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Utilidad de la ecografía en reanimación

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Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o

Revisión

Utilidad

de

la

ecografía

en

reanimación

Juan

David

Pérez-Coronado

a,∗

y

Germán

Andrés

Franco-Gruntorad

b aResidenteAnestesiología,FundaciónCardioinfantil,BogotáD.C.,Colombia

bAnestesiólogoCardiovascular,FundaciónCardioinfantil,BogotáD.C.,Colombia

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel10deseptiembrede2014 Aceptadoel2demarzode2015 On-lineel7dejuniode2015 Palabrasclave: Ultrasonido Resucitacióncardiopulmonar Taponamientocardíaco Volumensistólico

Disfunciónventricularderecha

r

e

s

u

m

e

n

Laecografíasehaconvertidoenunaherramientadiagnósticayterapéuticaensituaciones

críticas.Esteartículorevisalaevolucióndelaecografíaeneventoscríticosysuimpactoa

travésdeladisminucióndemorbimortalidadentraumaabdominalytorácico,enel

recono-cimientodecausasreversiblesenactividadeléctricasinpulso,enlatomadedecisionesen

fallaventilatoriaaguda,enprediccióndesupervivenciayenladisminuciónde

complica-cionesenprocedimientosinvasivos.Serevisacómolaecografíarealizadapornoexpertos

conmínimoentrenamientoenfocadoalreconocimientodesituacionesespecíficastiene

unaadecuadacorrelaciónconelexperto.Serevisanalgunosprotocolosdeecografíaen

reanimacióndescritosenlaliteraturaysehaceunadescripcióndelasvariablesmás

rele-vantesensituacionescríticascomolafunciónventricularizquierda,respuestaavolumen,

taponamientocardíaco,dilatacióndelventrículoderechoylaevaluaciónpulmonar.

©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier

España,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Utility

of

ultrasound

in

resuscitation

Keywords:

Ultrasonics

Cardiopulmonaryresuscitation

Cardiactamponade

Strokevolume

Ventriculardysfunction,right

a

b

s

t

r

a

c

t

Ultrasoundhasbecomeadiagnosticandtherapeutictoolforcriticalsituations.This

arti-clereviewsthedevelopmentofultrasoundwithrespecttocriticaleventsanditsimpact

onreducingmorbidityandmortalityfromabdominalandchesttrauma,ontherecognition

ofreversiblecausesofpulselesselectricalactivity,ondecision-makinginacuterespiratory

failure,andonpredictingsurvivalandreducingcomplicationsassociatedwithinvasive

pro-cedures.Werevisedhowultrasoundsperformedbynon-expertswithaminimumoftraining

andfocusedonrecognizingspecificsituationshaveagooddegreeofcorrelationwithexpert

Autorparacorrespondencia:Calle163aNúmero13B-60.SegundoPisoTorreA.FundaciónCardioinfantilInstitutodeCardiología.Bogotá,

Colombia.

Correoelectrónico:perezjuand@hotmail.com(J.D.Pérez-Coronado).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.011

0120-3347/©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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conductedultrasounds.Someprotocolsofultrasoundinresuscitationdescribedinthe lite-raturearereviewedandadescriptionismadeofthemostrelevantvariablesincritical situations,includingleftventricularfunction,volumeresponsiveness,cardiactamponade, rightventriculardilatation,andpulmonaryevaluation.

©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Laecografíasehaconvertidoenunadelasherramientas

diag-nósticasyterapéuticasmásútilesennuestrotiempo,cuando

dejadeserexclusivodelosradiólogosparaserutilizadopor

losdepartamentosde emergenciasyunidadesde cuidados

intensivos,llegandoalquirófanodondeactualmenteesuna

herramientaparaelcuidadoperioperatorio,anestesiaregional

yaccesosvasculares.

Enlosa ˜nos70laecocardiografíaenlaunidaddecuidados

intensivosselimitabaaevaluarelvolumensistólicoyelgasto

cardíaco1 yrápidamenteevolucionóentre losa ˜nos80 y90

hacíalaidentificacióndeeventosagudoscomotaponamiento cardíaco2,complicacionesdelinfartomiocárdico3, valoracio-neshemodinámicasenhipotensión4,sepsis5ydetecciónde aneurismasaórticosrotos6.

