Revista
Colombiana
de
Anestesiología
Colombian
Journal
of
Anesthesiology
ww w . r e v c o l a n e s t . c o m . c o
Revisión
Utilidad
de
la
ecografía
en
reanimación
Juan
David
Pérez-Coronado
a,∗y
Germán
Andrés
Franco-Gruntorad
b aResidenteAnestesiología,FundaciónCardioinfantil,BogotáD.C.,ColombiabAnestesiólogoCardiovascular,FundaciónCardioinfantil,BogotáD.C.,Colombia
i n f o r m a c i ó n
d e l
a r t í c u l o
Historiadelartículo:
Recibidoel10deseptiembrede2014 Aceptadoel2demarzode2015 On-lineel7dejuniode2015 Palabrasclave: Ultrasonido Resucitacióncardiopulmonar Taponamientocardíaco Volumensistólico
Disfunciónventricularderecha
r
e
s
u
m
e
n
Laecografíasehaconvertidoenunaherramientadiagnósticayterapéuticaensituaciones
críticas.Esteartículorevisalaevolucióndelaecografíaeneventoscríticosysuimpactoa
travésdeladisminucióndemorbimortalidadentraumaabdominalytorácico,enel
recono-cimientodecausasreversiblesenactividadeléctricasinpulso,enlatomadedecisionesen
fallaventilatoriaaguda,enprediccióndesupervivenciayenladisminuciónde
complica-cionesenprocedimientosinvasivos.Serevisacómolaecografíarealizadapornoexpertos
conmínimoentrenamientoenfocadoalreconocimientodesituacionesespecíficastiene
unaadecuadacorrelaciónconelexperto.Serevisanalgunosprotocolosdeecografíaen
reanimacióndescritosenlaliteraturaysehaceunadescripcióndelasvariablesmás
rele-vantesensituacionescríticascomolafunciónventricularizquierda,respuestaavolumen,
taponamientocardíaco,dilatacióndelventrículoderechoylaevaluaciónpulmonar.
©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier
España,S.L.U.EsteesunartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Utility
of
ultrasound
in
resuscitation
Keywords:
Ultrasonics
Cardiopulmonaryresuscitation
Cardiactamponade
Strokevolume
Ventriculardysfunction,right
a
b
s
t
r
a
c
t
Ultrasoundhasbecomeadiagnosticandtherapeutictoolforcriticalsituations.This
arti-clereviewsthedevelopmentofultrasoundwithrespecttocriticaleventsanditsimpact
onreducingmorbidityandmortalityfromabdominalandchesttrauma,ontherecognition
ofreversiblecausesofpulselesselectricalactivity,ondecision-makinginacuterespiratory
failure,andonpredictingsurvivalandreducingcomplicationsassociatedwithinvasive
pro-cedures.Werevisedhowultrasoundsperformedbynon-expertswithaminimumoftraining
andfocusedonrecognizingspecificsituationshaveagooddegreeofcorrelationwithexpert
∗ Autorparacorrespondencia:Calle163aNúmero13B-60.SegundoPisoTorreA.FundaciónCardioinfantilInstitutodeCardiología.Bogotá,
Colombia.
Correoelectrónico:perezjuand@hotmail.com(J.D.Pérez-Coronado).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2015.03.011
0120-3347/©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
conductedultrasounds.Someprotocolsofultrasoundinresuscitationdescribedinthe lite-raturearereviewedandadescriptionismadeofthemostrelevantvariablesincritical situations,includingleftventricularfunction,volumeresponsiveness,cardiactamponade, rightventriculardilatation,andpulmonaryevaluation.
©2015SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Laecografíasehaconvertidoenunadelasherramientas
diag-nósticasyterapéuticasmásútilesennuestrotiempo,cuando
dejadeserexclusivodelosradiólogosparaserutilizadopor
losdepartamentosde emergenciasyunidadesde cuidados
intensivos,llegandoalquirófanodondeactualmenteesuna
herramientaparaelcuidadoperioperatorio,anestesiaregional
yaccesosvasculares.
Enlosa ˜nos70laecocardiografíaenlaunidaddecuidados
intensivosselimitabaaevaluarelvolumensistólicoyelgasto
cardíaco1 yrápidamenteevolucionóentre losa ˜nos80 y90
hacíalaidentificacióndeeventosagudoscomotaponamiento cardíaco2,complicacionesdelinfartomiocárdico3, valoracio-neshemodinámicasenhipotensión4,sepsis5ydetecciónde aneurismasaórticosrotos6.
Entrauma,elusodelaecografíaseinicióen1980enEuropa yJapón7,yen1992enEE.UU.paradetectarhemoperitoneo entrauma abdominalcerrado8. Rozyckiet al. demostraron
la eficacia de la ecografía para la detección de derrame
pericárdicoylíquidointraperitonealconun81%de sensibi-lidad y un 99% de especificidad, describiendo el acrónimo «FAST»(FocusedAbdominalSonographyforTrauma)parala evaluacióndeltraumaabdominal9.En1997unconsenso inter-nacionalcambialaAde«Abdominal»porlaA«Assessment»
y se incluye en el ATLS10. Adicionalmente aparecen una
gran cantidad de estudios sobrela utilidadde laecografía
en otros escenarios como neumotórax11, hemotórax12,
falla ventilatoria13, embolismo pulmonar14 y accesos
vasculares15.
