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Fecha de Revisión: 16-01-2008 Fecha de Aprobación: 16-01-2008
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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
La infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente, la segunda más habitual en la comunidad (después de las infecciones respirato-rias) y constituye la infección nosocomial más común.
1. DEFINICIONES
A) Bacteriuria. Literalmente significa bacterias en la orina. La bacteriuria significativa define el número de bacterias (p. ej., ≥100.000 bact/ml) que excede aquel debido a la contaminación de la uretra anterior, por lo que se debe considerar la presencia de infección. Bacteriuria asintomática es la existencia de bacteriuria significativa en dos urocultivos consecutivos en un paciente sin síntomas.
B) Infecciones del tracto urinario inferior. Comprende la cistitis, la uretritis, la prostatitis y la orquiepididimitis. Todos estos síndromes comparten características en la presentación clínica que pueden complicar el diagnóstico. Además, la presencia de síntomas de afectación del tracto urinario inferior no excluye una infección del tracto urinario superior que, a menudo, está presente.
C) Infecciones del tracto urinario superior. Incluye la pielonefritis aguda (PNA), el absceso intrarrenal, el absceso perinéfrico y la necrosis papilar infecciosa.
D) ITU no complicadas : aquellas que afectan a individuos con un tracto urinario estructuralmente normal y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. Comprende las cistitis y las pielonefritis no complicadas en mujeres jóvenes y sin otras patologías, peron pueden ocurrir en varones. La mayoría de las infecciones no complicadas responden bien al tratamiento antibiótico, siempre que éste sea el adecuado.
E) ITU complicadas : Se refiere a infecciones sobre tractos urinarios con alteraciones anatómicas o funcionales, individuos con anomalías metabólicas, inmunodepresión o participación de patógenos inusuales o resistentes (Tabla I). Las infecciones urinarias en los niños, en los varones y en las embarazadas se deben considerar como ITU complicadas. En estos casos la erradicación del agente responsable puede ser más difícil.
F) Infecciones urinarias recurrentes.Puede tratarse de recidivas o de reinfecciones. La recidiva es la recurrencia de la bacteriuria con el mismo
microorganismo presente antes de iniciar el tratamiento, por persistencia del mismo en la vía urinaria. La reinfección es una nueva infección por otro patógeno (lo más frecuente) o por el mismo germen, que permanece en la vagina o en las heces. La recidiva suele ocurrir una o dos semanas después de finalizar el tratamiento mientras que la reinfección aparece tiempo después.
Tabla I. Situaciones que definen una ITU como complicada.
1. Anomalías estructurales: Obstrucción, infección prostática, litiasis, procedimientos de derivación urinaria, quistes infectados, catéteres urinarios, sonda vesical, reflujo vesicoureteral, vejiga neurógena, absceso renal, fístulas.
2. Anomalías metabólicas: diabetes, embarazo, insuficiencia renal.
3. Alteraciones de la inmunidad: trasplantados, neutropenia, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.
4. Patógenos inusuales o multirresistentes: hongos, Mycoplasma, Pseudomonas
aeruginosa y otras bacterias resistentes, bacterias formadoras de cálculos (Proteus, Corynebacterium urealyticum).
2. ETIOLOGIA
La mayoría de las ITU están producidas por bacterias, aunque ocasionalmente están implicados hongos o virus. La infección es monomicrobiana en > 95% de los casos, pero puede ser polimicrobiana en pacientes que llevan sonda vesical permanente,que han sufrido una manipulación urológica reciente o que tienen una vejiga neurógena.
Escherichia coli es el germen causal más frecuente. En las ITU no complicadas representa más del 80% de los casos y en las complicadas, aunque el porcentaje desciende, sigue siendo el microorganismo causal más habitual.
ITU No Complicadas
• E. Coli (80 %)
• Klebsiella
• Proteus
• S. Saprophyticus (5-15 % cistitis en mujeres jóvenes)
ITU Complicadas
• E. Coli (el + frecuente) y Klebsiella productoras de betalactamasas
• Enterococos
• Pseudomonas
3. CUADROS CLINICOS 3. 1. Cistitis aguda
Se caracteriza por la aparición, a menudo aguda, de disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical y polaquiuria. Puede existir disconfort abdominal y hematuria (40%). La fiebre y el dolor abdominal intenso son raros. En hombres suele destacar la disuria y puede aparecer nicturia, hematuria más franca y cambios cualitativos en la orina.
