Influência do propranolol pré‐operatório no índice cardíaco durante a fase anepática do transplante hepático

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOﬁcialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Inﬂuência

do

propranolol

pré-operatório

no

índice

cardíaco

durante

a

fase

anepática

do

transplante

hepático

Emerson

Seiberlich

a_,_∗

_,

_Marcelo

_D.

_Sanches

a

_,

_Bruno

_S.

_Morais

b

_e

_Jader

_F.

_Maciel

a

a_Departamento_de_Cirurgia,_Faculdade_de_Medicina,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil b_Hospital_Life_Center,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

Recebidoem3denovembrode2013;aceitoem5defevereirode2014 DisponívelnaInternetem1denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE Transplantede fígado; Débitocardíaco; Antagonista adrenérgicobeta; Propranolol Resumo

Introdução:Otransplantehepático(TH)éamelhoropçãoterapêuticaparadoençahepáticaem estágioterminal(DHET).Asmedicaçõesbetabloqueadorasnãoseletivas,comoopropranolol, atuamdiretamentenosistemacardiovascular(SCV)esãofrequentementeusadasnaprevenção dehemorragiadigestivadecorrentedaHP.OsefeitosdopropranololnoSCVdecirróticosdurante oTHnãosãoconhecidos.

Objetivo:Avaliar a inﬂuênciado uso pré-operatório do propranololno índice cardíaco (IC) duranteafaseanepáticadoTH.

Método: Avaliaram-se101pacientesadultos(73homens,72,2%)submetidosatransplante orto-tópicode fígado doador cadáver, pela técnicade piggyback compreservaçãoda veia cava inferiorretro-hepática,feitonoHospitaldasClínicasdaUniversidadeFederaldeMinasGerais. NãohouvediferençadegravidadepelosistemaMELDentreosgrupos,p=0,70.Foram compa-radosousopré-operatóriodepropranololcomodesfechodoICduranteafaseanepáticadoTH emcincogrupos(I:aumentodoIC;II:reduçãodoICinferiora16%;III:reduçãodoICigualaou maiordoque16%emenordoque31%;IV:reduçãodoICigualaoumaiordoque31%emenor doque46%;V:reduçãodoICigualaoumaiordoque46%).

Resultados: Pacientesqueﬁzeramusopré-operatóriodepropranololnogrupoI(46,4%)foram estatisticamentesemelhantesaosdosgrupos_II(60%),_III(72,7%),_IV(50%)e_V(30,8%),p=0,57.

Conclusão:Opropranololnopré-transplante,comoproﬁlaxiaparahemorragiadigestiva,pode serconsideradoseguro,poisnãoseassociouàpioriadoICnafaseanepáticadoTH.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:seiberlich@gmail.com(E.Seiberlich). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.02.016

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Inﬂuênciadopropranololpré-operatórionoíndicecardíaco 171 KEYWORDS Livertransplant; Cardiacoutput; Beta-adrenergic antagonist; Propranolol

Inﬂuenceofpreoperativepropranololoncardiacindexduringtheanhepaticphaseof livertransplantation

Abstract

Introduction:Livertransplantation(LT)isthebesttherapeuticoptionforend-stageliver dise-ase (ESLD). Non-selective beta-blockermedicationssuch as propranololactdirectly onthe cardiovascularsystem(CVS)andareoftenusedinthepreventionofgastrointestinalbleeding resultingfrom HP.The effectsofpropranololonCVS ofcirrhoticpatients duringLTarenot known.

Objective: Evaluate theinﬂuence ofpropranolol used preoperatively on cardiacindex (CI) duringtheanhepaticphaseofLT.

