La co-infección VIH-VHC.

(1)

La co-infección VIH-VHC.

Un nuevo desafío clínico

Dr. Darwin Torres Erazo

Unidad de Enfermedades Infecciosas y Vigilancia Epidemiológica Hospital de Alta Especialidad de la Península de Yucatán

(2)

La co-infección con Hepatitis Viral es

común en aquellos con infección por VIH

Rutas compartidas de transmission para los 3 virus: HIV, HBV, HCV

VHB

◦ Alrededor del mundo, 5% a 10% de los pacientes infectados por VIH también tienen infección crónica por virus de hepatitis B (HBsAg positivo)[1]

◦ En un meta-analisis de pacientes con SIDA y VIH, la co-infección con virus de hepatitis B estuvo asociado con altas tasas de mortalidad en H-S-H de países occidentales. [2]

HCV

◦ En países desarrollados, el 25% de los pacientes infectados con VIH, también tienen infección crónica por VHC (Ab positivo)[3]

◦ Significativa variación basada en factores de riesgo para VIH: baja entre las personas

reportando alto riesgo de exposición sexual y alta entre aquellos reportando uso de drogas inyectables

. Spradling PR, et al. J Viral Hepat. 2010;17:879-86. 2. Nikolopoulos GK, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1763-1771. . Sherman KE, et al. Clin Infect Dis. 2002;34:831-837.

(3)

0 1 2 3 4 5 HIV HBV HCV P re v a le n ce ( M il li o n s) No diagnosticados Diagnosticados 3

El virus de Hepatitis C es cuatro veces más prevalente que

el VIH o el VHB (USA).

1.1 million 21% undiagnosed

~800,000 to 1.4 million 65% undiagnosed

Número de individuos infectados que conocen su status vs aquellos que no lo conocen

HBV=hepatitis B virus; HCV=hepatitis C virus.

Colvin HM, Mitchell AE, eds. Hepatitis and Liver Cancer: A National Strategy for Prevention and Control of Hepatitis B and C. www.nap.edu/catalog/12793.html.

~2.7 to 3.9 million 75% undiagnosed

(4)

4

Factores de Riesgo y Transmision en la

infección por VHC (USA).

46.7% 10.7% 3.3% 3.3% 1.9% 1.5% 3.7%

29.3% Injection drug use

HCV-positive sex partner*

Healthcare worker with exposure to blood Multiple sex partners

Blood transfusion

HCV-positive household contact Aggregate risk category

No risk factor identified

* The HCV-positive sex partner category includes both known and suspected HCV positive status.

† _{The aggregate risk category indicates circumstances in which the individual acknowledged an exposure risk but would not specify the category.} ‡ _{14.5% of patients who denied injection drug use during the period of exposure reported prior intranasal drug use (7.8%) or injecting (6.7%)}

Williams IT et al. Arch Intern Med. 2011;171(3):242-248.

† ‡

(5)

5

El peso de la enfermedad en relación al VIH y VHB

◦ There are 530,000 annual cases of hepatocellular carcinoma (HCC) globally, of which ≈ 82% are related to viral hepatitis8 ◦ ≈ 316,000 are HBV-related; ≈118,000 are HCV-related

Población Global HCV HBV HIV

Población Infectada1,2,7 _{130–170 million chronic}1 2 billion

360 million chronic7 34 million2

Prevalencia Global 2-4 _3%3

5%–10% sub-Saharan Africa, East Asia

2%–5% Middle East, India <1% EU, US4

0.8% (adults 15–49 years)2

Muerte (anual)1,2 _350,0001 _600,0001 _{1.8 million}2

Grupos de Riesgo2,5,6 Transfusion recipients Pregnant women IDUs MSM Migrants5 Transfusion recipients Pregnant women IDUs MSM Migrants5 Transfusion recipients Pregnant women IDUs MSM Migrants2,6

EU=European Union; HBV=hepatitis B virus; HCV=hepatitis C virus; IDU=injection drug user; MSM=men having sex with men. 1. Hatzakis A et al. J Viral Hepat. 2011;18 (suppl 1):1-16. 2. UNAIDS. HIV/AIDS in the Context of Other Global Challenges. 2011;1-31. 3. Higuchi M et al. Jpn J Infect Dis. 2002;55(3):69-77. 4. WHO. Hepatitis B. 2013. At: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en.

5. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B and C in the EU Neighbourhood: prevalence, burden of disease and screening policies. 2010:1-56. 6. UNAIDS. Report on the Global AIDS Epidemic. 2010. 7. WHO. Hepatitis. 2013. At: www.who.int/immunization/topics/hepatitis/en.

(6)

6

Diferencias entre la infección por VIH, VHB y VHC

1. Soriano V et al. J Antimicrob Chemother. 2008;62(1):1-4. 2. Kieffer TL et al. J Antimicrob Chemother. 2010;65(2):202-212.

HIV HBV HCV

Producción diaria de virus 1 ₁₀10 ₁₀12_–1013 ₁₀12

Vida media viral (h)1 ₁ _{3 – 24} _{2 – 3}

Vida media intracelular del virus 1 _Días _Meses _Horas

Reservorio viral Intracelular1,2 _SI _SI _NO

Proviral cDNA integrated into host genome

Stable cccDNA persists in hepatocytes

Viral RNA not converted to DNA and present

only in cytoplasm HCV RNA cccDNA

Host genome Proviral cDNA

(7)

Hepatitis

(8)

8

Genotipos de VHC

◦ El VHC se clasifica en seis genotipos, la mayoría con subtipos que varían en prevalencia geografica.1,2

◦ Estos genotipos incluyen los siguientes:

◦ Genotipo 1a, 1b

◦ Genotipo 2a, 2b, 2c, 2d

◦ Genotipo 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 3f

1. Simmonds P et al. Hepatology. 2005;42(4):962-973. 2. Negro F et al. Liver Int. 2011;31(suppl 2):1-3. 3. El-Serag HB. Gastroenterology. 2012;142(6):1264-1273. 4. Legrand-Abravanel F et al. J Med Virol. 2009;81(12):2029-2035. 5. Ghany MG et al. Hepatology. 2009;49(4):1335-1374.

– Genotipo 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, 4h, 4i, 4j

– Genotipo 5a

– Genotipo 6a

HCV genotipo GT 2 GT 3 GT 6 GT 4 GT 1b GT 1a

El genotipo infuye en la progresión de la enfermedad3

El Genotipo es el mayor determinante de la respuesta terapeutica con las terapias actuales4-8

(9)

La historia de Diego

• Diego es un hombre latino de 45 años de edad

• Historia de uso de drogas (cocaína de 1982 to 2000)

• Ingesta alcohólica diaria (aprox 50ml de tequila)

• Trabaja como como "bar-man“

• Tatuajes múltiples / H-S-M

• Diagnosticado de VHC en 1998 y de VIH en 2009

• Perdido en el seguimiento hasta 2015

• Diego es hospitalizado en Diciembre 2015 por pérdida

ponderal tos y fiebre

• Diagnosticado con neumonía bacteriana por criterio

clínico y radiológico

• Durante esta hospitalización, se decide evaluar

nuevamente su status inmuno-virológico.

(10)

Diego: los resultados iniciales..

La imagen no corresponde a un paciente

Parámetros de Hepatitis Resultado HBsAg Negativo HBcAb Negativo HBsAb Positivo HCV RNA 5´300 000 UI/L Genotipo 1

Parámetros VIH Resultado

CD4 count 240 cells/mm3 CV de VIH 45,000 copies/mL Laboratorios Resultado AST 180 IU/L ALT 120 IU/L GGT 250 IU/L Fosf Alc 350 IU/L Plaquetas 95,000/µL Hemoglobina 14.5 g/dL

(11)

Vote using your keypad

Cuál es el factor más importante a considerar en

el tratamiento de los pacientes co-infectados VIH /

(12)

Factores

Factores que

que

que influyen

influyen

influyen las

las

las decisiones

decisiones

decisiones del

decisiones

del

tratamiento

tratamiento de la Hepatitis C.

de la Hepatitis C.

