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6to. Congreso Virtual de Cardiología - 6th Virtual Congress of Cardiology

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Tema Libre

Programa de rehabilitación cardiaca en población pediátrica

Quiroga Digiuni Paula; Ilarraza Lomelí Hermes; Rius Suárez M Dolores; Miranda Chávez Irma; Zamora González Carlos; Buendía Hernández Alfonso. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Ciudad de México, DF, México.

Abstract

INTRODUCCIÓN

Hace algunos años, las cardiopatías congénitas constituían un grupo de enfermedades en las que, desde el punto de vista terapéutico, poco se podía hacer. Actualmente, el pronóstico ha cambiado gracias al desarrollo de nuevas tecnologías y así la sobrevida de estos pacientes ha aumentado, alcanzando la edad adulta.

Tradicionalmente los niños con cardiopatía son egresados del hospital sin un consejo preciso y metódico para su reincorporación a las actividades de la vida diaria. Esta reintegración contempla tanto su asistencia a la escuela como la práctica de actividad física, la cual ha disminuido en este grupo etáreo.

Existen muchos estudios que demuestran los grandes beneficios de los programas de rehabilitación cardiaca en la población adulta, pero son pocos los realizados en la población pediátrica [1-2].

Ante esta necesidad se ha diseñado un programa de rehabilitación cardiaca para población pediátrica (PRHCP) basado en las diferentes etapas del desarrollo. Los objetivos del PRHCP son disminuir los factores de riesgo cardiovascular y mejorar la capacidad física del paciente según su etapa de desarrollo y crecimiento, mediante el entrenamiento físico y educación tanto al paciente como a la familia, con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente.

OBJETIVO

Evaluar el impacto cardiovascular de un programa de entrenamiento físico en niños con cardiopatías congénitas. METODOLOGÍA

Población:

Se reclutó una población de 14 niños (10 varones y 4 mujeres), con edades entre 4 y 17 años, enviados por el Departamento de Cardiopediatría del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de la Ciudad de México, durante el período comprendido de febrero del 2004 a marzo del 2006.

Modelo de estudio:

El presente modelo comprende:

1) Valoración clínica. Realizada para conocer los antecedentes y el estado actual del paciente, así como informar acerca de las características del programa y su importancia. En este momento, se solicitaron estudios paraclínicos necesarios para realizar una estratificación de riesgo cardiovascular completa y se programó la prueba de esfuerzo.

2) Prueba de esfuerzo. Estudio necesario para conocer el funcionamiento cardiovascular y así prescribir el ejercicio físico. Se realizó al inicio y al concluir el PRHCP, siguiendo los criterios de las guías de pruebas de esfuerzo en población pediátrica [3-4]. Previo al estudio se efectuó una espirometría para valorar la capacidad funcional pulmonar y para la medición del consumo de oxígeno. Se seleccionó como protocolo de esfuerzo el de Balke en rampa.

Durante el estudio se evaluó el desempeño hemodinámico (frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulso de oxígeno), clínico (presencia de síntomas), metabólico (consumo de oxígeno del aire ventilado (VO2), producción de bióxido de carbono (VCO2), doble producto) [5]. Además se registró el trazo electrocardiográfico y la percepción del esfuerzo, utilizando la escala de Borg. (Figura 1)

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El paciente se recuperó durante ocho minutos después del esfuerzo máximo, mientras se continuó monitorizando la tensión arterial y el registro del eléctrocardiograma.

3) Estatificación del riesgo cardiovascular. De acuerdo al tipo de cardiopatía, estado clínico actual cardiovascular y capacidad física obtenida en la prueba de esfuerzo inicial [6].

4) Entrenamiento. Se realizó cinco días a la semana, en un periodo de cuatro semanas, cada actividad con una duración de 30 minutos. Las actividades realizadas para el entrenamiento en estos pacientes fueron sesiones de cicloergometría [7] y actividades fundamentalmente lúdicas de componente mixto [8] (aeróbico y no aeróbico), con el objetivo de:

a- Estimular el desarrollo psicomotor, trabajando en el esquema corporal, equilibrio y conciencia corporal (Figura 2). Desarrollar aptitudes físicas como lateralidad, coordinación, percepción y estructura espacial.