Method: 101adultpatients(73male[72.2%])whounderwentcadavericdonororthotopicliver transplantationbypiggybacktechniquewithpreservationoftheretrohepaticinferiorvenacava performedatHospitaldasClinicas,FederalUniversityofMinasGeraiswereevaluated.There wasnodifferenceinseveritybetweengroupsbytheMELDsystem,p=0.70.Thepreoperative useofpropranololandtheCIoutcomewerecomparedduringtheanhepaticphaseofLTin5 groups(I:increasedCI,II:CIreductionlowerthan16%,III:CIreductionequaltoorgreaterthan 16%andlessthan31%,IV:CIreductionequaltoorgreaterthan31%andlessthan46%,V:CI reductionequaltoorgreaterthan46%).

Results:PatientsingroupI(46.4%)whoreceivedpropranololpreoperativelywerestatistically similartogroupsII(60%),III(72.7%),IV(50%)andV(30.8%),p=0.57.

Conclusion: Theuseofpropranololbeforetransplantationasprophylaxisfor gastrointestinal bleedingmaybeconsideredsafe,asitwasnotassociatedwithworseningofCIinanhepatic phaseofLT.

Introduc

¸ão

Desde o primeiro transplante hepático (TH) em humanos feitoemDenver,nosEstadosUnidosdaAmérica,porStarzl em 1963, grandes avanços, como a melhor preservação dos órgãos, o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas, a ampliaçãodosconhecimentosdaanestesiologiaeaevolução daterapiaimunossupressora,transformaramoTHnamelhor opçãoterapêuticaparadoençahepáticaemestágioterminal (DHET).1 _Atualmente _a _sobrevida _após _TH _é _de,

aproxi-madamente, 90%, 85% e 80% em um, três e cinco anos, respectivamente.2

A cirrose é a causamais comumde hipertensão porta (HP)eocasionaaumentotantodaresistênciavascular intra--hepática como do ﬂuxo portal. A HP está associada a graves complicac¸ões,comoascite,encefalopatia hepática e sangramento devarizes esofagogástricas3 _A _reduc_¸ão _do

gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) abaixo de 12mmHg é essencial para diminuir o risco de hemorra-giadigestivaalta nospacientescomHP.Osmedicamentos betabloqueadoresnãoseletivos,comoopropranololeo pin-dolol, reduzem a HP, por atuar na diminuição do débito cardíaco (DC) e na vasoconstrição esplâncnica, e, assim, ofluxoportal.3---5_As _ac_¸ões_{farmacológicas} _dos

betabloque-adores tem interferência no sistemacardiovascular (SCV) duranteoperíodoperioperatóriodoTHeimpactamna fun-cionalidadedofígadotransplantado.6

O período intraoperatório do TH é, classicamente, dividido em três fases: pré-anepática, anepática e neo-hepática. Durante a fase anepática alterac¸ões

hemodinâmicasintensaspodemocorrereéimportanteque o anestesiologista esteja preparado para aprimorar esse pacienteduranteareperfusãodoenxerto,momentocrítico ecomaltaincidênciadeinstabilidadedoSCV.7

Dessemodo,éimportanteconhecerosefeitosdo propra-nololpré-operatórioduranteoTH.

Objetivos

Avaliarainterferênciadousopré-operatóriodopropranolol evariáveisclínico-cirúrgicasnoICduranteafaseanepática dotransplanteortotópicodefígadodoadorcadáver.

Método

Trata se de estudo prospectivo feito no Instituto Alfa de GastroenterologiadoHospitaldasClínicasdaUniversidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Esta pesquisa rece-beuaprovac¸ãodoComitê deÉtica em PesquisadaUFMG, projetos CAAE 0244.0.203.000-08 e CAAE 0406.0.203.000-11.

Duranteo períododoestudo, de29deagosto de2008 a5 de janeiro de 2012, foramfeitos 218 transplantes de fígado, 13 deles retransplantes. Preencheram os critérios deinclusão114pacientes,queconcordaramcome assina-ramotermo deconsentimentolivreeesclarecido, apóso conviteparaparticipardoestudo.Devidoàdeﬁciência na coletadosdadoshemodinâmicos,foramexcluídos13 paci-entes.

