DETECCIÓN DEL DERRAME PLEURAL Aunque la existencia de afectación pleural se puede sospechar por la aparición de dolor de tipo pleurítico (que se intensifica con la inspiración
pro-funda), hay ocasiones en que el derrame puede
pasar clínicamente desapercibido, y constituir un hallazgo en radiografía de tórax realizada por otros motivos. Si el derrame es suficientemente grande (mayor de 1/3 del hemotórax) suele acompañar-se de cierto grado de disnea. Es característico que esta disnea se intensifica cuando el paciente se acuesta en decúbito contralateral al derrame, y –en consecuencia- el interrogatorio dirigido nos revela que el paciente suele acostarse sobre el lado del
derrame.
Un aspecto importante del interrogatorio se refiere a la ocupación laboral del paciente, hacien-do especial hincapié en la posibilidad de una anti-gua exposición a asbesto (laboral o no), que puede influir muy significativamente en el manejo que ten-gamos que hacer de la patología que eventual-mente presente.
Técnicas de imagen
Ante la sospecha de derrame pleural hay que intentar confirmarlo mediante radiografía de tórax
en proyecciones postero-anterior y lateral.
Cuan-do el derrame es libre, la radiografía puede mos-trar el típico aspecto de condensación homogénea,
con amplia base de contacto en la pared torácica y con borde superior cóncavo (Figs. 1a y 1b). Por el contrario, el borde superior pierde esa forma cuando el derrame está encapsulado, o si hay con-densación pulmonar asociada (Figs. 2a y 2b). Si el derrame es pequeño puede presentar una locali-zación subpulmonar, que se manifiesta como cur-vatura asimétrica que aparenta ser el diafragma, pero con corte brusco de los vasos pulmonares visi-bles a su través (Figs. 3a y 3b). En el derrame sub-pulmonar izquierdo se observa un aumento del espacio aparente entre la cámara gástrica y el borde superior del diafragma. En la proyección lateral hay que prestar especial atención a la obliteración del seno costo-diafragmático posterior, que va hacién-dose más patente a medida que el volumen del derrame aumenta. Si se realiza una radiografía en decúbito lateral con rayos horizontales se observa-rá que el líquido se dispone horizontalmente, simu-lando un engrosamiento pleural difuso que en bipe-destación no existía.
Ecografía pleural
Cuando se sospecha la existencia de un derra-me pleural encapsulado su realización proporcio-na uproporcio-na información muy superior a cualquier otra técnica (incluida la tomografía axial
computariza-da,TAC), y puede ser de gran ayuda para realizar
toracocentesis. La TAC es especialmente adecuada
Manejo del paciente con
derrame pleural
F. Rodriguez Panadero
239
para estudiar la asociación de derrame con engro-samiento pleural, sobre todo si éste es irregular, y para detectar la presencia de posibles implantes neoplásicos en la pleura parietal.
La sospecha clínica inicial tiene también un gran valor para la elección de los pasos diagnósticos a seguir, especialmente en los pacientes sospechosos de tener un derrame paraneumónico o neoplásico1. TORACOCENTESIS
Salvo en presencia de coagulopatía grave no corregible o de una patología habitualmente aso-ciada al trasudado (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia renal cró-nica), en cuyo caso habría que tratar la causa y observar la evolución antes de proceder a
ulterio-res estudios del derrame, la punción pleural está indicada en el estudio inicial de prácticamente todos los derrames pleurales.
El simple aspecto del líquido puede ser de gran ayuda para el manejo de derrames sospechosos de ser paraneumónicos complicados, y también en Figura 1a.Derrame pleural izquierdo con desplazamiento
contralateral del mediastino.
Figura 1b.En proyección lateral se observa el típico borde superior cóncavo del derrame pleural libre.
Figura 2a.Derrame pleural encapsulado (empiema).
Figura 2b.Derrame pleural encapsulado en proyección late-ral (empiema).
algunos casos especiales como el quilotórax (líqui-do pleural con aspecto lechoso o similar a un bati-do), cuyo hallazgo –en ausencia de traumatismo o intervención quirúrgica previa- estrecha las posibi-lidades diagnósticas sólo a algunas patologías como linfoma, linfangiomiomatosis o cirrosis hepática complicada.
