OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA LAGRIMAL EN NIÑOS; ABORDAJE TERAPÉUTICO

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INTRODUCCIÓN

Una causa frecuente de consulta oftalmológi-ca infantil es la presencia de epífora, conjuntivi-tis de repetición y secreción persistente en niños de corta edad.

Una vez descartadas patologías como glauco-ma congénito, queratitis, etc. que puedan explicar la epífora por hipersecreción, nos planteamos la exploración explícita de la vía lagrimal para obje-tivar alteraciones específicas que nos permitan un tratamiento adecuado.

Las causas más frecuentes de obstrucción de la vía en niños son congénita y traumática. En este capítulo expondremos su abordaje terapéu-tico.

EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA

El aparato de drenaje lagrimal procede de un cordón ectodérmico ubicado entre los procesos maxilar y nasal que aparece hacia la sexta sema-na de edad gestaciosema-nal. La casema-nalización de la vía comienza entre las semanas 12 y 13, completán-dose en el séptimo mes. El ducto es la última parte que se canaliza (1) (figura 1).

El drenaje de la lágrima comienza en ambos puntos lagrimales localizados 5 a 6 mm lateral-mente al canto medial en el borde palpebral. Cada punto se abre a un canalículo inicialmente verti-cal, aproximadamente 2 mm, que se hace

hori-Figura 1. A: Visión frontal del sistema lagrimal. B:

Drena-je en el meato inferior.

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA LAGRIMAL

EN NIÑOS; ABORDAJE TERAPÉUTICO

Ana Belén Ruiz Rizaldos, José Abelairas Gómez, M. Reza Djodeyre,

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zontal desplazándose medialmente en un tramo de unos 8 mm para abocar, en el 90% de la población, al canalículo común (2). El canalículo común drena en el saco lagrimal sufriendo una angulación (3) y presentando una pequeña dilatación a este nivel formando el seno de Maier. El sistema cana-licular está rodeado por fibras del músculo orbicu-lar pretarsal que actúan como un esfínter. El saco lagrimal mide unos 12 a 15 mm de longitud y de extiende inferior y medialmente para drenar en el meato inferior a través de ducto nasolagrimal. El saco se ubica en la fosa lagrimal, delimitada ante-riormente por la cresta lagrimal anterior en el pro-ceso frontal del hueso maxilar y posteriormente por la cresta posterior en el hueso lagrimal. El ten-dón cantal medial es una compleja estructura con-formada por las cabezas superficial y profunda del músculo orbicular pretarsal. La cabeza superficial se ancla a la cresta anterior y la profunda a la pos-terior abrazando a la porción proximal del saco (4).

OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA DE LA VÍA LAGRIMAL

La localización más frecuente de obstrucción es en el ducto nasolagrimal a nivel de la válvula de Hasner. La obstrucción congénita de la vía lagrimal (OCVL) aparece con una frecuencia aproximada del 6 % en recién nacidos a término y en un 11% de pretérminos (5) (figura 2).

Obstrucciones envolviendo las otras estructuras de la vía son menos frecuentes incluyendo agenesia de puntos o canalículos, fístulas y quistes del ducto que pueden aflorar por meato inferior. Se ha encon-trado una importante correlación entre la agenesia del punto y la del canalículo, pudiendo asociar igualmente otro tipo de malformaciones (6).

AGENESIA DE PUNTOS Y CANALÍCULOS La agenesia de punto o canalículo superior o inferior aislado no suele ser motivo de epífora en los niños. Si aparece, el tratamiento inicial suele ser el sondaje de las estructuras aparentes, pudiendo asociar una dacriocistorrinostomía. Pero más frecuentemente la epífora se produce ante cuadros de afectación superior e inferior. En estos casos lo recomendado es la práctica de una conjuntivodacriocistorrinostomía con implante de un tubo de Jones. El diseño del tubo de cristal de Pyrex junto con la técnica para implantarlo fue realizado por Jones en 1960 (7). El método clási-camente descrito consistía en la práctica de una dacriocistorrinostomía estándar asociada a la creación de una fístula entre conjuntiva y pared lateral del saco realizada con un cuchillete de cataratas. Posteriormente se coloca el tubo con una longitud de unos 18 mm para abarcar el espa-cio entre conjuntiva y saco, y se fija a piel mediante un punto de seda. El paciente debe estar perfectamente instruido para sujetar el tubo con un dedo cada vez que necesite sonarse la nariz evitando la extrusión (8) (figura 3).