Entrauma,elusodelaecografíaseinicióen1980enEuropa yJapón7,yen1992enEE.UU.paradetectarhemoperitoneo entrauma abdominalcerrado8. Rozyckiet al. demostraron

la eficacia de la ecografía para la detección de derrame

pericárdicoylíquidointraperitonealconun81%de sensibi-lidad y un 99% de especificidad, describiendo el acrónimo «FAST»(FocusedAbdominalSonographyforTrauma)parala evaluacióndeltraumaabdominal9.En1997unconsenso inter-nacionalcambialaAde«Abdominal»porlaA«Assessment»

y se incluye en el ATLS10. Adicionalmente aparecen una

gran cantidad de estudios sobrela utilidadde laecografía

en otros escenarios como neumotórax11, hemotórax12,

falla ventilatoria13, embolismo pulmonar14 y accesos

vasculares15.

Graciasaestasdescripciones,sepublicanmúltiples algo-ritmosparautilizacióndelaecografíaenreanimación(Focus

Assessed Transthoracic Echocardiographic [FATE], CAUSE,

Rapid UltrasoundinShock [RUSH]),yen2004el American CollegeofEmergencyPhysiciansconsideraquelaecografíaa lacabeceradelpacientedebeserintegradaasupráctica ruti-naria.En2010lasguíasdelaAmericanHeartAssociationpara soportevitalavanzado,recomiendanlaecocardiografíapara diagnosticarcausastratablesdeunparocardíacono desfibri-lableyparaorientareltratamiento16.

¿Cómo

ha

impactado

la

ecografía

en

la

reanimación?

Su impacto se ha dado a través de la disminución de

morbimortalidad en trauma, el reconocimiento de causas

potencialmentereversiblesenparocardíaconodesfibrilable

ychoque,enlapredicciónde supervivencia,enlatomade

decisionesenfallaventilatoriaagudayenladisminuciónde

complicacionesenprocedimientosinvasivos.

Trauma

ElFAST consisteen lavaloraciónde 4puntos (pericárdico,

perihepático,periesplénicoypélvico(fig.1)paradetectar

imá-geneshipoecoicasrelacionadasconlíquidolibrepericárdicoe intraabdominaldehasta100ml(fig.2)conunasensibilidad del50-88%,ysuaplicaciónhalogradodisminuirla mortali-daddeltraumacardíacoyabdominal17.Suextensiónaltórax

(EFAST)paradeteccióndeneumotóraxyhemotóraxhasido

muy importante18,enprimerlugarporqueesmássensible quelaradiografíaparaeldiagnósticodelneumotórax(48vs. 20%)17,unadolenciaquesecalculaocultaenel5%detodos los traumas19 yhastaenun55% entraumasseveros20.En segundolugar,laecografíadetectavolúmenesdelíquidode 20mlcomparadosconlos200mldelaradiografía21,teniendo unasensibilidadyespecificidadsuperiorparaladeteccióndel hemotórax22.

Parocardíacoychoque

La supervivencia en actividad eléctrica sin pulso (AESP)

y asistolia es mucho menor que la de los otros ritmos

de paro y probablemente se deba a que depende de la

correcta identificación y rápido tratamiento de las causas subyacentes16.Deestascausas,sololahipoxemia,la hipoter-miaehipo/hiperpotasemiasondiagnosticadasfácilmente23. Además, soloel 45%de losmédicosdiagnostican correcta-mentelaausenciadepulsoenunparocardíacosindiferenciar entreunaAESPyunaseudo-AESP,pudiendonodarun trata-mientoaunacausareversible23.

En choque, la morbimortalidad también depende de la

duración yel tratamientorápidode lacausa,sinembargo, ladiferenciaciónclínicaentrechoquehipovolémico, distribu-tivo,cardiogénicouobstructivonosiemprepuederealizarse correctamente24,pueselexamenfísicosolodetectael57%de lasanomalíascardíacas25.

