Per què és important el tractament en l hepatitis crònica C?

Per què és important el tractament

en l’hepatitis crònica C ?

XXI Congrés de la Societat Catalana de Digestologia. Girona, 27 de gener de 2012

Dra. Mireia Miquel

Unitat d’Hepatologia. Servei de l’Aparell Digestiu. CIBERehd. Hospital Parc Taulí, Sabadell.

Entre altres motius....

9 Epidemiològics

9 Història natural de la malaltia hepàtica

9 Tractaments disponibles: modifiquen el curs de la malaltia ?

Motius epidemiològics

9 170-200 milions infectats al món(1,2)

9 Prevalença a Europa d’un 3% (2)

9 A Catalunya d’un 2,5 %(3) (≈188.000 persones)

1.Mühlberger et al , BMC Public Health 2009 2.Buti et al J. Hepatol 2005

3.Guia per a la prevenció i el control de l’hepatitis C (2ª edició) Generalitat Catalunya 4.Vivian and Saab, Clinical Gastroenterol and Hepatol 2011

Primera causa de cirrosi descompensada, carcinoma hepatocel·lular, trasplantament hepàtic i mort per causa hepàtica(4)

Individu Sà Resolució espontània (15-40%) Hepatitis crònica (60-85%) Evolució lenta o no progressió (60-80%) Progressió a Cirrosi (20%) Hepatitis aguda Descompensació de la Cirrosi (3% anual) Desenvolupament Hepatocarcinoma (1-4% anual) 20-25 anys Contagi VHC 30-35 anys

Història natural

Individu Sà Resolució espontània (15-40%) Hepatitis crònica_(60-85%) Evolució lenta o no progressió (60-80%) Progressió a Cirrosi (20%) Hepatitis aguda Descompensació Cirrosi (3% anual) Hepatocarcinoma (1-4% anual) 20-25 anys Contagi VHC 30-35 anys

Història natural

Malalties relacionades VHC

‰ Freqüents

9 Crioglobulinèmia mixta essencial

9 Glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa 9 Liquen Pla

‰ Relació incerta

9 Sialoadenitis

9 Porfíria cutània tardana

Tractament estàndard actual

9 Interferó Pegilat (setmanal/sc)

• 180 μg en alfa-2a • 1,5 μg /kg en alfa 2b 9 Ribavirina (diari/vo) • 800 mg / dia genotip 2-3 • 1000-1200 mg / dia genotip 1-4 9 24 setmanes genotip 2-3 9 48 setmanes genotip 1-4

Tractament. Objectius

‰ Principal: Eliminar el virus

‰ Secundaris:

9 Parar/ reduir la progressió de la fibrosi

9 Estabilitzar la cirrosi i ↓ les descompensacions 9 Prevenir el carcinoma hepatocel·lular

9 Evitar la recidiva en el pacient trasplantat

Tractaments. Evolució terapèutica

61% 41% 16% 6% 0 10 20 30 40 50 60 70

IFN 24 S IFN 48 S IFN + RBA PEG + RBA

98,75% 99%

És la resposta viral sostinguda permanent ?

*Modificat de Ng et al, Clinical Gastroenterol Hepatol;2011. ** Puig del Castillo, et al, Rep Esp Enf Dig 2011

RVS n País Any Estudi 5 80 Sabadell 2011 Puig ** 99,9% 2,3 147 Austràlia 2006 Desmond* 96 % 4 80 França 1997 Marcellin* 4,1 1343 19 països 2010 Swain* 3,2 231 Itàlia 2009 Giannini* 2,4 187 Àustria 2006 Forman* 98,4% 6,81 64 Taiwan 2005 Yu* Seguiment (a) 99% 100%

Heathcote 1 Heathcote 2 Pockros 1 Pockros 2 Zeuzem No Responedors Recidivants RVS

Activitat inflamatòria i resposta antiviral

Millora No millora

Modificat de Cammà et al, Hepatology; 2004 Heathcote 1 Heathcote 2 Pockros 1 Pockros 2 Zeuzem Heathcote 1 Heathcote 2 Pockros 1 Pockros 2 Zeuzem p< 0,004 p< 0,00001 p=0,7

Heathcote 1 Heathcote 2 Pockros 1 Pockros 2 Zeuzem No Responedors Recidivants RVS Millora No millora

Modificat de Cammà et al, Hepatology; 2004 Heathcote 1 Heathcote 2 Pockros 1 Pockros 2 Zeuzem Heathcote 1 Heathcote 2 Pockros 1 Pockros 2 Zeuzem