La gran mayoría de derrames que plantean problemas diagnósticos son exudados, lo que impli-ca que -a diferencia de los trasudados- la pleura está directamente afectada por el proceso patoló-gico, y es especialmente este grupo de los exuda-dos el que nos plantea problemas diagnósticos. INVESTIGACIONES A REALIZAR EN EL LÍQUIDO PLEURAL
El líquido que se extraiga se debe distribuir en varios tubos estériles para su estudio, incluyendo cultivo para bacterias (cuando se sospecha derra-me paraneumónico complicado o empiema) y tam-bién para bacilos ácido-alcohol resistentes, y detam-bién- debién-dose preparar además otra muestra diluida al 50% con alcohol para estudio citopatológico. Aunque tra-dicionalmente se ha aconsejado la adición de hepa-rina si la muestra es hemática, esta mezcla puede contribuir a bajar artificialmente el pH del líquido, por lo que es más recomendable mezclar el líqui-do con citrato sódico en proporción 9:1 (similar a
la de sangre que se extrae para estudio de coagu-lación). El rendimiento de la citología puede mejo-rarse si se centrifugan 30-50 ml de líquido y se inclu-ye luego el botón celular en bloque de parafina, para su posterior procesamiento como si se tratase de una biopsia. Igualmente, el rendimiento microbio-lógico en sospecha de derrame pleural infeccioso mejora si se incluye una muestra de líquido en un recipiente de los usados para hemocultivo.
En todos los casos se debe realizar recuento celular total y diferencial, así como estudio
bio-químico(proteínas totales, LDH, glucosa, pH, ADA),
que nos puede orientar hacia algún diagnóstico de presunción, siempre teniendo en cuenta el aspec-to macroscópico del líquido pleural. La LDH es de gran valor para deslindar trasudados que tienen pro-teínas en valores límite a causa del uso de diuré-ticos, y hay suficiente evidencia para asumir que en la mayoría de las ocasiones no se requiere su deter-minación simultánea en suero. El pH del líquido
pleuralentra habitualmente en los algoritmos de
manejo de los derrames pleurales paraneumóni-cos complicados2; no obstante, su papel en este campo se ha de encuadrar siempre en el contexto del cuadro clínico que presente el paciente. Para su determinación es necesario usar la misma téc-Figura 3a.Derrame subpulmonar derecho en paciente con
linfoma no-Hodgkin, diagnosticado por toracoscopia.
Figura 3b.Derrame subpulmonar derecho en proyección lateral. Misma paciente que en la figura IIIa.
nica anaerobia que para la gasometría arterial, y procesar la muestra rápidamente.
Mientras que los trasudados presentan pH osci-lando entre 7,45 y 7,55 (con la excepción del uri-notórax, en que es ácido), la gran mayoría de los exudados pleurales lo tienen entre 7,30 y 7,45. La presencia de un pH pleural bajo (<7,30) se asocia a un espectro relativamente estrecho de patologí-as (empiema, algunos derrames tuberculosos muy agudos y neoplásicos muy agresivos, pleuritis reu-matoide), y en los derrames malignos con pH bajo se obtiene citología positiva con mayor frecuencia que en los que lo tienen normal. Si se exceptúan los pacientes diabéticos con hiperglucemia man-tenida, los valores de pH se correlacionan con los de glucosa en el líquido, con la única excepción del urinotórax (rara patología ocasionada por reflujo de orina desde la cápsula renal hacia el espacio pleu-ral en casos de uropatía obstructiva severa). La con-junción de pH y glucosa bajas en derrames malig-nos indica siempre la existencia de marcado engro-samiento pleural, con bloqueo del paso de sus-tancias entre cavidad pleural y sangre3,4.
Dependiendo de la sospecha diagnóstica y de las características organolépticas del líquido, se deben realizar algunas investigaciones especiales: así, si el líquido tiene olor fétido se debe solicitar estudio de anaerobios, y si huele a orina se debe sospechar urinotórax, en cuyo caso es necesario determinar creatinina en sangre y en líquido pleu-ral (cociente pleura/sangre >1).