Una cistitis aguda se considera "complicada" (Tabla II) cuando existe riesgo de infección por microorganismos diferentes a E. Coli o de colonización asintomática del riñón (pielonefritis subclínica, presente hasta en el 30% de las cistitis agudas).
En mujeres se debe diferenciar de la vaginitis (donde puden aparecer sintomas sugestivos de cistitis asociados a prurito genital , aumento del flujo vaginal y la dispareunia) y de la uretritis (que se considera una ETS).
Tabla II. Cistitis aguda complicada (riesgo de pielonefritis subclínica). – Embarazo.
– Edad menor de 5 años.
– Infección previa en el último mes.
– Clínica de más de una semana de evolución. – Inmunodepresión.
– Diabetes.
– Insuficiencia renal.
– Anomalía anatómica o funcional. – Infección por Proteus.
– Sexo masculino.
– Manipulación urológica; cuerpos extraños; adquisición hospitalaria. – Empleo de diafragmas, cremas espermicidas.
3.2. Uretritis
Se debe sospechar en pacientes con síntomas de cistitis aguda en el contexto de un cambio de pareja sexual reciente y/o promiscuidad. En las mujeres se acompaña de flujo vaginal y en los hombres de exudado uretral. Los patógenos mas frecuentes son Chlamydia trachomatis, Neisserie gonorrohoae y el herpes virus. Chlamydia suele tener una clínica mas leve y puede aparecer, incluso, a los 45 días de una relación sexual. En cambio el gonococo aparece de 3 a 5 días después de una relación.
3.4. Pielonefritis
La tríada característica es la fiebre, el dolor lumbar y la clínica de cistitis aguda (que puede faltar en ocasiones) aparece en el 60% de los casos. En ocasiones, los síntomas de infección de vías bajas preceden a la fiebre y al resto del cuadro de pielonefritis en 1 ó 2 días. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con un cólico renoureteral y con otras causas de abdomen agudo (apendicitis, colecistitis, etc). Es habitual que se acompañe de náuseas, vómitos y postración. En casos graves puede aparecer sepsis y shock séptico.
3.5. Prostatitis
Se caracteriza por sindrome miccional con tenesmo muy marcado, molestias perianales, fiebre > 38º, escalofrios y en ocasiones retención urinaria.
4. DIAGNOSTICO
a) Anamnesis, exploracion y toma de constantes
b) Sistemático de orina y sedimento. Se consideran sugestivos de infeccion :
• Piuria: >10 leucocitos por campo en orina no centrifugada o > 5 en orina centrifugada (S 95%, E 97 %, VPP 67)
• Leucoesterasa. Prueba rápida y accesible. Detecta la presencia de leucocitos en orina (S 75-96 %, E 95, VPP 50%)
• Nitritos. Detecta patógenos productores de nitritos (S 50%, E 95%, VPP 96 %)
c) Urocultivo:
• Bacteriuria significativa indicativo de ITU > 100.000 UFC/ml en pielonefritis y > 105 UFC/ml en casos de cistitis sintomatica.
• En cistitis no complicadas en mujer joven no embarazada no es necesario urocultivo.
• Cuando la muestra se obtiene por punción suprapubica cualquier numero de UFC es dagnóstico.
d) Hemocultivos : en casos de pielonefritis
e) Hemograma , bioquimica, PCR : No es necesario en cistitis no complicadas.
f) Estudios de imagen
• Rx abdomen : Se realizara en pielonefritis, sospecha litiasis.
• Ecografía renal urgente : en casos de PNA y shock séptico, Insuficiencia renal aguda, cólico renal, hematuria, persistencia de fiebre al tercer día del tratamiento antibiótico o presencia de masa renal.
• TAC.Es la técnica más sensible para el diagnóstico de abscesos renales. Tanto la ecografía como el TAC pueden detectar gas, asi como servir de guía para intentar una punción y evacuación percutánea de supuraciones focales.