Categoria Factores Viral HCV GT Carga Viral Tratamiento Historia de tratamiento de VHC – PegIFN + RBV – Inhibidor de Proteasa – Sofosbuvir Elegibilidad RBV Resistencia Estadio de Fibrosis Child-Pugh Cirrotico? Descompensado ? Candidato a transplante? Co-infección/co-morbilidades

Co-infección con otros virus (eg: VHB) Cardiovascular, renal, metabolic, etc, Interacciones farmacológicas

(13)

Pacientes co-infectados HIV/HCV Estado Inmune Perfil hepático Estilo de vida Factores Metabolicos Factores Psicológicos Interacciones farmacológicas

Consideraciones clave para el manejo de

los pacientes co-infectados VIH / VHC

Adapted from EACS Guidelines Version 6.0 October 2011 Available from http://europeanaidsclinicalsociety.org/ Last Accessed April 2012

• TARAA temprano: la progression fibrosis hepatica se reduce con la reconstitución immune y la supre la CV de VIH

• CV de VHC

• Genotipo VHC

• Elastometría (fibrosis hepatica)

• Genotipo IL28B

• La Resistencia a la insulin es un factor predictivo negativ para alcanzar la respuesta viral sostenida.

• Apoyo psicológico, psiquiatrico, social y médico para todos los pacientes con historia de alcoholismo

• Consumo de Alcohol

• Uso de drogas (IV)

• Tabaquismo

• Medicación concomitante

• Interacciones farmacológicas VIH / VHC

(14)

(15)

Diego: los resultados siguientes..

La imagen no corresponde a u Parámetros de Hepatitis Resultado

Negativo Negativo Positivo

5´300 000 UI/L 1

Parámetros VIH Resultado

CD4 count 240 cells/mm3 de VIH 45,000 copies/mL Laboratorios Resultado AST 180 IU/L ALT 120 IU/L GGT 250 IU/L

Fosf Alc 350 IU/L

Plaquetas 95,000/µL Hemoglobina 14.5 g/dL Creatinina 1.3mg/dL Albúmina 4.3g Bilirrubina Tot 0.9 mg

Parametros VIIH Resultado

Test de Resistencia Virus salvaje

HLA B5701 negativo

Parametros de Hepatitis Value

HAV Ab Negativo Elastometría 10 Kpa Polimorfismo IL28B C/T Ultrasonido Hígado dismórfico sin lesion nodular

(16)

Estrategia de tratamiento:

Que trataría primero?

(17)

Impacto del TARAA sobre la mortalidad global

en pacientes co-infectados VIH / VHC

Uso del TARAA está asociado significativamente con supervivencia

La suspension del TARAA está significativamente asociada con un incremento en el riesgo de muerte Adapted from Lopez-Dieguez M, et al. AIDS 2011;

Variables associated with survival in HIV-hepatitis C virus-coinfected patients with cirrhosis (univariate and multivariate analysis)

Variable Univariate analysis HR

(95% CI), p value

Multivariate analysis HR (95% CI), p value

Decompensation at baseline 6.38 (4.05–10.06) 0.0001 -Time since HCV infection 0.32 (0.19–0.49) 0.0001 -Hepatitis C virus therapy 1.00 (0.95–1.1) 0.929 -Sustained virologic response after therapy for hepatitis C 0.615 (0.33–1.14) 0.123 -On HAART at baseline 0.53 (0.31–0.89) 0.019 -Non continuous HAART during follow-up 1.31 (0.64–2.67) 0.463

-Permanent HAART discontinuation 4.06 (2.51–6.57) 0.0001 3.53 (1.96–6.37) 0.0001 Plasma HIV RNA <50 copies/ml at baseline 0.58 (0.37–0.92) 0.019

-CD4+_{cell count (cells/ml)}

<100 at baseline Nadir 2.67 0.99 (1.28–5.57) (0.99–1.00) 0.009 0.018 0.99 -(0.99–1.00) 0.017 Child-Pugh score at baseline

B C 6.67 17.59 (3.82–11.65) (10.17–30.43) 0.0001 0.0001 5.22 9.96 (2.67–10.18) (4.41–22.53) 0.0001 0.0001

(18)

El tratamiento ARV no anula completamente

la progression de la enfermedad

El TARAA reduce los eventos de descompensación hepatica (HR: 0.72; 95% CI: 0.54- 0.94)[1]