Esta técnica ha sufrido modificaciones orien-tadas a simplificar la cirugía evitando hacer la dacriocistorrinostomía. Así lo exponen, por ejemplo, Klapper y Jordan en 1999. Tratan a dos niños con agenesia canalicular usando la vía endonasal para visualizar una aguja de 18G que hacen pasar desde el área donde han extirpado la carúncula, a través de la fosa lagrimal y hasta el meato medio, anteriormente al cornete medio. En un segundo tiempo dilatan el conducto creado e introducen el tubo de Jones. Generalmente éste no se recomienda en niños menores de 10 años dados los cuidados postoperatorios que requiere Figura 2. Infección del saco lagrimal.

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para que no se extruya, pero estos autores reali-zaron la técnica comentada en niños de 4 y 5 años de edad y tuvieron buenos resultados (7). Nos abren una nueva página en el campo de estas patologías difíciles de tratar.

Si la malformación afecta únicamente al punto lagrimal el tratamiento es sencillo median-te punctoplastia.

FÍSTULAS CONGÉNITAS

Las fístulas suelen localizarse entre la piel y el canalículo común o el saco, y están conforma-das por epitelio. En numerosas ocasiones son asintomáticas en el nacimiento y años posteriores y la pigmentación de la piel que las rodea hace que pasen desapercibidas. Pero también pueden Figura 3. A: Excisión parcial o total de la carúncula. B: Inserción de una aguja de 18 G desde la carúncula hacia la

rinos-tomía. Se sitúa anteriormente a los colgajos posteriores. C: Dilatación. D: Confirmación del trayecto con sonda de Bowman. E: Colocación del tubo. F: Vista final.

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dar sintomatología como epífora, secreción o dacriocistitis de repetición.

En el caso de las fístulas nos podemos encon-trar con casos que se resuelven espontáneamente y casos que precisan cirugía.

No hay acuerdo definitivo en cuanto al méto-do quirúrgico a emplear en estos pacientes. Lo más practicado hasta ahora era cerrar la piel tras su cauterización; pero no era exitoso en muchos casos.

Según los estudios realizados en los noventa, lo más indicado es hacer un examen individual de cada paciente y realizar excisión del tejido anó-malo, asociando o no dacriocistorrinostomía si se observa obstucción del ducto. La intubación bica-nalicular se hace necesaria cuando se ve envuelto el canalículo común (9).

OBSTRUCCIÓN CONGÉNITA DEL DUCTO NASOLAGRIMAL

Ante un niño con OCVL nos podemos plan-tear diferentes posibilidades en función de una serie de factores como son la edad y la severidad

de los síntomas (10). En general hay consenso para pautar tratamiento inicial con masajes hidrostáticos y aplicación de antibióticos tópicos varias veces al día durante los primeros meses de vida. El tema de discusión afecta a niños con eda-des comprendidas entre 4 y 12 meses.

Hay autores que promueven un tratamiento inicial mediante sondaje de la vía en la consulta con anestesia tópica, comprobando posteriormen-te la permeabilidad medianposteriormen-te lavado, de forma precoz. A favor de esta pauta alegan varias ven-tajas como son: menor coste, menor morbilidad en comparación con los sondajes realizados en quirófano bajo anestesia general, menor estrés de los padres que a su vez se impacientan si no se pone remedio rápido a la epífora de sus hijos y un índice de éxitos de un 95% (11) (figuras 4 y 5).

Otros prefieren esperar a que el niño se haga mayor y directamente lo meten en quirófano ale-gando que se evitan realizar un tratamiento en una patología que se resuelve espontáneamente en un 96% en el primer año de vida (12), mayor confort del paciente durante el proceso, posibili-dad de inspeccionar la fosa nasal, menor riesgo de crear una falsa vía con las consecuentes com-plicaciones posibles como celulitis preseptal, estenosis o formación de divertículos (11).

