% una línea de sonrisa alta (sonrisa gingival) y un 20% una línea de sonrisa baja (muestran menos del 75% de la corona de los incisivos maxilares). La cobertura de los incisivos maxilares por el labio superior tiende a incrementarse con la edad, con lo que las sonrisas gingivales son más frecuentes en jóvenes. Asimis-mo, las líneas de sonrisa bajas son más frecuentes en los hombres y las altas en las mujeres.

Relación curva incisal maxilar y labio inferior. Lo normal es

que la curva de los incisivos maxilares que se muestra al sonreír sea paralela al contorno interno del labio inferior (curva de concavidad superior). Una línea de sonrisa recta o invertida es menos atractiva y se asocia con la abrasión de los incisivos maxilares.

Cambios normales con la edad. La exposición de los

incisi-vos maxilares disminuye gradualmente con la edad y la exposición de los incisivos mandibulares muestra un aumen-to correspondiente. Hacia la sexta década de vida la exposi-ción de incisivos mandibulares es de igual magnitud que la de los maxilares en los menores de 30 años. Esto está causado por el efecto de la gravedad en la posición de los labios. Esta caída de los tejidos periorales se debe en parte al aplanamiento natural, estiramiento y disminución de la elas-ticidad de la piel. Cuando se ven los incisivos maxilares en la conversación normal indica juventud, mientras que si se ven sólo los mandibulares es sinónimo de más edad.

Dismorfismo sexual. Hay diferencias sexuales en la

exposi-ción dental anterior. Las mujeres tienen una mayor exposiexposi-ción de incisivos maxilares y menor de incisivos mandibulares que los hombres en cualquier grupo de edad.

Fotografía extraoral estandarizada. Para evitar efectos

inde-seables en el resultado de tratamiento hay que tener una técnica estandarizada para registrar la exposición incisiva en reposo y en sonrisa franca junto a las fotos extraorales convencionales. En reposo los dientes han de estar ligera-mente separados y los tejidos periorales y la postura mandi-bular sin esfuerzo. Antes de tomar las fotografías se ha de estudiar la exposición vertical del paciente de frente durante una conversación normal. Una secuencia de vídeo corta puede ayudar a mostrar la posición de reposo, conversación normal y sonrisa.

La referencia vertical óptima de la posición del borde incisal maxilar para el plan de tratamiento es con los labios relaja-dos. La sonrisa franca no aporta la misma información ya que existe una gran variabilidad en el movimiento labial. Inde-pendientemente de la edad casi todo el mundo mostrará los incisivos maxilares en máxima sonrisa incluso si sólo se ven los incisivos mandibulares durante la conversación.

Implicaciones clínicas para los tipos de sonrisa bajos y medios. Un error común en la corrección de una

sobremor-dida profunda es la intrusión anterior, ya que esconde los incisivos maxilares por detrás del labio superior en la conver-sación normal. Por tanto, los incisivos maxilares se han de mover en una dirección vertical que mejore su relación con el labio en reposo, lo que significa que se han de extruir en ocasiones los incisivos superiores y corregir la sobremordida con la intrusión de los inferiores. En pacientes jóvenes la corrección de la sobremordida se puede hacer favoreciendo la extrusión de los dientes posteriores.

Otro error es crear una curva de los incisivos superiores recta o incluso invertida en relación a la curva del labio inferior. El paralelismo correcto se consigue poniendo los centrales 0,5-1 mm más largos que los laterales. Si la curva de sonrisa del labio inferior es muy marcada se pueden recontornear los bordes distoincisales de los centrales.

Implicaciones clínicas de los tipos de sonrisa altos. La

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sonrisa gingival se define como la exposición de 2 mm o más de exposición gingival con la sonrisa franca. En su mecanis-mo biológico están involucrados el exceso vertical maxilar, la capacidad de elevar el labio superior al sonreír y el exceso de resalte o sobremordida. En estos pacientes el objetivo es la intrusión activa de los incisivos maxilares. La intrusión se puede combinar con tratamientos periodontales o quirúrgi-cos. La sonrisa gingival se puede eliminar con gingivectomías o alargamientos quirúrgicos de la corona. Estas técnicas están indicadas en las erupciones pasivas alteradas, excesos de márgenes gingivales y coronas clínicas cortas. El tratamiento de las sonrisas gingivales más graves requiere la reposición maxilar superior quirúrgica.