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Foramconsideradoscritériosdeinclusão:idadeigualou superior a 18 anos, transplantecom doador cadáver pela técnica de piggyback e assinatura do termo de consen-timentolivre e esclarecido. Foram considerados critérios deexclusão:THprévio,hepatectomiaprévia,instabilidade hemodinâmicapré-operatória,caracterizada pela necessi-dadedeusodemedicamentosvasopressores, insuﬁciência hepáticaagudaehepatiteautoimune.

Cento e um pacientes participaram do estudo, 73 do sexo masculino (72,2%). As indicações de TH foram: cirrose pós-viral C (33,7%), cirrose etanólica (28,7%), cirrose criptogênica (20,8%), cirrose pós-viral B (6,9%), cirrose biliar primária (3,9%) e outras (5,9%). Faziam uso de betabloqueador no período pré-transplante 54 pacientes (53,5%) e o propranolol foi a medicação empregada como profilaxia para hemorragia de varizes esofagogástrica.3

O pacientes participantes do estudo foram submeti-dosa anestesia geral balanceada. A indução daanestesia foifeita com etomidato(0,3mg/Kg), fentanil (5␮g/Kg) e rocurônio(1,2mg/Kg),oplanoanestésicofoimantidocom isofluranoa1CAM(concentraçãoalveolarmínima) monito-radopelo analisadorde gases anestésicos e foramusadas dosesadicionaisde fentanil erocurônio, quando necessá-rio.

Antes da incisão cirúrgica, todos os pacientes foram submetidosà seguinte monitorac¸ão: pressãointra-arterial por meio da cateterizac¸ão da artéria radial, pressões de artéria pulmonar, pressão de oclusão da artéria pulmo-nar e débito cardíaco contínuo com o uso do cateter de Swan-GanzDDC-Edwards®_e_do_monitor_{Vigilance-Edwards}®_.

Osdadoscoletadosincluíram: pressãointra-arterialmédia (PIA), pressão venosa central (PVC), pressão de artéria pulmonar média (PAP), pressão capilar pulmonar (PCP), frequênciacardíaca(FC)edébitocardíaco(DC).Alémdos dadoshemodinâmicos,foiregistradaadosagemdasdrogas vasopressorasusadasnointraoperatório.

Osregistrosocorreramnosseguintestemposcirúrgicos: induçãodaanestesia(T1),iníciodafaseanepática, caracte-rizadacomoaclampagemdaveiaporta(T2);cincominutos antes da reperfusão do enxerto, caracterizada como fim dafaseanepática(T3).Nesteestudofoiconsideradocomo duraçãodafaseanepática(T2-T3)otempodecorridoentre T2eT3.

Apartirdosdadoscoletadosecomosoftwaredecálculos domonitorVigilance-Edwards®_,_foram_calculados_a_área_de

superfície corporal(ASC), o índice deresistência vascular periférica(IRVP) eo IC.O índice demassa corporal(IMC) foicalculado pelaseguintefórmula:IMC=peso(Kg)/altura (metros).2 _O _Meld _(modelo _para _doenc_¸a _hepática _estágio

terminal) usadonesteestudo foi o Meld calculado, e não ocorrigido.

DeacordocomavariaçãopercentualdoICocorridaentre oinício(T2)eofim(T3)dafaseanepáticaecomagravidade docomprometimento da função miocárdica, ospacientes foramalocadosem cincogrupos: GrupoI:aumentodo IC; GrupoII:reduçãodoICinferiora16%;GrupoIII:reduçãodo ICigualaoumaiordoque16%emenordoque31%;Grupo IV:reduçãodoICigualaoumaiordoque31%emenordoque 46%eGrupoV:reduçãodoICigualaoumaiordoque46%. OsgruposII,III,IVeVapresentaramdesfechodesfavoráveldo ICcardíaco.

