DOCUMENTO DE LA MESA DE TRABAJO PERMANENTE EN
SALUD MENTAL Y DERECHOS HUMANOS
Políticas de salud mental con enfoque de derechos:
la agenda local pendiente
Córdoba, noviembre 2011
A un año de la sanción de la ley 9848 de salud mental provincial es posible hacer un balance de lo que ha ocurrido en Córdoba en este último período y establecer una agenda con las cuestiones pendientes.
1) La relación nación, provincia y municipios: inexistencia de
articulación interjurisdiccional
La vigencia de la ley nacional en todo el territorio nacional
A nivel nacional, el Congreso sancionó la ley 26.657. La provincia ha decidido no adherir argumentando que la salud es una función de las provincias no delegada a la nación. Sin embargo, la ley nacional que avanza en garantizar derechos humanos para todos los ciudadanos/as argentinos. La propia Ley dice que esta ley es de orden público, que no sólo se aplica al ámbito de los servicios públicos y privados, sino que también, va por más. En su artículo 1º admite que esto es una facultad concurrente, con las jurisdicciones provinciales, el legislar sobre la materia de la salud mental. Sin embargo, viene a consagrar expresamente el principio de que esta ley se debe aplicar por encima de las legislaciones locales cuando establezca mejores y mayores protecciones de los derechos de las personas. Las autonomías locales sí, pero en tanto y en cuanto amplíen derechos. Si restringen derechos se aplica la nacional. Esta no adhesión ha imposibilitado, hasta aquí, la posibilidad de acuerdos programáticos entre la Dirección Nacional y la Dirección Provincial
La ley provincial le otorga a los municipios amplias funciones y considera que la base de la atención en salud mental se debe llevar adelante en el primer nivel de atención que, según la Constitución provincial es responsabilidad de los gobiernos locales. Esta delegación se ha realizado sin la transferencia de recursos. La promesa de entregar fondos y apoyar la transformación a través del Pacto Sanitario no se cumplió. Por lo tanto, las prestaciones de salud mental han quedado a cargo de gobiernos absolutamente desfinanciados.
El Organo de Revisión
La ley nacional crea un órgano de revisión que tiene por objetivo desarrollar fuertes dispositivos de control por parte de todos los actores involucrados, que impidan la continuidad de las violaciones a los derechos humanos de los usuarios y usuarias de estos servicios. Para tal fin, uno de los mecanismos que se ha previsto en la Ley 26.657, dispone la constitución del Órgano de Revisión en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa, con el objeto de proteger los derechos de las personas usuarias de servicios de salud mental. Este tipo de organismo no está previsto en la ley provincial, por lo cual sería otro motivo importante para adherir a la ley nacional y conformar el mecanismo local de protección.
2) Las “insuficiencias” en la implementación de la ley local
La Reglamentación de la Ley provincial: ausencia de participación e inconstitucionalidad del artículo 37
La redacción de la Reglamentación de la ley provincial se hizo sin debate público y sin la participación de actores fundamentales de la salud mental y el aspecto de mayor gravedad es que desvirtúa el propósito central de la ley que es avanzar en el proceso de desmanicomialización. La ley provincial en su artículo 37 prohíbe la creación de nuevos manicomios. Contradiciendo lo anterior, la reglamentación permite una “excepción” al establecer que “la prohibición a la que se refiere el artículo 37, no alcanza a la
creación o sostenimiento de unidades dinámicas de internación de pacientes cuya desinstitucionalización o externación no sea posible, en particular en población de niños, adolescentes, adictos y pacientes bajo proceso judicial”.
La conformación del Consejo Consultivo y la no conformación del Comité Interministerial
Actualmente el Consejo Consultivo funciona de manera irregular. No se ha dado publicidad de quiénes lo conforman, cuál es su reglamento de funcionamiento, qué tipo de acciones realizan. En virtud de la importancia de dicho organismo, es que consideramos que es necesario fortalecer su legitimidad política y social. Por lo tanto proponemos que se defina públicamente el perfil de quienes integrarán el Consejo. Deberán considerarse particularmente: los antecedentes de sus miembros y su
trayectoria profesional; y, en especial, su compromiso y desempeño en el campo de la salud mental desde una perspectiva de derechos humanos.
Por otro lado, aun no se ha conformado el Comité Interministerial, organismo dependiente del Poder Ejecutivo que tiene una función central en la aplicación de una política integral de salud mental que considere a sus usuarios/as como sujetos de derechos y no como “problemas” a los que hay que asistir. Las respuestas a las problemáticas de salud mental continúan siendo fragmentarias, en diferentes ministerios o secretarias que dificultan la coordinación de las políticas tales como la violencia familiar y las adicciones, entre otras.