Con todo, hay que tener en cuenta que la sonrisa gingival no se cuestiona tanto entre la gente de la calle como a escala profesional. Además, hay que recordar la caída gradual del labio superior, por lo que es razonable aceptar una moderada sonrisa gingival, especialmente en las mujeres.

Este es un artículo muy clínico, de aplicación

inme-diata, que enseña a mirar mejor al paciente. El Dr.

Zachrisson detalla todos los aspectos que el

profe-sional ha de controlar a nivel de labios y dientes

anteriores para poder establecer un buen

diagnósti-co. Las normas para tomar las fotos en reposo y en

sonrisa para tener un buen registro son un ejemplo:

Para tomar la foto de reposo se instruye al paciente

a que diga «Mississipi», que moje sus labios y abra

la boca ligeramente y/o que trague saliva y diga

«N». Una vez comprobado que la exposición de

incisivos refleja la posición de reposo, se toma la

fotografía. Para fotografíar la sonrisa se instruye al

paciente a ocluir ligeramente, que sonría y diga

cheee. Se comprueba que sea una sonrisa natural y

se toma la fotografía de sonrisa. La práctica de estos

ejercicios ayuda a que estas posiciones labiales sean

aceptablemente reproducibles.

Destaca el énfasis que el autor pone, como los otros

autores que se resumen en este número, en la

posición de reposo labial para estudiar la cara. La

cantidad de información sobre los dientes, su

posi-ción con los labios y la dimensión vertical de los

maxilares es fundamental en el diagnóstico y plan

de tratamiento. Tomar decisiones de tratamiento

valorando la cara cuando sonríe y no cuando está

en reposo puede conducir a errores graves. Por

ejemplo, la sonrisa gingival puede reflejar un exceso

vertical maxilar en un paciente que precise una

impactación maxilar. Sin embargo, la sonrisa

gingi-val puede estar presente en un paciente con cara

corta que tiene una dinámica de elevación muscular

muy «eficiente», como suele verse en las mujeres.

En este segundo paciente sería un error impactar el

maxilar. El diagnóstico diferencial hay que

estable-cerlo en el análisis de la cara con los labios en

reposo. Tampoco debemos olvidar la necesidad de

marcar los objetivos ortodóncicos en función de la

edad así como el de individualizarlos en función del

tipo facial del paciente.

El análisis de la cara en reposo y en animación

permite al Dr. Zachrisson llamar la atención sobre

otros dos aspectos fundamentales en la estética

facial. La altura de los incisivos y caninos entre sí ha

de ser diferente, de forma que al sonreír la línea que

une el borde incisal de los dientes superiores sea

paralela al contorno superior del labio inferior. Las

sonrisas con los incisivos rectos no dan naturalidad

a la sonrisa sino que parecen envejecer al paciente.

Además, la corrección de una sobremordida

excesi-va puede precisar, paradójicamente, de la

«extru-sión» de los incisivos superiores para que se vean en

reposo y, por supuesto, corregir esta relación vertical

fundamentalmente con la intrusión de los inferiores.

Análisis cefalométrico de los tejidos blandos: Diagnóstico y plan de tratamiento de la deformidad dentofacial

Soft tissue cephalometric analysis: Diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity

Arnett GW, Jelic JS, Kim J, Cummings DR, Beress A, Macdonald Worley C Jr, Chung B, Bergman R

Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 239-53

Este artículo presenta una técnica para el análisis cefalomé-trico de los tejidos blandos.

Material y métodos: Se realizaron las radiografías

cefalomé-tricas de 46 modelos de raza blanca (26 mujeres y 20 hombres) que tenían Clase I natural y una cara equilibrada. Estas radiografías se digitalizaron y se midieron para realizar el análisis cefalmétrico de los tejidos blandos (soft tissue cephalometric analysis-STCA). Previo a las radiografías se examinaron las caras de los modelos clínicamente (en posi-ción natural de la cabeza, cóndilos asentados en las fosas y labios en reposo) para asegurar la fiabilidad de las medicio-nes cefalométricas.

Hay estructuras del tercio medio e inferior de la cara que no se muestran en la radiografía estándar. Por esta razón, se colocaron marcadores metálicos en el reborde orbital, malar, base de la nariz, punto subpupilar y punto entre el cuello y la garganta del lado derecho de los modelos. Con estas estructuras marcadas se obtenía la radiografía en las mismas condiciones que el examen clínico.

