HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

No_{.HC: 1277334} Fecha : 02/11/11 Hora : 11:35 am

Servicio : Medicina A Cama: 21 Persona que realiza la H.C: Méndez Molero Cristhofer

FILIACIÓN:

Anamnesis

Nombre : Lorena Cáceres Abanto Sexo: Femenino

Edad : 4 años Fecha Nac. 14/06/2007 Lugar Nac. : Cajamarca Raza: Mestiza

Domicilio : Asos .Viv. Virgen del Carmen Mz: F Lt :18 Teléfono : 989540791 Procedencia : Cajamarca Grupo y Rh : O Rh+ Religión : Católica Idioma : Castellano

Nombre Madre: Rosa Livia Abanto Carhuatula G. Instrucción: Sec. completa Informante : Rosa Livia Abanto Carhuatula Relación pcte.: Madre

Fecha ingreso a Emergencia: 01/11/11 Hora de ingreso: 5 pm Fecha ingreso de la Historia Clínica : 02/11/11

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 3 días Forma de inicio: brusco

Curso de enfermedad: progresivo

Síntomas y signos principales: tos sin expectoración, cianosis periferica Relato cronológico:

Madre refiere que el paciente tiene el diagnóstico de Mucopolisacaridosis a los dos meses de vida , hace tres días inicia cuadro con tos sin expectoraciones la tos aumenta de intensidad a predominio diurno , la tos persiste sin expectoraciones se agrega cianosis periférica al toser por tal motivo la madre trae a su hijo a emergencia del Hospital Nacional Hipólito Unanue , niega fiebre niega distres respiratorio niega rinorrea, niega vómitos y diarrea

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FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Conservado Sed: Conservado

Sueño : Conservado

Orina: Conservado, Color: Amarrillo, Frecuencia: cada 8 hr., Hora de ultima micción: 1:00 pm Deposiciones : Conservado, Liquidas: No, Frecuencia: cada 24 horas

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Prenatal

Nº gestación : 01 CPN: 12 Lugar :HNHU

Enfermedades intercurrentes y/o complicaciones : Ninguna ITU ( -) ANEMIA (-). Consumo de fármacos y/o drogas: niega

Perinatal

Edad gestacional : 39 semanas

Parto : distócico (cesaría por pelvis estrecha) Lugar: Hospital de Cajamarca.

Peso al nacer : 2600 gr Talla al nacer: 50 cm Perímetro cefálico: 36 cm APGAR : no recuerda Llanto al nacer: si, llanto fuerte.

Complicaciones : ninguna Post – natal

Lactancia Materna: durante los 3 primeros meses.

Alimentación complementaria: A partir de 1 año y 2 meses. Uso del biberón: si

Historia alimenticia: (Describir un día de alimentación): Pedias hure + 3 tomas de leche evaporada desde este mes + papilla por presentar disfunción abdominal

Sopas: no Hierro: NO

Desarrollo Psicomotor:

Control cefálico : 9 meses Control torácico:5 meses Sedestación :1 año 6 meses Gateo : nunca

Expresión oral : 1 año Nº palabras: actualmente 10 palabras. Bipedestación : aún no Marcha: no camina

Control esfínteres: aún no. INMUNIZACIONES (dosis):

BCG : si, RN Polio : 3 dosis Rotavirus: 2 dosis Pentavalente: 3 dosis HvB :Si Neumococo: 2 dosis

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades anteriores : (en orden cronológico, consignar hospitalizaciones y diagnósticos): en el 2007 estuvo internado a los 33 días en el hospital de Cajamarca por ictericia neonatal por 7 dias, hospitalización a los 3 meses en el hospital de Cajamarca por neumonía , referido al IESN por evolución , no ganancia ponderal( a los 3 meses tenia 2700g ) , tratamiento de neumonía en el IESN , diagnostico de mucopolisacaridosis por el servicio de genética del IESN , al año 8 meses diagnóstico de neumonía respiratoria en el IESN ( hospitalización por 4 meses), presenta 10 hospitalizaciones por neumonía desde los 2 años y 2 meses hasta mayo del 2010( ultima hospitalización), hospitalizado hace 2 meses por sepsis , bronquiolitis viral bronquiectasia infectada hace 1 mes en el 2011)

Cirugías : cirugía correctiva de hernia diafragmática en mayo del 2010 en el HNHU Transfusiones : si en varias oportunidades

Alergias / RAM : niega.

Revisión de carnet de crecimiento: registro completo.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre : aparentemente

Madre :aparentemente sana , en el 2005 fallecio hijo por neumonia Herman(o)(a)(s): no tiene hermanos (as)

Otros: ninguno

SOCIOECONÓMICOS:

Vivienda : no es propia. Material: precario Nº habitaciones : 2 Nº personas/ habitación: 2 Ingreso per cápita : 320 soles

Servicios Básicos:

Luz ( no) Agua(no) Desagüe(no). Crianza de animales: ninguno.

