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Pronóstico y recomendaciones para el manejo de la hipertensión clínica aislada

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1889-1837/ $ - see front mat t er © 2010 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

www.elsevier.es/ hipert ension

H

i

pertensión

ISSN: 1889-1837

Aportaciones del proyecto CARDIORISC en la optimización del manejo del paciente hipertenso

Coordinadores: Manuel Gorostidi y Luis Miguel Ruilope Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión- Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial

Volumen 27, Extraordinario 1, Enero 2010

www.elsevier.es/hipertension

y riesgo vascular

Aportaciones del proyecto CARDIORISC. IntroducciónM. Gorostidi y L.M. Ruilope Evidencias generadas por el proyecto CARDIORISCJ. Segura y M. Gorostidi Aportación del proyecto CARDIORISC para el manejo del paciente hipertenso en atención primaria J.L. Llisterri Caro y F.J. Alonso Moreno Pronóstico y recomendaciones para el manejo de la hipertensión clínica aisladaE. Vinyoles Implicaciones clínicas y de salud pública del proyecto CARDIORISCJ.R. Banegas y G.C. Rodríguez-Roca Hipertensión arterial nocturna M. Gorostidi, J. Segura y A. de la Sierra Papel de la MAPA en el manejo de la hipertensión arterial resistenteP. Armario Papel del personal de enfermería en el control de la hipertensión arterial y en la investigación cardiovascularL. Fernández, L. Guerrero, J. Segura y M. Gorostidi Proyectos de formación e investigación de la SEH-LELHA. ¿Qué hemos aprendido de CARDIORISC?P. Aranda El futuro de la formación e investigación promovidas por las sociedades científicas?A. Roca-Cusachs Coll Justificación, objetivos y metodología del estudio EVOLVE: del análisis transversal al estudio longitudinalA. de la Sierra Anexo. Lista de investigadores del proyecto CARDIORISC MAPAPRES

1 4 9 13 41 57 64 53 19 26 34 69

Correo el ect rónico: 23561evb@comb.cat

APORTACIONES DEL PROYECTO CARDIORISC EN LA OPTIMIZACIÓN DEL MANEJO DEL PACIENTE

HIPERTENSO

Pronóstico y recomendaciones para el manejo de la hipertensión

clínica aislada

E. Vinyoles

CAP La Mina, Unit at Docent de Medicina Famil iar i Comunit ària de Barcel ona, Barcel ona, España

PALABRAS CLAVE

Hipert ensión clínica aislada;

Hipert ensión de bat a blanca;

Monit orización ambulat oria de presión art erial

Resumen

Los pacient es con hipert ensión clínica aislada (HCA) present an a medio plazo una menor t asa de mort alidad que los pacient es con hipert ensión sost enida, aunque t ienen una ma-yor afect ación orgánica que los normot ensos y, por lo t ant o, en general, un mama-yor riesgo cardiovascular que ést os. Hast a un 18% de los pacient es con HCA puede present ar un ries-go cardiovascular añadido alt o o muy alt o a causa de fact ores de riesries-go concomit ant es (t abaquismo, dislipidemia, diabet es, síndrome met abólico), o por la presencia de lesión de órganos diana o de enfermedad clínica asociada.

La HCA es difícilment e predecible y precisa de la realización de una monit orización am-bulat oria de la presión art erial (MAPA) de 24 h para su diagnóst ico de cert eza. Probable-ment e, nunca dispondremos de un t est de cribado o de un algorit mo, de elevada sensibi-lidad, que permit a decidir sobre qué pacient es debemos explorar la presión ambulat oria. Por lo t ant o, dada su prevalencia (ent re el 15 y el 30% de los hipert ensos at endidos), cada vez se hace más recomendable evaluar la presión ambulat oria de la mayoría de hipert ensos, al menos inicialment e.

Para defi nir la HCA, parece razonable dar preferencia a punt os de cort e más rest rict ivos (PA 24 h < 127/ 77 mmHg o PA diurna < 130/ 80 mmHg), especialment e en los pacient es de mayor riesgo.