Se estableció la línea vertical verdadera (true vertical line-TVL) que pasa por subnasale (Sn) y que es perpendicular a la horizontal verdadera. Se marcaron en la cefalometría aque-llos puntos de tejidos blandos y de estructuras duras impor-tantes.

Resultados: Las mediciones de las radiografías proporcionan

un listado de valores medios y desviaciones estándar para cada variable del perfil facial estudiada.

Implicaciones clínicas: Factores dentoesqueléticos. Los que

puede controlar el ortodoncista son la posición del incisivo maxilar con el plano oclusal maxilar y la posición del incisivo mandibular con el plano oclusal mandibular. Lo que controla el cirujano es el plano oclusal maxilar con TVL.

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Estructuras de los tejidos blandos. Se midieron los grosores del labio superior, del inferior, de B a B’, de Pog a Pog’ y de Me a Me’ que alteran el perfil facial. El ángulo nasolabial y del ángulo del labio superior reflejan la posición del incisivo superior y el grosor del tejido blando que cubre a estos dientes, lo que es básico si se ha de tomar la decisión de extraer.

Longitudes faciales. Se valoran las longitudes de los labios superior e inferior, espacio interlabial, tercio inferior labial y altura facial total. También incluyen la exposición del incisi-vo superior con el labio relajado, la altura maxilar (Sn a borde incisal del incisivo central superior), altura mandibular (borde incisal del incisivo central inferior a Me’) y overbite. Proyecciones sobre TVL. Son medidas anteroposteriores de los tejidos blandos y representan la suma de la posición dentoesquelética más el grosor del tejido blando que los cubre. Subnasale normalmente coincide con la línea TVL, pero en casos de retrusión maxilar hay que mover la TVL hacia delante. Cuando se valoran las mediciones de, por ejemplo, una retrusión maxilar hay que verificar las medidas con los datos obtenidos en el análisis clínico.

Valores de armonía. Miden el equilibrio y la armonía de la estructura facial, que son un componente importante de la belleza, ya que el equilibrio se determina por la posición relativa de un punto con respecto a los otros. Se examinan cuatro áreas de equilibrio: 1) Armonía intramandibular: valo-ra la proyección del mentón en relación con el incisivo inferior, labio inferior, punto B’ y punto cuello-garganta. 2) Armonía intermaxilar: controla el tercio inferior facial. Mues-tra la relación entre la base del maxilar (Sn) a mentón (Pog’), B’ a A’ y labio superior a labio inferior. Los factores dentoes-queléticos como la angulación del incisivo superior, del incisivo inferior y del plano oclusal maxilar son los principa-les determinantes de la armonía intermaxilar, aunque el grosor de los tejidos blandos también cuenta. 3) Reborde orbital a la armonía maxilar. Mide la posición del reborde orbital blando en relación con el maxilar superior (OR’- A’) y a la mandíbula (OR’- Pog‘) que valoran el tercio medio alto de la cara con el equilibrio de los maxilares. 4) Armonía total facial que, mediante el ángulo facial (G’- Sn- Pog’), relacio-nan el tercio superior, medio y el mentón. También se compara la frente (G’) con el maxilar superior (G’-A’) y con el mentón (G’- Pog’). La armonía entre las diferentes partes es independiente de la localización anteroposterior de la TVL.

Plan de tratamiento cefalométrico (cephalometric treatment plan-CTP).

El diagnóstico generado por el STCA se utiliza como guía para el plan de tratamiento cefalométrico que se realiza en 7 pasos:

1. Corregir la inclinación del incisivo inferior.

2. Corregir la inclinación del incisivo maxilar. Una vez corregidas estas inclinaciones se muestra el verdadero resalte esquelético sin compensaciones dentales.

3. Posicionar el incisivo superior. En sentido vertical ha de estar a 4 o 5 mm por debajo del labio superior relajado. Horizontalmente se coloca en función de los hallazgos clíni-cos (reborde orbital, pómulos, subpupila y contorno de la base de la nariz) y de las mediciones cefalométricas (grosor del labio superior y ángulo del labio superior).

4. Autorrotación de la mandíbula hasta lograr 3 mm de sobremordida. Si la autorrotación deja al paciente en Clase I únicamente se ha de operar el maxilar. Si la mandíbula queda en Clase II se precisa un avance y si queda en Clase III un retroceso mandibular.

