MORTALIDAD EN EL CÁNCER DE LARINGE
EN ESTADIOS AVANZADOS
M.ª T. L
AHOZZ
AMARRO, J. M
ARTÍNEZS
UBÍAS, A. G
ALVER
OYO, P. P
RIETOA
NDRÉS*
S
ERVICIO DEO
TORRINOLARINGOLOGÍA. *S
ERVICIO DEM
EDICINAP
REVENTIVA. H
OSPITALO
BISPOP
OLANCO. T
ERUEL.
MORTALITY IN ADVANCED LARYNGEAL
CARCINOMA
RESUMEN
Correspondencia: M.ª Teresa Lahoz Zamarro, Argentina, n.º 1, 2.º-J. 44002 Teruel. Fecha de recepción: 15-9-2000
L
os pacientes con carcinoma de laringe avanzado presentan una mortalidad elevada, dadas las altas tasas de recidiva lo-corregional, segundos cánceres y metástasis a distancia. Realizamos un estudio sobre los factores que más influyen en lamortalidad en los estadios III y IV encontrando como más impor-tante la presencia de adenopatías cervicales metastásicas (p=0,001), la extensión extracapsular (p=0,002) y el estadio N (p=0,005).
P
atients with advanced laryngeal carcinoma present a high morta-lity rate due to locoregional recurrence, distant metastases and second cancer. We present a report about the most importantprognostic factors in mortality in patients included in III and IV stages. The most importants are the presence of metastatic lymph nodes (p=0.001), extracapsular spread (p=0.002) and N stage (p=0.005).
ABSTRACT
PALABRAS CLAVE: Cáncer de laringe avanzado. Mortalidad. Adenopatías cervicales.
INTRODUCCIÓN
Según el registro de tumores de nuestro Hospital Obispo Polanco de Teruel el cáncer de laringe es el sex-to de los tumores no cutáneos, con una tasa de inciden-cia ajustada de 20,7 por 100.000 habitantes, y supone el 7,2% del total de tumores diagnosticados en nuestro Hospital.
Los pacientes con carcinoma de laringe muchas ve-ces se diagnostican en estadios avanzados lo cual tiene mal pronóstico aunque se haya conseguido alargar su supervivencia, debido a la alta tasa de recidivas locorre-gionales que para algunos suponen más de la mitad de mortalidad1,2, metástasis a distancia, y segundos
cánce-res.
Hemos realizado un estudio tratando de determinar qué factores son los que más influyen en su mortalidad, poniendo especial atención en el estudio ganglionar cer-vical.
MATERIAL Y MÉTODO
Realizamos un estudio retrospectivo de pacientes diagnosticados en nuestro servicio de carcinoma esca-moso de laringe y de hipofaringe entre los años 1990 y 1997. Hemos seleccionados aquéllos que, perteneciendo a los estadios III y IV, fueron tratados quirúrgicamente con laringuectomía y vaciamiento cervical.
De todos los pacientes hemos obtenido los siguien-tes datos: edad, hábito tabáquico, presencia de adeno-patías palpables en la primera visita, tipo de interven-ción quirúrgica y las complicaciones postoperatorias, localización del tumor primario, la presencia o no de ul-ceración y el tamaño tumoral, el número de adenopa-tías cervicales histológicamente positivas, su tamaño y niveles de localización, la presencia de extensión gan-glionar extracapsular y de infiltración del borde quirúrgi-co, la presencia o no de recidiva local y ganglionar, la presencia de segundas neoplasias y de recidiva peries-tomal, las metástasis a distancia y el tiempo de supervi-vencia. El seguimiento mínimo ha sido de dos años y medio.
Utilizamos para ello el paquete estadístico SPSS, comparando los datos anteriores mediante la prueba de chi cuadrado, aceptando como nivel de significa-ción una p<0,05. Analizamos la supervivencia median-te el método no paramétrico de Kaplan y Meier. La comparación entre los diferentes tipos de curvas de supervivencia se ha realizado mediante el test de Lo-grank, aceptando como diferencias significativas una p<0,05. Para conocer el riesgo de morir para determi-nadas variables ajustadas por el resto, utilizamos la regresión de Cox.