Tabela 1 Análise descritiva das variáveis dos pacientes estudados Variável Descritiva(n=101) Média(_±SD) Meld 18,07(±5,64) Idade 50,57(±10,43) Peso(kg) 75,43(±16,49) Altura(m) 168,37(_±9,5) IMC(Kg/m2₎ _26,51₍_±_4,86) ICT2(L/min/m2₎ _4,2₍_±_1,6) IRVST2(dyne.s.cm−5/m2₎ ₁₂₇₆₍_±₅₂₁₎ PAMm(mmHg) 67,6(_±16,9) PVCm(mmHg) 7,8(±3,4) Noradrenalina(mcg/Kg/min) 0,38(±0,52) ICT3(L/min/m2₎ _3,50₍_±_1,56) IRVST3(dyne.s.cm−5/m2₎ ₁₆₆₈₍_±₉₇₉₎ IC(%) -14,3(_±30,3) T2/T3(min) 118,4(±37,7)

Todososdadossãoapresentadosemmédia(±desviopadrão). Meld,Modelo para doença hepática terminal; IMC, Índice de massacorpórea;ICT2,Índicecardíaconoiníciodafase anepá-tica;IRVST2,Índicederesistênciavascularsistêmicanoinícioda faseanepática;PAMm,Médiadapressãoarterialmédiadurante faseanepática;PVCm,Médiadapressãovenosacentraldurante faseanepática;ICT3,Índicecardíaconofimdafaseanepática; IRVST3,Índicederesistênciavascularsistêmicanofimdafase anepática;IC,variaçãodoíndicecardíacoentreoinícioeo fimdafaseanepática;T2/T3,tempodafaseanepática.

Análise

estatística

OsoftwareusadonasanálisesfoioSPSSversão18.Onível de signiﬁcânciade referência nas análises univariadas foi de 0,20. Naanálise multivariada foi considerado nível de signiﬁcânciade0,05.

Paraasvariáveiscontínuasaplicou-seotestede norma-lidadeShapiro-Wilkparasedecidirportestesparamétricos ounãoparamétricosnaanálisedosdados.

Nas análises descritivas, as variáveis contínuas foram apresentadas comos valoresmédios e osdesvios padrão, asvariáveiscategóricascomasfrequênciaseporcentagens. Paraacomparaçãodevariáveiscontínuasemcinco gru-pos independentes (I, II, III, IV e V) aplicou-se o teste de comparaçãodemédias Anova,quandoasvariáveistinham distribuição normal gaussiana, e o teste de comparação de medianas Kruskal-Wallis, quando as variáveis tinham distribuiçãonãonormalgaussiana.

Paraverificar aassociaçãode variáveiscategóricasem cincogruposaplicou-seotestequi-quadradodetendência linear,pois,nessecaso,osgrupostêmumaimportânciade ordenação.

Resultados

Aanálisedescritivadascaracterísticasclínicasdospacientes encontra-senatabela1.

Natabela2épossívelveriﬁcarafrequênciaea porcen-tagemdealgumasvariáveiscategóricas.

Atabela 3apresentaaassociac¸ãoentrevariáveis cate-góricaseavariac¸ãodoICnosdiferentesgrupos.

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Inﬂuênciadopropranololpré-operatórionoíndicecardíaco 173

Tabela 2 Característica da populac¸ão do estudo em frequênciaeporcentagem

Variável Descritiva(n=101)

Sexo(masc.) 73(72,3%)

Hepatocarcinoma(sim) 22(21,8%)

Betabloqueadorpré-op.(sim) 54(53,5%)

NoradrenalinaT3(sim) 65(64,4%) Anastomoseporto-cava temporária(sim) 16(15,8%) Grupos I 28(27,7%) II 20(19,8%) III 22(21,8%) IV 18(17,8%) V 13(12,9%)

Todososdadossãoapresentadosemfrequência(porcentagem). T3,ﬁmdafaseanepática;betabloqueadorpré-op.,usode beta-bloqueadornoperíodopré-operatório.

Atabela4apresentaaassociac¸ãoentrevariáveis conti-nuascomavariac¸ãodoICnosdiferentesgrupos.

