ENDOCARDITIS INFECCIOSA POR SAMS

ENDOCARDITIS

INFECCIOSA POR SAMS

II Jornada de actualización en Endocarditis Infecciosa 17 de Mayo de 2018

ANTECEDENTES PERSONALES

Varón de 74 años de edad

- HTA

- Portador de prótesis biológica aórtica por EI sobre válvula

nativa con HHCC (-) en 2014

- Seguimiento anual en consultas externas de cardiología

- Último ecocardiograma Marzo 2017: FEVI normal, prótesis normofuncionante

- Fiebre (38ºC) y tiritona de 24 h de evolución - Sin focalidad infecciosa aparente

- Niega manipulaciones dentarias recientes ni vías periféricas

ENFERMEDAD ACTUAL

Tª 38’7ºC TA 77/53 mmHg FC 96 lpm

Consciente y orientado, ligera deshidratación de piel y mucosas.

Normocoloreado y eupneico en reposo. CyC

- : Petequias en conjuntiva ocular y tarsal. Escoriación en ala

nasal.

AC: Rítmico, soplo sistólico en foco aórtico.

-AP: MVC

-Abdomen: Sin hallazgos

-Extremidades:

- Lesiones hemorrágicas en astilla en extremidades

superiores e inferiores. Sin edemas ni signos de TVP.

ENFERMEDAD ACTUAL

INGRESA EN UNIDAD CORONARIA PARA VIGILANCIA - Sueroterapia intensa

- Hemocultivos x3

- Ecocardiograma transesofágico

European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123 doi:10.1093/eurheartj/ehv319

EVOLUCIÓN INICIAL

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA:

- Cloxacilina 12 g/día (2 g/4h) - Ampicilina 12 g/día

ECOCARDIOGRAMA

14 SEPTIEMBRE

Ajustamos antibioterapia según antibiograma:

- Cloxacilina 12 g/día

- Gentamicina 240 mg/día - Rifampicina 1200 mg/día

European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123 doi:10.1093/eurheartj/ehv319

EVOLUCIÓN INICIAL

15 DE SEPTIEMBRE

- HC positivos para S. aureus (3/3)

- EI DEFINITIVA (1 criterio mayor + 3 menores)

16 DE SEPTIEMBRE

Salida a planta de hospitalización

-Hemodinámicamente estable

-EVOLUCIÓN

CULTIVO DE EXUDADO NASAL

RISK-E SCORE 41 (~ 70% mortalidad)

1ª INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

23 DE SEPTIEMBRE

- RECAMBIO VALVULAR aórtico por prótesis mecánica - SUSTITUCIÓN VALVULAR mitral por prótesis mecánica - TÉCNICA DE DAVID EN UNIÓN MITROAÓRTICA

Muestras a microbiología

- Iniciamos anticoagulación parenteral (HBPM) - Episodio de FA post-cirugía

- Nuevo pico febril a su llegada a planta

- HEMOCULTIVOS (-) 3/3

- Sin otra focalidad infecciosa - Repetimos ecocardiograma

EVOLUCIÓN

- Iniciamos anticoagulación parenteral (HBPM) - Episodio de FA post-cirugía

- Nuevo pico febril a su llegada a planta

- HEMOCULTIVOS (-) 3/3

- Sin otra focalidad infecciosa - Repetimos ecocardiograma

ECOCARDIOGRAMA

28 SEPT

Intensificamos antibioterapia:

29 DE SEPTIEMBRE

(6º día P.O)

2ª INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

- RECAMBIO VALVULAR aórtico por prótesis mecánica - RECAMBIO VALVULAR mitral por prótesis mecánica - TÉCNICA DE DAVID EN UNIÓN MITROAÓRTICA

EVOLUCIÓN

3 DE OCTUBRE

- Salida a planta de cardiología, afebril 4 DE OCTUBRE (5º día P.O)

- Nuevo pico de fiebre - HEMOCULTIVOS (-) 3/3

ECOCARDIOGRAMA

5 OCTUBRE

Tª 38 ºC

Tiritona UCORHHCC (+) SAMS

ETE

-ETE + _{1ª Cx} Fiebre

HHCC (-) FiebreHHCC (-) ETE +

2ª Cx

5 OCTUBRE NUEVA RECIDIVA DE SU PROCESO INFECCIOSO

Añadimos DAPTOMICINA

¿DÓNDE ESTAMOS?