Graciasaestasdescripciones,sepublicanmúltiples algo-ritmosparautilizacióndelaecografíaenreanimación(Focus
Assessed Transthoracic Echocardiographic [FATE], CAUSE,
Rapid UltrasoundinShock [RUSH]),yen2004el American CollegeofEmergencyPhysiciansconsideraquelaecografíaa lacabeceradelpacientedebeserintegradaasupráctica ruti-naria.En2010lasguíasdelaAmericanHeartAssociationpara soportevitalavanzado,recomiendanlaecocardiografíapara diagnosticarcausastratablesdeunparocardíacono desfibri-lableyparaorientareltratamiento16.
¿Cómo
ha
impactado
la
ecografía
en
la
reanimación?
Su impacto se ha dado a través de la disminución de
morbimortalidad en trauma, el reconocimiento de causas
potencialmentereversiblesenparocardíaconodesfibrilable
ychoque,enlapredicciónde supervivencia,enlatomade
decisionesenfallaventilatoriaagudayenladisminuciónde
complicacionesenprocedimientosinvasivos.
Trauma
ElFAST consisteen lavaloraciónde 4puntos (pericárdico,
perihepático,periesplénicoypélvico(fig.1)paradetectar
imá-geneshipoecoicasrelacionadasconlíquidolibrepericárdicoe intraabdominaldehasta100ml(fig.2)conunasensibilidad del50-88%,ysuaplicaciónhalogradodisminuirla mortali-daddeltraumacardíacoyabdominal17.Suextensiónaltórax
(EFAST)paradeteccióndeneumotóraxyhemotóraxhasido
muy importante18,enprimerlugarporqueesmássensible quelaradiografíaparaeldiagnósticodelneumotórax(48vs. 20%)17,unadolenciaquesecalculaocultaenel5%detodos los traumas19 yhastaenun55% entraumasseveros20.En segundolugar,laecografíadetectavolúmenesdelíquidode 20mlcomparadosconlos200mldelaradiografía21,teniendo unasensibilidadyespecificidadsuperiorparaladeteccióndel hemotórax22.
Parocardíacoychoque
La supervivencia en actividad eléctrica sin pulso (AESP)
y asistolia es mucho menor que la de los otros ritmos
de paro y probablemente se deba a que depende de la
correcta identificación y rápido tratamiento de las causas subyacentes16.Deestascausas,sololahipoxemia,la hipoter-miaehipo/hiperpotasemiasondiagnosticadasfácilmente23. Además, soloel 45%de losmédicosdiagnostican correcta-mentelaausenciadepulsoenunparocardíacosindiferenciar entreunaAESPyunaseudo-AESP,pudiendonodarun trata-mientoaunacausareversible23.
En choque, la morbimortalidad también depende de la
duración yel tratamientorápidode lacausa,sinembargo, ladiferenciaciónclínicaentrechoquehipovolémico, distribu-tivo,cardiogénicouobstructivonosiemprepuederealizarse correctamente24,pueselexamenfísicosolodetectael57%de lasanomalíascardíacas25.
Laecografíatieneunpapel importanteenestos escena-riosdeparocardíaconodesfibrilableychoque,puespermite excluirrápidamentecausaspotencialmentereversiblescomo
choque cardiogénico, hipovolemia, taponamiento cardíaco,
neumotóraxyhemotórax23–25.Además,aumentalaexactitud delexamenfísicocardíacodel60%al90%enderrame pericár-dico,funciónventricularizquierdaycardiomegalia26,yayuda adiferenciarunaseudo-AESPdeunaverdaderaparacambiar laconductahastaenel78%deloscasos27.
V
A
C
D
B
H 5 10 15 5 10 15 VD V VI V V R B RB 12cm 14cm D V H RFigura1–Visióndelas4PdelFAST.A)Pericárdicoenventanasubxifoidea4cámaras.ObservequenohaylíquidoentreH,la hojaanteriordelpericardio(flecha)yelVD.B)Perihepáticoencuadrantesuperiorderechodelabdomen.Observeelespacio deMorrison(flecha)entreHyRausentedelíquido.C)Periesplénicoencuadrantesuperiorizquierdodelabdomen.Observe laausenciadelíquido(flecha)entreByR.Tambiénobserveelreflejonormaldelbazoporencimadeldiafragma(RB). D)Pélvico.Observelaimagenhipoecoicamásanteriorcorrespondientealavejigaylíquidolibremásposterior(flecha). B:bazo;D:diafragma;H:hígado;R:ri ˜nón;VD:ventrículoderecho;V:vejiga;VI:ventrículoizquierdo.
Fuente:autores.
R
16cm H
V
Figura2–CuadrantesuperiorderechodelFAST.Observela imagenhipoecoica(flecha)queseparaelri ˜nón(R)del hígado(H)compatibleconlíquidolibreintraabdominal. Fuente:autores.