Insectos : no Roedores :no

Ocupación de la madre: ama de casa Ocupación del padre : empleado Viajes recientes : niega.

EXAMEN FÍSICO

Peso: 4000gr P ( ) Talla: 55cm P ( ) P.C.: 44cm P ( ) IMC: P ( )

P/E % : T/E% : P/T% ó IMC:

Funciones Vitales:

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EXAMEN GENERAL:

ECTOSCOPÍA:

Fascie: paciente despierto, activo, reactivo a estímulos, hipotonía generalizada , conectado con su entorno, fascie cianótica, quejumbroso, ventilando con dificultad

Signos destacados : Fascie dismorfica Estado de gravedad : No

Conciencia : despierto, activo y conectado con el entorno. Hidratación : regular estado de hidratación.

Nutrición : moderador estado nutricional.

Piel y faneras : tibia, elástica, hidratada, palida , llenado capilar menor de 2 TCSC : no presencia de edemas., disminuido

Linfáticos : no presencia de linfadenopatias.

Locomotor : Fuerza y tono muscular conservados. Moviliza todas las extremidades. EXAMEN REGIONAL

Cabeza : normocéfalo y simétrico..

Ojos : pupilas centrales circulares, isocoricas, reflejo pupilar presente. Cejas y Pestañas : presentes y simétricas.

Pupilas : fotoreactivas

Nariz : piramidal, fosas nasales permeables, recta sin secreciones, tabique Nasal presente. Boca : mucosas y secos, lengua central.

Dientes: ninguno

Oro faringe: conservada

Cuello: cilíndrico, simétrico, no hay rigidez de nuca, glándula tiroides no palpable, no ingurgitación yugular.

Columna Vertebral : sin deformaciones.

EXAMEN POR SISTEMAS:

Aparato Respiratorio:

Inspección : tórax simétrico, respiración abdominal, FR: 22 X´, no tirajes, se observan arcos costales, no heridas, ni cicatrices.

Palpación: amplexacion disminuida , vibraciones vocales conservadas,

Percusión: sonoridad conservada en ACP. Respetando matidez hepática y cardiaca.

Auscultación : MV pasa bien en ACP, roncantes en 2/3 inferiores de región anterior y posterior de ACP, subcrepitos bibasales.

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Aparato Cardiovascular:

Inspección: no latidos visibles ni alteraciones del tórax. Ni cicatrices ni masas Palpación: no choque de punta, no frémito, ni vibraciones

Percusión: conservada

Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos de baja intensidad, no presencia de soplos.

Aparato Gastrointestinal:

Inspección: abdomen globuloso no se aprecian tumores o depresiones, no hay circulación colateral. Se aprecia una cicatriz de aproximadamente 8 cm de longitud debajo del reborde subcostal izquierdo

Auscultación: RHA presentes

Palpación: blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda , hepatomegalias 3cm debajo del reborde costal

.Percusión: sonoridad conservada.

Aparato Genitourinario:

Genitales externos de para edad y sexo PRU: negativo.

PUNTOS RENOURETERALES: negativo

Examen Neurológico: despierto alerta, activo, irritables, hipotonía generalizada. Reflejos osteomusculares: no evaluable

Reflejos patológicos: ninguno Reflejo meníngeos: no

EVALUACION NUTRICIONAL: desnutrición global

PESO: 4 Kg TALLA : 55 cm EDAD: 4años 6meses

P/E: DEBAJO DE -3 T/E: DEBAJO DE -3 P/T: DEBAJO DE -3

EXAMEN NUTRICIONAL:

EDEMA: no LESIONES DERMICAS: no QUEILITIS: no QUEILOSIS: no

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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN RESOLUCION

NAC d/c NEUMONIA ATIPICA d/c NEUMONIA ASPIRATIVA SOB

MUCOPOLISACARADOSIS ANEMIA LEVE

RDPM

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:

DESNUTRICION GLOBAL SEVERA

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_________________________ Firma y nombre del alumno

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Plan de trabajo: Hemograma completo Hemocultivo Ecocardiografía AGA Electrolitos Examen de orina Urocultivo PCR

Rx de torax. Frontal y lateral

TRATAMIENTO

02/11/11

Formula Polimérica 30 cc cada 3 horas por V.O Dextrosa 5% 1000cc

Na 20% 20cc 18 cc por hora K 20% 10cc.