Figura 1. El conocimiento del crecimiento y del desarrollo cardiopulmonar y metabólico en los niños ha orientado la realización de recomendaciones específicas para realizar estas pruebas en población pediátrica.

(3)

b- Mejorar la tolerancia y el comportamiento hemodinámico al ejercicio.

Todas las actividades se realizaron con monitoreo constante del electrocardiograma, de la tensión arterial, de la sintomatología y de la escala de Borg.

5) Reducción de factores de riesgo cardiovascular. Mediante teatro, dibujos y juegos.

6) Apoyo psicológico. Brindado para pacientes y familiares, con el fin de detectar oportunamente la presencia de distrés psicológico y de realizar el tratamiento oportuno.

Análisis estadístico:

Estudio descriptivo, observacional, longitudinal, prospectivo, prolectivo, abierto, no aleatorizado, autocontrolado. Se analizaron variables paramétricas que se resumen como media ± desviación estándar. La comparación de las medias se realizó con la prueba de t de student para muestras repetidas en un solo grupo. Se consideró como nivel estadísticamente significativo aquel valor de p < 0.05.

RESULTADOS

Las patologías con mayor prevalencia, de los 14 pacientes que fueron incluidos en este estudio, fueron la persistencia del conducto arterioso (18%) y la coartación aórtica (14%), (Figura 3).

Figura 2. Los programas de entrenamiento físico en niños deberán de adaptarse a cada grupo etáreo, teniendo en cuenta el tipo de patología y con una metodología básicamente lúdica.

(4)

De la compararon de las variables paramétricas de las pruebas de esfuerzo realizadas al iniciar y al finalizar el programa de rehabilitación cardiaca (tabla 1), se observa que hubo una adaptación de la frecuencia cardiaca en reposo con una reducción de 96 ± 12 versus 88 ± 16 lpm, respectivamente; P <0.001.

Se objetivo además un incremento de la tolerancia al ejercicio físico de acuerdo con un aumento en el tiempo de ejercicio (9 ± 19 versus 10 ± 2 min, respectivamente; P <0.01), en el porcentaje del consumo de oxígeno pico predicho (52 ± 15 versus 62 ± 16%, respectivamente; P <0.01), en el porcentaje del pulso de oxígeno (80 ± 6 versus 90 ± 6%, respectivamente; P <0.01), en la carga de trabajo (7 ± 19 versus 9 ± 2 Mets, respectivamente; P <0.01), en el índice de eficiencia miocárdica (10 ± 5 versus 9 ± 4, respectivamente; P <0.01) y de la percepción del esfuerzo físico (Borg, 17 ± 0.6 versus 18 ± 1, respectivamente; P <0.01).

También podemos apreciar una mejoría en la puntuación de Duke y de Veteranos. No registraron eventos cardiovasculares mayores durante el estudio.

Figura 3. Tipos de cardiopatías congénitas analizadas. Referencias: PCA: persistencia del conducto arterioso. Co Ao: coartación aórtica. MC: miocardiopatías. TF: tetralogía de Fallot. TGV: transposición de grandes vasos.

(5)

DISCUSIÓN.

Este estudio demuestra que la tolerancia al esfuerzo físico mejora en pacientes con cardiopatía congénita después de un PRHCP de cuatro semanas.

Otros estudios, como el realizado por Rothes et al., también han mostrado un incremento del consumo de oxígeno al término de doce semanas de entrenamiento [9] y la persistencia del beneficio de un programa de rehabilitación cardiaca después de 6 meses de haber concluido la fase II de entrenamiento [10].