Prediccióndesupervivencia
Laecografíasehamostradocomoherramientaparadetener
lareanimación,puescuandonoseevidenciacontractilidad
miocárdicalaprobabilidaddetenerretornoalacirculación
espontáneaesdel3%enAESP28ylaprobabilidadde
supervi-venciaesdel2%entrauma29. Fallaventilatoriaaguda
Laadecuadatomadedecisionesenesteescenariose docu-mentóen2008conelprotocoloBLUE,unestudioobservacional queevalúacriterioscomo deslizamientopleural,
consolida-ción y la presencia de líneas A o B en 3 zonas del tórax
llamadas: zona 1(anterior), zona 2 (lateral) yzona 3 (pos-terolateral),cada unadividida enmitades parauntotal de 6áreasdeinvestigación.Tomandocomobaseestoshallazgos seestablecieron6perfiles(A,A’,B,B’,AB,C),loquecomparado coneldiagnósticofinaltieneunasensibilidadyespecificidad mayoral80%yal90%respectivamenteparadetectarEPOC,
asma,neumotórax,edemapulmonar,neumoníay
Adicionalmente,laecografíatieneunaaltaconcordancia conlaradiografíaenvariasenfermedadespulmonares agu-das(derrames,consolidación,edema) ytieneuntiempode realizaciónmuchomenor31.
Procedimientosinvasivos
En la colocación de catéter venoso central disminuye las
complicacionesmecánicasyeltiempodecolocación especial-menteenyugularinterno32.Además,determinalaadecuada ubicacióndelapuntadelcatétervenosocentralconuna sen-sibilidaddel70%yunaespecificidaddel100%conlapruebade soluciónsalina33.Paratoracentesis,laecografíaaumenta pro-babilidaddeéxitoyreduceelriesgodepuncióndeórganos34. Para pericardiocentesis, laincidenciade complicaciones se disminuyedeun50%aun4,7%35.
¿Qué
necesita
un
no
experto
para
entrenarse
y
qué
tan
confiable
es?
LaSociedadAmericana deEcocardiografía (ASE)determina
queel uso principal de laecografía portátil esextender la
exactituddelexamenfísicoydebeserguiadoporobjetivos.
Paraestoserequieremínimounnivelbásicodeformación
queincluyelarealizaciónde75exámenesylainterpretación
de15036.
El Council of Emergency Medicine Residency Directors
recomiendaquelosprogramasdeentrenamientoen Emergen-ciastengandedicaciónde2semanas/80h,150valoraciones ensituacionescríticas,incluyendo40exámenesFAST,30de trombosisvenosaprofunda(TVP)y10deprocedimientos37.
Losprogramasdecuidadointensivo recomiendanla for-maciónenconceptosgenerales queincluyanpleura, tórax, vascularyabdomen,ademásdeecocardiografíabásicapara reconocervolemia,funciónbiventricular,taponamiento car-díaco,einsuficienciavalvularagudasevera38.Serecomiendan 10hdeentrenamientoteóricoencadamóduloy30 ecocardio-gramastranstorácicos39.
Variosestudioshanmostradolacorrelaciónde personal noexpertoconexpertoensituacionesespecíficas.Niendorff etal.40evaluaronaresidentesquerecibieronentrenamiento enventanasubcostalparareconocertaponamientocardíaco, embolismopulmonar,hipovolemiaydisminucióndela con-tractilidad conunaconcordanciadel 80% enescenariosde AESPen7min.Otroestudiorealizadoenresidentescon100 casosdeentrenamientoencontróunacorrelaciónfuerteen laevaluación de la función ventricular izquierda, derrame pleuralypericárdicoymoderadaparacuantificarvenacava einsuficienciavalvularen6min41.
¿Cómo
realizar
una
evaluación
con
ecografía
en
reanimación?
Existen muchos protocolos descritos en la literatura que
incluyen ecocardiografía, EFAST, pulmón, aorta, cava, TVP
yembarazoectópico, entreotros. Porejemplo, elconsenso
delAmericanCollegeofEmergencyPhysicianssobre
ecocar-diogramaala cabeceradel paciente seenfoca enderrame
V [cm] 5 10 15 0 –1 50 mm/s –2 –3 –4 5 10 15
Figura3–VentanaparaesternalejelargoenmodoM. Fraccióndeacortamiento= [DM−Dm/DM]×100.Valor normal>25%.DM:diámetromayor(líneaazul1),Dm: diámetromenor(líneaazul2).
Fuente:autores.
pericárdico, función sistólica, crecimientoventricular
dere-cho, volumen intravascular y confirmación de marcapasos
transvenoso42.ElprotocoloFATEcentrasuevaluaciónenel
derramepericárdico,elgrosorydimensionesdelascámaras cardíacas, lacontractilidadylapleura43.Elprotocolo RUSH
establece un enfoque para diferenciar entre choque
hipo-volémico,cardiogénico,distributivoyobstructivobasadoen 3variables:1.Labomba(derramepericárdico,contractilidad ventricularizquierdaydilatacióndelventrículoderecho[VD]); 2.Eltanque(cavainferiorparahipovolemia,EFASToedema pulmonarparaevaluarfugasyneumotóraxparacompresión); y3.Latubería(aneurismaaórticoyTVP)24.
Deestasvariablesdebemosescogerlasmásrelevantespara laevaluacióndeeventoscríticosensalasdecirugíacomo cho-quedeetiologíanoclara,parocardiorrespiratorioconritmo nodesfibrilableehipoxemia.Laevaluacióndebeser organi-zadaydirigida segúnlasituaciónclínicaeincluir:función ventricular izquierda paradescartar disfunción miocárdica; respuestaavolumenparaevaluarhipovolemia;derrame peri-cárdico parataponamientocardíaco;dilatacióndelVDpara
embolismo pulmonar; yecografía pulmonarpara descartar
neumotórax,hemotóraxyedemapulmonar.