Por otro lado en un estudio realizado en 1998 Robb demuestra que el éxito del sondaje de la vía lagrimal es independiente de la edad del pacien-te. Entre sus pacientes se encontraban niños de

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hasta 5 años de edad y no encontró descenso sig-nificativo del éxito de los sondajes conforme avanzaba la edad; concluyendo que parece proba-ble que es eficaz a cualquier edad en la que una sonda pueda acceder al ducto nasolagrimal si la obstrucción es a este nivel (13).

En otros estudios se ha llegado ha alcanzar un índice de éxitos de hasta un 100% con 2 sondajes en niños de hasta 7 años de edad, aunque clara-mente aquí hablamos ya de su realización en qui-rófano (13) (figura 6).

Con todos estos datos parece lógico estable-cer una pauta de tratamiento en base a un árbol de decisiones parecido al que exponen Kassoff y Meyer proponiendo realización de sondajes en consulta a los pacientes de 6 meses de edad con repetición del mismo en dos o tres semanas si no se resuelve y programación para quirófano poste-riormente si persiste el problema; mientras que si el niño acude con más edad se puede programar directamente (11).

En nuestro hospital la presión asistencial y por parte de los padres nos lleva a la realización de sondajes precoces en consulta bajo anestesia tópica, empleando para ello una sonda de Bow-man. Realizamos hasta dos o tres antes de pro-gramar a un niño para quirófano. Si llegamos a este punto la intervención se realiza en colabora-ción con los otorrinolaringólogos para poder

explorar las fosas nasales e intubar al niño si fuese necesario o practicar dacriocistorrinosto-mía endoscópica (DCR END) o turbinectodacriocistorrinosto-mía.

Ya se ha comentado previamente la posibili-dad de aparición de una complicación posible, si bien poco frecuente, al realizar los sondajes en la consulta, y es que provoquemos la aparición de una falsa vía, que, incluso, podremos «recanali-zar» en sucesivos sondajes. Este tipo de dificulta-des solamente se pueden subsanar, en general, con la experiencia del oftalmólogo.

MÉTODOS DE INTUBACIÓN

El ducto nasolagrimal se abre a meato inferior en la pared lateral nasal y a este nivel dicha pared se incurva en pendiente hacia el suelo; por otra parte el cornete inferior puede tener una inserción baja que lo aproxime en exceso al ostium (14). Esta disposición anatómica origina posibles difi-cultades a la hora de intubar a un niño.

El tipo de sonda más usado habitualmente es la de Crawford (figura 6), diseñada en 1977, que permite una fácil extracción mediante un gancho a través del meato gracias al engrosamiento que posee en su extremo distal y tiene unas tasas de resultados positivos del 100% (5). Esta sonda se puede modificar practicando en ambos extremos

Figura 6. Sondaje e intubación de la vía en quirófano con control endoscópico por el otorrinolaringólogo para la

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una angulación que permita una entrada más fácil hacia el suelo de la fosa por un lado, extremo dis-tal, y como referencia de ésta otra angulación en el extremo proximal que es el que podemos ver en todo momento (14).

El método Ritleng consiste en un tubo de sili-cona unido a una guía de Prolene monofilamento que se pasa a través del sistema lagrimal mediante una sonda rígida hueca. La extracción del tubo con esta técnica también es sencilla permitiendo intu-baciones bi y monocanaliculares con un índice de éxitos del 97%; considerando como éxito la desa-parición de signos y síntomas de la OCVL (5).

La sonda de Quickert-Dryden consiste en un tubo de silicona dirigido anterógradamente por un director acanalado (1).