0.2 0.1 0 6 8 10 0 2 4 HCV-monoinfectados ART-treated HIV/HCV-coinfected pts: HIV-1 RNA level < 1000 copies/mL ART-treated HIV/HCV-coinfected pts: HIV-1 RNA level ≥ 1000 copies/mL

0.2 0.1 0 6 8 10 0 2 4 HCV-monoinfectados ART-treated HIV/HCV-coinfected pts: CD4 count < 0.200 x 109 _cells/L ART-treated HIV/HCV-coinfected pts: CD4 count ≥ 0.200 x 109 _cells/L

Años para la descompensación hepatica Años para la descompensación hepática

C u m u la ti v e I n c id e n c e 0.076 0.048 0.069 0.081 0.048 0.069

Incidencia acumulativa de Descompensación Hepática [2]

Por nivel de HIV-1 RNA Por recuento de CD4+

(19)

La terapia Antiviral y Antirretroviral elimina solamente la

CV plasmática, pero no los reservorios en el caso de VIH

HIV

HCV

1

TREATMENT TREATMENT

• El éxito del tratamiento antiviral para Hepatitis C radica en la eliminación viral

• La interrupción del TARAA resulta en rebotes virológicos debido a la persistencia del HIV-1 DNA 2-6

Adapted from 1. Conteduca et al. J Infect. 2013 ;pii:S0163-4453(13)00251-X. 2. Durand et al. Trends Immunol. 2012;33:554-62. 3. Garcia et al. AIDS 1999;13:F79-86. 4. Ibañez A et al. AIDS 1999;13:1045-1049. 5. Watanabe D et al. BMC Inf Dis 2011;11:146. 6. Van Lint C, Retrovirology. 2013;26;10:67.

(20)

La RVS está asociada con una mortalidad

reducida

Estudio de seguimiento a largo plazo de 530 pacientes con infección crónica por VHC procedentes de 5 centros de cuidado terceario en Europa y Canada

VAN DER MEER AJ, ET AL. JAMA 2012;308:2584–93.

A ll -c a u se m o rt a li ty ( % )

Todas las causas de mortalidad

p < 0.001 Time, years Without SVR With SVR Li v e r-re la te d m o rt a li ty o r li v e r tr a n sp la n ta ti o n ( % )

Mortalidad relacionada al Hïgado

p < 0.001

Time, years Without SVR

(21)

Los pacientes con RVS tienen una tasa de

supervivencia normal

(22)

NON-NUC, NON-NUCLEOSIDE; NUC, NUCLEOSIDE; NS3/4A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 3/4A; NS5A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5A; NS5B, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5B.

Agentes Antivirales de Acción Directa (AAD) contra HCV

NS5A inhibitors

Protease inhibitors Polymerase inhibitors

Nucs Non-Nucs

‘…previrs’

‘…asvirs’

‘…buvirs’

(23)

Objetivos de los AADs en los diferentes

pasos del ciclo replicative viral del VHC

McCauley JA, et al. Curr Opin Pharmacol. 2016;30:84-92. Eltahla AA, et al. Viruses. 2015;7:5206-5224. S, et al. J Viral Hepat. 2017;24:180-186.

Clase del

Inhibidor

Sufijo

Ejemplos

Objetivo: Procesamiento de proteínas VHC

NS3/4A proteasa

-PREVIR

Grazoprevir, paritaprevir, simeprevir

Objetivo: Replicación Viral VHC

NS5

B

polimerasa

-BUVIR

Nucleos(t)ide: sofosbuvir

No-nucleos(t)ide: dasabuvir

NS5

A

-A

SVIR

Daclatasvir, elbasvir, ledipasvir, ombitasvir,

(24)

Combinación de Terapias orales para VHC

NON-NUC, NON-NUCLEOSIDE; NUC, NUCLEOSIDE; NS3/4A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 3/4A; NS5A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5A; NS5B, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5B.

NS5A inhibitors Polymerase inhibitors Non-Nucs ‘…previrs’ ‘…asvirs’ ‘…buvirs’ Protease inhibitors Nucs

(25)

Combinación de Terapias orales para VHC

Nucs ‘…asvirs’ ‘…buvirs’ Sofosbuvir Ledipasvir Daclatasvir Sofosbuvir Simeprevir

Paritaprevir Ombitasvir Dasabuvir Asunaprevir Daclatasvir BMS791325 Simeprevir Daclatasvir Polymerase inhibitors Non-Nucs Protease inhibitors ‘…previrs’

IFN, INTERFERON; NON-NUC, NON-NUCLEOSIDE; NUC, NUCLEOSIDE; NS3/4A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 3/4A; NS5A, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5A; NS5B, NON-STRUCTURAL PROTEIN 5B.