El presupuesto de salud mental: muy lejos de los estándares internacionales
Los estándares internacionales establecen que el 10% del presupuesto de salud debe destinarse a salud mental. Si consideramos los tres últimos presupuestos (a partir de la sanción de la ley en el año 2009) ninguno alcanza este objetivo y, por el contrario, el presupuesto de salud mental ha disminuido. El porcentaje actual de salud mental en el presupuesto de salud para el año 2012 es de 6,53% Cabe destacar que el incremento total previsto entre el presupuesto de salud del año 2011 y el del año 2012 es el 45%, mientras que para salud mental no alcanza al 35%.
Trabajadores/as de salud mental en el sector público: malpagos, precarizados e insuficientes
En los últimos meses, los trabajadores/as de salud del sector público están en conflicto tanto con el Estado provincial como con el Estado municipal y reclaman por sus derechos laborales. El completo ejercicio del derecho a la salud, y dentro de ella a la salud mental de los ciudadanos de nuestra provincia, no podrá alcanzarse si se continúan vulnerando sistemáticamente los derechos de los trabajadores del sector.
Una retribución digna es una condición, aunque no suficiente, sí necesaria para sostener una oferta sanitaria adecuada, considerando a todos y cada uno de los trabajadores del sector salud como un recurso crítico. El recurso humano es insuficiente en todos los niveles, especialmente en los anclajes territoriales y se encuentra precarizado. .
Derechos vulnerados y ausencia de mecanismos de exigibilidad
En la actualidad existe un entramado legal que garantiza derechos no sólo a los usuarios de los servicios de salud mental sino también en los servicios de salud general, tales como el consentimiento informado, el trato digno y respetuoso, el acceso a la información, entre otros. Sin embargo, desde el Estado provincial no se informa a la población sobres sus derechos, aun no se han llevado acciones concretas para controlar su efectivo cumplimiento ni se han establecido claramente cuáles son los mecanismos de exigibilidad.
Como ejemplos valgan algunas de las prácticas que hemos detectado: el proceso de externación de pacientes de las instituciones asilares no se está llevando adelante con los recaudos necesarios; el acceso a los psicofármacos no es permanente, hay períodos
de escasez o total ausencia de alguno de ellos; persisten las internaciones involuntarias sin los controles necesarios; existen en las instituciones las “salas de contención” utilizadas para evitar las “fugas”; el consentimiento informado es utilizado de manera burocrática; ha habido muertes que no han sido investigadas.
Se han seguido reiterando violaciones de los derechos humanos en el caso de pacientes con trastornos mentales internados en instituciones no adecuadas (geriátricos) o en condiciones inhumanas (Centro Psico -Asistencial) sin que se haya notado aún, para ellos, la existencia de la nueva normativa en salud mental. La internación de sujetos con trastornos en su salud mental en instituciones no específicas o en condiciones degradantes, no es una consecuencia de la vigencia de la ley de salud mental, sino, por el contrario, del más flagrante incumplimiento de lo que la misma prescribe
La (no) red de dispositivos alternativos
Desde los inicios de la Mesa, nos planteamos como consigna “entre los muros y el
abandono: una red de dispositivos alternativos”. Esta red aun no existe pese al esfuerzo de los trabajadores/as que, en algunos casos, sostienen los dispositivos armados con sus propios recursos. Se han abierto casas de medio camino que aun son insuficientes, que no cuentan con presupuesto ni recurso humano propio.
El gobierno provincial sancionó las largamente esperadas estructuras orgánicas hospitalarias. En el caso de la salud mental, las mismas expresan una visión absolutamente “tradicional” en relación a la definición de estructuras jerárquicas, definición de líneas de mando y distribución de responsabilidades. Así, en la mayoría de los casos se definen líneas funcionales con clara priorización de los servicios tradicionales (médicos) en lugar de realizar un diseño centrado en dispositivos alternativos con conducciones interdisciplinarias.
3) Hacia una gestión deliberativa de las políticas de salud mental
Las recientes sanciones de las leyes nacional y provincial de salud mental que establecen derechos para las personas y obligaciones para el Estado habilita la posibilidad de reclamar el cumplimiento de esos compromisos. Ya no se trata de una concesión del poder político, sino de la obligatoriedad de establecer un programa de gobierno y hacerlo efectivo.
Esta nueva situación se convierte en una oportunidad y en un recurso para nuestra acción política y de las distintas organizaciones de la sociedad a los fines de exigir su cumplimiento.
Ante la omisión o la insuficiencia estatal, es necesario activar procesos participativos de toma de decisión de políticas públicas, impulsar reformas de los marcos institucionales y rediscutir la orientación de los servicios. Para llevar adelante estos procesos se deben fortalecer a los actores sociales involucrados, participar en el diseño de propuestas concretas y articular múltiples estrategias de reclamo y denuncia.