Laecografíatieneunpapel importanteenestos escena-riosdeparocardíaconodesfibrilableychoque,puespermite excluirrápidamentecausaspotencialmentereversiblescomo

choque cardiogénico, hipovolemia, taponamiento cardíaco,

neumotóraxyhemotórax23–25.Además,aumentalaexactitud delexamenfísicocardíacodel60%al90%enderrame pericár-dico,funciónventricularizquierdaycardiomegalia26,yayuda adiferenciarunaseudo-AESPdeunaverdaderaparacambiar laconductahastaenel78%deloscasos27.

(3)

V

A

C

D

B

H 5 10 15 5 10 15 VD V VI V V R B RB 12cm 14cm D V H R

Figura1–Visióndelas4PdelFAST.A)Pericárdicoenventanasubxifoidea4cámaras.ObservequenohaylíquidoentreH,la hojaanteriordelpericardio(flecha)yelVD.B)Perihepáticoencuadrantesuperiorderechodelabdomen.Observeelespacio deMorrison(flecha)entreHyRausentedelíquido.C)Periesplénicoencuadrantesuperiorizquierdodelabdomen.Observe laausenciadelíquido(flecha)entreByR.Tambiénobserveelreflejonormaldelbazoporencimadeldiafragma(RB). D)Pélvico.Observelaimagenhipoecoicamásanteriorcorrespondientealavejigaylíquidolibremásposterior(flecha). B:bazo;D:diafragma;H:hígado;R:ri ˜nón;VD:ventrículoderecho;V:vejiga;VI:ventrículoizquierdo.

Fuente:autores.

R

16cm H

V

Figura2–CuadrantesuperiorderechodelFAST.Observela imagenhipoecoica(flecha)queseparaelri ˜nón(R)del hígado(H)compatibleconlíquidolibreintraabdominal. Fuente:autores.

Prediccióndesupervivencia

Laecografíasehamostradocomoherramientaparadetener

lareanimación,puescuandonoseevidenciacontractilidad

miocárdicalaprobabilidaddetenerretornoalacirculación

espontáneaesdel3%enAESP28ylaprobabilidadde

supervi-venciaesdel2%entrauma29. Fallaventilatoriaaguda

Laadecuadatomadedecisionesenesteescenariose docu-mentóen2008conelprotocoloBLUE,unestudioobservacional queevalúacriterioscomo deslizamientopleural,

consolida-ción y la presencia de líneas A o B en 3 zonas del tórax

llamadas: zona 1(anterior), zona 2 (lateral) yzona 3 (pos-terolateral),cada unadividida enmitades parauntotal de 6áreasdeinvestigación.Tomandocomobaseestoshallazgos seestablecieron6perfiles(A,A’,B,B’,AB,C),loquecomparado coneldiagnósticofinaltieneunasensibilidadyespecificidad mayoral80%yal90%respectivamenteparadetectarEPOC,

asma,neumotórax,edemapulmonar,neumoníay

(4)

Adicionalmente,laecografíatieneunaaltaconcordancia conlaradiografíaenvariasenfermedadespulmonares agu-das(derrames,consolidación,edema) ytieneuntiempode realizaciónmuchomenor31.

Procedimientosinvasivos

En la colocación de catéter venoso central disminuye las

complicacionesmecánicasyeltiempodecolocación especial-menteenyugularinterno32.Además,determinalaadecuada ubicacióndelapuntadelcatétervenosocentralconuna sen-sibilidaddel70%yunaespecificidaddel100%conlapruebade soluciónsalina33.Paratoracentesis,laecografíaaumenta pro-babilidaddeéxitoyreduceelriesgodepuncióndeórganos34. Para pericardiocentesis, laincidenciade complicaciones se disminuyedeun50%aun4,7%35.

¿Qué

necesita

un

no

experto

para

entrenarse

y

qué

tan

confiable

es?

LaSociedadAmericana deEcocardiografía (ASE)determina

queel uso principal de laecografía portátil esextender la

exactituddelexamenfísicoydebeserguiadoporobjetivos.

Paraestoserequieremínimounnivelbásicodeformación

queincluyelarealizaciónde75exámenesylainterpretación

de15036.

El Council of Emergency Medicine Residency Directors

recomiendaquelosprogramasdeentrenamientoen Emergen-ciastengandedicaciónde2semanas/80h,150valoraciones ensituacionescríticas,incluyendo40exámenesFAST,30de trombosisvenosaprofunda(TVP)y10deprocedimientos37.