El aspecto del líquido tiene gran valor para deci-dir sobre las investigaciones a realizar sobre él: Si es turbio conviene centrifugar (2.000-2.500 revo-luciones/minuto, 10-15 minutos) y observar el sobrenadante. Si continúa siendo uniformemente turbio hay que pensar en quilotórax, y entonces hay que solicitar determinación de colesterol y
trigli-céridos en el líquido(se confirma quilotórax
cuan-do los triglicéricuan-dos superan los 110 mg/dl). Si el sobrenadante presenta turbidez irregular y presen-cia de detritus, probablemente se trata de un empie-ma, en cuyo caso hay que solicitar tinción de Gram urgente y cultivo para aerobios y anaerobios. Más raramente, se puede encontrar una pleuritis reu-matoide en estos casos.
Si el aspecto del líquido es hemorrágico hay que pensar en la posibilidad de neoplasia, derrame aso-ciado a patología del asbesto, síndrome post-peri-cardiotomía, infarto pulmonar o traumatismo, y tam-bién conviene centrifugar y medir el hematocrito en estos casos. Normalmente –e incluso en derrames neoplásicos muy hemáticos- es inferior a 5%. Cuan-do supera el 20% se trata ya de un hemotórax, y hay que pensar en sangrado activo en la cavidad pleu-ral, con la correspondiente necesidad de adoptar medidas diagnósticas y terapéuticas urgentes.
Ante la sospecha clínica de pancreatitis hay que solicitar amilasa en el líquido pleural, y lo habitual es que persista elevada aquí durante más tiempo que en la sangre. No obstante, la amilasa pleural elevada no es patognomónica de pancreatitis, y -aunque en nuestra experiencia es un hecho infrecuente- puede aparecer en algunos derrames neoplásicos5.
La presencia de amilasa elevada en el líquido pleural (isoenzima de tipo salival), es un marcador precoz de perforación esofágica. En todo caso, este tipo de derrame suele infectarse con relativa rapi-dez, y requiere drenaje precoz.
ESTUDIOS A REALIZAR EN EL LÍQUIDO PLEURAL EN SOSPECHA DE
TUBERCULOSIS.
Aunque el líquido pleural tiene características de exudado en prácticamente el 100% de las pleu-ritis tuberculosas, habitualmente es rico en protei-nas, con predominio linfocitario (aunque la presencia de células mesoteliales no excluye el diagnóstico, como en ocasiones se ha dicho), pero estos datos son sólo orientativos y tienen escaso valor para el manejo de los pacientes en la práctica clínica.
El rendimiento de la baciloscopia directa en el
líquidoes muy bajo6, y la positividad del cultivo varía
ampliamente, dependiendo de la prevalencia de la enfermedad tuberculosa en esa región en con-creto, y también en la incidencia de empiemas tuberculosos7.
Determinación de adenosindeaminasa (ADA) en el líquido pleural
Este test se ha mostrado muy útil en paises donde la prevalencia de tuberculosis es elevada8,
pero su valor parece muy limitado en aquéllos otros con prevalencia baja9. Menos clara queda la nece-sidad de estudiar las isoenzimas del ADA, que resul-ta basresul-tante más costosa.
El problema con la determinación de ADA radi-ca en que su sensibilidad es más alta que su espe-cificidad, con hallazgo de falsos positivos en nas neoplasias (especialmente mesotelioma y nos linfomas), y también en empiemas o en algu-nos derrames paraneumónicos complicados10. No obstante, se hace necesario en todo caso contar con un cultivo negativo para M. tuberculosis antes de afirmar que se trata de un falso positivo del ADA, ya que en nuestra experiencia contamos con dos casos de mesotelioma maligno coexistiendo con tuberculosis pleural y ADA elevado.
Cuando se excluyen los empiemas, en un meta-análisis se encontró una sensibilidad del 99% y una especificidad del 93% para el ADA11. El test pare-ce ser menos útil en pacientes inmunodeprimidos12. Interferón gamma en líquido pleural
Este marcador parece tener unas característi-cas operativas mejores que el ADA: De acuerdo con un estudio prospectivo sobre 595 pacientes con derrame pleural, Villena y colaboradores encon-traron una sensibilidad y especificidad del 98% para un punto de corte de 3.7 IU/mL13, sin que el esta-do inmunológico del paciente tenga influencia en los resultados.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el diagnóstico de
tuberculosis pleural
La detección de secuencias de DNA específi-cas para M. tuberculosis parece en principio como una técnica muy prometedora para el diagnóstico de una enfermedad pauci-bacilar como es la tuber-culosis pleural, pero varios estudios han encontra-do una amplia dispersión de valores cuanencontra-do se apli-ca al líquido pleural, con sensibilidad que oscila entre el 61 y el 94%14,15. Un estudio reciente con-cluye que –incluso en areas de alta prevalencia- ni la PCR ni el ADA deben considerarse aisladamen-te como aisladamen-tests suficienaisladamen-temenaisladamen-te fiables para el diag-nóstico definitivo de tuberculosis16.