Ceftriazona 180 mg EV cada 12 horas Hidrocortisona 10 mg EV cada 6 horas Sulfato de magnesio 20% 200 mg

Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Glucomato de calcio

O2 humedo por CBN para mantener saturación mayor o igual a 92% Posición semisentada

Fisioterapia respiratoria

Oximetría cada hora en hoja de apunte Calor local

NBZ con 2 gotas de FNT mas 4 cc de SF cada hora CFV+ OSA

BHE 03/11/11

Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O C.S

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Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 40 mg cada 6 horas EV

BHE 04/11/11

Formula Polimérica 30 cc cada 3 horas por V.O Dextrosa 5% 1000cc

Na 20% 20cc 18 cc por hora K 20% 10cc.

Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Glucomato de calcio

BHE

I/C: NEUMOLOGIA PEDIATRICA I/C NUTRCION

AGA

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05/11/11

BHE AGA

I/C NEUMOLOGIA PEDIATRICA

I/C TERAPIA FISICA Y REHABILITACION 06/11/11

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07/11/11

BHE 08/11/11

BHE

HEMOGRAMA PCR

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09/11/11

BHE 10/11/11

BHE

Beclometazona 50 mg cada 12 horas con aerocamara 50 mg 3 pufff cada 12 horas

11/11/11

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Retirar C.S

Ceftriazona 360 mg EV cada 12 horas

Salbutamol 2 puff cada 2 horas con aerocamara Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 30 mg cada 6 horas EV

Calor local

BHE

Beclometazona 50 mg 1 PUFF CADA 12 HORAS RADIOGRAFIA DE TORAX

12/11/11

Formula Polimérica 90 cc cada 3 horas por V.O Salbutamol 2 puff cada 2 horas con aerocamara Bromuro de ipratropio 20 mg 4 pufff cada hora Clindamicina 30 mg cada 6 horas EV

Beclometazona 50 mg 1 PUFF CADA 12 HORAS

CFV+ OSA BHE

SE INICIA PROCESO DE ALTA

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03/11/11 <DH-01> FC: 54 X´ FR: 16 X¨ SAT: 92% PCO2: 28% W: 4kg Edad: 4 años

Paciente mujer de 4 años de edad con los siguientes diagnosticos • Insuficiencia respiratoria

• NAC d/c neumonía atípica • d/c neumonía aspirativa • SOB • Mucopolisacaradosis • Desnutrición golbal • RDPM • Desnutrición global Balance: BHE + 671.8

Φ U: 369 ml

ΦH : 0.9 ml /kg/hr

S: madre refiere ayer por la noche el paciente presenta cianosis Periférica por lo que llama a servicio de enfermería por lo que se le coloca O2 al 28% a si mismo le nota mas polipneica al colocar la oxigenoterapia

0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%

Piel: fría elástica hidratada llenado capilar menor a 2 segundos no cianosis CV: RCR de baja intensidad

T y P: MV pasa bien en ACP roncantes sibilantes en ACP

ABDOMEN: globuloso cicatriz a 8cm debajo del reborde subcostal izquierdo RMA (-) Blando depresible No masas

GE: adecuado al sexo

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A: Paciente en mal estado general , evoluciob desfavorable aproximadamente a las 6pm se coloca CBN a Hs para mantener SAT de O2 en 96-98%

Aproximadamente a las 2 horas se encuentra SAT de 79% hasta las 7.00 am

Se encuentra CB2 con 2T SAT 84% FC: 54X¨ se le aumenta a 3 litros , la madre refiere poner irritable a la niña

P: I/C nutrición

I/C: terapia fisica y rehabilitacion

S/S: hemocultivo , urocultivo y examen de orina RP: via oral

Ampliar cobertura de ATB con clindamicina 04/11/11 <DH-02> FC: 59 X´ FR: 20X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 4kg Edad: 4 años BHE + 135

Φ U: 85 ml

ΦH : 0.

Ingreso egreso

72 orina: 340

275 PC: 132

300 Total: 607 total: 472

I-E: +135

• NAC d/c neumonía atípica • d/c neumonía aspirativa

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• SOB

• Mucopolisacaradosis • Desnutrición golbal • RDPM

• Desnutrición global

S: madre no refiere intercurrencia refiere buena tolerancia oral : orina(+) deposiciones(-) 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%

SNC: hipotonía genralizada no signos meníngeos

A: paciente en mal estado general de evolución distacionaria se mantiene con O2 al 28% en espera de resultados solicitados , cardiología respondio interconsulta , el dia de ayer donde se solicito ecocardiografía

P: D/C: CCA D/C: AGA

Rx de tora frontal y lateral 05/11/11 <DH-03> FC: 59 X´ FR: 20X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 4kg Edad: 4 años BHE + 135