5. TRATAMIENTO
5.1. CISTITIS
a) Cistitis agudas no complicadas
Mujeres jóvenes no embarazadas sin patología urológica sin cistitis de repetición o criterios de reinfección. Se administrará tratamiento durante 3-5 dias. No se realizará urocultivo de control post-tratamiento.
Tabla III. Tratamiento de la cistitis aguda no complicada
Fosfomicina trometamol 3gr. dosis única Amoxicilina clavulánico 500/125 mg cada 8h Cefuroxima 250 mg /12 h Cefixima 400 mg /24 h Ceftibuteno 400 mg/ 24 Ciprofloxacino 250-500 mg /12 h Levofloxacino 500 mg/ 24 h b) Cistitis complicadas
Varones, sospecha de patología urológica, resto de casos. Se administrará tratamiento con cualquiera de los anteriores durante 7 dias (Fosfomicina se administrará una monodosis de 3 gr que se repetirá a los 3 dias). Se realizará urocultivo de control a las 2 semanas de haber finalizado el tratamiento.
5.2. PIELONEFRITIS AGUDA
5.2.1. PNA sin criterios de ingreso
Mujeres jóvenes, no embarazadas, sin patología urológica, hemodinámica-mente estables con buena tolerancia oral y con capacidad para tomar el tratamiento ambulatoriamente. Se pueden mantener en observación unas horas tras la primera dosis de ATB. El tratamiento se mantendrá durante 10-14 dias. Se realizará urocultivo de control a las 2 semanas de haber concluido el tratamiento
Tabla IV. Tratamiento PNA sin criterios de ingreso
Cefalosporina oral (Cefixima, Ceftibuteno 400 mg/24 h) Ceftriaxona 1gr /24, im Gentamicina 3 mg/kg/24 h, im Tobramicina 5 mg/kg/24 h, im Ciprofloxacino 500mg / 12 h, oral Levofloxacino 500 mg/ 24 h, oral
5.2.2 PNA con criterios de ingreso
Estará indicado en el resto de casos. Se realizará ingreso al menos durante las primeras 24-48 h.
• Sin sospecha de germenes resistentes y estables hemodinamicamente Tabla V. Tratamiento PNA sin sospecha germenes resistentes
Ceftriaxona 2g cada 24h, IV (en mayores de 65 años, 1g cada 24h) Cefotaxima 1 gr/8 horas, iv
Gentamicina 3mg/Kg en dosis unica/ 24h, iv Ciprofloxacino 500mg/12 h iv
• Con sospecha de gérmenes resistentes (infeccion adquirida en el hospital, manipulación urológica reciente, sonda vesical permanente, tratamiento antibiotico previo) o inestabilidad hemodinámica . El tratamiento debe cubrir
P. aeruginosa y Enterococcus faecalis :
Tabla VI. Tratamiento PNA con sospecha germenes resistentes - Piperacilina-tazobactam 4g cada 6h, IV
- Imipenem 500mg, cada 6h, IV
- En caso de shock septico : Cefalosporina de 3ª (Cefepima,Ceftazidima) + Amikacina (500 mg/12 h)
• A las 48-72 horas si el paciente está afebril y estable, pasar a antibiótico vía oral según antibiograma y mantener 10-14 días.
• La persistencia de la fiebre a las 72 horas del tratamiento o el empeora-miento durante el mismo puede deberse a: 1) nefritis bacteriana aguda focal; 2) complicación supurada focal; 3) obstrucción urinaria; 4) necrosis papilar; 5) pielonefritis enfisematosa; 6) microorganismo resistente al antibiótico. Se debe revisar este último y realizar una prueba de imagen urgente (ECO, TAC)
DESTINO DE LOS PACIENTES
a) Unidad de corta estancia: pacientes sin criterios de ingreso prolongado. Revalorar a las 24, 48 y 72 horas, decidiendo o bien alta y finalización del tratamiento de manera ambulatoria (ajustado a antibiograma o con amoxicilina clavulánico) o ingreso en Medicina Interna, Urología u Hospitalización domiciliaria.