ESTUDIOS A REALIZAR EN EL LÍQUIDO PLEURAL EN SOSPECHA DE NEOPLASIA
El diagnóstico de certeza de neoplasia en líqui-do pleural se obtiene únicamente a través del hallaz-go de citología positiva, pero el rendimiento de ésta varía ampliamente entre diferentes series, dependiendo de la magnitud de la afectación pleu-ral tumopleu-ral y de la natupleu-raleza del tumor primario. En consonancia con los hallazgos de Sahn y cola-boradores17, nosotros encontramos que los derra-mes malignos (DPM) con pH bajo presentan mayor positividad de la citología que los que lo tienen nor-mal. Así, de 215 pacientes con DPM confirmado por toracoscopia, encontramos citología + en el 78% de aquéllos que tenían pH < 7,30, mientras que sólo fue positiva en el 51% de pacientes con pH más alto, y este hallazgo se asoció a mayor can-tidad de lesiones tumorales observadas en la cavi-dad pleural durante la toracoscopia18. Aunque Heff-ner y colaboradores encontraron en un estudio de meta-análisis que el pH pleural tiene escaso valor en relación con los resultados de pleurodesis19y con la supervivencia de los pacientes20, el valor pre-dictivo del pH es diferente si se aplica a neoplasias metastásicas en la pleura o a mesoteliomas, ya que en éstos existe siempre un marcado bloqueo pleu-ral por el engrosamiento tumopleu-ral21.
Marcadores tumorales en el líquido pleural
Si bien no tienen valor diagnóstico definitivo, pueden ser de ayuda para seleccionar las investi-gaciones a realizar en determinados pacientes, espe-cialmente si se plantean técnicas invasivas, que podrían estar indicadas cuando la citología es nega-tiva y los marcadores claramente positivos. En un estudio reciente sobre 416 pacientes, Porcel y cola-boradores encontraron que un panel de varios mar-cadores en el líquido pleural (CEA, CA 125, CA 15-3, y CYFRA 21-1) alcanzó una sensibilidad del 54%, y la combinación de estos marcadores y citología obtuvo un 69% de sensibilidad. Más de un tercio de los DPM con citología negativa presentaron al menos un marcador positivo22.
La citometría de flujo puede jugar un papel
sos-pechosos de malignidad23, especialmente cuando se sospecha linfoma, que puede presentar derra-mes linfocitarios sin anomalías citológicas ostensi-bles24,25.
EXPLORACIONES A REALIZAR TRAS TORACOCENTESIS NO DIAGNÓSTICA
Si no se ha obtenido el diagnóstico en la pri-mera toracocentesis, hay que tomar en conside-ración las siguientes opciones:
1. Si se ha detectado la presencia de un trasu-dado, y la enfermedad de base es conocida, el paciente no requiere ulteriores estudios de su derrame. En raras ocasiones se puede encontrar neoplasia pleural coexistiendo con derrame que presente criterios limítrofes entre exudado y trasudado, pero en la mayoría de esos casos la neoplasia se asocia con alguna otra patología causante del trasudado26. Adi-cionalmente, el derrame neoplásico puede pre-sentar características de trasudado transitoria-mente en algunos casos de linfangitis carcino-matosa27, pero en nuestra experiencia esto ocu-rre más en afectación pleural por linfoma B de bajo grado de malignidad, y también podría ocurrir en casos de atelectasia por neoplasia bronquial proximal. En pacientes con seudo-exudado provocado por el uso intensivo de diu-réticos, la LDH pleural puede conseguir un buen poder discriminante.
2. Si el estudio del líquido señala que se trata de un exudado, es muy conveniente hacer TAC toraco-abdominal con contraste, con even-tual aplicación de otras técnicas de imagen. La TAC puede ayudar muy significativamente en la sospecha de afectación neoplásica de la pleu-ra, especialmente cuando se observa engro-samiento nodular o circunferencial28. La realización de broncoscopia está indicada sólo si se sospecha la existencia de una neo-plasia pulmonar asociada al derrame, ya que los hallazgos bronquiales suelen ser inespecí-ficos en otros casos.