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Introducción

La hipert ensión clínica aislada (HCA), o hipert ensión “ de bat a blanca” , se defi ne por cifras de presión art erial (PA) persist ent ement e elevadas en la consult a ≥ 140/ 90 mmHg y cifras de PA ambulat orias diurnas o de 24 h normales. El diagnóst ico se basa en una monit orización ambulat oria de la PA durant e 24 h (MAPA), considerando normales las cifras de PA en 24 h < 125-130/ 80 mmHg y puede basarse, asimis-mo, en valores de PA diurna o en el domicilio (promedio de aut omedidas domiciliarias de varios días) < 130-135/ 85

mmHg1.

La HCA es más prevalent e en el sexo femenino e

inicial-ment e se evaluó hace ya más de 20 años2. Su prevalencia

varía ent re el 15 y el 30% de los hipert ensos, en función de los crit erios ut ilizados. Hast a el moment o, se han realizado diversos est udios t omando como referencia las cifras de PA

diurnas < 135/ 85 mmHg3-5 y est á en discusión si en un fut uro

deberemos priorizar los valores de PA sist ólica o diast ólica,

para est ablecer el diagnóst ico6.

Aunque se han int ent ado describir rasgos de personalidad caract eríst icos de los pacient es con HCA, de hecho parece que no exist e un pat rón de personalidad clarament e asocia-do a una mayor int ensidad del fenómeno de “ bat a blanca” . Sin embargo, en el est udio Ohasama, los pacient es con ma-yor “ int roversión” t enían más probabilidad de present ar un fenómeno de “ bat a blanca” . Son pacient es más reservados, menos impulsivos, más solit arios, con más conduct as de evi-t ación, con mayor ansiedad y con mayor capacidad de

aprender7.

En ot ro orden de cosas, el diagnóst ico de HCA podría

pre-sent ar problemas de reproducibilidad8. Parece que la

clasi-fi cación de HCA en función de una única MAPA t iene una reproducibilidad limit ada. Por lo t ant o, es posible que haya que revisar los dat os de algunos de los est udios que han

descrit o el porcent aj e de evolución de HCA a hipert ensión sost enida, así como la información disponible sobre riesgo vascular y HCA. Dado el impact o que puede represent ar est e hallazgo, necesit amos más est udios que avalen est os result ados.

La MAPA sigue siendo el mét odo de elección para el diag-nóst ico de cert eza de HCA, ya que la aut omedida domicilia-ria (AMPA) t iene una sensibilidad únicament e del 50% y una

especifi cidad del 75,7% para el diagnóst ico de HCA9.

Pronóstico de la hipertensión clínica aislada

Act ualment e exist en dudas sobre el pronóst ico de la HCA

a largo plazo10. Se sabe que, para períodos inferiores a

10 años de seguimient o, los pacient es con HCA t ienen un índice de mort alidad menor que los hipert ensos sost enidos, y aunque no exist e acuerdo sobre su riesgo cardiovascular, parece que ést e sería int ermedio ent re la normot ensión y la

hipert ensión est ablecida11,12. Sin embargo, la incidencia de

event os cardiovasculares se iguala a la de los normot ensos si defi nimos la HCA en función de un punt o de cort e más

baj o: una PA ambulat oria diurna < 130/ 80 mmHg13. En un

met aanálisis de siet e cohort es que incluyó a 11.502 pacien-t es duranpacien-t e una media de seguimienpacien-t o de 8 años, la inciden-cia aj ust ada de event os cardiovasculares no fue superior en el grupo de hipert ensos de “ bat a blanca” en comparación

con los normot ensos14.

Un porcent aj e variable de pacient es con HCA

evoluciona-rá a hipert ensión est ablecida15. Se est ima que la odds rat io,

aj ust ada para edad y sexo, de un hipert enso de “ bat a blan-ca” para evolucionar a hipert ensión sost enida es de 2,51 (int ervalo de confi anza [IC] del 95%: 1,79-3,54) a los 10 años

de seguimient o en comparación con un normot enso16. En la

HCA, la incidencia de event os cardiovasculares aument ará

Prognosis and recommendations for the management of isolated clinical hypertension

Abstract

Pat ient s wit h isolat ed clinic hypert ension (ICH) have a lower medium-t erm mort alit y rat e t han pat ient s wit h sust ained hypert ension. However, t hese pat ient s have great er t arget organ damage and t herefore, in general, are at higher cardiovascular risk t han normot ensive individuals. Up t o 18% of pat ient s wit h ICH may present a high or very high added cardiovascular risk because of concomit ant risk fact ors (smoking, dyslipidemia, diabet es, met abolic syndrome), or t he presence of t arget organ damage or est ablished cardiovascular disease.

