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I. VÉRTIGO

Es una alucinación del movimiento (o el paciente gira o el mundo alrededor de él) acompañado en muchas ocasiones de cortejo vegetativo.

1. Diferenciarlo de sensación de desvanecimiento: presíncope y desequilibrio o inestabilidad (trastornos sensoriales, cerebelosos, extrapiramidales, visuales…)

2. Objetivo: diferenciar central de periférico

a) AP de episodios similares (VPPB, meniere), infecciones previas (neuronitis), TCE (vértigo postraumático), patologías cardiovasculares. b) Características del mareo: duración (<1min

orienta a VPPB, 5-20 min a migraña, ins. vertebro-basilar, horas a meniere o vestibulopatía recurrente, días a neuronitis o laberintitis), evolución, factores desencadenantes y que empeoran el vértigo (movimientos de la cabeza…)

c) Clínica acompañante: palpitaciones, sangrados…

- Focalidad neurológica: nos orienta a vértigo central.

- Hipoacusia, acúfenos: nos orienta a periférico.

d) Exploración:

- Exploración neurológica: atención a la exploración cerebelosa buscando dismetría o adiadococinesia.

- Exploración completa: TA buscando hipotensión, ACR, soplos carotídeos. - Otoscopia: otitis, colesteatoma, tapones de

cerumen.

- Exploración del sistema vestíbulo-espinal:  Romberg: en síndromes periféricos se

desvía el cuerpo hacia el lado enfermo con latencia y en centrales hay desviación inmediata hacia varios lados con amplias oscilaciones.  Índice de Barany: desviación en

síndromes periféricos al lado enfermo y en centrales hacia el lado contralateral.

 Marcha en tándem: en un proceso periférico característicamente se desvía al lado enfermo (marcha en estrella).

 Maniobra de provocación del vértigo periférico: girar la cabeza del paciente 45º y llevarle desde la sedestación al decúbito supino.

- Nistagmo:

Periférico Central Latencia 2-10seg NO Duración <1min >1min

Fatiga Sí No

Posición Una sola posición Varias Dirección Un lado (horizonto

rotatorio generalmente) Cambiante. e) Diferencias de vértigo central y periférico:

Periférico Central Inicio Brusco Insidioso Curso Episódico Constante Gravedad Intenso Leve Romberg Ipsilateral Variable Movimientos Aumenta No St vegetativos Intensos Leves St auditivos Posibles Ausentes St neurológicos No Sí Pruebas cerebelosas No alteradas Alteradas

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FISIOLOGÍA RESPIRATORIA

VILLAMEDIC GROUP

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f) Pruebas complementarias:

- ECG y analítica general si sospecha de central o si se piensa que no es vértigo. - TAC y RMN (mejor esta última para ver

patología de fosa posterior) si sospecha de vértigo central.

II. SÍNDROMES

VERTIGINOSOS

PERIFÉRICOS:

1. Vértigo posicional paroxístico benigno:

- La causa más frecuente de vértigo periférico. Breves episodios de vértigo de segundos de duración asociados a los movimientos posturales.

2. Enfermedad de Meniere

- Hipoacusia fluctuante, acúfenos, vértigo y sensación de plenitud ótica con intenso cortejo vegetativo.

3. Neuronitis vestibular:

- Comienzo brusco, días de duración, precedido en ocasiones de sintomatoogía catarral.

4. Laberintitis:

- Similar a la neuronitis en el contexto de infección otológica con hipoacusia.

Tratamiento del vértigo: - Reposo absoluto en cama. - Ambiente apropiado. - Fluidoterapia iv.

- Sulpiride (dogmatil) 1 comp/8h o si intenso 1amp/8h iv o tietilpiperazina (torecan) 1comp /8h.

- Sedantes centrales: diazepam 5mg/8h y si es intenso 1amp de 10 mg iv en perfusión lenta. - Antieméticos: metoclopramida 1comp/8h o

1amp/8h iv si intenso.

- Tratamiento intercrisis: betahistina (serc) 1comp/8h.