3. Biopsia pleural. En la mayoría de las guías de práctica clínica recientes se recomienda la adi-ción de algún procedimiento encaminado a
obtener tejido pleural cuando hay que reali-zar una segunda toracocentesis por falta de diagnóstico tras la primera29,30, pero con los avances en las técnicas de imagen algunos autores prefieren la punción-biopsia guiada
por TAC,que podría reemplazar a la aguja de
biopsia convencional en más de dos tercios de los casos31.
La biopsia pleural percutánea con aguja se orienta a conseguir el diagnóstico únicamen-te en situaciones específicas en que el estudio histológico pueda ser resolutivo, y ello ocurre casi exclusivamente en la pleuritis tuberculosa y en las neoplasias pleurales diseminadas. No obstante – y a diferencia de la toracoscopia-está desprovista de cualquier implicación tera-péutica, por lo que la elección de una u otra técnica se condiciona en gran medida por su disponibilidad en el ámbito en que la actividad clínica se desenvuelve, y por la agresividad clí-nica del derrame32. Así, la biopsia pleural con aguja se puede realizar en régimen ambulato-rio sin mayores problemas33, mientras que la toracoscopia requiere ingreso del paciente y es bastante más complicada en su realización. En líneas generales, en paises con prevalencia media y alta de tuberculosis es aconsejable el uso de biopsia pleural con aguja para el estu-dio de derrames pleurales de más de dos semanas de evolución34-especialmente en pacientes jóvenes- y reservaríamos la toracos-copia para los mayores de 40 años, en que la neoplasia es más probable. Es necesario enviar siempre un espécimen de biopsia para cultivo de micobacterias35.
Si la biopsia ciega no es diagnóstica, nuestra opción sería acudir a la toracoscopia antes que a una segunda biopsia con aguja (ver algorit-mo de la Fig. 4).
Si la toracoscopia ha conseguido explorar la mayor parte de la cavidad pleural y no resulta diagnóstica, cabe optar por un seguimiento clí-nico del paciente, que puede detectar una neo-plasia en aproximadamente la cuarta parte de los casos. Si la toracoscopia consiguió sólo una exploración parcial de la cavidad pleural (en la
Figura 4.
Algoritmo para el manejo de un derrame pleural. T
ras la confirmación de la presencia de derrame pleural por radiog
rafía de tóra
x, hay que acudir al apoyo de ecog
rafía cuando es muy
pequeño o tiene aspecto loculado. Si predomina el eng
rosamiento pleural sobre el derrame líquido es preferible acudir a la tomo
grafía computarizada (T
AC) con contraste.
Confirmar la existencia de derrame:
Rx tórax P
A
y Lateral
Eng
rosamiento pleural sin derrame
Derrame libre Derrame loculado Derrame subpulmonar Ecog rafía Toracocentesis
¿Drenaje guiado por
ecog rafía? Sospecha de Empiema GR AM Urgente Cultivo aerobios + anaerobios TA C con contraste
¿Punción guiada por T
A
C?
Ecog
rafía
¿Punción guiada por E
C
O?
Rx con rayos horizontales
¿V
ig
ilar evolución?
¿No diagnóstica? TAC con contraste
¿Sospecha de neoplasia pulmonar?
Broncoscopia
Toracocentesis
¿Monitorizar presión pleural? (En punción evacuadora)
¿Sospecha de tuberculosis?
2
aToracocentesis
Biopsia con aguja
No diagnóstica: T
oracoscopia
¿Sospecha de Neoplasia Pleural?
2
aToracocentesis Toracoscopia
No diagnóstica: Seguimiento
¿2
aToracoscopia? ¿Toracotomía?
¿Liquido turbio? Centrifugar
Turbidez homogénea: ¿Quilotórax? Sedimiento con detritus: ¿Empiema?
(V
er algoritmo siguiente)
¿Liquido turbio? Centrifugar
Turbidez homogénea: ¿Quilotórax? Sedimiento con detritus: ¿Empiema?
(V
er algoritmo siguiente)
¿Sospecha de T
rasudado?
mayoría de los casos por presencia de adhe-rencias firmes), y la situación clínica del pacien-te es aceptable, sería preferible acudir a la tora-cotomía para lograr un diagnóstico definitivo, especialmente si sospechamos la existencia de mesotelioma o de un tumor que pudiera bene-ficiarse de radio o quimioterapia.