En 1992 se diseñó una nueva técnica para rea-lizar intubaciones monocanaliculares introdu-ciendo en el mercado el tubo de Monoka. Aquí el tubo de silicona presenta en su extremo proximal un platillo de 2 mm de diámetro (figura 7) que impide el desplazamiento del mismo hacia la nariz al hacer tope en el punto lagrimal. Este tubo ha precisado modificaciones como son el aumen-to del diámetro del platillo a 3 mm, pues 2 mm no es lo suficiente como para que se evite la migra-ción a través del punto. Por otra parte el estudio realizado con este sistema se basa en intubacio-nes de canalículo superior solamente. En un caso en que se intubó el inferior apareció una erosión corneal que necesitó tratamiento con antibióticos tópicos así como extracción del tubo. Otras com-plicaciones que pueden aparecer con el implante

de este sistema son granulomas piogénicos a nivel del punto y desplazamientos del tubo con o sin extubación prematura. Esta última se relaciona con un menor índice de éxitos en el tratamiento. El tiempo óptimo de permanencia del tubo recomen-dado para obtener la permeabilidad de la vía es de 4 a 6 meses. Respetando este tiempo se obtienen resultados satisfactorios en un 93% de casos y las complicaciones comentadas se pueden evitar colo-cando muy cuidadosamente el tubo con una pequeña dilatación del punto y aplicando lubrican-te en abundancia para facilitar su paso. Una vez cumplido el tiempo de permanencia del tubo, éste se extrae fácilmente a través del punto (15).

En general las complicaciones que observa-mos con el implante de un tubo de Monoka son las mismas que se observan en intubaciones bica-naliculares con cualquier método. Estas compli-caciones son básicamente: desplazamiento del tubo que puede conllevar una extubación prema-tura o caída del mismo hacia la profundidad de la fosa bien espontáneamente o al intentar su extrac-ción, lesiones de los canalículos por fijar con excesiva tensión el tubo en la fosa nasal y apari-ción de granulomas u otro tipo de afectaciones de la mucosa nasal donde se fija la silicona (16-21). Velodius y cols. confirmaron que de todas ellas la más frecuente es el prolapso del tubo, lo cual ocurre con mayor probabilidad en los tres primeros meses (21). Métodos empleados para evitarlo y facilitar a su vez la extracción posterior son la realización de múltiples nudos seriados, dispositivos como los utilizados para fijar los cer-clajes usados en la cirugía de retina, manguitos de Silastic, botones de silicona, clips, etc. Todo ello asociado o no a la sutura del tubo a la muco-sa namuco-sal mediante puntos de seda. Parece claro que los niños son pacientes peculiares de los que no se puede esperar una cooperación absoluta para evitar que se toquen los ojos si tienen algu-na molestia, lo que hace más problemático el asunto que nos ocupa (figura 8).

En nuestra experiencia, lo que nos da bastan-te buen resultado es la colocación de un mangui-to de silicona englobando ambos terminales con dos o tres nudos entre ellos posteriormente. No suturamos a mucosa y el manguito suele ser de un Figura 7. Tubos de Monoka.

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color llamativo para favorecer la extubación pos-terior. Es de gran ayuda la presencia del otorrino-laringólogo que con el uso del video-endoscopio se aproxima al meato y facilita la visualización del mismo con la extracción del tubo.

La extubación la realizamos en quirófano bajo anestesia general en colaboración igualmen-te con los otorrinolaringólogos por vía endonasal usando un espéculo nasal y unas pinzas. Si no nos es posible localizar el tubo en la fosa, lo cortamos a nivel superior, entre los puntos lagrimales, y lo dejamos caer. Así hemos comprobado que el niño se lo suele tragar y no hemos tenido ninguna complicación en este sentido. El tiempo que con-sideramos necesario para que la intubación sea eficaz es de 5-6 meses, si bien otros autores lo acortan a 6 semanas si han desaparecido los sín-tomas en ese período, dejándolo 12 semanas si persiste alguna molestia o más tiempo si los sín-tomas claramente no han disminuido (18).

Si se produce una extubación espontánea no recolocamos el tubo y adoptamos actitud expec-tante para ver si reaparecen los síntomas en cuyo caso proponemos nueva intubación.

