Poder Judicial de la Nación
Departamento de Medicina Preventiva y Laboral
Buenos Aires, de
de 2014
Señor Médico Especialista en
Cardiología del Dep. de Medicina
Preventiva y Laboral
S
/
D
Tengo el agrado de dirigirme a Ud. a fin de solicitarle quiera tener a
bien practicar al portador/a:………...
………
Identificado mediante DNI. Nº:………..
Examen Cardiológico.
E.C.G.
Ecocardiograma.
Holter.
Ergometría.
(*) Marcar o tildar lo que se solicita
Motivo:
Saludo a Ud. con distinguida consideración.
Poder Judicial de la Nación
Departamento de Medicina Preventiva y Laboral
Buenos Aires, de
de 2014
Señor/a Licenciado/a en Psicología
del Departamento de Medicina
Preventiva y Laboral
S
/
D
Tengo el agrado de dirigirme a Ud. a fin de solicitarle quiera tener a
bien practicar al portador/a: ………...
……….
Identificado mediante DNI. Nº:………...
las siguientes pruebas:
Test y evaluación psicológica.
Otras………
………
.………...
………
Saludo a Ud. con distinguida consideración.
Debe concurrir el día
/
/
, a las
Hs.
Poder Judicial de la Nación
Departamento de Medicina Preventiva y Laboral
Buenos Aires, de
de 2014
ESBOZO PSICOLOGICO
Apellido y Nombre:
DNI Nº:
Deportes:
Hobbies:
Actividades Culturales:
Intereses:
¿Cuál es la tarea más satisfactoria que Ud. ha desempeñado, por qué?:
Poder Judicial de la Nación
Departamento de Medicina Preventiva y Laboral
Buenos Aires, de
de 2014
Señor Jefe de Laboratorio
De la Morgue Judicial
S
/
D
Tengo el agrado de dirigirme al señor Jefe de Laboratorio, a fin de
solicitarle quiera tener a bien se practique al portador/a:
………
Identificado mediante DNI. Nº:………..
los siguientes exámenes:
Hemograma completo.
Eritrosedimentación.
Uremia.
Glucemia.
V.D.R.L.
Hepatograma
Orina Completa
Saludo a Ud. con distinguida consideración.
Poder Judicial de la Nación
Departamento de Medicina Preventiva y Laboral
Buenos Aires, de
de 2014
Señor Jefe de Radiología
De la Morgue Judicial
S
/
D
Tengo el agrado de dirigirme a Ud. a fin de solicitarle quiera tener a
bien practicar al portador/a:………...
………
Identificado mediante DNI. Nº:………Edad:…...años.
los siguientes exámenes radiológicos:
Tórax (frente y perfil).
Otros: ………
………
.………...
………...
Saludo a Ud. con distinguida consideración.
Concurrir a Junín 760 – Ciudad de Buenos Aires
Solicitar turno de 8:00 hs. a 13 hs. al Tel: 4373-2944
EDAD SEXO M / F EST.CIVIL SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO SI / NO
NARIZ Adenoides Rinitis crónica GARGANTA Amigdalitis Faringitis
BRONQUIOS Asma Bronquitis Tos persistente Expectoración Hemoptisis
PULMONES Pleuresía Tuberculosis Neumonía Neumotórax Tumores
Hipertensión Hipotensión Dolor Pecho Palpitaciones Hinchazón pies Otros:
Infarto miocardio Arritmia
Embolias Trombosis
Constipación Diarrea Inapetencia Distensión Vómitos Acidez
Ictericia Hemorroides
Hepatitis Ulcera Cirrosis Pancreatitis Calculos Tumores Hematuria Disuria Micc. Imperiosa Cálculos
Cistitis Uretritis Nefritis Tumores
Metrorragias Amenorrea Menst. Dolorosa Flujo Prurito Otros: Embarazos: Partos: Cesareas: Abortos: Artrosis Artritis Tumores Miositis
Tendinitis
Cefaleas Mareos Convulsiones Desmayos Vértigos Temblores Tics Parálisis
Diabetes Hipófisis Suprarrenales otras: Hernias Eventraciones