RESULTADOS
Incluimos 57 pacientes, todos ellos varones, con car-cinoma escamoso faringolaríngeo en estadio III y IV tra-tados quirúrgicamente con laringuectomía total o parcial y vaciamiento cervical. La distribución según localización fue de 33 (58%) supraglóticos, 5 (9%) glóticos, 5 (9%) subglóticos y 14 (24%) de seno piriforme.
Eran fumadores 52 y no fumadores, al menos en los últimos 10 años, 5. La edad oscilaba entre 37 y 81 años, con una media de 60 (desv st. 9,9).
Respecto a la diferenciación tumoral la mayoría fue-ron carcinomas medianamente diferenciados 33 (58%), 20 (35%) pobremente diferenciados, y 4 (7%) bien dife-renciados.
Respecto al estadio tumoral hubo 1 (2%) T1, 10 (19%) T2, 24 (40%) T3, y 22 (39%) T4, y 23 (40%) N0, 10 (18%) N1, 15 (26%) N2, y 9 (16%) N3 (tabla 1).
Fueron tratados con laringuectomía total y vacia-miento cervical 47 (82%) y laringuectomía parcial más vaciamiento cervical 10 (18%). Recibieron radioterapia postoperatoria todos los tumores de hipofaringe, los T4, aquellos casos en que el borde quirúrgico aparecía infil-trado y siempre que aparecían adenopatías histológica-mente positivas en el vaciamiento cervical; en total fue-ron 44 (77%).
Sufrieron complicaciones durante el postoperatorio el 55% de los pacientes (anemia severa que requirió trans-fusión sanguínea, neumonía, derrame pleural, infección de la herida, faringostoma, hemorragia digestiva, ictus).
La pieza anatomopatológica estaba ulcerada en 23 (57%) pacientes y el tamaño de la tumoración laríngea fue menor de 2 cm en 10 (18%), entre 2 y 4 cm en 33 (58%) y mayor de 4 cm en 14 (24%). Existía infiltración del borde quirúrgico en 5 (8%).
En el momento del diagnóstico habían presentado adenopatías palpables 28 (47%), mientras que histológi-camente fueron positivas en 34 (60%) (tabla 2), presen-taron más de 3 ganglios positivos 18 (32%), afectación ganglionar a diferentes niveles 17 (30%) y extensión ex-tracapsular 17 (30%).
No encontramos relación estadísticamente significati-va entre el estadio T tumoral y la edad (p=0,56) o la
lo-T1 T2 T3 T4
N0 16 7
N1 3 3 4
N2 5 4 6
N3 1 2 1 5
Tabla 1: Relación entre el estadio tumoral
y la afectación ganglionar cervical
calización (p=0,22), ni entre el estadio ganglionar N y la edad (p=0,18), la localización (p=0,20), la ulceración tu-moral (p=0,66) o el tamaño (p=0,2). Sí hubo relación en-tre el estadio de extensión T y el ganglionar N (p=0,03).
Encontramos relación estadísticamente significativa entre la localización tumoral y la presencia de ganglios histológicamente invadidos (p=0,01), con un claro predo-minio de las localizaciones supraglótica y de seno pirifor-me, frente a los glóticos y subglóticos; en total metastati-zaron el 61% de los supraglóticos, el 86% de los de seno piriforme, el 20% de los glóticos y el 20% de los subglóticos (tabla 3).
También encontramos relación entre los ganglios po-sitivos y la edad (p=0,04), estando afectados el 75% del total de los menores de 45 años, un 71% de los pacien-tes entre 46 y 65 años y un 37% de los mayores de 66 (tabla 4).
No encontramos relación entre los ganglios positivos y la diferenciación histológica tumoral (p=0,09), aunque ningún carcinoma bien diferenciado presentó adenopa-tías histológicamente positivas, frente a un 61% de los medianamente diferenciados y a un 65% de los pobre-mente diferenciados (tabla 5).