Discussão

Há mais dequatro décadas, desde o desenvolvimento do propranolol por James Black,8 _os _{betabloqueadores}

adre-nérgicos vêmsendo usados notratamento de hipertensão arterialsistêmica,nadoençaarterialcoronariana,noinfarto domiocárdioenainsuficiênciacardíaca.Destacam-se, prin-cipalmente, pela ação nos receptores beta-adrenérgicos do SCV. No coração os receptores beta-1 estão presentes no nó sinoatrial (aceleram a despolarização), no mús-culo cardíaco (aumentam a contratilidade) e nos tecidos de transmissão (aumentam a velocidade de condução) e determinamaumentododébitocardíaco.Jáosreceptores beta-2têmaçãonamusculaturavascularperiférica(causam vasodilatação).9_Na_prevenc_¸ão_{medicamentosa}_de

hemorra-giadigestivaporvarizesesofagogástricasempacientescom HP,obetabloqueadoréindicadoeiniciadoemdosesbaixas (propranolol20mg/dia)comaumentoprogressivodeacordo comatolerânciadopacienteeareduc¸ãodaFC.10

A func¸ão ventricular sistólica é determinada pela pré--carga,pós-cargae contratilidademiocárdica,fatoresque

interferem no IC. Durante a avaliação pré-operatória do paciente com DHET é importante que seja dada atenção aoSCV,poisahepatopatiaterminalpodeestarassociadaà miocardiopatiacirrótica.NessespacientesoDCpoderáestar aumentado,devidoàreduçãodapós-cargamesmona vigên-ciadedisfunçãocontrátil.Contudo,frenteaummomento degrande exigênciadoSCV,como ocorreduranteoTH,a disfunçãomiocárdicapoderásemanifestarearesposta car-díacapoderá ser insatisfatória e determinar umdesfecho desfavorável.11_Wong_et_al.,_estudando_a_func_¸ão_miocárdica

dopacientecirróticoassintomáticoparadoença cardiovas-cular,duranteaexecuçãodeexercíciofísico,encontraram menoraumentodoDCnessesdoquenosdogrupocontrole. A diminuição do desempenho cardíaco tem como fatores ahipertrofiaventricularesquerda,adisfunçãodiastólicae areduçãodarespostacronotrópica.12 _No_presente_estudo,

avaliamos a variac¸ão do ICna fase anepática do TH,que éoperíododegrandeexigênciaparaoSCV,comointuito deencontrarmosfatorespré-operatóriosquepossamestar associados ao desfecho desfavorável, que é a pioria do desempenhomiocárdico.

O THpela técnica clássica envolve a hepatectomia do doadorcomressecçãodaveia cava retro-hepática associ-adaàoclusãotemporáriadasveiascavaeportadurantea faseanepática,o queacarretareduçãodoretornovenoso ao coração,diminuição daperfusão renal e congestão do sistemavenosoesplâncnico nessafase.13 _Com _o_intuito_de

não haverinterferência da técnica empregada durante o procedimentocirúrgico sobre os dados analisados, incluí-mosapenasosTHfeitoscomatécnicapiggyback,emque hápreservac¸ãodaveiacavainferior.Mesmocomatécnica

piggyback, há a necessidade da oclusão da veia porta, o que ocasiona aumento da pressão portal, com congestão do leito esplâncnico e edema intestinal. Em 1993, Tza-kis et al. descreveram o uso da técnica piggyback com acolocac¸ãode anastomoseporto-cavatemporária (APCT) paracomunicac¸ão da veiaporta com a veia cava inferior infra-hepáticadurantea faseanepática.14 _Figueras_et_al.,

comobjetivo deavaliar sea APCT melhoraria a evolução hemodinâmicaemetabólicaduranteTHcomtécnica piggy-back, encontraram melhoria doperfil hemodinâmico com menornecessidadedehemoderivadosnogrupoemquefoi confeccionadaa APCT,porém essebenefício foimais evi-dente em um subgrupo de pacientes que apresentavam fluxo portal superior a 1.000mL/min ou gradiente porto--cavamaiorouiguala16mmHg.13_Margarit_et_al._avaliaram