Cloxacilina Gentamicina Rifampicina

Búsqueda de un posible -reservorio extracardíaco de SAMS PET - -TC negativo

¿QUÉ HACEMOS?

PCR MAT. VALVULAR Anaplasma/Ehrlichia Bartonella Mycobacterium tuberculosis, MAC, M. chimaera Tropheryma whippelii Negativas SEROLOGÍAS C. burnetti M. pneumoniae Brucella

IgM e IgG negativo IgM e IgG negativo

ANTIGENURIA LEGIONELLA Negativa

¿QUÉ HACEMOS?

- Sustituimos por CEFTAROLINA 600 mg c/12 horas

- Endocarditis-Team de cara a decidir actitud

CLOXACILINA ✓ 12 g/día RIFAMPICINA ✓ 1200 mg/día DAPTOMICINA ✓ 10 mg/kg/día CEFTAROLINA ✓ 600 mg c/12 h

EVOLUCIÓN

- DOBLE RECAMBIO MITROAÓRTICO POR SENDAS PRÓTESIS

BIOLÓGICAS

- Reconstrucción de unión mitroaórtica según Técnica de David

3ª INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

23 DE OCTUBRE

Antisepsia intracavitaria con ceftarolina e irrigación protésica con ceftarolina

✓ RIFAMPICINA 1200 mg/día ✓ DAPTOMICINA 10 mg/kg/día ✓ CEFTAROLINA 600 mg c/12 h

- 3ª SEMANA post-cirugía - 2 nuevos picos FEBRILES

- Ausencia de otros focos infecciosos

CULTIVO VALVULAR 23 OCTUBRE Negativo

PCR MAT. VALVULAR SAMS y SAMR Negativas

HEMOCULTIVOS Hongos, corta y larga incubación Negativos

Tª 38 ºC

Tiritona UCORHHCC (+) SAMS

ETE -ETE + _{1ª Cx} Fiebre HHCC (-) Fiebre HHCC (-) ETE +

8 NOVIEMBRE NUEVA RECIDIVA

ETE + 2ª Cx Añadimos DAPTOMICINA Añadimos DALBAVANCINA ETE + _{3ª Cx} Añadimos CEFTAROLINA ETE + ETE

-SITUACIÓN ACTUAL

- ELEVADO RIESGO QUIRÚRGICO

- Fracaso de tratamiento médico y quirúrgico

- Interconsulta a servicio microbiología 9 de noviembre:

✓ RIFAMPICINA 1200 mg/día ✓ DAPTOMICINA 10 mg/kg/día ✓ CEFTAROLINA 600 mg c/12 h

✓ CIPROFLOXACINO 750 mg c/12 h

- Adecuada evolución desde el punto de vista infeccioso en los días posteriores.

- Desaparición de la fiebre.

- Ecocardiograma transesofágico 1 semana después

- Ecocardiogramas seriados semanales

- Resolución ecocardiográfica del cuadro en 3 ETE consecutivos

- SUSPENSIÓN ANTIBIOTERAPIA (11 DICIEMBRE):

- 13 semanas tratamiento con rifampicina - 12 semanas tratamiento con daptomicina - 8 semanas tratamiento con ceftarolina

EVOLUCIÓN

- CIPROFLOXACINO oral 750 mg /12h (6 SEMANAS) - Anticoagulación oral indefinida

- Nuevo ecocardiograma transesofágico en 1 mes

RISK-E SCORE

Sistema multivariable

predictor de mortalidad peri-intervención en enfermos

con EI activa.

DALBAVANCINA

- Lipoglicopéptido, similar a vancomicina y teicoplanina - Bactericida

- Inhibe la síntesis de la pared celular (péptido-glicano) - Activo frente cocos GRAM +

- Aprobado para infecciones de piel y partes blandas por SAMR

- Mayor actividad frente a SAMS y SAMR que vancomicina - <1% R a DBV de Staf. Aureus

CEFTAROLINA

- Cefalosporina de nueva generación y amplio espectro - Bactericida

- Inhibe la síntesis de la pared celular - Activo frente cocos gram +

- Aprobado para infecciones de partes blandas y NAC por St. pneumoniae