b) Planta de hospitalizacion Medicina Interna : pacientes que requieran ingreso más prolongado en el hospital (inmunodeprimidos, mala situación sociofamiliar, complicaciones infecciosas o inestabilidad hemodinámica)
c) Planta de Urología: anomalías de las vías urinarias susceptibles de tratamiento quirúrgico
d) Hospitalización domiciliaria en el resto de los casos
• Interconsulta urgente con Urologia cuando: haya complicacion local comprobada por prueba de imagen
• Al dar de alta las pielonefritis agudas
o Completar estudio en Consulta de Urologia en : Varones, mujeres con infecciones recurrentes o presencia de patología urológica concomitante.
o Urocultivo a las 2 semanas de terminar tratamiento
6. ITU EN EL EMBARAZO
• Bacteriutrias asintomáticas: Se tratarán igual que las cistitis. El 33% de bacteriurias asintomaticas acabaran en PNA si no se tratan. Se realizará urocultivo 7 dias post-tratamiento.
• Cistitis aguda: En el 50% el urocultivo es negativo. Tabla VII. Tratamiento cistitis/BA en embarazadas (6)
• Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h, Oral 7 días • Cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, Oral 7 días • Cefixima 400 mg/24 h, Oral 7 días
• Fosfomicina trometamol 3 g, Oral x 2 (1º y 4º dia) • Nitrofurantoina 50-100 mg/6 h, Oral 7 días
En general, debe evitarse el tratamiento de la infección urinaria o la bacteriuria asintomática durante el embarazo con una dosis única de antibiótico. Sin embargo, la administración de una dosis única de Fosfomicina trometamol o dos dosis separadas 72 h. en el tratamiento de la bacteriuria asintomática en la embarazada ha mostrado la misma eficacia que la terapia durante 7 días con el tratamiento convencional.
• PNA: todas precisan ingreso para tratamiento IV 24-48 h. TABLA VIII Tratamiento pielonefritis aguda en embarazo
1.ª opción:
• Amoxicilina/clavulánico* 1 g/8 h, i.v. 14 días • Cefuroxima axetilo 750 mg/8 h, i.v. 14 días • Ceftriaxona** 1 g/24 h, i.v. ó i.m. 14 días 2.ª opción y/o alergia beta-lactámicos: • Aztreonam 1 g/8 h, i.v. 14 días
• Fosfomicina trometamol 100 mg/kg/día 14 días
• Gentamicina o Tobramicina 3 mg/kg/día, i.v. ó i.m. 14 días
*
* Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 h se pasará el mismo antibiótico a vía oral (según el resultado del antibiograma),hasta completar 14 días de tratamietno.
** Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 h podrá pasarse a terapia secuencial con cefixima 400 mg oral.
7. PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA
Generalmente debe ser ingresado para tratamiento inicial 24-48h con ATB IV ( la inflamación prostática permite que los ATB penetren bien en próstata, lo que no sucede con prostatitis crónicas que precisan de ATB con buenas concentraciones en próstata: cotrimoxazol y fluorquinolonas)
- Ceftriaxona, 2g cada 24h, IV
- En alérgicos a betalactámicos: Ciprofloxacino 500mg, cada 12h, IV
Si mejora en 48-72h, pasar a antibiótico vía oral según el antibiograma del urocultivo, con preferencia de quinolonas, y mantenerlo 4 semanas.
Si no mejora en 48 h sospechar absceso prostático o problema obstructivo y realizar ecogragfía prostática y drenaje si fuera necesario.
*La prostatitis bacteriana crónica precisa un estudio previo de imagen para descartar problema obstructivo, sedimento y urocultivo, cultivo fraccionado de los cuatro frascos o cultivo de semen, y tratamiento antibiótico via oral de 4 a 6 semanas según antibiograma con preferencia de quinolonas y cotrimoxazol. No se recomiendan aminoglicosidos y betalactámicos. Valoración en urología.
8. INFECCIONES EN EL PACIENTE SONDADO
8.1 Bacteriuria asintomática en sondajes transitorios (menos de 2 semanas)
No se trata, la mayoría de bacteriurias son monomicrobianas y transitorias y desaparecen con la retirada de la sonda.