5. Mover la mandíbula hacia delante o hacia atrás para corregir el resalte.

6. Establecer el plano oclusal maxilar. El punto anterior del plano es el borde del incisivo superior que se ha establecido

en el paso n.º 3. El punto posterior del plano oclusal es la vertiente de la cúspide mesiovestibular del primer molar. Se corrige bien el perfil cuando el punto posterior se mueve de forma que el plano oclusal a la vertical verdadera tenga un ángulo de unos 95º Pog', es normal con la TVL y el cambio en la base de la nariz es adecuado.

7. Valoración de la proyección del mentón y de su altura. La posición normal del Pog' a TVL es de –2,6 en mujeres y –3,5 en hombres. La posición del mentón se ajusta o con una mentoplastia de deslizamiento o con el cambio del plano oclusal maxilar (al aumentar el plano oclusal disminuye la proyección del mentón y viceversa). La altura de la sínfisis es de 56 mm para los hombres y de 48,6 mm para las mujeres.

Análisis cefalométrico de los tejidos blandos faciales

Cephalometric soft tissue facial analysis

Bergman RT

Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 373-8

El propósito de este artículo es el de presentar un análisis facial basado en la radiografía cefalométrica

Métodos: El análisis del atractivo facial se basa en una serie

de 13 puntos del tejido blando cefalométricos, 2 puntos en la mucosa labial y 1 punto que corresponde al borde incisal del incisivo superior. Diversos factores que hay que tener en cuenta influirán en los valores de los rasgos faciales: patrón esquelético, patrón dental, grosor de lo tejidos blandos, origen étnico y cultural y diferencias por sexo y edad.

Normas individualizadas: Para optimizar el atractivo facial se

utilizan normas para definir los rasgos aceptables y para establecer un rango de valores entre los que esté la acepta-bilidad. Estas normas son una guía. En ocasiones hay que hacer excepciones en función de características faciales que son rasgos familiares o étnicos. Entonces se ha de buscar la solución que mejor se adapta al paciente.

Angulo del perfil facial: Este ángulo conecta G'-Sn-Pog' y

tiene un valor de 168,7° ± 4,1º. Si el ángulo aumenta sugiere un patrón dental y esquelético de Clase III, retrusión maxilar, déficit vertical maxilar y protrusión mandibular. Si, por el contrario, el ángulo disminuye sugiere una Clase II por protrusión maxilar, exceso vertical maxilar, retrusión mandi-bular.

Proyección nasal: Se mide horizontalmente de Sn a la punta

de la nariz y su valor medio es de 15,5 ± 2,8 mm.

Angulo nasolabial: Es el ángulo formado por la intersección

del punto anterior del labio superior y columella con subna-sale. Su valor medio es de 102º ± 8º. Este ángulo se puede afectar mucho tanto por la ortodoncia como por la cirugía. El ángulo nasolabial resulta útil para evaluar la posición antero-posterior del maxilar.

Tercio inferior de la cara: Se mide desde la base de la nariz

hasta menton blando y siempre se ha de valorar con los labios en reposo. El tercio facial inferior representa del 53 al 56% de la altura facial total (G'- Me').

Altura facial inferior: Se mide de subnasale a menton blando.

Lo importante es la proporción y no la medida absoluta.

Longitud del labio superior: Se mide con el labio relajado

desde subnasal al punto inferior del labio superior y es de 20,1 ± 1,9 mm en las mujeres y de 23,9 ± 1,5 mm en los hombres.

Grosor del labio superior: Se mide desde el borde del

bermellón al reborde interno del labio. El grosor medio es de 12 ± 2 mm. Cuando el grosor del labio supera los 18 mm el labio no sigue al incisivo superior. Cuando el grosor del labio es menor de 12 mm el labio superior se mueve hacia atrás cuando se retraen los dientes.

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Contorno del surco maxilar: Este surco normalmente es una

curva suave que nos da información sobre la tensión del labio superior. La tensión labial causa un aplanamiento del contorno del labio, mientras que los labios flácidos acentúan la curva. El ángulo del surco maxilar se mide desde subnasale a A´ y su valor medio es 136,9 ± 10 mm.

Labio superior a la línea subnasale-pogonion: El labio

supe-rior ha de estar por delante de esta línea unos 3,5 ± 1,4 mm. Esta relación es importante en el diagnóstico y tratamiento de ortodoncia. Los movimientos dentarios cambian la relación de los labios con la línea Sn-Pog. Por ejemplo, se han de evitar las extracciones que muevan los dientes y retraigan los labios por detrás de esta línea. El grosor del labio es un factor en la respuesta al tratamiento de ortodoncia.