Nueve pacientes (16%) presentaron recidiva ganglio-nar cervical, recidiva local en 12 (21%), recidiva peries-tomal 2 (3%) y segundo cáncer en 7 (12%). Las recidi-vas aparecieron entre 2 y 48 meses tras la intervención quirúrgica y el 50% antes de los 12 meses.
Al estudiar las recidivas ganglionares y locales rela-cionándolas con el resto de los parámetros, sólo encon-tramos relación entre las recidivas ganglionares y el N palpable (p=0,04), la afectación histológica ganglionar (p=0,03) y el tamaño del tumor primitivo (p=0,03).
A lo largo del seguimiento presentaron metástasis a distancia 20 (35%) pacientes. Se localizaron 6 en pul-món, 3 cerebrales, 1 mediastínica, 2 cutáneas, 1 en pe-ñasco, 1 ósea y 6 en múltiples localizaciones. Aparecie-ron entre 2 y 41 meses tras el diagnóstico inicial, el 50% en los 12 primeros meses y el 75% antes de 15 meses.
La relación también fue positiva entre estas metásta-sis y la afectación histológica ganglionar (p=0,02), así como con la presencia de 3 o más ganglios (p=0,08), pero no con el resto de las variables.
En la evolución destacamos estar vivos 26 pacientes (45%) y 31 éxitus (55%), falleciendo por causa tumoral 27 y por otras causas 4 pacientes (cirrosis, apendicitis complicada, politraumatismo, infarto de miocardio).
Relacionando el éxitus por cáncer con los anteriores parámetros encontramos relación estadísticamente signi-ficativa con la localización del tumor primario (p=0,05), falleciendo el 51% de los tumores supraglóticos, el 60% de los subglóticos y el 79% de los de seno piriforme. También fue muy significativa la relación estadística con las adenopatías cervicales, tanto con los N palpables (p=0,04), como con el estadio N (p=0,002), observándo-se una mayor frecuencia de éxitus a medida que aumen-ta el esaumen-tadio ganglionar (chi cuadrado de tendencia lineal p=0,001); así aparecieron un 26% de éxitus en los N0, frente al 67% en los N3; también en la extensión extra-capsular (p=0,02) con un 76% de éxitus en los que la te-nían frente a un 44% en los que no, y simplemente en la presencia de ganglios histológicamente positivos (p=0,0004), con un 81% de fallecimientos en los que la presentaban frente al 35% de los que no. También fue muy significativa la relación entre el éxitus y la recidiva local (p=0,007) o ganglionar (p=0,002).
N + CLÍNICO N0 CLÍNICO
(Adenopatías palpables) (No adenopatías palpables)
N0 1 23
N1 4 5
N2 15 1
N3 8 0
Tabla 2: Relación entre el N clínico
y el N patológico
Supraglótico Glótico Subglótico PiriformeSeno
Ganglios + 20 (61%) 1 (20%) 1 (20%) 12 (86%)
Ganglios – 13 (39%) 4 (80%) 4 (80%) 2 (14%)
Tabla 3: Relación entre la presencia de ganglios
histológicamente invadidos y la localización tumoral
Test de χ2p=0,01.
< 45 años de 45 a 65 años > 65 años Ganglios + 3 (75%) 24 (71%) 7 (37%)
Ganglios – 1 (25%) 10 (29%) 12 (63%)
Tabla 4: Relación entre la presencia de ganglios
histológicamente invadidos y los grupos de edad
CEBD CEM CEPD
Ganglios + 21 (61%) 13 (65%)
Ganglios – 3 (100%) 13 (39%) 6 (35%)
Tabla 5: Relación entre la presencia de ganglios
histológicamente invadidos y la diferenciación
tu-Test de χ2p=0,09.