Funciónsistólicaventricularizquierda
La contractilidad puede evaluarse cualitativamente y de
manera rápida con el engrosamiento del endocardio para
diferenciar entre normal y disfunción severa. Esta
aproxi-mación nos sirve paradeterminar un choquecardiogénico
y guiarnos en el uso de inotrópicos/vasopresores o líqui-dos intravenosos44. Laevaluación cuantitativa estándares el cálculode lafracción de eyecciónpor métodode Simp-son,sinembargo,esterequiere2planos(apical4cámarasy 2cámaras)yuncálculoavanzadodelquenosiemprese dis-pone en estos escenarios45. El modoM (movimiento en el tiempo)esunmétodomássencilloutilizadoenelprotocolo FATEypermitecalcularlafraccióndeacortamiento(normal: >25%)(fig.3)ylaaproximacióndelavalvaanteriormitralal
V 5 10 15 –4 –3 –2 –1 15 10 5 [cm] 0 50 mm/s Figura4–VentanaparaesternalejelargoenmodoM. Distanciaentrevalvaanteriormitralalseptum
interventricular(líneaazulde0,7cm).Valornormal<1cm. Fuente:autores.
septuminterventricular(normal:<1cm)enelejelargo
paraes-ternal (fig.4)43. Debe considerarse que este método no es
apropiadoenalteracionesdelacontractilidadsegmentaria45. ElmodoMtambiénevalúalafunciónsistólicaconlaexcursión sistólicadelanillomitral(MAPSE)enapical4cámaras (nor-mal:>15mm)(fig.5)43.Otrométodoeselcálculodelvolumen sistólico(normal:45±13ml)conelmodoDoppleratravésde laformulaPi×R2×VTI(integraltiempovelocidad)deltracto desalidadelventrículoizquierdo(LVOT)dondeReselradio delLVOT.ElVTItambiénesindicativodelafunciónsistólica
donde18-20cmesnormalymenorde12cmesconsiderado
comochoque45. Volemia
Laobliteración sistólica del ventrículoizquierdo (signo del
beso de los músculos papilares) puede relacionarse con
hipovolemia,aunqueotrosparámetroshanmostradomejor
–4 –3 –2 –1 0 15 10 5 15 10 V 5 50 mm/s [cm]
Figura5–Ventanaapical4cámarasenmodoM.Excursión sistólicadelanillomitraloMAPSE(líneaazulde1,42cm). Valornormal>1cm. Fuente:autores. 5 5 10 V 15 10 0 –2 –4 –6 –8 15 25 mm/s [cm]
Figura6–Ventanasubxifoideavenacavainferiorenmodo M.Índicecavainferior=(DM−Dm/DM)×100.Enventilación mecánicaunvalor>15%seconsiderarespondedora volumen.Enventilaciónespontáneaunvalor>50%con diámetro <2,1cmsecorrelacionaconPVC<5cmH2O.Si
es<50%condiámetro>2,1cmconPVC>10cmH2O.Sitiene
diámetro<2,1cmcon<50%odiámetro>2,1cmcon>50%se correlacionaconPVCentre5-10cmH2O.DM:diámetro
mayor(líneaazul);Dm:diámetromenor(líneaverde);PVC: presiónvenosacentral.
Fuente:autores.
predicciónde respuestaalvolumencomo loscambios
res-piratorioseneldiámetrodelavenacava(índicevenacava,
IVC)(fig.6)yenlavelocidadmáximadelvolumensistólico.En pacientesconventilaciónmecánicainvasiva,unIVCinferior >15%46yunIVCsuperior>36%seconsiderarespondedora volumen47.Enventilaciónespontáneanosehalogradouna adecuadacorrelaciónconlarespuestaalvolumen48perosí
–12
+
1+
2+
3+
5+
6+
7+
8+
9+
10+
11+
12+
4 –8 –4 0 –1,5 –1,0 –0,5 [m/s] 15 10 5 VFigura7–Ventanaapical5cámaras.Dopplerpulsadoenel tractodesalidadelventrículoizquierdooLVOT(flecha roja).Variabilidaddelavelocidadmáximadelvolumen sistólicoenelLVOT(númerosazules)>12%serelacionacon respuestaavolumen.
AD AI AI VA VA VD VD V VI VI 5 10 15 5 10 15 PP PP V
A
B
Figura8–Ventanaparaesternalejelargo.A)Normal.B)Derramepericárdicosevero(flechas).AD:aortatorácica descendente;AI:aurículaizquierda;PP:pericardioposterior;VA:válvulaaórtica;VD:ventrículoderecho;VI:ventrículo izquierdo.
Fuente:autores.
conlosvaloresdepresiónvenosacentral(PVC);asíunIVC
infe-rior>50%condiámetro<2,1cmsecorrelacionaconPVC<5cm
H2O;sies<50%condiámetro>2,1cmconPVC>10cmH2O;y
sinocumpleninguno,conPVC5-10cmH2O49.