Tabela3 Associac¸ãodevariáveiscategóricascomoscincogruposdevariac¸ãodoíndicecardíaconafaseanepática Grupos(n=101) I(n=28) II(n=20) III(n=22) IV(n=18) V(n=13) pvalor Sexo(masc.) 21(75) 13(65) 15(68,2) 13(72,2) 11(84,6) 0,616 Hepatocarcinoma(sim) 5(17,9) 4(20) 5(22,7) 4(22,2) 4(30,8) 0,387 Betabloqueador(sim) 13(46,4) 12(60) 16(72,7) 9(50) 4(30,8) 0,575 NoradrenalinaT3sim 19(67,9) 12(60) 15(68,2) 9(50) 10(76) 0,951

Anastomoseporto-cavatemporária(sim)a _2(7,1) ₂₍₁₀₎ _6(27,3) _3(16,7) _3(23,1) _0,292

Todososdadossãoapresentadosemfrequência(Porcentagem).T3,ﬁmdafaseanepática;Betabloqueador,usodebetabloqueadorno períodopré-operatório.Testequi-quadradodetendêncialinear.

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E.

Seiberlich

et

al.

Tabela4 Associac¸ãodevariáveiscontínuascomoscincogruposdevariac¸ãodoíndicecardíaconafaseanepática

Grupo(n=101) pvalor I (n=28) II (n=20) III (n=22) IV (n=18) IV(n=13) Meld 18,7(8,5-40,6) 16,5(6,4-24,3) 17,8(6,4-26,2) 17,8(7,8-30,4) 20,0(7,8-34,1) 0,701 Idade(anos) 50,8(29,5-67,2) 51,5(20,3-66,0) 51,6(31,8-62,7) 55,1(18,8-66,6) 46,3(29,4-66,9) 0,281 Peso(Kg) 78,5(55-105) 79,9(48-103) 73(45,8-93) 70(52,5-133,5) 76(47-113) 0,784 Altura(cm)a _168,7₍_±8,2) _165,85₍_±9,0) _166,62₍_±10,8) _170,39₍_±9,7) _171,92₍_±10,2) _0,335 IMC(Kg/m) 27,2(18,7-34,1) 27,1(19,1-36,3) 25,9(19,3-30,3) 25,0(19,5-45,9) 27,4(19,6-34,1) 0,552 PVCm(mmHg)a _8,3₍_±3,3) _8,8₍_±3,4) _7,1(_±3,7) _6,9₍_±2,9) _7,6₍_±3,1) _0,314 PAMm(mmHg) 69(40-105) 74(41-115) 61(40-133) 65(36-100) 57(41-117) 0,211 T2/T3(minutos)a _117,9₍_±41,5) _128,0₍_±35,7) _109,6₍_±35,7) _127,61₍_±41,6) _107,15_(28,1) _0,319

Meld,Modeloparadoenc¸ahepáticaterminal;IMC,Índicedemassacorpórea;PVCm,Médiadapressãovenosacentralduranteafaseanepática;PAMm,médiadapressãoarterialmédia duranteafaseanepática;T2/T3,durac¸ãodafaseanepática.Osdadossãoapresentadosemmediana(mínimo-máximo)-testedeKruskal-Wallis,excetoosdados

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Inﬂuênciadopropranololpré-operatórionoíndicecardíaco 175 as vantagens da APCT durante o TH e concluíram que a

APCT, na faseanepática, reduza necessidadede transfu-sãodeconcentradodehemáciasemelhoraafunc¸ãorenal pós-operatória,apenasnogrupodepacientescomﬂuxoda veia porta superior a 800mL/min.15 _Muscari _et_al.,

avali-ando84pacientessubmetidosaTHcomatécnicapiggyback,

concluíramqueousorotineirodaAPCTnãoéjustiﬁcado.16

No presente estudo, foram confeccionados APCT durante a fase anepática, em apenas 15,8% dos pacientes(tabela 2),enãofoiencontradaassociac¸ãoentreAPCTealterac¸ão percentualdoICduranteafaseanepática(tabela3).