Miopía Astigmatismo Hipermetropía Presbicia Várices Si- No
Acné Micosis Psoriasis Vitiligo Lunares Tumores
Chagas Paludismo Brucelosis Hidatidosis FUMA / FUMÓ Años: Por día:
Otros:
Desgarros Si-No: Esguinces Si-No:
Tiroides: Hipo / Hiper
Fiebre Reumática Primera Menstruacion: años Fecha U.M. : / /
Displasia Mamaria ARTICULARES Y MUSCULARES Otros: Luxaciones Si-No: Fracturas Si-No: Dolores Articulares:SI - No TRASTORNOS DE LA VOZ
PROBLEMAS DE OÍDOS Indicar
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Indicar Indicar ENFERMEDADES. DE LA PIEL Otros: ENFERMEDADES ENFERMEDADES
Ciclos cada... Días
UROLOGICAS SINTOMAS Y Otros: Cólicos:Biliares / Intestinales SINTOMAS NEUROLÓGICOS TELEFONO
INGRESO AL PODER JUDICIAL
GINECOLOGICAS SINTOMAS Y ENFERMED. SINTOMAS Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DIGESTIVAS ENFERMEDADES
UNIVERSITARIOS Completo / Incompleto CARRERA / TITULO: DOMICILIO
HISTORIA CLINICA
Poder Judicial de la Nación
Departamento de Medicina
Preventiva y Laboral
D.N.I./LEGAJO
APELLIDOS: NOMBRES:
LUGAR DE NACIMIENTO: Localidad-Prov.-País:
Soltero-Casado-Divorc.-Viudo FECHA NAC. ENF.GLANDULARES SINTOMAS Y SINTOMAS Y Insomnio / Somnolencia
Efectúa algún tratamiento?
Indicar:
SE ENFERMO EN EL ÚLTIMO AÑO?
ENFERM. de la VISTA
ENF. PARED ABDOMEN Indicar:
Otros: Insuf. Coronaria
Sangre: Vomitada o por ano
Ganglios dolorosos ?
ENFERM. VENOSAS
EFECTÚA EXÁMENES PERIÓDICOS? Fecha del último realizado:
SALUD MENTAL
Otros:...
ENF. DE LA SANGRE Indicar:
Horas de sueño: Pérdidas de sangre?
TIENE OTRO EXAMEN DE INGRESO O HISTORIA CLINICA
Toma Medicación Si - No Internación Psiquiatrica Sï-No
ÓSEAS
ANTECEDENTES PERSONALES Remarcar con un círculo los datos afirmativos
Tachar lo que no corresponda. Indicar causas.
Hace / Hizo Terapia Si - No
CONSUME DROGAS: SI / NO Tipo:
ADICCIONES BEBE ALCOHOL: SI/NO Vino / Cerveza / Licores
ALERGIAS SI / NO Indicar:
ENFERMEDADES ENDEMICAS
Tomo………vasos por día / semana / ocasional
ENF. DE TRANSM. SEXUAL SI / NO Indicar:
Otras...
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Varicela-Rubeola-Sarampión- Tos convulsa- Paperas- Escarlatina - Mononucleosis...
ENFERMEDADES O ACCIDENTES EN OTROS TRABAJOS
Insuf.Cardíaca
ALGUNA VEZ ESTUVO INTERNADO CARGO / OCUPACIÓN PROPUESTA:
TUVO OPERACIONES (incluso estéticas)?
Adelgazó / Engordó
Indicar Indicar
TRABAJO ANTERIORMENTE EN EL PODER JUDICIAL
SECUNDARIOS Compl./Incomp.
Vive Edad PADRE SI/NO MADRE SI/NO CONYUGE SI/NO Peso Kg. Nor Pat
Ojos Visión Cercana Visión Lejana
Agudeza Visual: O D O I O D O I
S / Corrección Normal Anormal
C / Corrección
Fecha Firma del Profesional
ANTECEDENTES FAMILIARES
Ocupacioón Consignar las enfermedades que conozca hayan padecido o padezcan
HIJOS Varones:
Mujeres:
DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS EFECTUADOS
HERMANOSVarones: Mujeres: OTROS Cuello y Tiroides Torax Piel y faneras ESTADO ACTUAL
Altura Mts. IMC. Pulsaciones por min. T. Arterial: Max. Min.
EXAMEN CLINICO Mamas Pulmones Corazón Pulsos Periféricos Venas/Varices Ganglios Columna Vertebral Articulaciones Abdomen Estado emocional Extremidades Actitudes y Marcha Sistema nervioso
Conclusiones del exámen clínico
Visión Colores
CONCLUSIONES OTROS ESTUDIOS: