Revised/Reviewed 11/06
Revised 02/09, 2/10, 9/10, 2/11, 11/11
FORMULARIO PARA REGISTRO DEL CLIENTE
Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado
Clínica
Sección de Salud para la Mujer
Sitio CHS
¿Podríamos enviarle recordatorios o comunicarnos con usted en su casa? (Confidencial)
SÍ
NO____
CLIENTE: (Por favor escriba con letra de molde)
Apellido Nombre Inicial Apellido de Soltera ___________________
Dirección Física
Ciudad
Estado__________ CP ________ Condado ______________
Dirección de Correo ___________________________ Ciudad _________ Estado _________ CP __________ Condado Donde Trabaja__________
# Tel. (casa/mensaje) # Tel (trabajo/cell) Contacto de Emergencia
Circule: (Sexo)
M F
Fecha de nacimiento / / Tel En caso de Emergencia _________________________
Mes Día Año
RAZA
(MARQUE AL MENOS UNA) (MARQUE AL MENOS ORIGEN ÉTNICO UNO)
IDIOMA DE SU PREFERENCIA
(MARQUE)
Blanca De Origen hispano Ingles Negra o AfroAmericana No es de origen hispano Español IndoAmericana o Nativa de
Alaska No lo sabe / No lo reporta Otro Asiática
Nativa de las islas de Hawai o de otra isla del Pacífico Múltiple o no identificada No lo sabe ni lo reporta
For Staff Use Only (Sólo para Uso del Personal)
¿Tiene usted seguro médico que le cubre atención médica
primaria?
Sí No No lo sé
Si Sí,
¿cubre su Papanicolaou/control de natalidad/exámenes?
Sí No No lo sé
¿Cubre mamografías?
Sí No No lo sé
Número de Seguro Social: ____________________________
Número de ID de Medicaid ____________________________
Número Familiar de Medicaid __________________________
INGRESO MENSUAL BRUTO de su hogar (incluya el de su
esposo/pareja/novio) $ ________________
¿NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN CON ESTE INGRESO?
(Inclúyase usted) __________________
Yo certifico que toda la información, incluyendo el ingreso, es
correcta.
_______/______/______
Firma
mes día año
*Por favor díganos con quién comunicarnos en caso de emergencia (padre o tutor si tiene menos de 18 años): Un caso de
emergencia podría ser sangrado abundante, pérdida de conocimiento, un accidente o un trastorno que requiera traslado en
ambulancia u hospitalización. Los servicios de Planificación familiar NO requieren del permiso de los padres; sin embargo, en caso
de una emergencia, si Ud. es menor de 18 años, nosotros se lo informaremos a su padre o tutor. La persona cuyo nombre aparece
en este formulario, ¿sabe que Ud. está recibiendo servicios aquí? SÍ
NO
Client (IRIS) ID#_______Poverty Level ______% Eligible for WWC Y N (Income/Res. Status) FP Code (circle one) 01 02 03 04 05 Staff Initials Date / / Limited English Proficiency Yes No New FP Client? Existing FP Client? (circle one
)
CDPHE-WH • REVISED 02/2012
Consentimiento para el Programa de planificación familiar
Nombre:___________________________________ Número de identificación del cliente____________ Edad______
Clínica/Organización__________________________________________
Yo, __________________________________, por medio de la presente doy mi consentimiento para que el personal médico de la clínica/organización mencionada anteriormente me examine, trate y asesore.
Entiendo que los servicios de planificación familiar cubiertos incluyen las citas de rutina: al iniciar, durante o al descontinuar un método anticonceptivo. Otros servicios adicionales de planificación familiar que pueden incluirse, sin quedar limitados exclusivamente, serían el brindar el método anticonceptivo elegido, las pruebas de embarazo y la asesoría respectiva.
Entiendo que hay ciertos riesgos relacionados con todas las formas de cuidado y tratamiento médico que pudieran resultar en gastos adicionales (para el cliente).
Comprendo que no hay garantía de que el seguro médico ni el programa de ayuda que tengo, paguen algunos de los costos no cubiertos por el programa de planificación familiar, y de los que yo me hago responsable.
Entiendo que podrían cobrarme por los servicios no contemplados en Title X incluyendo, pero sin limitarse a: la colposcopia, la prueba del VIH, la detección sistemática de clamidia al no existir factores de riesgo, las complicaciones que resulten de intervenciones cubiertas por Title X, los efectos secundarios de los medicamentos, etc.
Estoy de acuerdo en tener un examen físico si se recomienda.
Entiendo que el proveedor médico puede recomendar ciertos exámenes de laboratorio, si se necesitan, cuyo costo podría quedar cubierto por el programa de planificación familiar. El médico tratante me lo informará.
Entiendo que la información personal se mantendrá estrictamente confidencial y que no se dará a nadie sin mi permiso, excepto si se requiere por ley. Esto puede incluir:
los resultados positivos de algunas enfermedades venéreas (transmisión sexual), los casos de maltrato y abuso sexual de menores de edad,
las señales de maltrato físico como resultado de la violencia doméstica.
Comprendo que la clínica/organización utiliza un banco de datos a nivel estatal que puede hacer que la información contenida en mi registro quede disponible para otros departamentos de salud.
Sólo para las clientes de sexo femenino:
Estoy de acuerdo en tener un examen pélvico, incluyendo la prueba de Papanicolau, si se recomienda. Entiendo que podría no indicarse realizar el Papanicolau todos los años.
Comprendo que la prueba para detectar el cáncer cervical (Papanicolau) es solamente un examen y que podría dar resultados negativos falsos (el cáncer está presente pero la prueba no lo detecta), al igual que resultados positivos falsos (el cáncer no está pero el examen dice que sí).
Entiendo que el exudado del Papanicolau podría no contener la información suficiente para hacer un diagnóstico y se necesitara repetir nuevamente.
He leído la información anterior, me la han explicado y creo que la entiendo. Mis preguntas han sido contestadas por una persona de la clínica/organización.
________________________________________________ ________________
Firma del cliente Fecha
El cliente recibió la información anterior y creo que la entiende.
________________________________________________ ________________
¡USTED DEBERIA SABER QUE…
SU INFORMACION ESTA SEGURA Y PROTEGIDA!
Este aviso describe el uso y divulgación de su información médica, y como usted puede tener acceso a tal información. Por favor lea cuidadosamente.
La Ley de Portabilidad y Responsabilidad di Seguros Médicos (HIPAA) (por sus siglas en ingles) del gobierno federal se asegura que los Servicios Médicos Designados cumplan con los reglamentos sobre divulgar Información Medica Protegida. Este folleto resume algunas de esas reglas.
Al momento de proporcionarle nuestros servicios, Community Health Services, Inc. obtiene su permiso para usar y divulgar su información médica con el propósito de darle tratamiento, solicitar los pagos por los servicios médicos proporcionados y para efectuar las operaciones internas de la agencia.
Nuestro compromiso es tomar las medidas razonables para garantizar que su información media se mantenga protegida. Uso y divulgación de su Información Medica Protegida, se hará únicamente con su autorización por escrito.
Nunca usaremos su Información Medica Protegida con propósitos de mercadeo, tampoco la venderemos, alquilaremos ni la intercambiaremos sin su debida autorización. Esta información no será divulgada a ningún empleador con el fin de determinar un empleo o con propósitos de recaudar fondos.
No proporcionaremos información a ninguna persona sin su consentimiento. Tal consentimiento puede revocarse por escrito y en cualquier momento; no obstante, podríamos divulgar su Información Medica Protegida sin su autorización si la ley así nos exige.
Contactarlo: Podría ser necesario contactarlo en su lugar de residencia para seguimiento de su cuidado o para
confirmar sus citas. Si no desea que lo contacten de esta forma, por favor avisemos inmediatamente. DERECHOS: HIPAA también le da ciertos derechos sobre su Información Medica Protegida, lo que incluye el derecho do solicitar restricciones de ciertos, usos y divulgaciones, a inspeccionar y fotocopiar su expediente, a solicitar correcciones en su información médica, a recibir un reporte de todas las divulgaciones que se han hecho di su Información Medica Protegida.
Este documento es solamente un resumen de nuestro reglamento de privacidad y sus derechos de privacidad. No se listan aquí todas las excepciones o posibles usos de su Información Medica Protegida. Si desea una copia completa de las políticas de privacidad o si tiene preguntas o quejas, puede comunicarse con el Oficial de Privacidad al 970-920-5010.
La firma de este documento significa que usted ha leído el Aviso de las Prácticas de Privacidad de Community Health Services, Inc.
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Identificación del paciente:
Historial familiar
Sí No
¿Alguno de sus abuelos, padres o hermanos hermanos/hermanas ha padecido alguna de las siguientes afecciones? Si es afirmativo, por favor mencione quién y a qué edad.
Formación de coágulos de sangre en
brazos/piernas/pecho ____________________ Problemas de sangrado
________________________
Tensión arterial alta_______________________ Colesterol/triglicéridos altos _________________________ Cancer de mama/ovarios/útero/próstata/colon ____________ Ataque al corazón _________________________ Accidente cerebrovascular __________________ Diabetes ________________________________ Defectos de nacimiento ____________________ Abuso de alcohol/drogas Su historial nutricional Sí No
¿Exiten cambios que a usted le gustaría hacer en su dieta? Si respondió sí, describa
____________________
¿Sigue una dieta especial? (por ej., vegetariana, para diabéticos) Si es afirmativo, por favor describa
__________________________________ ¿Hace ejercicio regularmente? Describa ______________________________
Mencione otros suplementos, vitaminas, hierbas o
medicamentos para perder peso que utiliza: ______________________________________
¿Es su peso: ____ apropiado _____ muy
pesado ____ muy delgado?
Fecha de hoy: _____________________
Fecha de nacimiento: ____________ Edad: ____________ Enumere los medicamentos, alimentos, látex, etc. a los que usted es alérgico y la reacción que le provoca: ________________
Su historial médico
Sí No ¿Tiene, o ha tenido, alguno de los siguientes?
¿Está tomando algún medicamento de venta bajo receta o de venta libre?
Enumere: ______________________________ Enfermedades cardíacas, presión arterial alta Formación de coágulos de sangre en brazos/piernas/pecho
Ataque al corazón o Infarto
Colesterol/triglicéridos altos _________________ Cáncer: ¿Qué tipo? _______ ¿Cuándo? _______ Problemas en la sangre (Anemia falciforme, hemofilia, bajo nivel de hierro)
Usted o su pareja han tenido alguna vez alguna transfusión de sangre/tejido o trasplante de órganos, inseminación artificial? ¿En qué año? _________
Cirugía - mencione tipo de cirugía y fecha ___________________________________ Enfermedad hepática (hepatitis , mononucleosis, ictericia, cirrosis)
Diabetes
Depresión o problemas emocionales
Si usted nació antes de 1975, ¿Su madre tomó DES cuando estaba embarazada de usted?
Historial de vacunas (enumere la(s)
fecha(s))
Vacuna contra el sarampión, Paperas, Rubéola (MMR)____________
Vacuna contra el tétano difteria, tos ferina (tos convulsa) (Td/Tdap) ___________
Vacuna contra la Hepatitis A ________________ Vacuna contra la Hepatitis B ________________ Vacuna contra la varicela __________________ Vacuna contra el VPH (virus del papiloma humano) ____________
Vacuna antigripal ___________
Reverso
Su historial reproductivo
Sí No
¿Alguna vez ha causado un embarazo? Si la respuesta es sí, ¿Cuántos niños tiene? ____________
¿Tiene planificado un embarazo en el futuro? ¿Está usando algún método anticonceptivo? Por favor marque los métodos anticonceptivos
que usa: □ Condones
□ Vasectomía □ Confía en el método de su pareja. ¿Qué métodos utiliza su pareja? ____________
Su historial urológico
Sí No
¿Tiene secreción anormal del pene
actualmente?Describa ____________________ ¿Tiene o tuvo una lesión, dolor, o bulto en su pene? Describa ______________
¿Cuando? ________________
¿Tiene o tuvo alguna lesión, dolor, o bulto en su escroto o testículos?
Describa ______________ ¿Cuando? ________________ ¿Usted se hace un auto examen de los testículos?
¿Alguna vez ha tenido alguna de las siguientes enfermedades?
Clamidia Gonorrea
Sífilis Herpes
verrugas genitales / HPV trichomoniasis
Revisado 8 / 2012
Su historial personal
Sí No
¿Fuma cigarrillos? ¿Cuántos cigarrillos al día? ______ ¿Tabaco sin humo? _____________
¿Bebe alcohol? ¿Cuántas bebidas al día? ________ ¿a la semana? ____________
¿Siente usted que debe reducir su consumo de alcohol?
¿Consume drogas ilegales? (éxtasis, metanfetamina, marihuana, etc.)
¿Está usando medicamento con receta no recetados para usted?
¿Usted o su(s) pareja(s) sexual(es) han utilizado agujas para drogas? (inyección de drogas)
¿Usted o su(s) pareja(s) sexual(es) han tenido sexo a cambio de drogas o dinero?
¿Usa condones?
Nunca _____ Algunas veces _____ Siempre _______ ¿Le han practicado pruebas de VIH? ¿Cuándo? ___________
¿Es usted VIH positivo?
¿Alguna vez ha sido forzado para tener sexo? ¿Alguna vez has sido golpeado, abofeteado, pateado, sacudido o herido por alguien?
¿Hay alguien que le hace sentir inseguro ahora? ¿Ha tenido una nueva pareja en los últimos 2 meses? ¿Su pareja sexual tiene otras parejas?
1. ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en los últimos 2 meses? __ 2. ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en el último año?_____ 3. ¿Son sus compañeros sexuales masculinos ______ femenino
______ ambos _____?
4. ¿Practica el sexo oral _______ sexo vaginal _________ sexo anal __________?
5. ¿Cuándo fue la última vez que usted tuvo relaciones sexuales? _____________________
____________________________________________________ Firma del cliente
____________________________________________________ Firma del personal