Loscambiosrespiratoriosenlavelocidadmáximadel
volu-men sistólico en el LVOT deben ser mayores al 12% para
responderavolumen(fig.7)50. Taponamientocardíaco
Elderramepericárdicoseidentificacomounaimagen hipoe-coicaentrelashojaspericárdicashiperecoicas(fig.8)yluegose determinasicontribuyealainestabilidaddelpaciente.Como eltaponamientocardíacoseproducecuandolapresióndentro
AD DP AI DP VI VD DP V 5 10 15
Figura9–Ventanaapical4cámarasmostrando taponamientocardíaco.Observeelderramepericárdico severoylacompresiónsobrelascámarasderechas (flechas).AD:aurículaderecha;AI:aurículaizquierda;DP: derramepericárdico;VD:ventrículoderecho;VI:ventrículo izquierdo.
Fuente:autores.
delpericardioimpideelllenadodurantelafasederelajación,
sedebebuscarelcolapsodiastólicoinicialmenteenlas
cavi-dadesderechasporserlasde menorpresión(fig.9)24,51.El
espectro depresentación deltaponamiento puedeir desde
unadesviaciónhaciadentrodelaaurículaoventrículohasta unacompleta compresiónde lacámaraendiástole51. Adi-cionalmente,sepuedeobservarunacavainferiordistendida comopartedeldiagnóstico24.
Ventrículoderecho
Cualquier condiciónque aumente súbitamentela
resisten-ciavascularpulmonarpuederesultarenladilataciónaguda delVD.Laprincipalcausadeestacondicióneselembolismo
VD CIA 10 15 5 VI
Figura10–Ventanaapical4cámaras.LarelacióndelVD conelVInodebeser>66%.NotecómoelVDesmásgrande queelVI.CIA:comunicacióninterauricular;VD:ventrículo derecho;VI:ventrículoizquierdo.
SIV VI VD 10 10 5 5 V VD V SIV VI
A
B
Figura11–A)Ventanaparaesternalejecorto.ObservelarelaciónnormalentreelVDyelVI.B)AplanamientodelSIV (flecha)durantelasístoleomovimientoparadójico,hacequeelVItomeformadeDyesindicativodesobrecargade presión.Observetambiénelaumentodetama ˜nodelVDrespectoalVI.SIV:septuminterventricular;VD:ventrículoderecho; VI:ventrículoizquierdo.
Fuente:autores.
pulmonar24.Esteeventopuedeobservarsecondeformación
ydilatación delVDcuya relación normalcon el ventrículo izquierdoesdel66%yseobserva mejoren4cámaras api-caloparaesternalejecorto(fig.10)49.Otrosignoindicativode aumentodelapresiónenelVDeselmovimientoparadójico delseptuminterventricular(fig.11)24.Algunoshanreportado unasensibilidadyespecificidad delaecografíapara detec-tarembolismopulmonardel55%ydel69%respectivamente52 mientrasqueenelprotocoloBLUEunexamenpulmonar nor-malconevidenciadeTVPindicaTEPconsensibilidaddel81% yespecificidaddel99%28.
Lafunciónventricular derechatambiénsepuedevalorar enmodoMenlaventanaapical4cámarasconlaexcursión sistólicadelanillotricuspídeo(TAPSE)quedebeser>15mm (fig.12)49.Elcambiodeáreafraccional(áreafindiástole-área finsístole/áreafindiástole×100)>35%esindicativodefunción sistólicanormal49. 15 10 15 –1 –2 –3 10 5 [cm] 5 V 66,67 mm/s Figura12–Ventanaapical4cámarasenmodoM. ExcursiónsistólicadelanillotricuspídeooTAPSE(línea azul).Valornormal>1,5cm.
Fuente:autores.
Pulmón
Paradescartarneumotórax,edemapulmonar,consolidacióny
derramepleuralenelpacienteconhipoxemiaochoque,
debe-mosbuscareldeslizamientopleuralylaslíneasAoBenlos6
cuadrantesdescritosenelprotocoloBLUEasícomolossignos
dederramepleural28.
Paradeterminarneumotórax,conelpacienteensupinoy entreel3-5espaciointercostalanterior,seubicalalínea pleu-ral(líneahiperecogénicaentrelascostillas)yelmovimiento desus2hojas(deslizamientopleural)debeestarausente24.El
deslizamientotambiénsepuedeobservarenmodoMcomo
elsignodelaplaya(figs.13y14).Además,sedebenbuscar laslíneasA,querepresentanartefactoshorizontalesysonel reflejodelainterfasetejido/airequecausareverberaciónentre el transductoryel pulmón.EsclavequelaslíneasAestén acompa ˜nadasde ausencia dedeslizamiento (perfilA’) para
c c
V
2 1
Figura13–Zona1pulmonar(anterior)en3-5espacio intercostal.Seubicalapleuracomounalíneahiperecoica (flecha)entrelascostillas(C)quesonhipoecoicas Fuente:autores.
V V 1 2 3 4 O P E E [cm] 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 [cm] 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 0 –1 –2 –3 –4 50 mm/s –4 –3 –2 –1 50 mm/s0 1 2 3 4
A
B
Figura14–A)DeslizamientopleuralobservadoenmodoMcomoelsignodelaplaya,laparedtorácicaqueestásin movimientorepresentalasolas(O)yeldeslizamientopleuralrepresentalaplaya(P).B)ModoMconsignodeestratosfera, representatodaslasestructurassinmovimiento(E).