Hay ocasiones en que se debe considerar la realización de una segunda toracoscopia cuando una primera no ha sido diagnóstica, especialmen-te en aquellos pacienespecialmen-tes en que el derrame recidi-va y requiere su control mediante tratamiento sin-fisante. En este caso es importante hacer un com-pleto “mapeo” de la cavidad pleural, tomando abun-dantes biopsias (en alguna ocasión hemos llegado a tomar más de 20 muestras), y no es excepcional que así se detecte un mesotelioma que había pasa-do desapercibipasa-do en la primera exploración. ¿Hay que intentar conseguir siempre un diagnóstico específico en los derrames pleurales persistentes?
En ocasiones se argumenta que esto no es nece-sario, porque si el paciente tiene un derrame neo-plásico se trata ya de una enfermedad incurable y con pronóstico sombrío. Sin embargo, Harris y cola-boradores encontraron que el manejo clínico de los pacientes fue influido por la toracoscopia en el 85% de 182 pacientes, implicando la inclusión o exclu-sión de procedimientos quirúrgicos ulteriores en 133 de esos pacientes (73%). El tratamiento médico aplicado también fue influenciado por la rea-lización de toracoscopia, ya que en 36 pacientes se aplicó quimioterapia y en otros 10 radioterapia tras la obtención de un diagnóstico preciso por tora-coscopia36. Este planteamiento es particularmente importante en pacientes con cáncer de pulmón y derrame pleural homolateral y en mesotelioma. BIBLIOGRAFÍA
1. Jiménez Castro D, Díaz Nuevo G, Izquierdo Alonso JL, Pérez Rodríguez E. Valor del diagnóstico de presun-ción en los derrames pleurales. Rev. Patol. Respir. 2001;1:5-8.
2. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58 Suppl 2: ii18-ii28.
3. Good JT Jr, Taryle DA, Sahn SA. The pathogenesis of low glucose, low pH malignant effusions. Am Rev Respir Dis 1985;131.5: 737-41.
4. Rodríguez-Panadero F,.López Mejías J. Low glucose and pH levels in malignant pleural effusions. Diagnostic sig-nificance and prognostic value in respect to pleurode-sis. Am Rev Respir Dis 1989;139.3:663-67. 5. Branca P, Rodríguez RM, Rogers JT, Ayo DS, Moyers JP,
Light RW. Routine measurement of pleural fluid amyla-se is not indicated. Arch Intern Med 2001;161,2:228-32.
6. Salazar-Lezama et al. Diagnostic methods of primary tuberculous pleural effusion in a region with high pre-valence of tuberculosis. A study in mexican popula-tion. Rev Invest Clin 1997;49:453-456.
7. Morehead RS. Tuberculosis of the pleura. South Med J 1998;91(7):630-636.
8. Valdes L, San Jose E, Alvarez D et al. Diagnosis of tuber-culous pleurisy using the biologic parameters adenosi-ne deaminase, lysozyme, and interferon gamma. Chest 1993;103:458-465.
9. Maartens G, Bateman E. Tuberculous pleural effusions: Increased culture yield with bedside inoculation of pleu-ral fluid and poor diagnostic value of adenosine dea-minase. Thorax; 1991:46:96-99.
10. Burgess L, Maritz F, Le Roux I et al. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995;50:672-674.
11. Ena J, Valls V, Perez de Oteyza C et al. Utilidad y limita-ciones de la adenosina desaminasa en el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa. Estudio metaanalítico. Med Clin (Barc) 1990;95:333-335.
12. Hsu WH, Chiang CD, Huang PL. Diagnostic value of pleu-ral adenosine deaminase in tuberculous effusions of immunocompromised hosts. J Formos Med Assoc. 1993 Jul;92 (7):668-70.
13. Villena V, Lopez-Encuentra A, Pozo F, Echave-Sustaeta J, Ortuño-de-Solo B, Estenoz-Alfaro J, Martin-Escribano P. Interferon gamma levels in pleural fluid for the diagno-sis of tuberculodiagno-sis. Am J Med 2003;115(5):365-370. 14. Querol JM, Minguez J, Garcia-Sanchez E, Farga MA,
Gime-no C, Garcia de Lomas J. Rapid diagGime-nosis of pleural tuber-culosis by polymerase chain reaction. Am J Respir Crit Care Med 1995;152,6:1977-1981.