A tabela 4mostra que algumasvariáveis moderadoras, que poderiam interferir no desfecho, foram controladas. Fatoresimportantenessaavaliaçãoforamaduraçãodafase anepática(T2/T3),quepoderiaestaraumentadapor dificul-dadecirúrgica.APVCm,quepoderiaserinfluenciada pela clampagemparcialdaveiacavacomatécnicacirúrgicade

piggybackeinfluenciarnoIC,semostrousemelhante esta-tisticamenteemtodososgruposavaliados.Ravaletal.,em artigo derevisão, relatamque pacientescom DHET apre-sentamcomprometimento da função sistólica e diastólica docoraçãonãoevidenciadonorepouso,massimnos perío-dosdegrandeexigência,oqueocasionareduçãodoICpor comprometerafunçãocontrátil,orelaxamentodiastólicoe aconduçãoeletrofisiológicadomiocárdio.Essasalterações nopacientecirrótico sãoconhecidas comomiocardiopatia cirróticae estão diretamenterelacionadasàgravidadeda DHET.17 _No _nosso_estudo, _baseado _no_sistema_Meld, _todos

osgruposforamestatisticamentesemelhantesemostraram quenãohouveinterferênciadagravidadedadoenc¸a hepá-ticanoIC.

Em um artigo de revisão sobre a fisiopatologia e as implicaçõesclínicasdamiocardiopatiacirrótica,YangeLin citamaimportânciadosreceptoresbeta-adrenérgicospara função contrátil do coração e o comprometimento des-ses receptores no paciente com DHET.18 _Zenghua _et _al.,

em estudo experimental, concluíram que acontratilidade miocárdicaemrespostaàestimulaçãodosreceptores beta--adrenérgicos era atenuada em ratos cirróticos, devido à diminuição da densidade associada ao comprometi-mentonaviadesinalizaçãodessesreceptores.19_Vilas-Boas

et al., estudando os efeitos do propranolol no sistema renina-angiotensinaempacientescirróticos,demonstraram alterac¸õesdosparâmetroshemodinâmicoscomreduc¸ãodo ICnafasepré-anepáticadoTHnospacientestratadoscom propranololnoperíodopré-operatório.20_Com_o_objetivo_de

avaliarainterferênciadopropranololnafunçãomiocárdica duranteafaseanepáticadoTH,correlacionamosesses paci-entesusuáriosdepropranololcomavariaçãodoICnafase anepática e nãoencontramos associaçãoestatisticamente significativa (tabela 3). A dose de propranolol dos nossos pacientesvariouentre20mge120mgdia.Oquadroclínico depacientescomDHETraramentepermiteaadministração aprimoradadamedicação betabloqueadoraadrenérgica.10

Anãointerferênciadopropranololna variação doICpode terocorridodevidoàdoseadministradapré-operatóriaser consideradabaixa,paraquehajabloqueioimportantedos receptores beta-adrenérgicos do coração e comprometi-mento da função contrátil miocárdica nesse momento de estressemiocárdioqueéafaseanepática.

Acreditamosqueadepressãomiocárdicaduranteafase anepática possa ocorrer devido ao acúmulo de citocinas

pró-inﬂamatórias,21 _ocorrido_no_decorrer_do_TH_e

intensifi-cadonofimdessafase,associadoàmiocardiopatiacirrótica latente.Essaassociaçãoentrecitocinasinflamatóriase pio-riadodesempenhomiocárdicotemsidomuitoestudadano choque séptico,22,23 _que _pode _trazer _substrato _para _uma

futuracompressãodesseeventonoTH.

Conclusão

O uso de do propranolol em cirróticos pré-transplante hepáticoparaproﬁlaxiadehemorragiasporvarizes esofa-gogástricaséseguroparaoSCVduranteafaseanepáticado transplantehepático.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

Referências

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