Actitud ante un paciente que ha sufrido una crisis epiléptica antes de su llegada a urgencias:

 NO CONOCIDA EPILEPSIA

1. Confirmar que se trata verdaderamente de una crisis epiléptica preguntando los síntomas antes, durante y después (acompañantes):

a) Presencia de aura. b) Movimientos tónico-clónicos. c) Comienzo focal. d) Pérdida de conocimiento. e) Duración. f) Estado postcrítico.

g) Relajación de esfínteres, mordedura de lengua.

2. De este modo intentaremos clasificarlas clínicamente en:

a) Parciales: Actividad de una parte del hemisferio:

- Simples: sin trastornos de conciencia.

Motoras, sensitivas, autonómicas o psíquicas.

- Complejas: sí se altera la conciencia. - Generalización secundaria.

b) Generalizadas: Ambos hemisferios: alteración del nivel de conciencia.

- Convulsivas: tónico-clonicas, tónicas,

atónicas, clónicas.

- No convulsivas: ausencias, mioclónicas.

3. Realizar un diagnóstico diferencial inicial: - Síncope.

- AIT.

- Migraña con aura clásica. - Hipoglucemias.

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4. Etiologías potenciales por la anamnesis:

- TCE, ACV, tumores, malformaciones vasculares, toma de tóxicos, alcohol y medicamentos, infecciones, historia familiar, antecedentes perinatales.

5. Exploración general y neurológica. 6. Pruebas complementarias:

a) Analítica.

b) Gasometría: alteraciones metabólicas. c) Niveles de fármacos si epiléptico conocido. d) ECG y Rx de tórax.

e) Indicaciones de TAC cerebral:

- Primera crisis en paciente adulto. - Datos de focalidad.

- Sospecha de infección del SNC. - Crisis focales.

- TCE.

- Status epiléptico. - Sospecha de HSA.

- Focalidad neurológica no previa en

epiléptico ya conocido.

- Alcohólico o tomador de anticoagulación. - Inmunodeficiencias (VIH).

f) EEG se realizará si:

- Estados confusionales sin foco. - Status.

- Episodios de pérdida de conciencia leve de

origen desconocido.

- Crisis postraumáticas agudas.

7. Punción lumbar: sospecha de HSA e infecciones. 8. Medidas de tratamiento: Remitir a neurología de

forma preferente.

- NO TRATAR: si una única crisis ni si es secundario a causas agudas secundarias (hipoxia, fiebre, drogas, alcohol).

- TRATAR Si: siempre consultar al neurólogo.

- Afectación socio laboral grave en una 2

crisis.

- Riesgo de sufrir accidente laboral grave. - Riesgo de recurrencia elevado: crisis focal,

EEG alterado, TAC patológico, status de inicio, lesión causal progresiva o no tratable.

- 2 o más crisis. - NO CONOCIDA EPILEPSIA

 EPILEPSIA CONOCIDA

- Si la crisis se debe a abandono de su medicación: reinstaurar. Si sólo la ha dejado 2 días continuar con la misma pauta de mantenimiento.

- Si ha tenido varias crisis ese día ingresar o dejar en observación.

- Pedir niveles de fármacos. Tratamiento de una crisis convulsiva:

1. Mantener permeable la vía aérea mediante dispositivos tipo Guedel y administrar oxígeno si es necesario y colocar al paciente en decúbito lateral.

2. Valorar el estado hemodinámico.

3. Canalizar vía venosa y obtener gasometría y analítica y niveles de fármacos si tomaba.

4. Determinar glucemia: Si sospecha de hipoglucemia: glucosmón 1-2 ampollas iv + tiamina (benerva) iv.

5. Hacer un ECG.

6. Diazepam (valium) 2mg/min iv hasta que ceda la crisis (máximo de 20mg). Alternativa clonazepam. Convulsión aguda 10-15 min.

7. Fenitoína dosis inicial de 18mg/kg a pasar en 20 min (1 vial de 250 mg en 250 cc de suero salino) monitorizando el ECG. Alternativa: valproico. 15-30 min

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FISIOLOGÍA RESPIRATORIA

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8. Diacepam iv (100mg en 500 ml a pasar a 15-40 ml/h) sólo si se dispone de equipo de monitorización y reanimación. Alternativa fenobarbital. Se considera ya status epilético (>30min)

9. Ingreso en UCI y anestesia general con pentobarbital, midazolam o propofol.

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