Losprogramasdecuidadointensivo recomiendanla for-maciónenconceptosgenerales queincluyanpleura, tórax, vascularyabdomen,ademásdeecocardiografíabásicapara reconocervolemia,funciónbiventricular,taponamiento car-díaco,einsuficienciavalvularagudasevera38.Serecomiendan 10hdeentrenamientoteóricoencadamóduloy30 ecocardio-gramastranstorácicos39.

Variosestudioshanmostradolacorrelaciónde personal noexpertoconexpertoensituacionesespecíficas.Niendorff etal.40evaluaronaresidentesquerecibieronentrenamiento enventanasubcostalparareconocertaponamientocardíaco, embolismopulmonar,hipovolemiaydisminucióndela con-tractilidad conunaconcordanciadel 80% enescenariosde AESPen7min.Otroestudiorealizadoenresidentescon100 casosdeentrenamientoencontróunacorrelaciónfuerteen laevaluación de la función ventricular izquierda, derrame pleuralypericárdicoymoderadaparacuantificarvenacava einsuficienciavalvularen6min41.

¿Cómo

realizar

una

evaluación

con

ecografía

en

reanimación?

Existen muchos protocolos descritos en la literatura que

incluyen ecocardiografía, EFAST, pulmón, aorta, cava, TVP

yembarazoectópico, entreotros. Porejemplo, elconsenso

delAmericanCollegeofEmergencyPhysicianssobre

ecocar-diogramaala cabeceradel paciente seenfoca enderrame

V [cm] 5 10 15 0 –1 50 mm/s –2 –3 –4 5 10 15

Figura3–VentanaparaesternalejelargoenmodoM. Fraccióndeacortamiento= [DM−Dm/DM]×100.Valor normal>25%.DM:diámetromayor(líneaazul1),Dm: diámetromenor(líneaazul2).

Fuente:autores.

pericárdico, función sistólica, crecimientoventricular

dere-cho, volumen intravascular y confirmación de marcapasos

transvenoso42.ElprotocoloFATEcentrasuevaluaciónenel

derramepericárdico,elgrosorydimensionesdelascámaras cardíacas, lacontractilidadylapleura43.Elprotocolo RUSH

establece un enfoque para diferenciar entre choque

hipo-volémico,cardiogénico,distributivoyobstructivobasadoen 3variables:1.Labomba(derramepericárdico,contractilidad ventricularizquierdaydilatacióndelventrículoderecho[VD]); 2.Eltanque(cavainferiorparahipovolemia,EFASToedema pulmonarparaevaluarfugasyneumotóraxparacompresión); y3.Latubería(aneurismaaórticoyTVP)24.

Deestasvariablesdebemosescogerlasmásrelevantespara laevaluacióndeeventoscríticosensalasdecirugíacomo cho-quedeetiologíanoclara,parocardiorrespiratorioconritmo nodesfibrilableehipoxemia.Laevaluacióndebeser organi-zadaydirigida segúnlasituaciónclínicaeincluir:función ventricular izquierda paradescartar disfunción miocárdica; respuestaavolumenparaevaluarhipovolemia;derrame peri-cárdico parataponamientocardíaco;dilatacióndelVDpara

embolismo pulmonar; yecografía pulmonarpara descartar

neumotórax,hemotóraxyedemapulmonar.

Funciónsistólicaventricularizquierda

La contractilidad puede evaluarse cualitativamente y de

manera rápida con el engrosamiento del endocardio para

diferenciar entre normal y disfunción severa. Esta

aproxi-mación nos sirve paradeterminar un choquecardiogénico

y guiarnos en el uso de inotrópicos/vasopresores o líqui-dos intravenosos44. Laevaluación cuantitativa estándares el cálculode lafracción de eyecciónpor métodode Simp-son,sinembargo,esterequiere2planos(apical4cámarasy 2cámaras)yuncálculoavanzadodelquenosiemprese dis-pone en estos escenarios45. El modoM (movimiento en el tiempo)esunmétodomássencilloutilizadoenelprotocolo FATEypermitecalcularlafraccióndeacortamiento(normal: >25%)(fig.3)ylaaproximacióndelavalvaanteriormitralal