Sofosbuvir

(26)

Guías AASLD : Co-infección HIV/HCV

Todos los pacientes con VHC deben ser tratados

◦ Los pacientes con cirrosis tienen alta prioridad para el tratamiento

◦ Los pacientes coinfectados con HIV/HCV tienen alta prioridad de tratamiento

A pesar de que existen potentes opciones antirretrovirales, los pacientes con VIH / VHC están en alto riesgo de rápida progression hacia fibrosis y cirrosis

“ El TARAA no es sustituto del tratamiento de la Hepatitis C”

(27)

Objetivo: prevenir las complicaciones y muerte asociadas al VHC

El tratamiento se debería iniciar para la mayoría de las personas independientemente de su recuento de CD4

En casos de recuentos de CD4 >500cels se puede aplazar el tratamiento ARV hasta finalizar el de VHC En pacientes con CD4 <200 cels, se prefiere iniciar el TARAA y aplazar el de VHC hasta que los CD4

aumenten

La elección del esquema ARV debe guiarse por el esquema de tratamiento de VHC elegido

Tratamiento de la Co-infección

VIH-VHC

(28)

Evolución del Tratamiento de la

Hepatitis C Crónica

1991 2001 0 20 40 60 80 100 8-12 S V R ( % ) 15-20 38-43 25-30 50-60 1995 1998 Standard interferon (6 mos)[1] Standard interferon (12-18 mos)[2,3] Interferon/ ribavirin (6-12 mos)[3,4] PegIFN monotherapy (6-12 mos)[5,6] PegIFN/ribavirin (6-12 mos)[6,7] 2011 70-75 PI + PegIFN/RBV (6-12 mos)[8-10]

1. Carithers RL Jr., et al. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):83S-88S. 2. Zeuzem S, et al. N Engl J Med. 2000;343:1666-1672. 3. Poynard T, et al. Lancet. 1998;352 1432. 4. McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 1998;339:1485-1492.

5. Lindsay KL, et al. Hepatology. 2001;34:395-403. 6. Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347:975-982. 7. Manns MP, et al. Lancet. 2001;358:958-965. 8. Poord N Engl J Med. 2011;364:1195-1206. 9. Jacobson IM, et al. N Engl J Med. 2011;364:2405-2416. 10. Sherman KE, et al. N Engl J Med. 2011;365:1014-1024.

(29)

Muchas opciones en 2017:

Terapias orales actuales para tratar la infección por VHC

en VIH

Opciones efectivas para cada genotipo Formulaciones de una sola pastilla o combinaciones de hasta 2 fármacos La mayoría de los pacientes recibe:

◦ 12 semanas de tratamiento

◦ Terapia libre de Ribavirina

DHHS Guidelines. April 2015. Esquemas Genotipos Aprobados Grazoprevir/elbasvir 1, 4 Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir 4 Ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + dasabuvir 1 Sofosbuvir + daclatasvir 1, 3 Sofosbuvir/ledipasvir 1, 4, 5, 6 Simeprevir + sofosbuvir 1, 4 Sofosbuvir/velpatasvir 1, 2, 3, 4, 5, 6

(30)

Eficacia a 12 semanas de los AADs en

diferentes estudios para VHC genotipos 1-4

Respuesta Viral Sostenida, % (n/N) HCV Monoinfección HIV/HCV Coinfecció

SMV + SOF 97 (112/115)[1] _{92 (11/12)}[2] LDV/SOF 99 (211/214)[3] _{95 (143/150)}[4] DCV + SOF 100 (41/41)[5] _{97 (98/101)}[6] OBV/PTV/RTV + DSV + RBV 96 (455/473)[7] _{94 (29/31)}[8] EBR/GZR 95 (299/316)[9] _{95 (207/218)}[10] SOF/VEL 99 (618/624)[11] _{95 (101/106)}[12] References:

1. Kwo P, et al. EASL 2015 Abstract LB14.

2. Del Bello DP, et al. AASLD 2014. Abstract 994. 3. Afdhal N, et al. N Engl J Med. 2014;370:1889-1898. 4. Naggie S, et al. N Engl J Med. 2015;373:705-713. 5. Sulkowski M, et al. N Engl J Med. 2014;370:211-221.

6. Wyles D, et al. N Engl J Med. 2015;373:714-7. Feld JJ, et al. N Engl J Med. 2014;370:1594-8. Sulkowski M, et al. JAMA. 2015;313:1223-12 9. Zeuzem S, et al. Ann Intern Med. 2015;163:1 10. Rockstroh JK, et al. AASLD 2015. Abstract 2 11. Feld JJ, et al. N Engl J Med. 2015;373:2599 12. Bräu N, et al. AIDS 2016. Abstract WEAB03

(31)

AADs para pacientes con GT1 HCV y

co-infección con VIH

En co-infección VIH/VHC no se recomienda esquemas de 8 semanas

Otras recomendaciones sobre la duración del tratamiento y la inclusion de RBV son similares a los pacientes monoinfectados

HCV GT

Esquemas recomendados o alternativos de AADs para pacientes naive

SMV + SOF LDV/SOF DCV + SOF OBV/PTV/RTV +

DSV EBR/GZR SOF/VEL

Sin cirrosis

1a 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks + RBV 12 wks‡ _{12 wks}

1b 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks 12 wks

Con cirrhosis compensada

1a 24 wks ± RBV* _{12 wks}† _{24 wks ± RBV} _{24 wks + RBV} _{12 wks}‡ _{12 wks}

1b 24 wks ± RBV _{12 wks}† _{24 wks ± RBV} _{12 wks} _{12 wks} _{12 wks}

*Do not use if Q80K positive.

If pegIFN/RBV experienced, add RBV (recommended) or treat for 24 wks (alternative). If baseline NS5A RAVs, add RBV and treat for 16 wks (alternative).

(32)

Estrategia de tratamiento:

Que trataría primero?

La imagen no corresponde a u Parámetros VIH Resultado

CD4 count 240 cells/mm3

CV de VIH 45,000 copies/mL

Parámetros de Hepatitis Resultado

HCV RNA 5´300 000 UI/L

Genotipo 1

(33)

Que esquema de tratamiento ARV

elegirían para Diego?

(34)

Cuál backbone?

ABC puede reducir la RVS en pacientes

co-infectados tratados para VHC

Estudio retrospectivo en

pacientes co-infectados VIH/VHC (n=256) en tratamiento ARV que iniciaron PEG-IFN + RBV

El Uso de ABC/3TC,

especialmente en aquellos con una CV alta de VHC, se asoció con RVS más baja comparado con TDF/3TC o FTC (p=0.02)

Adapted from Mira J, et al. Antimicr Chem 2008

100 90 70 40 0 80 50 60 30 20 10 % o f c a s e s EVR 67 73 ETR 44 58 SVR 29 45 ABC plus 3TC TDF plus 3TC or FTC

Response to pegylated interferon plus ribavirin in patients included in the two NRTI backbone groups (intention-to-treat analysis). P values for EVR, ETR and

SVR were 0.3, 0.049 and 0.02, respectively

(35)

ART

(Third agent)

Median fibrosis progression

rate (Q1-Q3) P, Univariate ART - 0.009 Without HAART 0.134 (0.055-0.230) -Only PI 0.081 (0-0.169) 0.009 Only NVP 0.106 (0.060-0.183) 0.9 Only EFV 0.087 (0-0.192) 0.07 PI switched to NVP 0.115 (0.054-0.195) 0.4 PI Switched to EFV 0.098 (0-0.145) 0.005 Other HAART 0.140 (0.084-0.176) 0.9

Cuál tercer agente?

TARAA y progression de la fibrosis

Adapted from Macias J, et al. Antivir Ther 2006;11(7):839–846

0 5 10 20 30 40 50 No HAART PI-based HAART NVP-based HAART EFV-based HAART PI switched to NVP PI switched to EFV M e d ia n t im e t o d e v e lo p m e n t o f c ir rh o s is , y e a rs 15 25 35 45

Reducción de la progression a fibrosis y del tiempo para el desarrollo de cirrhosis en co-infección VIH/VHC manejados con TARAA basada en IPs

(36)

Cuál tercer agente?

Elevaciones de ALT en pacientes iniciando TARAA

Adapted from: 1. Molina J-M, et al. Lancet 2008;372:646–655; 2. Daar E, et al. Ann Intern Med 2011;154:445–456; 3. Lennox JL, et al. Lancet 2009;374:796–806; 4. Sierra-Madero J, et al. HIV Clin Trials 2010;11(3):125–132; 5. Cohen C et al, IAC 2011; Poster TULBP032; 6. Mills AM, et al. AIDS 2009, 23:1679–1688.

ALT elevations in patients initiating cART at 48 weeks

1.0% 3.0% 0 5 10 15 % p a ti e n ts A T V /r (n = 4 4 0 ) L P V /r (n = 4 4 3 ) M V C (n = 3 6 0 ) E F V (n = 3 6 1 )

CASTLE1 _STARTMRK3 _MERIT4

R A L (n = 2 8 1 ) E F V (n = 2 8 2 ) 2.0% 2.0% 4.0% 2.0%

Data in figures are from different studies and cannot be compared directly.

2.0% A T V /r (n = 9 2 8 ) E F V (n = 9 2 9 ) ACTG52022 2.0% Grade 3-4 11.0% D R V /r (n = 3 4 3 ) L P V /r (n = 3 4 6 ) ARTEMIS6 12.0% Grade 2-4 HCV Either HBV or HCV ATV/r: 9% LPV/r: 7% ATV/r: 7% EFV: 7% na na na ATV/r: 14% LPV/: 12% ATV/r: 8% EFV: 10% RAL: 6% EFV: 6% na DRV/r: 13% LPV/r: 14% • Incrementos de ALT son más communes en los co-infectados que en los mono infectados. • La información específica en la población co-infectada es limitada y require datos adicionales

Proportion of patients with co-infection

10.0% R P V (n = 6 8 6 ) E F V (n = 6 8 2 ) ECHO/ THRIVE5 5.0% na RPV: 7% EFV: 9%

(37)

Consideraciones

Consideraciones de

de

de Dosificación

de

Dosificación

Dosificación para

para

para pacientes

pacientes

con

con deterioro

deterioro

deterioro Renal

Renal

eGFR/CrCl PTV/RTV/OBV + DSV[1]

SOF/LDV[2] _{SOF + SIM}[3,4]

SOF + DCV[3,5]

RBV[6] _GZR/EBV[7]

30-50 mL/min No necesita ajuste No necesita ajuste No necesita ajuste

Alternating 200 mg and 400 mg every other day No necesita ajuste

15-30 mL/min No necesita ajuste

Eficacia y seguridad No establecida

SMV/DCV: no necesita ajuste

SOF: eficacia y seguridad no establecida 200 mg/day No necesita ajuste < 15 mL/min or hemodialisis Eficacia y seguridad No establecida Eficacia y seguridad No establecida Eficacia y seguridad No establecida 200 mg/day No necesita ajuste

(38)

Que más debemos monitorizar en

Diego?

(39)

Cuán frecuentes y significativas son las

interacciones entre los AADs y los ARVs?

CEASE-D prospective cohort study

N = 249 HIV/HCV-coinfected pts on ART July 2014 - December 2015 Most common ARVs: RPV, 11%; EFV, 15%; RAL, 20%; DTG, 22%; PI, 29%

Category 1: no DDI

Category 2: potential DD may require dose alterat or monitoring

Category 3: contraindica Category 4: unknown interaction

Martinello M, et al. Open Forum Infect Dis. 2016;3:ofw105.