Es importante tener en cuenta que se necesita un programa adecuado a cada etapa del crecimiento y desarrollo, basado en un amplio conocimiento sobre la fisiología del ejercicio. La respuesta al entrenamiento aeróbico en los niños no es igual que en los adultos, debido a la inmadurez del sistema enzimático mitocondrial [11]. Los ejercicios predominantemente aeróbicos (dinámicos) son adecuados solamente para una parte de los niños.

Por otro lado, los niños en general se aburren mucho cuando los ponemos a realizar actividades para adultos, requiriendo para ello, ejercicios con una base claramente lúdica.

La prevalencia de factores de riesgo para enfermedad aterosclerosa, incluyendo el síndrome metabólico, es cada vez más alta en la población infantil, por lo que es necesario que el niño y sus padres sepan reconocer aquellas situaciones que incrementan su riesgo y que deben controlar. Es importante recordar que todo programa de rehabilitación cardiaca debe estar acompañado de apoyo psicológico para el tratamiento oportuno del paciente y de la familia.

Los resultados obtenidos en este estudio y el alto beneficio en relación a los riesgos asociados, de este modelo de PRHCP proveen una sólida evidencia para ser incorporados y difundidos en esta población.

CONCLUSIÓN

En el programa de PRHC, se observa mejoría en la tolerancia al ejercicio y cambios favorables en el desempeño ergométrico.

El entrenamiento con ejercicios dinámicos aeróbicos, con repetición de movimientos frecuentes, implicando grandes masa musculares y con baja resistencia, son bien tolerados por los niños con cardiopatía.

Los niños y jóvenes con cardiopatía deben ser abordados mediante un programa multidisciplinario, que establezca las condiciones adecuadas para la reintegración plena a su ambiente.

REFERENCIAS

1. Lavie CJ, Milani RV. Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training. Chest. 2000;117:5-7.

2. Fredriksen PM, Kahrs N, Blaasvaer S, et al. Effect of physical training in children and adolescents with congenital heart disease. Cardiol Young. 2000;10:107–114.

3. Washington R, Bricker T, Alpert B, DanielS S, Deckelbaum R, Fisher E.Guidelines for Exercise Testing in the Pediatric Age. Group From the Committee on Atherosclerosis and Hypertension in Children, Council on Cardiovascular Disease in the Young, the American Heart Association. Circulation 1994; 90(4): 2166-2179.

4. Stephens P, Paridon S: Exercise testing in pediatrics. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 1569-1587.

5. Karila C, de blic j, Waernessyckle S, Benoist M, Scheinmann P: Cardiopulmonary Exercise Testingin Children: An Individualized Protocol for Workload Increase. Chest 2001; 120(1): 81-87.

6. Pridon SM, Alpert BS, Boas SR, Cabrera ME, Caldarera LL, Daniels SR et al. Clinical Stress Testing in Pediatric Age Group. A Statement From the American Heart Associations Council on Cardiovascular Disease in the Young, Comitte on Athrosclerosis, Hypertension and Obesity in Youth. Circulation 2006; 113: 1905-1920.

7. Rowland TW, Boyajian A: Aerobic response to endurance exercise training in children. Pediatrics 1995; 96: 654-658. 8. Serra Grimá Ricardo (editor). Corazón y ejercicio físico en la infancia y adolescencia. Barcelona. Masson. 2001. 9. Rhodes J, Curran T, Camil L, Rabideau N, Fulton D, Gauthier N et al. Sustained Effects of Cardiac Rehabilitation in Children With Serious Congenital Heart Disease. Pediatrics 2006;118;586-593.

10. Rhodes J, Curran T, Camil L, Rabideau N, Fulton D, Gauthier N et al. Impact of Cardiac Rehabilitation on the Exercise Function of Children With Serious Congenital Heart Disease. Pediatrics.2005;116;1339-1345.

11. Rowland TW, boyajian A: Aerobic response to endurance exercise training in children. Pediatrics 1995; 96: 654-658.

Publicación: Septiembre - Noviembre/2009

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