(5)

V 5 10 15 –4 –3 –2 –1 15 10 5 [cm] 0 50 mm/s Figura4–VentanaparaesternalejelargoenmodoM. Distanciaentrevalvaanteriormitralalseptum

interventricular(líneaazulde0,7cm).Valornormal<1cm. Fuente:autores.

septuminterventricular(normal:<1cm)enelejelargo

paraes-ternal (fig.4)43. Debe considerarse que este método no es

apropiadoenalteracionesdelacontractilidadsegmentaria45. ElmodoMtambiénevalúalafunciónsistólicaconlaexcursión sistólicadelanillomitral(MAPSE)enapical4cámaras (nor-mal:>15mm)(fig.5)43.Otrométodoeselcálculodelvolumen sistólico(normal:45±13ml)conelmodoDoppleratravésde laformulaPi×R2×VTI(integraltiempovelocidad)deltracto desalidadelventrículoizquierdo(LVOT)dondeReselradio delLVOT.ElVTItambiénesindicativodelafunciónsistólica

donde18-20cmesnormalymenorde12cmesconsiderado

comochoque45. Volemia

Laobliteración sistólica del ventrículoizquierdo (signo del

beso de los músculos papilares) puede relacionarse con

hipovolemia,aunqueotrosparámetroshanmostradomejor

–4 –3 –2 –1 0 15 10 5 15 10 V 5 50 mm/s [cm]

Figura5–Ventanaapical4cámarasenmodoM.Excursión sistólicadelanillomitraloMAPSE(líneaazulde1,42cm). Valornormal>1cm. Fuente:autores. 5 5 10 V 15 10 0 –2 –4 –6 –8 15 25 mm/s [cm]

Figura6–Ventanasubxifoideavenacavainferiorenmodo M.Índicecavainferior=(DM−Dm/DM)×100.Enventilación mecánicaunvalor>15%seconsiderarespondedora volumen.Enventilaciónespontáneaunvalor>50%con diámetro <2,1cmsecorrelacionaconPVC<5cmH2O.Si

es<50%condiámetro>2,1cmconPVC>10cmH2O.Sitiene

diámetro<2,1cmcon<50%odiámetro>2,1cmcon>50%se correlacionaconPVCentre5-10cmH2O.DM:diámetro

mayor(líneaazul);Dm:diámetromenor(líneaverde);PVC: presiónvenosacentral.

Fuente:autores.

predicciónde respuestaalvolumencomo loscambios

res-piratorioseneldiámetrodelavenacava(índicevenacava,

IVC)(fig.6)yenlavelocidadmáximadelvolumensistólico.En pacientesconventilaciónmecánicainvasiva,unIVCinferior >15%46yunIVCsuperior>36%seconsiderarespondedora volumen47.Enventilaciónespontáneanosehalogradouna adecuadacorrelaciónconlarespuestaalvolumen48pero

–12

+

1

+

2

+

3

+

5

+

6

+

7

+

8

+

9

+

10

+

11

+

12

+

4 –8 –4 0 –1,5 –1,0 –0,5 [m/s] 15 10 5 V

Figura7–Ventanaapical5cámaras.Dopplerpulsadoenel tractodesalidadelventrículoizquierdooLVOT(flecha roja).Variabilidaddelavelocidadmáximadelvolumen sistólicoenelLVOT(númerosazules)>12%serelacionacon respuestaavolumen.

(6)

AD AI AI VA VA VD VD V VI VI 5 10 15 5 10 15 PP PP V

A

B

Figura8–Ventanaparaesternalejelargo.A)Normal.B)Derramepericárdicosevero(flechas).AD:aortatorácica descendente;AI:aurículaizquierda;PP:pericardioposterior;VA:válvulaaórtica;VD:ventrículoderecho;VI:ventrículo izquierdo.

Fuente:autores.

conlosvaloresdepresiónvenosacentral(PVC);asíunIVC

infe-rior>50%condiámetro<2,1cmsecorrelacionaconPVC<5cm

H2O;sies<50%condiámetro>2,1cmconPVC>10cmH2O;y

sinocumpleninguno,conPVC5-10cmH2O49.