Φ U: 3.56 ml

ΦH : 0.53

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Ingreso egreso

TTO: 165 orina: 345

TM: 720 PC: 128

HECES:50

Total: 885 total: 523

I-E: +362

• NAC d/c neumonía atípica • d/c neumonía aspirativa • SOB • Mucopolisacaradosis • Desnutrición golbal • RDPM • Desnutrición global

A: paciente en mal estado general de evolución distacionaria se mantiene con O2 al 28% en espera de resultados solicitados , cardiología respondio interconsulta , el dia de ayer donde se solicito ecocardiografía P: radiografia de torax Ecocardiografía Hemocultivo Urocultivo AGA de control

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06/11/11 <DH-04> FC: 59 X´ FR: 20X¨ SAT: 78% PCO2: 47% W: 4kg Edad: 4 años

S: madre refiere buena tolerancia oral : orina(+) deposiciones(-) 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%

A: paciente en mal estado general de evolución distacionaria se mantiene con O2 al 28% en espera de resultados solicitados , cardiología respondio interconsulta , el dia de ayer donde se solicito ecocardiografía

P: D/C: CCA D/C: AGA

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07/11/11 <DH-05> FC: 130 X´ FR: 16X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 4kg Edad: 4 años BHE + 352

Φ U: 3ml

ΦH : 0.21

Ingreso egreso

TTO: 70 orina: 290

TM: 720 PC: 128

HECES:20

Total: 790 total: 438

I-E:

+ 352

S: madre refiere buena tolerancia oral niegs cianosis y otras molestias 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%

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A: paciente en mal estado general con apoyo ventilador FO2 : 28% P: continua indicaciones Espera de hemocultivo Espera de urocultivo 08/11/11 <DH-06> FC: 59 X´ FR: 20X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 4kg Edad: 4 años BHE + 135

Φ U: 3.56 ml

ΦH : 0.53

Ingreso egreso

TTO: 165 orina: 345

TM: 720 PC: 128

HECES:50

Total: 885 total: 523

I-E: +362

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CV: RCR de baja intensidad

A: paciente en mal estado general de evolución distacionaria se mantiene con O2 al 28% en espera de resultados solicitados , cardiología respondio interconsulta , el dia de ayer donde se solicito ecocardiografía P: D/C: CCA D/C: AGA 09/11/11 <DH-07> FC: 52 X´ FR: 16X¨ SAT: 86% PCO2: 28% W: 4200g Edad: 4 años BHE + 192

Φ U: 4.1

ΦH : 0.21

Ingreso egreso

TTO: 80 orina: 420

TM: 720 PC: 138

HECES:50

Total: 800 total: 608

I-E:

+ 192

• NAC d/c neumonía atípica • d/c neumonía aspirativa • SOB

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S: madre refiere buena tolerancia oral nota mas despierto 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%

A: paciente en regular estado general hoy en la mañana no prsento cianosis se le encuentra saturacionde 86% pediatra recomienda corticoides sistémicos y B2

P: continua indicaciones 10/11/11 <DH-08> FC: 62 X´ FR: 10X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 4200g Edad: 4 años BHE + 192

Φ U: 3.9

Ingreso egreso

TTO: 125 orina: 40

TM: 720 PC: 138

HECES:115

Total: 845 total: 653

I-E:

+ 192

• NAC d/c neumonía atípica • d/c neumonía aspirativa

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• SOB

S: madre refiere buena tolerancia oral deposiciones (+) y orina(+) 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%

A: paciente en regular estado general con apoyo ventilatorio alIO2 : 24% evolución favorable estacionaria

P: continua indicaciones con antibioticoterapia Pendiente segunda muestra de hemocultivo Ecocardiografía Se agrega beclametazona 11/11/11 <DH-09> FC: 62 X´ FR: 16X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 3800g Edad: 4 años BHE + 231

Φ U: 3.9

Ingreso egreso

TTO: 45 orina: 70

TM: 720 PC: 125

HECES:70

Total: 765 total: 534

I-E:

+ 231

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S: madre refiere buena tolerancia oral persistencia de la tos 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%

A: paciente hemodinamicamente estable regular estado general evolución estacionaria En 11 dias de tratmiento con antibioticos

P: continua indicaciones con antibioticoterapia Pendiente resultado de segunda de hemocultivo ecocardiografia 12/11/11 <DH-10> FC: 85X´ FR: 16X¨ SAT: 98% PCO2: 28% W: 3800g Edad: 4 años BHE -575

Ingreso egreso

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TTO: 30 orina: 400

TM: 720 PC: 125

HECES:800

Total: 750 total: 1325

I-E

-575

S: madre refiere buena tolerancia oral tolera bien via oral No intercurrencias 0: AMEG, AMEN, AME, ventilando al 28%

A: paciente hemodinamicamente estable evoluciónfavorable En 11 dias de tratmiento con antibioticos

P: paciente se va de alta

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