Fuente:autores. V B 15 10 5
Figura15–Elsíndromeintersticialestácaracterizadopor presenciadedeslizamientopleuralyartefactosB.Observe lapresenciademásde3líneasverticales(B)queinician enlapleurahastaelfondodelapantallarelacionado conedemapulmonar.
Fuente:autores.
eldiagnósticodeneumotórax,porqueestaslíneassepueden
encontrarenpacienteconEPOC,asmaosanos(perfilA)28,53,54.
Paraestablecer eledemapulmonar,sedebenbuscarlas líneasBquesonartefactosverticalesdereverberación den-trodelpulmónqueinicianenlapleurahastaelfondodela pantallasindesvanecerseysemuevenconeldeslizamiento pleural.EstaslíneasBcondeslizamientopleuralformanel sín-dromeintersticial(perfilB)yseasociaconaumentodelagua intersticial(fig.15)28,53,54.Sindeslizamientopleural,laslíneas Bseasocianconneumonía,atelectasiaocontusiónpulmonar (perfilB’)28,53,54.
Elderramepleuralsedebebuscarenloscuadrantes peries-plénicoyperihepáticodelEFASTdesplazándose2espacios intercostaleshaciacefálicoparaubicareldiafragma24. Nor-malmentehaciacefálicodeldiafragmahayunreflejodelbazo ohígado(fig.1C)mientrasqueantelapresenciadederrame
L 10
D
V
H
Figura16–CuadrantesuperiorizquierdodelEFAST. Observeenelespaciosupradiafragmáticounazona hipoecoicaindicativadelíquido(L)ylahepatización delpulmóndándoleaparienciadeórganosólido(H). D:Diafragma.
Fuente:autores.
pleuralseobservaunaimagenhipoecoicaysecomprimeel
pulmóndándolelaaparienciadeórganosólido(hepatización
delpulmón)(fig.16)24.
Conclusión
La ecografía es una herramienta importante para el
diag-nóstico y manejo de eventos críticos, disminución de
morbimortalidad y predicciónde supervivenciaen trauma
y AESP, disminuciónde complicaciones de procedimientos
invasivosymejoradetomadedecisionesenparocardíacoy
fallaventilatoriaaguda.Laecografíarealizadapornoexpertos
con unmínimoentrenamientoenfocadoalreconocimiento
con el experto. Las variables de evaluación con ecografía más relevantes en situaciones críticas en salas de cirugía sonlafunciónventricular izquierda,respuestaalvolumen, dilatación ventricular derecha, taponamiento cardíaco y la evaluaciónpulmonar.
Financiamiento
Noexistenfuentesdefinanciacio ´n
Conflicto
de
intereses
Nohayconflictodeintereses
r
e
f
e
r
e
n
c
i
a
s
1. ShorsC.Cardiacfunctiondeterminedbyechocardiogram. CritCareMed.1975;3:5–7.
2. ArmstrongWF,SchiltBF,HelperDJ,DilloJC,FeigenbaumH. Diastoliccollapseoftherightventriclewithcardiac tamponade:Anechocardiographicstudy.Circulation. 1982;65:1491–6.
3. HorowitzRS,MorganrothJ,ParrottoC,ChenCC,SofferJ, PaulettoFJ.Immediatediagnosisofacutemyocardial infarctionbytwodimensionalechocardiography.Circulation. 1982;65:323–9.
4. ReichertCLA,VisserCA,KoolenJJ,vdBrinkRB,vanWezelHB, MeyneNG,etal.Transesophagealechocardiographyin hypotensivepatientsaftercardiacoperations.Comparison withhemodynamicparameters.JThoracCardiovascSurg. 1992;104:321–6.
5. Vieillard-BaronA,PrinS,CherguiK,DubourgO,JardinF. Hemodynamicinstabilityinsepsis:Bedsideassessmentby Dopplerechocardiography.AmJRespirCritCareMed. 2003;168:1270–6.
6. VignonP,GuéretP,VedrinneJM,LagrangeP,CornuE,Abrieu O,etal.Roleoftransesophagealechocardiographyinthe diagnosisandmanagementoftraumaticaorticdisruption. Circulation.1995;92:2959–68.
7. GruessnerR,MentgesB,DüberC,RückertK,RothmundM. Sonographyversusperitoneallavageinbluntabdominal trauma.JTrauma.1989;29:242–4.
8. TsoP,RodriguezA,CooperC,MilitelloP,MirvisS,Badellino MM,etal.Sonographyinbluntabdominaltrauma:A preliminaryprogressreport.JTrauma.1992;33:39–44.
9. RozyckiGS,OchsnerMG,SchmidtJA,FrankelHL,DavisTP, WangD,etal.Aprospectivestudyofsurgeonperformed ultrasoundastheprimaryadjuvantmodalityforinjured patientassessment.JTrauma.1995;39:492–8.
10.ScaleaTM,RodriguezA,ChiuWC,BrennemanFD,FallonWF Jr,KatoK,etal.Focusedassessmentwithsonographyfor trauma(FAST):Resultsfromaninternationalconsensus conference.JTrauma.1999;46:466–72.
11.DulchavskySA,SchawarzKL,KirkpatrickAW,BillicaRD, WilliamsDR,DiebelLN,etal.Prospectiveevaluation ofthoracicultrasoundinthedetectionofpneumothorax. JTrauma.2001;50:201–5.