Si en la exploración oftalmológica del paciente objetivamos que el ducto no es susceptible de intu-bación indicamos la realización de una DCR previa exploración por parte de los especialistas en ORL.

DACRIOCISTORRINOSTOMÍA EXTERNA En 1904 Toti fue el primero en describir la técnica de DCR externa (DCR EXT) para el tra-tamiento de la dacriocistitis crónica; posterior-mente se idearon modificaciones por Dupuy-Dutemps y Bourguet en 1920 constituyendo la clásica DCR que se practica hasta nuestros días (22). Tras infiltrar anestésico local, se practica una incisión de aproximadamente 20 a 25 mm en la pared lateral de la raíz nasal a unos 8-10 mm del canto medial. La incisión comienza justo por debajo del tendón cantal medial y se dirige infe-rolateralmente. Se diseca posteriormente el ten-dón y las estructuras adyacentes procurando no dañar la vena angular. Se desplaza el saco lateral-mente dejando a la vista el periostio de la fosa lagrimal permitiendo entonces la realización de una osteotomía. A la vista de la mucosa nasal se realiza una incisión vertical en la misma generan-do un flap anterior y uno posterior. En la pared medial del saco se crean igualmente dos flaps con una incisión semejante. Tras suturar los dos flaps posteriores y anteriores se cierran los tejidos de alrededor y la herida quirúrgica (8) (figura 9). Hay diferentes opiniones en cuanto a colocar o no tubos de silicona para mantener la permeabilidad de la vía en el postoperatorio inmediato. Allen y Berlin aportaron un estudio en 1989 en el que se objetivaban peores resultados en las DCR EXT con intubación. Walland y Rose en 1994 encon-traron que no había diferencia estadísticamente significativa. Finalmente se ha recomendado intubar en aquellos casos con lesión asociada del canalículo común y la presencia de un saco de pequeño tamaño y fibroso o con septos (23).

El índice de éxitos de la DCR EXT en niños con OCVL es del 93% según describe Welham en 1985 (24). En adultos viene a ser de un 85% a un 99% dependiendo del cirujano (23). Las mayores desventajas descritas en DCR EXT son la herida quirúrgica visible con queloides, riesgo de hemo-rragias copiosas en el acto quirúrgico, peligro de lesionar la anatomía del canto medio afectando o no a la funcionalidad del parpadeo y complica-ciones como rinorrea de LCR, entre otras. Como beneficios de esta técnica encontramos que no es Figura 8. Métodos de fijación en las intubaciones

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necesario disponer de un material muy especiali-zado y de gran coste al que no todos los hospita-les pueden acceder (25), buena visibilidad intrao-peratoria, posibilidad de tomar una biopsia si observamos alguna anomalía sospechosa y facili-dad de extracción de dacriolitos (25). En general es poco frecuente la necesidad de emplear esta técnica en niños y ante casos que precisen la apertura de un ostium entre saco y fosa nasal pre-ferimos la realización de una DCR endoscópica (DRC END.).

DACRIOCISTORRINOSTOMÍA ENDONASAL

Ya en 1893 Caldwell había introducido el acceso endonasal para el tratamiento de la obs-trucción del ducto (22).

No ha sido fácil el desarrollo de una técnica que permitiera el acceso endonasal en estas ciru-gías. Era necesaria la creación de endoscopios rígidos lo suficientemente finos, más aún en los niños. En nuestro hospital se utilizan ópticas rígi-das de 0° con un grosor de 2,7 mm si se trata de niños pequeños y de 4 mm si son mayores. La ilu-minación se obtiene con una fuente de luz fría de 250w o halógena si se quiere grabar en vídeo la intervención. También es necesario un buen equi-po de imagen. Estos sistemas han permitido no solamente la innovación de los actos quirúrgicos sino también el seguimiento posquirúrgico de los pacientes (20). El seguimiento postoperatorio endonasal ha permitido, por ejemplo, observar y manejar los diferentes tipos de cierre de la osteo-tomía que ocurren en pacientes intervenidos mediante DCR END con láser, como son: cierre primario del ostium, formación de una cicatriz