15. Villena V, Rebollo MJ, Aguado JM, Galan A, Lopez Encuen-tra A, Palenque E. Polymerase chain reaction for the diag-nosis of pleural tuberculosis in immunocompromised and immunocompetent patients. Clin Infect Dis 1998;26:212-221.
16. Lima DM, Colares JK, da Fonseca BA. Combined use of the polymerase chain reaction and detection of
adeno-sine deaminase activity on pleural fluid improves the rate of diagnosis of pleural tuberculosis. Chest 2003;124,3:909-914.
17. Sahn SA, Good Jr. JT. Pleural fluid pH in malignant effu-sions. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implica-tions. Annals of Internal Medicine 1988;108.3: 345-49. 18. Rodríguez Panadero F. Effusions from malignancy. En Light RW, Lee YCG, Eds. Textbook of pleural diseases. London 2003, Arnold: 297-309.
19. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid pH as a predictor of pleurodesis failure. Analysis of primary data. Chest 2000;117:87-95.
20. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C. Pleural fluid pH as a predictor of survival for patients with malignant pleural effusions. Chest 2000;117:79-86.
21. Romero Romero B, Sánchez Gutiérrez C, Hernández Martínez A, Martín Juan J, Castillo J, Rodriguez-Panade-ro F. Mesotheliomas have a lower pleural pH and lon-ger survival than metastatic carcinomas, and similar out-come of talc pleurodesis. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165,8:A33.
22. Porcel JM, Vives M, Esquerda A, Salud A, Perez B, Rodrí-guez-Panadero F: Use of a panel of tumor markers (Car-cinoembryonic antigen, Cancer antigen 125, Carbohi-drate antigen 15-3, and Cytokeratin 19 fragments) in pleural fluid for the differential diagnosis of benign and malignant effusions. Chest 2004;126:1757-1763. 23. Ceyhan BB, Demiralp E, Celikel T. Analysis of pleural
effu-sions using flow cytometry. Respiration 1996;63.1: 17-24.
24. Sahn SA, Heffner JE. Pleural fluid analysis. En Light RW, Lee YCG, Eds. Textbook of pleural diseases. London 2003, Arnold: 191-209.
25. Kayser K, Blum S, Beyer M, Haroske G, Kunze KD, Meyer W. Routine DNA cytometry of benign and malignant pleu-ral effusions by means of the remote quantitation ser-ver Euroquant: a prospective study. J Clin Pathol 2000;53:760-764.
26. Assi Z, Caruso JL, Herndon J, Patz EF.Jr. Cytologically pro-ved malignant pleural effusions - Distribution of transu-dates and exutransu-dates. Chest 1998;113,5: 1302-04. 27. Fernandez C, Martín C, Aranda I, Romero S. Malignant
transient pleural transudate: A sign of early lymphatic tumoral obstruction. Respiration 2000;67.3: 333-36. 28. Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential
diag-nosis of diffuse pleural disease. Am J Roentgenol 1990;154.3: 487-92.
29. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Golds-traw P, Hott J. et al. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162.5: 1987-2001.
30. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003;58 Suppl 2: ii29-ii38.
31. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diag-nosis of malignant disease in pleural effusions: a ran-domised controlled trial. Lancet 2003;361.9366: 1326-30.
32. Loddenkemper R. Thoracoscopy—state of the art. Eur Respir J 1998;11.1:213-21.
33. Villena V, Lopez Encuentra A, De Pablo A, Echave-Sus-taeta J, Alvarez Martinez C, Martín Escribano P. Diag-nóstico ambulatorio de los pacientes que precisan biop-sia pleural. Estudio de 100 casos consecutivos. Arch Bronconeumol 1997;33.8: 395-98.
34. Diacon AH, Van de Wal BW, Wyser C et al. Diagnostic tools in tuberculous pleurisy: A direct comparative study. Eur Respir J 2003;22:589-591.
35. Valdés L, Alvarez D, San José E, Penela P, Valle JM, Gar-cia-Pazos JM, Suarez J, Pose A. Tuberculous pleurisy: A study of 254 patients. Arch Intern Med 1998;158(18):2017-21.
36. Harris RJ, Kavuru S, Rice TW, et al. The diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy. Chest 1995;108:828-41.