12.SisleyAC,RozyckiGS,BallardRB,NamiasN,SalomoneJP, FelicianoDV.Rapiddetectionoftraumaticeffusionusing surgeonperformedultrasonography.JTrauma.1998;44: 291–6.
13.VargasF,GrusonD,ValentinoR,BuiHN,SalmiLR,GilleronV, etal.TransesophagealpulsedDopplerechocardiographyof
pulmonaryvenousflowtoassessleftventricularfilling pressureinventilatedpatientswithacuterespiratorydistress syndrome.JCritCare.2004;19:187–97.
14.Vieillard-BaronA,PrinS,CherguiK,DubourgO,JardinF. Echo-Dopplerdemonstrationofacutecorpulmonaleinthe medicalintensivecareunit.AmJRespirCritCareMed. 2002;166:1310–9.
15.NationalInstituteforClinicalExcellence.Guidelineonthe
useofultrasoundlocationdevicesforplacingcentralvenous,
catheters.London,2002.
16.NeumarRW,OttoCW,LinkMS,KronickSL,ShusterM, CallawayCW,etal.Part8:Adultadvancedcardiovascularlife support:2010AmericanHeartAssociationGuidelines forCardiopulmonaryResuscitationandEmergency CardiovascularCare.Circulation.2010;122Suppl3:S729–67.
17.MatsushimaK,FrankelHL.Beyondfocusedassessment withsonographyfortrauma:Ultrasoundcreepinthetrauma resuscitationareaand,beyond.CurrOpinCritCare. 2011;17:606–12.
18.KirkpatrickAW,SiroisM,LauplandKB,LiuD,RowanK,Ball CG,etal.Hand-heldthoracicsonographyfordetecting post-traumaticpneumothoraces:TheExtendedFocused AssessmentwithSonographyforTrauma(EFAST).JTrauma. 2004;57:288–95.
19.BallCG,KirkpatrickAW,FelicianoDV.Theoccult pneumothorax:Whathavewelearned?CanJSurg. 2009;52:E173–9.
20.BallCG,KirkpatrickAW,LauplandKB,FoxDI,NicolaouS, AndersonIB,etal.Incidence,riskfactorsandoutcomesfor occultpneumothoracesinvictimsofmajortrauma.JTrauma. 2005;59:917–24.
21.MaOJ,MateerJR.Traumaultrasoundexaminationversus chestradiographyinthedetectionofhemothorax.Ann EmergMed.1997;29:312–5.
22.ReardonR,JoingS.Hemothoraxafterastabwoundtothe chest,withclearbreathsoundsandanormalradiograph. AcadEmergMed.2006;13:786.
23.PriceS,UddinS,LauplandKB,QuinnT.Echocardiography incardiacarrest.CurrOpinCritCare.2010;16:211–5.
24.PereraP,MailhotT,RileyD,MandaviaD.TheRUSHexam: RapidUltrasoundinSHockintheevaluationofthecritically ill.EmergMedClinNorthAm.2010;28:29–56.
25.ArntfieldRT,MillingtonSJ.Pointofcarecardiacultrasound applicationsintheemergencydepartmentandintensivecare unit–Areview.CurrCardiolRev.2012;8:98–108.
26.MartinD,HowellEE,ZiegelsteinRC,MartireC, Whiting-O’KeefeQE,ShapiroEP,etal.Hand-carried ultrasoundperformedbyhospitalist:Doesitimprovethe cardiacphysicalexamination?AmJMed.2009;122:35–41.
27.BreitkreutzR,PriceS,SteigerHV,SeegerFH,IlperH, AckermannH,etal.,EmergencyUltrasoundWorkingGroup oftheJohannWolfgangGoethe-UniversityHospital,Frankfurt amMain.Focusedechocardiographicevaluationinlife supportandperi-resuscitationofemergencypatients: Aprospectivetrial.Resuscitation.2010;81:1527–33.
28.BlythL,AtkinsonP,GaddK,LangE.Bedsidefocused echocardiographyaspredictorofsurvivalincardiacarrest patients:Asystematicreview.AcadEmergMed.
2012;19:1119–26.
29.CuretonEL,YeungLY,KwanRO,MiraflorEJ,SadjadiJ,Price DD,etal.Theheartofthematter:Utilityofultrasoundof cardiacactivityduringtraumaticarrest.JTraumaAcuteCare Surg.2012;73.
30.LichtensteinDA,MezièreGA.Relevanceoflungultrasoundin thediagnosisofacuterespiratoryfailure:TheBLUEprotocol. Chest.2008;134:117–25.
31.ZanobettiM,PoggioniC,PiniR.Canchestultrasonography replacestandardchestradiographyforevaluationofacute dyspneaintheED?Chest.2011;139:1140–7.
32.McGeeD,GouldMK.Preventingcomplicationsofcentral venouscatheterization.NEnglJMed.2003;348:1123–33. 33.WeekesA,JohnsonDA,KellerSM,EfuneB,CareyC,Rozario
NL,etal.Centralvascularcatheterplacementevaluation usingsalineflushandbedsideechocardiography.AcadEmerg Med.2014;21:65–72.
34.BritishThoracicSociety.BTSpleuraldiseaseguideline2010. Aquickreferenceguide.