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con el cornete medio o con el septum nasal o for-mación de un granuloma en el ostium (26). Es importante disponer de un buen aparato de fresa-do para realizar la osteotomía pues hay que ser muy cuidadoso con la mucosa de las zonas próxi-mas para evitar secuelas cicatriciales. Hay que recordar aquí que la causa más frecuente de fallo, no solo en este procedimiento sino en la DCR EXT, es la aparición tras la cirugía de cierres cicatriciales membranosos del agujero así como sinequias entre el ostium y el septo nasal adya-cente o la mucosa del cornete medio (22). Con este instrumental (figura 10) podemos realizar los sondajes en quirófano y las intubaciones como comentamos anteriormente; y también la DCR

END si es preciso. En este caso el acto quirúrgi-co es esencialmente practicado por el otorrinola-ringólogo, diestro en el manejo del endoscopio, dejando para el oftalmólogo la posterior intuba-ción de la vía (figura 10).

Otras posibilidades que tenemos, no obstante, para acceder a la nariz es el mismo microscopio binocular, como describen Eloy, Bertrand y cols. Ellos colocan al paciente en decúbito supino permi-tiendo una buena alineación con el microscopio. En un primer paso exponen el hueso lagrimal practi-cando la fractura del cornete medio y separando pared lateral nasal por un lado y cornete con pared medial por otro mediante dos separadores. Poste-riormente realizan un flap de mucosa nasal con bis-turí eléctrico y la osteotomía con una fresa hasta observar el saco. Tras incidir sobre el mismo se crea un segundo flap con electrocauterio. Finalmente se unen ambos flaps con clips de titanio. Solamente en casos de gran fibrosis o si hay afectación de canalí-culos o puntos dejan al paciente intubado durante tres o cuatro meses (27) (figura 11).

LÁSER EN LA

DACRIOCISTORRINOSTOMÍA ENDOSCÓPICA

Durante los últimos 9 años se han moderniza-do este tipo de cirugías gracias a la introducción del láser (figura 11) como elemento para crear la fístula entre saco y meato medio. Los primeros que lo usaron fueron Massaro y cols. en 1990 empleando láser Argón azul-verde (22). Desde entonces la técnica inicialmente descrita ha sufri-do modificaciones y se han empleasufri-do otros tipos de láseres como el de CO2y Nd-YAG de emisión continua y KTP, Ho-YAG, Erbium-YAG; con combinaciones entre ellos (28-30). Según descri-ben Massaro y cols. las ventajas que presenta el uso de láser son además de las relacionadas con el propio acceso quirúrgico endonasal, una exce-lente hemostasia y menor morbilidad postopera-toria gracias a una menor inflamación (figura 12). Es importante decidir qué tipo de láser se uti-liza si queremos practicar esta técnica. El objeti-vo actual es causar el menor daño posible a las Figura 10. Diverso instrumental utilizado en la apertura de

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estructuras adyacentes a la zona de la fístula al mismo tiempo que se administra una energía con la suficiente potencia como para producir la vapo-rización del hueso. Nuss y cols. en 1988 investi-garon cuál sería la longitud de onda óptima para ello (31). Los láseres de CO2, Holmium-YAG y Erbium-YAG son muy útiles para la ablación del hueso. Los dos últimos actúan por efecto térmico. El Holmiun-YAG además es vehiculado con faci-lidad a través de una fibra óptica, lo cual facilita notablemente la cirugía. No obstante Woog y cols. comentan en su estudio que observaron la necesi-dad de aumentar la osteotomía con una fresa para mejorar los resultados. Para crear la osteotomía solo con el láser era necesario disparar muchas veces y durante mucho tiempo por lo que se que-maba en parte el tejido de alrededor y el mejor método para eliminar este tejido así como para ampliar el ostium era la fresa, consiguiendo final-mente un agujero de 6 a 10 mm de diámetro (29). Más tarde Sadiq y cols. usan también este tipo de láser y realizan todo el proceso solamente con la fibra (32). Kong y cols. encontraron las mismas

dificultades que Woog y emplearon varios herra-mientas combinadas en sus cirugías para mejorar la técnica como pinzas, fresa, instrumentos de radio-frecuencia, Holmium-YAG y Nd-YAG (30). Con el de CO2se obtiene una excelente vaporización del Figura 11. Dacriocistorrinostomía vía endonasal con láser.