LDV/SOF OBV/PTV/RTV ± DSV

EBR/GZR SMV + SOF DCV + SOF SOF/VEL

DAA/ARV DDIs in Pts With

GT1 or GT4 HCV and Detectable HCV RNA (n = 128)

0 20 40 60 80 100

(40)

Principales interacciones y

recomendaciones de fármacos ARVs y AAD

ARVs

SOF + SIM SOF/LDV SOF + DCV PTV/RTV/OBV +

DSV GZR/EBV Atazanavir + RTV Χ ≈ ≈ √ Χ Darunavir + RTV Χ ≈ √ Χ Χ Raltegravir √ √ √ √ √ Dolutegravir √ √ √ √ √ Elvitegravir + COBI Χ ≈ ≈ ≈ Χ Elvitegravir/COBI/ TAF/emtricitabine Χ √* ≈ Χ* Χ Efavirenz Χ ≈ ≈ Χ Χ Rilpivirine √ √ √ Χ √ Abacavir/lamivudine √ √ √† √ √ Tenofovir DF/ emtricitabine √ nephrotoxicity≈ √ √ √

Adapted from AASLD/IDSA Guidelines. Feb

No clinically significant interaction expected

Potential interaction may require adjustment to dosage, timing of administration, or monitoring

Do not coadminister

(41)

Que consideraciones adicionales debemos tener

antes de iniciar el tratamiento para Hepatitis en

Diego?

• Que hacer para reducir o

limitar la ingesta de

alcohol antes de iniciar el tratamiento?

Alcohol

• Necesita iniciar un plan/programa de adherencia?

Adherencia

• Existe una contraindicación para el tratamiento?

Fibrosis/Cirrosis

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(42)

La población de pacientes con VHC es compleja

Adultos mayores: Polifarmacia UDIs Enfermedad Avanzada Cirróticos, descompensados, Transplante hepático Co-infectados (e.g. HIV, HBV) Naive y tratados previamente Raza / diferencias geograficas Desafíos de Adherencia ?

(43)

Las Terapias con elevada RVS (~ 90%)

Eliminarán el VHC para el 2029

No más pacientes disponibles para tratar 200,000 Tratados 150,000 100,000 50,000 0 160,000 120,000 80,000 40,000 0 Curados

(44)

Hacia una elección individualizada

Fármacos disponibles Características de los

pacientes Esquemas Potenciales

Naive

AS, et al AASLD 2012, oral presentation 79 2. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01479868 3. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01667731 4. http://clinicaltrials.gov/show/NCT01471574 5. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01399619

C, et al. AASLD 2012, abstract 755

(45)

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Diego: La respuesta al tratamiento ARV..

Diego inició tratamiento con TDF/FTC + IP/r

Después de 3 meses:

La carga viral de VIH fue < 40 cop/ml CD4: 390 cels/ml

(46)

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• Su medico lo convenció de continuar con la TARAA y

esperar por el acceso a nuevas opciones terapéuticas

• Diego continua con el tratamiento para VIH y fue

seguido cada 4-6 meses

Diego: Que pasó con él?

Y si el tratamiento para Hepatitis C lo hubiera curado , como debe hacerse el monitoreo

(47)

Monitorizando a los pacientes curados

con estadios de fibrosis temprana

En pacientes que no tienen fibrosis avanzada (ie, Metavir stage F0-F2), la

recomendación de seguimiento es la misma que para pacientes que no

tienen Hepatitis C

[1]

Control anual de PFHs y BH

◦ Repetir la CV HCV RNA si las PFHs y sobre todo transaminasas se elevan

◦ Si el paciente tiene otra enfermedad hepática (eg, hígado graso, Hepatitis B, hemochromatosis), puede tener resultados persistentemente anormales después de la cura

1. AASLD/IDSA Guidelines. February 2016. 2. Bruix J, et al. Hepatology. 2011;53:1020-1022.

(48)

Mensajes para llevarse a casa:

Co-infección HIV/HCV

Trate la Hepatitis C y el VIH sin retraso

◦ Pts con co-infección HIV/HCV están en enorme riesgo de progression rápida a cirrhosis y fibrosis La eficacia , respuestas y elección de los Antivirales de Acción Directa contra VHC son

equivalentes en pacientes monoinfectados por VHC y en co-infectados

No olvidar las interacciones farmacológicas. En la co-infección es la consideración más importante.

Aunque el tratamiento de la Hepatitis C es una prioridad en la co-infección con VIH, la recomendación es tratar primero el VIH

Los esquemas ARVs basados en Inhibidores de Integrasas son ampliamente compatibles con las terapias para VHC

Los esquemas ARVs pueden modificarse con seguridad cuando se require ajustarla a la terapia para VHC.

(49)