Loscambiosrespiratoriosenlavelocidadmáximadel

volu-men sistólico en el LVOT deben ser mayores al 12% para

responderavolumen(fig.7)50. Taponamientocardíaco

Elderramepericárdicoseidentificacomounaimagen hipoe-coicaentrelashojaspericárdicashiperecoicas(fig.8)yluegose determinasicontribuyealainestabilidaddelpaciente.Como eltaponamientocardíacoseproducecuandolapresióndentro

AD DP AI DP VI VD DP V 5 10 15

Figura9–Ventanaapical4cámarasmostrando taponamientocardíaco.Observeelderramepericárdico severoylacompresiónsobrelascámarasderechas (flechas).AD:aurículaderecha;AI:aurículaizquierda;DP: derramepericárdico;VD:ventrículoderecho;VI:ventrículo izquierdo.

Fuente:autores.

delpericardioimpideelllenadodurantelafasederelajación,

sedebebuscarelcolapsodiastólicoinicialmenteenlas

cavi-dadesderechasporserlasde menorpresión(fig.9)24,51.El

espectro depresentación deltaponamiento puedeir desde

unadesviaciónhaciadentrodelaaurículaoventrículohasta unacompleta compresiónde lacámaraendiástole51. Adi-cionalmente,sepuedeobservarunacavainferiordistendida comopartedeldiagnóstico24.

Ventrículoderecho

Cualquier condiciónque aumente súbitamentela

resisten-ciavascularpulmonarpuederesultarenladilataciónaguda delVD.Laprincipalcausadeestacondicióneselembolismo

VD CIA 10 15 5 VI

Figura10–Ventanaapical4cámaras.LarelacióndelVD conelVInodebeser>66%.NotecómoelVDesmásgrande queelVI.CIA:comunicacióninterauricular;VD:ventrículo derecho;VI:ventrículoizquierdo.

(7)

SIV VI VD 10 10 5 5 V VD V SIV VI

A

B

Figura11–A)Ventanaparaesternalejecorto.ObservelarelaciónnormalentreelVDyelVI.B)AplanamientodelSIV (flecha)durantelasístoleomovimientoparadójico,hacequeelVItomeformadeDyesindicativodesobrecargade presión.Observetambiénelaumentodetama ˜nodelVDrespectoalVI.SIV:septuminterventricular;VD:ventrículoderecho; VI:ventrículoizquierdo.

Fuente:autores.

pulmonar24.Esteeventopuedeobservarsecondeformación

ydilatación delVDcuya relación normalcon el ventrículo izquierdoesdel66%yseobserva mejoren4cámaras api-caloparaesternalejecorto(fig.10)49.Otrosignoindicativode aumentodelapresiónenelVDeselmovimientoparadójico delseptuminterventricular(fig.11)24.Algunoshanreportado unasensibilidadyespecificidad delaecografíapara detec-tarembolismopulmonardel55%ydel69%respectivamente52 mientrasqueenelprotocoloBLUEunexamenpulmonar nor-malconevidenciadeTVPindicaTEPconsensibilidaddel81% yespecificidaddel99%28.

Lafunciónventricular derechatambiénsepuedevalorar enmodoMenlaventanaapical4cámarasconlaexcursión sistólicadelanillotricuspídeo(TAPSE)quedebeser>15mm (fig.12)49.Elcambiodeáreafraccional(áreafindiástole-área finsístole/áreafindiástole×100)>35%esindicativodefunción sistólicanormal49. 15 10 15 –1 –2 –3 10 5 [cm] 5 V 66,67 mm/s Figura12–Ventanaapical4cámarasenmodoM. ExcursiónsistólicadelanillotricuspídeooTAPSE(línea azul).Valornormal>1,5cm.

Fuente:autores.

Pulmón

Paradescartarneumotórax,edemapulmonar,consolidacióny

derramepleuralenelpacienteconhipoxemiaochoque,

debe-mosbuscareldeslizamientopleuralylaslíneasAoBenlos6

cuadrantesdescritosenelprotocoloBLUEasícomolossignos

dederramepleural28.