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hueso pero no se puede vehicular más que a través de un brazo articulado y no tiene buen efecto hemostático (28). El Erbium-YAG tiene una enor-me absorción por el colágeno, el agua y las sales inorgánicas siendo de mucha eficacia en la destruc-ción del hueso (31). El láser de Neodinio tiene míni-mo efecto térmico por lo que no daña los tejidos de alrededor pero no se obtiene con él una buena hemostasia. Con una fuente de Neodinio emitiendo hacia un cristal de doble frecuencia de KTP se con-sigue un láser de KTP (28). Boush y cols. utilizan Argon con potencias entre 5 y 15 W y se ayudan de pinzas y un punch para practicar la osteotomía, teniendo un índice de éxitos del 70% en una sola intervención y del 83% si se ha precisado de dos procedimientos (26). Hartikainen y cols. en 1998 presentaron un estudio en el que trabajaban con un aparato de láser combinado de CO2y Nd (23).

Ya Nuss había especificado que ambos, siendo de emisión continua, eran mucho menos precisos que los de emisión en pulsos. En el trabajo referido los autores hallaron buena eficacia en la ablación del tejido y el efecto hemostático. El método para evitar el daño térmico periférico consiste sencilla-mente en empujar la pared lateral del saco hacia el meato con la fuente de luz para focalizar el efecto del láser en esta zona (23). Todos estos autores practican unas osteotomías de 6 a 12 mm de diá-metro localizadas a nivel más inferior y lateral de la pared del saco de la fosa lagrimal, con implicación en algunos casos de cresta lagrimal anterior o pos-terior, pared anterior de celdillas etmoidales ante-riores o desplazamientos del cornete.

Hay que asociar a la DCR END la intubación con tubo de silicona ya que hay relación entre la intubación y el éxito de la cirugía a corto plazo.

Al cabo de un año el efecto beneficioso de la silicona se reduce siendo finalmente la diferencia en porcentajes de un 2% a 3% (32). Esto lógica-mente abre campo amplio a posteriores debates e investigaciones. También es interesante comentar que se están llevando a cabo estudios para averi-guar si es útil el empleo de antimetabolitos como la Mitomicina C para favorecer que no aparezcan sinequias entre estructuras tras la cirugía (30).

Hay autores que prefieren usar para toda la cirugía unidades de radiofrecuencia y un punch,

como describen Javate, Campomanes y cols. En su trabajo usaron mitomicina con todos los pacientes y consiguen un índice de éxitos de un 90% (34).

Como vemos durante toda esta década se ha estado investigando asiduamente la mejoría de la cirugía relacionada con la vía lagrimal. En prin-cipio los resultados se referían a pacientes adul-tos, si bien ya se han obtenido algunos datos en relación a la población pediátrica (24, 35). En los niños el ostium puede cerrarse con gran facilidad puesto que tienen una reacción fibroblástica muy marcada y fácilmente aparecen granulomas. Por ello se ha objetivado, en los pocos casos en que se ha aplicado esta técnica, que es preciso que se lleven a cabo futuros estudios con el fin de poder intervenir pacientes pediátricos con OCVL. LACERACIONES DEL SISTEMA CANALICULAR

Cuando un traumatismo afecta a la vía lagrimal lo más frecuente es que se lesione el sistema canali-cular. Según se localice la obstrucción se han plan-teado diferentes posibilidades quirúrgicas (figura 12). Clásicamente si se encuentra a nivel de pun-tos y canalículos superior o inferior se suele tra-tar mediante el implante de un tubo de Lester Jones o injertos de vena safena o mucosa oral con microcirugía (36).

Si se localiza más medialmente, cerca o en canalículo común, se realiza una canaliculoda-criocistorrinostomía, resecando la zona obstruída o dañada y estableciendo una conexión directa con el saco a nivel del punto común interno para proceder a una intubación posterior (37).