35.TibblesCD,PorcaroW.Proceduralapplicationsofultrasound. EmergMedClinNorthAm.2004;22:797–815.
36.SewardJB,DouglasPS,ErbelR,KerberRE,KronzonI, RakowskiH,etal.Hand-carriedcardiacultrasound(HCU) device:Recommendationsregardingnew,technology.A reportfromtheEchocardiographyTaskForceonNew TechnologyoftheNomenclatureandStandardsCommittee oftheAmericanSocietyofEchocardiography.JAmSoc Echocardiogr.2002;15:369–73.
37.PuyanaJC,RubianoAM,HernandoUlloaJ,PerdomoMA, editores.Ultrasonidoenemergenciasytrauma(USET). Bogotá:DistribunaEditorial;2007.
38.MayoPH,BeaulieuY,DoelkenP,Feller-KopmanD,HarrodC, KaplanA,etal.AmericanCollegeofChestPhysicians/La SocietédeRéanimationdeLangueFranc¸aisestatement oncompetenceincriticalcareultrasonography.Chest. 2009;135:1050–60.
39.ExpertRoundTableonUltrasoundinICU.International expertstatementontrainingstandardsforcriticalcare ultrasonography.IntensiveCareMed.2011;37:1077–83. 40.NiendorffD,RassiasAJ,PalacR,BeachML,CostaS,Greenberg
M.RapidcardiacultrasoundofinpatientssufferingPEA performedbynonexpertsonographers.Resuscitation. 2005;67:81–7.
41.MjølstadOC,AndersenGN,DalenH,GravenT,SkjetneK, KleinauJO.Feasibilityandreliabilityofpointofcare pocket-sizeechocardiographyperformedbymedical residents.EurHeartJCardiovascImaging.2013;14:1195– 202.
42.LabovitzAJ,NobleVE,BierigM,GoldsteinSA,JonesR,KortS. Focusedcardiacultrasoundintheemergentsetting: aconsensusstatementoftheAmericanSocietyof EchocardiographyandAmericanCollegeofEmergency Physicians.JAmSocEchocardiogr.2010;23:1225–30. 43.JensenMB,SlothE,LarsenKM,SchmidtMD.Transthoracic
echocardiographyforcardiopulmonarymonitoringin intensivecare.EurJAnaesthesiol.2004;21:700–7.
44.CholleyBP,Vieillard-BaronA,MebazaaA.Echocardiography intheICU:Timeforwidespreaduse!IntensiveCareMed. 2006;32:9–10.
45.Romero-BermejoFJ,Ruiz-BailenM,Guerrero-De-MierM, Lopez-AlvaroJ.Echocardiographichemodynamicmonitoring inthecriticallyillpatient.CurrCardiolRev.2011;7:146–56. 46.BarbierC,LoubièresY,SchmitC,HayonJ,RicômeJL,JardinF,
etal.Respiratorychangesininferiorvenacavadiameterare helpfulinpredictingfluidresponsivenessinventilatedseptic patients.IntensiveCareMed.2004;30:1740–6.
47.VieillardB,CherguiK,RabillerA,PeyrousetO,PageB, BeauchetA,etal.Superiorvenacavalcollapsibilityasagauge ofvolumestatusinventilatedsepticpatients.IntensiveCare Med.2004;30:1734–9.
48.MullerL,BobbiaX,ToumiM,LouartG,MolinariN,Ragonnet b,etal.Respiratoryvariationsofinferiorvenacavadiameter topredictfluidresponsivenessinspontaneouslybreathing patientswithacutecirculatoryfailure:needforacautious useJTCritCare.2012;16:R188.
49.RudskiL,LaiWW,AfilaloJ,HuaL,HandschumacherMD, ChandrasekaranK,etal.Guidelinesfortheechocardiographic assessmentoftherightheartinadults:Areportfromthe AmericanSocietyofEchocardiographyendorsedbythe EuropeanAssociationofEchocardiography,aregistered branchoftheEuropeanSocietyofCardiology,andthe CanadianSocietyofEchocardiography.JAmSoc Echocardiogr.2010;23:685–713.
50.SlamaM,MassonH,TeboulJL,ArnoutML,SusicD,Frohkich E,etal.RespiratoryvariationsofaorticVTI:Anewindexof hypovolemiaandfluidresponsiveness.AmJPhysiolHeart CircPhysiol.2002;283:1729–33.
51.ShabetaiR.Pericardialeffusion:Haemodynamicspectrum. Heart.2004;90:255–6.
52.MansencalN,Vileillard-BaronA,BeauchetA,FarcotJC,El HajjamM,DufaitreG,etal.Triagepatientswithsuspected pulmonaryembolismintheemergencydepartmentusinga portableultrasounddevice.Echocardiography.2008;25:451–6. 53.VolpicelliG,ElbarbaryM,BlaivasM,LichtensteinDA,Mathis
G,KirkpatrickAW,etal.,InternationalLiaisonCommitteeon LungUltrasound(ILC-LUS)forInternationalConsensus ConferenceonLungUltrasound(ICC-LUS).International evidence-basedrecommendationsforpoint-of-carelung ultrasound.IntensiveCareMed.2012;38:577–91.
54.LichtensteinD.Lungultrasoundinthecriticallyill.CurrOpin CritCare.2014;20:315–22.