En “regímenes de obediencias endebles” como los nuestros, esto es con poco apego al cumplimiento de las normas, la sanción de leyes no suele asegurar la efectividad de los
derechos reconocidos. Esto obliga a utilizar todas las vías de reclamo disponibles y a ejercer un control permanente sobre el Estado para favorecer el cumplimiento de los compromisos asumidos.
Pensar y diseñar estrategias para el cumplimiento de los DDHH en salud mental requiere de nosotros/as un esfuerzo de movilización. Contamos con las experiencias de otras organizaciones con una larga lucha por el respeto a los DDHH entre otros el movimiento de mujeres, el movimiento de DDHH, el movimiento ambientalista, quienes han ensayado e impulsado múltiples estrategias, entre otras, el monitoreo de políticas públicas, la incidencia en decisiones del Poder Ejecutivo, la negociación y las campañas de opinión pública.
Como toda estrategia de reclamo de derechos tiene un claro sentido político es necesario establecer alianzas estratégicas con múltiples actores (gubernamentales, no gubernamentales, locales e internacionales) o instancias (defensorías del pueblo, poder judicial, etc), a los fines de disputar la instalación de los problemas en las agendas y el financiamiento de las políticas teniendo en vista la ampliación de los derechos.
Para transformar las deficiencias institucionales en las políticas públicas de salud mental se requiere complementar los procesos de movilización y activismo público con estrategias legales.
La pregunta que nos guía, entonces, es ¿cómo asegurar a los titulares de estos derechos algún poder de reclamo cuando por razones diversas tales como la falta de planificación o de recursos redunda en el incumplimiento de los compromisos asumidos en materia de salud mental?
Aun con la sanción de las leyes queda por definir el contenido de las prestaciones y orientación de los servicios, garantizar la apertura de los que no existen, asegurar la continuidad y ampliación de los que ya existen y las vías de reclamo en caso de incumplimiento o de cancelación.
La configuración final del contenido del derecho a la salud mental y de las características de los servicios ha quedado en manos del Ejecutivo. De ahí la importancia de incidir ahora sobre los gobiernos.
Como Mesa de Salud Mental y DDHH elaboramos un anteproyecto de ley y trabajamos para que el Poder Legislativo plasmara los derechos en una norma. En la actualidad, es tarea de la Mesa participar, incidir, monitorear y controlar al Ejecutivo a los fines que esta ley no sea sólo una declaración de buena voluntad.
Es en este marco que nos proponemos organizarnos en una acción colectiva que nos permita construirle garantías al cumplimiento del derecho a la salud mental.
COMPROMISO CON UNA POLÍTICA DE SALUD MENTAL
GARANTE DE LOS DERECHOS HUMANOS Y CONSTRUCTORA
DE CIUDADANÍA
17 puntos para su concreción
Una política de estado en salud mental inscripta en la tríada: enfoque de derechos humanos, desmanicomialización y atención primaria de la salud requiere de la concreción de los siguientes objetivos:
1. Conformar una red de dispositivos alternativos (no manicomiales) en salud mental en todo el territorio provincial.
2. Transformar las viejas instituciones asilares respetando los derechos laborales de sus trabajadores.
3. Priorizar el primer nivel de atención en salud mental, así como, los servicios de salud mental en hospitales generales.
4. Lograr mecanismos de coordinación intersectorial e interjurisdiccional a los fines de garantizar el sostén social necesario para las personas con padecimiento subjetivo.
5. Dotar de los recursos presupuestarios, tanto a nivel provincial como municipal, consistentes con la magnitud del esfuerzo a realizar.
6. Fortalecer los mecanismos regulatorios del estado dirigidos tanto a efectores estatales como privados.
7. Promover el fortalecimiento de la sociedad civil en el campo mediante la creación de organizaciones públicas no estatales conformadas por pacientes, ex - pacientes, familiares o personas en general que aboguen por la defensa de los derechos humanos en el sector.
8. Transformar los dispositivos de formación del RRHH (grado, postgrado) acorde con los principios de la política a impulsar.
9. Habilitar mecanismos de participación social en las instancias de diseño, implementación y evaluación de las políticas de salud mental.
10. Construir herramientas de producción y difusión de información epidemiológica en salud mental.
11. Elaborar indicadores de medición de derechos en el sector.
12. Apoyar la aparición de una fuerte cultura sanitaria pública entre los actores más relevantes del campo.
13. Estimular procesos de revisión de toda la normativa legal contradictoria aún con la nueva ley.
14. Establecer equipos interdisciplinarios de salud mental en toda la provincia. 15. Integrar la política de salud mental a la estrategia de atención primaria de la
salud en la provincia.
16. Definir una política de acceso universal y gratuito a los medicamentos definidos como esenciales.