Paradeterminarneumotórax,conelpacienteensupinoy entreel3-5espaciointercostalanterior,seubicalalínea pleu-ral(líneahiperecogénicaentrelascostillas)yelmovimiento desus2hojas(deslizamientopleural)debeestarausente24.El

deslizamientotambiénsepuedeobservarenmodoMcomo

elsignodelaplaya(figs.13y14).Además,sedebenbuscar laslíneasA,querepresentanartefactoshorizontalesysonel reflejodelainterfasetejido/airequecausareverberaciónentre el transductoryel pulmón.EsclavequelaslíneasAestén acompa ˜nadasde ausencia dedeslizamiento (perfilA’) para

c c

V

2 1

Figura13–Zona1pulmonar(anterior)en3-5espacio intercostal.Seubicalapleuracomounalíneahiperecoica (flecha)entrelascostillas(C)quesonhipoecoicas Fuente:autores.

(8)

V V 1 2 3 4 O P E E [cm] 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 [cm] 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 0 –1 –2 –3 –4 50 mm/s –4 –3 –2 –1 50 mm/s0 1 2 3 4

A

B

Figura14–A)DeslizamientopleuralobservadoenmodoMcomoelsignodelaplaya,laparedtorácicaqueestásin movimientorepresentalasolas(O)yeldeslizamientopleuralrepresentalaplaya(P).B)ModoMconsignodeestratosfera, representatodaslasestructurassinmovimiento(E).

Fuente:autores. V B 15 10 5

Figura15–Elsíndromeintersticialestácaracterizadopor presenciadedeslizamientopleuralyartefactosB.Observe lapresenciademásde3líneasverticales(B)queinician enlapleurahastaelfondodelapantallarelacionado conedemapulmonar.

Fuente:autores.

eldiagnósticodeneumotórax,porqueestaslíneassepueden

encontrarenpacienteconEPOC,asmaosanos(perfilA)28,53,54.

Paraestablecer eledemapulmonar,sedebenbuscarlas líneasBquesonartefactosverticalesdereverberación den-trodelpulmónqueinicianenlapleurahastaelfondodela pantallasindesvanecerseysemuevenconeldeslizamiento pleural.EstaslíneasBcondeslizamientopleuralformanel sín-dromeintersticial(perfilB)yseasociaconaumentodelagua intersticial(fig.15)28,53,54.Sindeslizamientopleural,laslíneas Bseasocianconneumonía,atelectasiaocontusiónpulmonar (perfilB’)28,53,54.

Elderramepleuralsedebebuscarenloscuadrantes peries-plénicoyperihepáticodelEFASTdesplazándose2espacios intercostaleshaciacefálicoparaubicareldiafragma24. Nor-malmentehaciacefálicodeldiafragmahayunreflejodelbazo ohígado(fig.1C)mientrasqueantelapresenciadederrame

L 10

D

V

H

Figura16–CuadrantesuperiorizquierdodelEFAST. Observeenelespaciosupradiafragmáticounazona hipoecoicaindicativadelíquido(L)ylahepatización delpulmóndándoleaparienciadeórganosólido(H). D:Diafragma.

Fuente:autores.

pleuralseobservaunaimagenhipoecoicaysecomprimeel

pulmóndándolelaaparienciadeórganosólido(hepatización

delpulmón)(fig.16)24.

Conclusión

La ecografía es una herramienta importante para el

diag-nóstico y manejo de eventos críticos, disminución de

morbimortalidad y predicciónde supervivenciaen trauma

y AESP, disminuciónde complicaciones de procedimientos

invasivosymejoradetomadedecisionesenparocardíacoy

fallaventilatoriaaguda.Laecografíarealizadapornoexpertos

con unmínimoentrenamientoenfocadoalreconocimiento

(9)

con el experto. Las variables de evaluación con ecografía más relevantes en situaciones críticas en salas de cirugía sonlafunciónventricular izquierda,respuestaalvolumen, dilatación ventricular derecha, taponamiento cardíaco y la evaluaciónpulmonar.

Financiamiento

Noexistenfuentesdefinanciacio ´n

Conflicto

de

intereses

Nohayconflictodeintereses

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