ICH is diffi cult t o predict clinically and 24-hour ambulat ory blood pressure monit oring is required for an accurat e diagnosis. There will probably never be a highly sensit ive screening t est or algorit hm t hat will ident ify pat ient s requiring ambulat ory blood pressure assessment . Therefore, given t he prevalence of ICH (bet ween 15 and 30% of hypert ensive pat ient s), ambulat ory blood pressure monit oring is advisable in most hypert ensive pat ient s, at least init ially.

Defi ning ICH wit h t he more rest rict ive cut -off point (24 h blood pressure < 127/ 77 mmHg or dayt ime blood pressure <130/ 80 mmHg) seems reasonable, part icularly in pat ient s at highest cardiovascular risk.

© 2010 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All right s reserved.

KEYWORDS

Isolat ed clinic hypert ension; Whit e coat hypert ensión; Ambulat ory blood pressure monit oring

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a part ir del sext o año de evolución hast a igualarse, o inclu-so superar, a la incidencia de event os de la hipert ensión

sost enida17.

En cuant o a la prevalencia de lesión de órganos diana, si bien en algunos est udios la HCA equivaldría a la normot

en-sión18, la mayoría de los t rabaj os concluye que la HCA

pre-sent a una mayor afect ación orgánica que la normot ensión. En la cohort e PIUMA, los hipert ensos con mayor efect o de

“ bat a blanca” present aban más rigidez art erial19. El grosor

de la ínt ima-media es mayor en la HCA que en la normot

en-sión20. En ot ro est udio se evidencia una mayor prevalencia

de hipert rofi a vent ricular izquierda en comparación con los normot ensos, especialment e cuando a la HCA se añadían

crit erios de síndrome met abólico21. Además, ot ro est udio

verifi ca que los hipert ensos de “ bat a blanca” present an ma-yor presión de pulso y mama-yor PA cent ral en comparación con

los normot ensos22.

En el est udio poblacional PAMELA, en un período de 10 años, los pacient es con HCA present aban casi 3 veces más riesgo de incidencia de diabet es que los normot ensos. Sin embargo, dicho riesgo podría ser fundament alment e at ri-buible a los valores basales de glucosa y al índice de masa

corporal23. El hipert enso de “ bat a blanca” podría present ar

una mayor suscept ibilidad a la fut ura ganancia de peso y a

la dislipidemia24.

En resumen, los pacient es con HCA present an a medio plazo una menor t asa de mort alidad que los pacient es con hipert ensión sost enida, aunque t ienen mayor afect ación or-gánica que los normot ensos y, por lo t ant o, en general, un mayor riesgo cardiovascular que ést os.

Hipertensión clínica aislada: aportaciones de

CARDIORISC

Un análisis de la base de dat os de CARDIORISC a part ir de 6.176 regist ros de MAPA en hipert ensos no t rat ados demues-t ra que la capacidad de los médicos para predecir si su pa-cient e present ará o no una HCA es baj a (sensibilidad del 52,9% y especifi cidad del 59,7%) (t abla 1). La prevalencia de HCA en est a muest ra oscilaba ent re el 29 y el 15%, según el crit erio empleado, PA media diurna < 135/ 85 mmHg o < 130/ 80 mmHg, respect ivament e.

Tienen más posibilidad de present ar una HCA las muj eres no fumadoras, mayores de 55 años, obesas y con PA clínica

sist ólica más elevada (t abla 2)25. Es lógico que, con est as

variables t an inespecífi cas, no sea fácil est ablecer un pa-t rón común predicpa-t ivo de HCA que permipa-t a seleccionar un subgrupo de pacient es con indicación de MAPA. Así, parece recomendable indicar la MAPA, cada vez más, como explo-ración rut inaria inicial de una mayoría de pacient es hiper-t ensos.