Borde del incisivo superior al borde inferior del labio supe-rior: Es la distancia desde el borde inferior del labio superior

al borde incisal del incisivo maxilar. El rango normal es de 1 a 5 mm. Los pacientes con exceso vertical maxilar tienen una distancia aumentada a menos que el labio superior sea corto. Los déficit verticales maxilares tienen una distancia disminuida.

Espacio interlabial: Es la distancia entre el borde inferior del

labio superior y el borde superior del labio inferior. El rango normal es de 2 ± 2 mm. No ha de haber contracción muscular al cerrar los labios. Hay cuatro factores que deter-minan este espacio: 1) altura esquelética anterior, 2) protru-sión dental, 3) longitud del labio y 4) postura del labio (redundancia labial). Cualquiera de estos factores o cualquier combinación de ellos puede colaborar a tener un espacio interlabial excesivo.

Distancia labio inferior-menton': Se mide desde el borde

superior del labio inferior al menton blando. La longitud en promedio es de 46,4 ± 3,4 mm para las mujeres y 49,9 ± 4,5 mm para los hombres. En reposo la relación labio superior a labio inferior ha de ser de 1:2.

Grosor del labio inferior: El grosor a nivel del bermellón del

labio es de 13 ± 2 mm.

Contorno del surco mandibular: El contorno del surco

man-dibular es una curva suave que puede indicar tensión labial. Se mide por el ángulo formado por el punto anterior del labio inferior, el punto B' y el Pog' y su valor medio es de 122,0 ± 11,7º. Cuando tiene una curva muy pronunciada el labio inferior está flácido y se suele ver en Clases II con déficit vertical maxilar. Los incisivos abiertos, extruidos y un tono labial pobre son factores que aumentan el surco. Cuando el labio inferior está aplanado demuestra tensión de los tejidos y se ve en las Clases III y en excesos verticales maxilares.

Labio inferior a la línea subnasale-pogonion: Se mide desde

el punto más anterior del labio inferior a la línea Sn-Pog'. La distancia ideal es de 2,2 ± 1,6 mm por delante de la línea. La distancia del labio inferior a esta línea ha de ser 1 mm menor que la distancia del labio superior a la línea.

B' a la línea subnasale-pog'. El rango ideal es de 4 mm ±

1mm.

Ángulo tercio inferior de cara-garganta: Es el ángulo entre la

línea Sn-Pog' y la línea de la garganta que tiene 100º ± 7º. Es un ángulo crítico en las displasias faciales anteroposterio-res. En los pacientes con ángulos obtusos no se puede reducir la prominencia del mentón ni mover la mandíbula hacia atrás.

Longitud de la garganta: Es la distancia entre el punto

cervical (unión del cuello con la garganta) con la intersección de la línea Sn-Pog' con la línea de la garganta. El valor medio es de 57 ± 6 mm. Si esta distancia es corta está contraindi-cada la retrusión de la mandíbula y si es larga indica una protrusión mandibular que sí permite la retrusión de la mandíbula.

Hoja de valoración y análisis del tejido blando: La hoja de

valoración del análisis facial se utiliza para registrar si un rasgo facial entra dentro del rango normal y debe mantenerse o si está fuera de este rango y debe cambiarse.

Discusión: Para hacer del atractivo facial uno de los objetivos

de tratamiento el ortodoncista ha de valorar los rasgos de los tejidos blandos. La estética facial no se basa únicamente en los tejidos duros. Las dimensiones de los tejidos blandos varían como resultado del grosor del tejido, de la longitud del labio y del tono postural. Por lo tanto, es necesario estudiar el contorno del tejido blando para valorar de forma adecuada la armonía facial.

Cuando se mira el atractivo de una cara se ha de valorar la calidad y la cantidad de los rasgos faciales. La calidad está representada por la forma anatómica de los ojos, piel, cabe-llo, labios y dientes. Todos estos componentes de la cara junto a la textura de la piel y el cabello constituyen los aspectos más importantes del atractivo de una cara. La cantidad está representada por el tamaño y disposición de las partes: pómulos, rebordes orbitales, nariz, labios y mentón. Estas medidas cuantitativas son la guía para hacer los cam-bios ortodóncicos y quirúrgicos que mejoren estas caracterís-ticas faciales. El análisis de los tejidos blandos representa un conjunto de medidas cuantitativas de los rasgos faciales que nos sirve para hacer una valoración más ajustada de las necesidades individuales de tratamiento del paciente.