Grau de fibrosi i resposta antiviral

p=0,15

p< 0,0007

Evolució de la cirrosi compensada

9 Baixa probabilitat de RVS(1) _{però de gran impacte}

9 L’evolució clínica varia segons resposta al tractament(2,3)

1.McHutchison,et al. NEJM:2009 2. Bruno et al. Am J. Gastroenterol:2009 3.Bruno et al, Hepatol:2010

n=218 No tractament (n=69) Ttm sense RVS (n=115) Ttm amb RVS (n=34) Desenvolupament VE 30,4 % (21) 40 % (46) 0 Descompensacions 36,2% (25) 42,6% (49) 2,9% (1) Ascites 34,8% (24) 35,7% (41) 2,9% (1) Encefalopatia 7,3% (5) 9,6% (11) 2,9% (1)

HDA per HTPo 8,7% (6) 8,7% (10) 0

Seguiment (mediana) des de ttm 7,5 anys 10,7 anys 8,8 anys 15,9 anys 12 anys

Carcinoma hepatocel·lular segons resposta tractament

La RVS en pacients amb cirrosi ↓ el risc de CHC(1,2)_{, no hi ha} diferències entre els pacients no responedors i els no tractats(3,4)

1.Velosa et al, Dig Dis Sci:2011 2.Cardoso et al. J. Hepatol 2010 3.Morgan et al Hepatol:2010 4.Bruno et al, Hepatol:2010

NR: No responedor BT/R: Breaktrough/recidivant SVR: Resposta Viral Sostinguda

Carcinoma Hepatocel·lular(3)

Proporció acumulada

NR: 309 pacients BT/R: 77 pacients RVS: 140 pacients

Mortalitat per causa hepàtica

Morgan et al Hepatol:2010

Proporció acumulada

NR: No responedor BT/R: Breaktrough/recidivant SVR: Resposta Viral Sostinguda

NR: 309 pacients BT/R: 77 pacients RVS: 140 pacients

Evolució de la cirrosi descompensada

9 No s’aconsella realitzar tractament antiviral excepte en aquells pacients en llista d’espera per a trasplantament hepàtic amb MELD≤18 (prevenir infecció del injert)(1)

9 Els pacients que es trasplanten amb RVS no recidiva la infecció en el injert(2)

Cirrosi descompensada

9 ↓ experiència tractament en cirrosi avançada 9 Si s’elimina el virus → millor evolució

9 Estudi 75 pacients(1)

RVS 24 pacients:

• ↑ supervivència (73 vs 53 mesos ) • ↓ descompensacions (33% vs 96%) • ↓ ingressos hospitalaris (ratio 7,5)

• No ↓ de la incidència d’hepatocarcinoma

VHC i qualitat de vida

9Pacients sense malaltia hepàtica avançada: asimptomàtics(1)_?

9~ 50 % símptomes neuropsiquiàtrics: cansament, debilitat, fatiga → ↓ qualitat de vida(2)

9 Metanàlisi de qualitat de vida en hepatitis VHC(1)_:

• Afecta a tots els nivells (físic, mental i social)

• No es relaciona amb dany histològic ni nivells d’ALT

• Millor qualitat de vida: Controls > pacients amb VHC

• Pacients amb RVS > pacients amb infecció activa

I ... és cost-efectiu ?

Espanya: 699.823 RNA-VHC+ Model de Markov 30 anys d’evolució 419.895 p. RNA-VHC i ↑ALT No tractament ↑ 14% cirrosi ↑ 10% morbilitat T. antiviral 10-50% ↓ 6-26% morbilitat ↓ 4-20% mortalitat

Cost per any de vida guanyat: entre 6.078 i 8.911 €

I ... és cost-efectiu ?

Modificat Davis et al. Gastroenterology 2010

(n) Infecció Cirrosi (anys) 6x106 5x106 4x106 3x106 2x106 1x106 0 50 60 70 80 90 00 10 20 30 40 anys

I ... és cost-efectiu ?

Espanya: 699.823 RNA-VHC+ Model de Markov 30 anys d’evolució 419.895 p. RNA-VHC i ↑ALT No tractament ↑ 14% cirrosi ↑ 10% morbilitat T. antiviral 10-50% ↓ 6-26% morbilitat ↓ 4-20% mortalitat

Cost per any de vida guanyat: entre 6.078 i 8.911 €

9 L’hepatitis C és un problema mundial

9 El tractament antiviral:

• Modifica la història natural de la malaltia

• Millora la qualitat de vida

• És cost-efectiva

9 Idealment tractar en fase d’hepatitis crònica

9 Resposta viral sostinguda global ≈ 60 %. L’hauríem de millorar

Conclusions