Al retirar la MAPA, en algunas ocasiones, los pacientes re-fi eren acostarse y levantarse en horas distintas a las que real-mente fue. Por lo tanto, si se defi ne la HCA en función de los valores medios de MAPA de 24 h, se podrían obviar estos ses-gos diagnósticos de errores en el aj uste de los períodos diur-no y diur-nocturdiur-no. Por otro lado, utilizar criterios diagnósticos a partir de presiones ambulatorias de 24 h podría mej orar el valor pronóstico al incorporar la PA nocturna y mej orar la reproducibilidad diagnóstica de la HCA. Las Guías Europeas de Hipertensión proponen el punto de corte de PA de 24 h de 125-130/ 80 mmHg, con un rango de 5 mmHg en la PA sistóli-ca. Sin embargo, el umbral de PA ambulatoria óptima y nor-mal estimado a partir de seguimientos de morbimortalidad cardiovascular poblacional es inferior a los valores

propues-tos en las guías de hipertensión. Kikuya et al26 evidencian que

cifras tensionales menores ya se relacionan signifi cativamen-te con eventos cardiovasculares y proponen cifras < 125/ 75 mmHg (PA de 24 h). En el estudio PAMELA se propone en po-blación general también unos puntos de corte más baj os que los aceptados actualmente: 118,9/ 73,6 mmHg para el

perío-do de 24 h27. En esta línea, uno de los obj etivos de

CARDIO-RISC ha sido estimar los puntos de corte de PA de 24 h que más discriminan y mej or predicen los 2 umbrales de PA media diurna más utilizados y diagnósticos de HCA (135/ 85 y 130/ 80 mmHg). Según el análisis de los 6.176 hipertensos no trata-dos, los puntos de corte de la presión ambulatoria de 24 h diagnósticos de HCA que mej or predicen los puntos de corte diurnos de 135/ 85 y 130/ 80 mmHg son 132/ 82 y 127/ 77 mmHg, respectivamente. Por lo tanto, en nuestra experien-cia, dichos valores umbrales de 24 h podrían utilizarse para

defi nir mej or la HCA28.

La HCA es una ent idad het erogénea en cuant o a riesgo cardiovascular. Al calcular el riesgo añadido en la muest ra de hipert ensos de “ bat a blanca” , según un crit erio menos

Tabla 1 Evaluación de la validez de la sospecha clínica para el diagnóst ico de la hipert ensión clínica aislada

HCA n (%) No HCA n (%) Tot al

Sospecha de HCA 880 (48,7) 1.731 (39,6) 2.611

No sospecha de HCA 927 (51,3) 2.638 (60,4) 3.565

Tot al 1.807 4.369 6.176

Sensibilidad 48,7% IC del 95%: 46,4-51,0 Probabilidad del clínico de clasifi car correct ament e a un pacient e con HCA Especifi cidad 60,4% IC del 95%: 58,9-61,8 Probabilidad del clínico de clasifi car

correct ament e a un pacient e sin HCA Valor predict ivo posit ivo 33,7% IC del 95%: 31,9-35,5 Probabilidad de t ener HCA si hay sospecha Valor predict ivo negat ivo 74,0% IC del 95%: 72,5-75,5 Probabilidad de no t ener HCA si no hay sospecha HCA: hipert ensión clínica aislada.

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rest rict ivo (PA 24 h < 132/ 82 mmHg) o más rest rict ivo (PA 24 h < 127/ 77 mmHg), sigue habiendo un porcent aj e consi-derable de pacient es con riesgo cardiovascular alt o o muy alt o, ent re el 17 y el 18%, respect ivament e (fi g. 1). Algunos pacient es con HCA pueden present ar un increment o del riesgo cardiovascular a causa de fact ores de riesgo conco-mit ant es (t abaquismo, dislipidemia, diabet es, síndrome met abólico), o por la presencia de lesión de órganos diana o enfermedad clínica asociada.

Algunas recomendaciones prácticas

1. Det erminar la PA ambulat oria mediant e aut omedidas

do-miciliarias (o mej or, mediant e MAPA de 24 h) en la eva-luación inicial de t odo hipert enso con mal cont rol en la consult a. La prevalencia de HCA oscila ent re el 15 y el 30%, según el crit erio empleado.

2. En la consult a, evit ar det erminaciones t ensionales rut

i-narias al hipert enso de “ bat a blanca” conocido. No son út iles para t omar decisiones clínicas ni t erapéut icas.

3. Delegar en el pacient e con HCA la monit orización

men-sual de su PA mediant e aut omedidas domiciliarias. Ade-más, evaluar regularment e (anual o bianualment e) la presión ambulat oria mediant e MAPA de 24 h. Un porcen-t aj e anual variable de hiperporcen-t ensos de baporcen-t a blanca cam-bian a hipert ensión sost enida.

4. Defi nir la HCA en función del período de MAPA de 24 h,

que incorpora la PA noct urna, evit a sesgos de mala cla-sifi cación de los períodos act ividad/ sueño y puede ser más reproducible. Una opción es ut ilizar los punt os de cort e de 24 h 132/ 82 o 127/ 77 mmHg, que equivalen a los períodos diurnos 135/ 85 y 130/ 80 mmHg, respect i-vament e.

5. Dar preferencia a una defi nición más rest rict iva de HCA

(PA 24 h < 127/ 77 mmHg), especialment e en pacient es de mayor riesgo.

6. Evaluar rut inariament e el riesgo cardiovascular del

pa-cient e con HCA, porque hast a un 18% puede present ar un riesgo añadido alt o o muy alt o. En est e sent ido, aunque la PA ambulat oria sea ópt ima, es aconsej able int ervenir precozment e sobre los ot ros fact ores de riesgo.

Tabla 2 Variables asociadas a la hipert ensión clínica aislada (PA media diurna < 135/ 85 mmHg). N = 6.176 hipert ensos no t rat ados

Variables n OR cruda OR aj ust ada

(IC del 95%) (IC del 95%) p

Sexo y tabaco

Varones no fumadores 2.431 1

Varones fumadores 860 0,86 (0,72-1,03) 0,82 (0,68-0,999) 0,05

Muj eres no fumadoras 2.322 1,50 (1,33-1,70) 1,55 (1,36-1,77) < 0,001

Muj eres fumadoras 493 0,90 (0,72-1,12) 0,96 (0,76-1,22) 0,73

Edad (años) 6.176 1,013 (1,009-1,017) 1,004 (0,999-1,009) 0,09

Antecedentes familiares ECVP

No 5.168 1

668 0,73 (0,60-0,88) 0,74 (0,61-0,90) 0,002

Duración de la hipertensión (años) 6.176 0,99 (0,98-1,01) 0,98 (0,96-0,99) 0,015 Obesidad (IMC ≥ 30)

No 5.725 1

451 1,81 (1,49-2,21) 1,81 (1,47-2,24) < 0,001

Perímetro abdominal de riesgo*

No 4.699 1

1.477 1,31 (1,15-1,48) 1,02 (0,88-1,18) 0,78

Dislipidemia

No 4.421 1

1.588 1,20 (1,06-1,36) 1,21 (1,06-1,39) 0,004

Insufi ciencia cardíaca

No 6.151 1

25 2,63 (1,20-5,78) 2,49 (1,10-5,66) 0,029

Perfi l circadiano

Dipper o dipper ext remo 3.552 1

No dipper o riser 2.624 1,42 (1,27-1,59) 1,37 (1,21-1,54) < 0,001 Media PAS clínica (mmHg) 6.176 1,014 (1,011-1,017) 1,028 (1,020-1,036)** < 0,001 *Perímet ro abdominal de riesgo: ≥ 102 cm en el varón o ≥ 88 cm en la muj er.

**OR para un increment o de 2 mmHg en la PAS.

ECVP: event o cardiovascular precoz (varones de edad < 55 años, muj eres < 65 años); IMC: índice de masa corporal; PAS: presión art erial sist ólica.

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31% 48% 13% 8% 28% 54% 13% 5% 28% 55% 12% 5%

Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido alto Riesgo añadido muy alto n = 6.176

Hipertensión clínica aislada

PA 24 h < 127/77 mmHg n = 1.009

PA 24 h < 132/82 mmHg n = 1.938

Figura 1 Est rat ifi cación del riesgo cardiovascular en la muest ra global y en las submuest ras de pacient es se-gún 2 crit erios de hipert ensión clínica aislada (presión ambulat oria de 24 h, PA 24 h, < 127/ 77 mmHg y < 132/ 82 mmHg).

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