8.2 Bacteriuria asintomática en sondajes prolongados (más de 2 semanas) o permanentes:
Retirada de la sonda, No se tratan salvo en: ancianos, inmunodeprimidos, comorbilidad o factores de riesgo para endocarditis, previo a cirugía urológica, obstrucciones de repetición por bacterias urealíticas (Proteus, Corynebacterium urealyticum y Morganella) y casos de Serratia marcencens. Antibioterapia con amoxicilina clavulánico 3 días o monodosis de fosfomicina-trometanol
8.3 Bacteriuria con síntomas (fiebre, dolor y tenesmo vesical):
Ingreso, retirada de la sonda y antibiótico endovenoso. El cultivo de la sonda se debe realizar pinchando directamente la sonda, no por goteo. Si hay fiebre alta o sospecha de bacteriemia: • Ampicilina más gentamicina • Piperacilina-tazobactam • Ceftacidima • Imipenem
A los 3 días pasar a vo según el resultado del uricultivo y del antibiograma y mantener 7 días o 14 días si ha habido PNA.
8.4 Candiduria:
Recambio de la sonda. Fluconazol sólo en candiduria sintomática, edad avanzada, neonatos, inmunodeprimidos, diabéticos, manipulaciones urológicas.
8.5 Recambio de sonda
No requiere profilaxis antibiótica, salvo neutropénicos, inmunodeprimidos, trasplantados renales, diabéticos, cirroticos, o con factores de riesgo de endocarditis (en ese caso con ampi+genta) En estos casos se puede
administrar de forma empírica fosfomicina-trometanol 3 gr en monodosis o un aminoglucosido en monodosis.
9. BACTERIURIA ASINTOMATICA
La administración de antibióticos sólo está indicada en las siguientes situaciones:
1) gestantes,
2) niños/as menores de 5 años,
3) paciente al que se le ha de practicar una endoscopia urinaria o una litroticia extracorpórea o se halla inmundeprimido
4) bacteriuria por Proteus persistente a los 3 a 5 días de haber retirado una sonda vesical . En estos casos se debe elegir un antibiótico de acuerdo con el resultado del antibiograma y recomendar tratamiento durante10 a 14 dias.
10. BIBLIOGRAFIA
1. Sadia Perez D. el al. Infeccion del tracto urinario. Manual 12 de Octubre. Capitulo 41. 2003
2. Stamm, WE. Management of urinary tract infections in adults. New England Journal of Medicine 1993; 329: 1328-1334.
3. Mensa J et al. Tratamiento empirico de cistitis y pielonefritis pags 223,435 En Guia de terapeutica antimicrobiana 2007.
4. Losa Garcia E. Infecciones de vias urinarias. Protocolos de la SEMI.
http://www.fesemi.org/grupos/e_infecciosas/publicaciones/prot_einf_5.pdf
5. ITU en el paciente sondado. Tratamiento empírico de las principales infecciones en Atención Primaria. Formacion acreditada On-Line El Médico Interactivo http://www.elmedicointeractivo.com/ formacion_acre2006/ temas/tema4/tep2.htm
6. Protocolo de infeccion urinaria en el embarazo. SEGO 2004. Publicado en : Informacion Terapeutica del Sistema Nacional de Salud Vol 29 , nº 2, 2005
Paciente con uno o varios de los siguientes sintomas :
Disuria, Urgencia miccional Dolor suprapúbico, Polaquiuria
Sospecha Cistitis aguda
Sospecha Pielonefritis : Fiebre , dolor lumbar,
escalofrios Cistitis aguda no complicada Cistitis aguda complicada (Tabla II) Recurrente, Recidivante Sin criterios de ingreso Con criterios de ingreso No Urocultivo Tratamiento 3 dias o monodosis (Tabla III) Embarazada Urocultivo Tratamiento 7 dias (Tabla VII) Resto de casos Urocultivo Tratamiento 7 dias (Tabla III) Tratamiento 10-14 dias (Tabla IV) Urocultivo postratamiento Sin sospecha germenes resistentes Tratamiento Tabla V Con sospecha gérmenes resistentes Tratamiento Tabla VI Embarazadas Tratamiento Tabla VIII