Una posibilidad planteada para el abordaje quirúrgico en lesiones que impidan una buena identificación de estructuras o que afecten a la zona de unión entre ambos canalículos es el acce-so a través de una DCR EXT propuesta por Wearn y cols en 1999, pero ya mencionada en la literatura por Lester Jones en 1962. Una vez que se ha realizado la DCR de forma convencional, lo cual va a beneficiar en cualquier caso puesto que se elimina la natural oposición del ducto al paso de la lágrima, se accede al sistema canalicular mediante una sonda a través del punto común

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interno retrógradamente. En el caso de no encon-trar el sistema se crea una falsa vía. Posteriormen-te se coloca un tubo de silicona fácilmenPosteriormen-te. En su estudio Wearne y cols. tratan lesiones producidas no sólo por traumatismos sino también por otras etiologías como herpes, agenesia congénita del punto, idiopáticas etc. (38). Con este método se pretende evitar la colocación del tubo de Jones y parece interesante tenerlo en cuenta a la hora de aproximarnos a un niño con laceración extensa del sistema canalicular pues ya se mencionaron anteriormente las dificultades de su implante en los adultos y mucho más en los niños (figura 13). En ocasiones se ve afecto solamente un cana-lículo que se secciona por completo. La mayoría de los autores apuestan por una microcirugía de reanastomosis de ambos cabos con posterior intu-bación con tubo de silicona. Sin embargo se pue-den conseguir resultados satisfactorios con otras técnicas como puede ser la aproximación sencilla de los cabos, identificados con microscopio, con intubación bicanalicular de la vía de forma con-vencional y la sutura de los tejidos periféricos a la lesión. El primer punto, y el más importante para la consolidación de la reanastomosis, habría que darlo a nivel anterior a la laceración canalicular

como describen Kersten y cols. en su estudio (37). Esta técnica es bastante sencilla y se podría apli-car en niños puesto que en el trabajo referido se trató a un recién nacido y tuvieron buenos resulta-dos en general, con permeabilidad de la vía en el 100% comprobado mediante sondaje (figura 14).

En un trabajo publicado en julio del 99 por Smit y cols. se plantea la posibilidad de no repa-rar las lesiones monocanaliculares. En su opinión la presencia o ausencia de epífora es el más importante indicador del éxito en el tratamiento de las mismas. Tanto el canalículo inferior como el superior tienen la capacidad suficiente para evitar el lagrimeo en ausencia de funcionalidad del compañero por lo que concluyen con que úni-camente se deben reparar los tejidos vecinos. Es importante comentar que en ningún caso se utili-zó la cola de cerdo como instrumental quirúrgico. Parece bien reconocido el daño que se puede oca-sionar cuando se usa (39). Sin embargo, hay ciru-gías en que es difícil de localizar la entrada cana-licular. Si sondamos el canalículo opuesto con la sonda de Worst podemos localizar fácilmente la zona para la intubación con silicona (figura 13).

Las últimas tendencias en cuanto a este tema se apoyan en instrumental de alta tecnología como

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es el empleo de fibras de láser. Se ha conseguido vehicular la energía del Erbium, Holmium y Neo-dinio a través de fibras de 350 nm, al mismo tiem-po que se consiguen endoscopios de 0,5 mm de diámetro. Ello permite diseñar una sonda de Bow-man hueca y de 1,1 mm en cuyo interior se puede introducir la sonda del láser, el endoscopio y la fuente de luz (figura 15). Con este instrumental se accede fácilmente al sistema canalicular y se rea-lizan reparaciones de obstrucciones de pequeña longitud. En los trabajos hasta ahora publicados se objetiva que el factor pronóstico más importante es la longitud de la estenosis y no la localización. Tras la repermeabilización se impone, como siem-pre, la necesidad de una intubación durante los meses posteriores (36).

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Obs-Figura 14. Sutura con aproximación de los bordes

palpe-brales en la rotura canalicular inferior.

Figura 15. Sonda de Bowman hueca con 3 terminales:

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