En el análisis de supervivencia encontramos relación estadísticamente significativa con la localización del tumor primitivo (p=0,01), con una supervivencia a los 3 años del 100% de los glóticos, el 55% de los supraglóticos, el 40% de los subglóticos, y el 15% de los de seno piriforme. Tam-bién fue positiva la relación con la presencia de ganglios positivos (p=0,001), con una supervivencia a 3 años del 31% en aquéllos que la tenían, frente al 78% en los que no (figura 1); con la presencia de ganglios a varios niveles (p=0,02), con una supervivencia a 3 años del 15% en los que sí frente al 55% en los que no; con la afectación ex-tracapsular (p=0,0026) (figura 2), con una supervivencia a 3 años del 24% versus 66%; con la presencia de más de 3 ganglios (p=0,01), supervivencia a 3 años del 23%
ver-sus 60% (tabla 6); y con el estadio N (p=0,005) (tabla 7).
En el análisis de regresión de Cox, calculamos el riesgo de morir de estos pacientes con carcinoma de la-ringe e hipofala-ringe en estadios avanzados, eliminando la influencia de otras variables confusoras, y hemos obteni-do un riesgo 15 veces mayor con la presencia de metás-tasis a distancia, 6 veces con la presencia de ganglios positivos, 2 veces con la recidiva ganglionar, 3 veces con la recidiva local, y finalmente un riesgo levemente
mayor con la edad, resultados que aparecen en la Tabla 8.
DISCUSIÓN
Hemos realizado un estudio de pacientes con carcino-ma faringolaríngeo diagnosticado en estadios avanzados y tratados quirúrgicamente tratando de averiguar qué pa-rámetros son los que más han influído en su mortalidad.
Se trataba en su mayoría de tumores supraglóticos y de seno piriforme, con casi un 60% de afectación gan-glionar regional.
Coincidiendo con numerosos autores3-5, son las
ade-nopatías cervicales metastásicas el parámetro que he-mos encontrado más importante respecto al pronóstico de estos pacientes, con una supervivencia mucho menor en aquellos pacientes con adenopatías histológicamente positivas, con extensión extracapsular, con 3 o más gan-glios positivos y con gangan-glios a diferentes niveles.
En nuestro estudio la presencia de estas adenopa-tías clínicamente palpables en el primer examen ya es un elemento pronóstico fundamental, pues su relación
Figura 1. Supervivencia en función de la afectación ganglionar. Figura 2. Supervivencia en función de la afectación extracapsular.
Supervivencia Ganglios sí Ganglios no Extracapsular sí Extracapsular no Más de 3 ganglios Más de 3 ganglios
en meses sí no
12 73% 100% 64% 92% 61% 94%
24 48% 83% 39% 76% 35% 76%
36 31% 78% 24% 66% 23% 60%
48 19% 62% 13% 54% 18% 44%
Tabla 6: Supervivencia del cáncer de laringe e hipofaringe
en función de las adenopatías cervicales
Ganglios sí: Test de Logrank p=0,0002. Afectación extracapsular: Test de Logrank p=0,0026. Más de 3 ganglios invadidos: Test de Logrank p=0,01.
con el éxitus es estadísticamente significativo (p=0,04), con una supervivencia a 4 años del 20% en aquéllos que las presentaban frente al 55% de los que no. Coinci-de con nosotros Traserra6, quien encuentra un 37% de
supervivencia a 5 años en los pacientes con adenopatí-as palpables en la primera visita, frente a un 73% de su-pervivencia en los que no las presentaban.
Además, de todos es sabido que la presencia de adenopatías histológicamente positivas es más alta que
las palpables7. En nuestro estudio éstas suponen un
47% frente a un 60% de positividad tras el vaciamiento cervical; es una diferencia del 13%, baja en relación a otros autores que suelen presentar cifras alrededor del 30-40%, lo que es lógico pues nuestro estudio incluye sólo pacientes en estadios avanzados. También destaca-mos un paciente con adenopatías clínicas que no lo fue-ron histológicamente; se trata de falsos positivos que atribuimos a ser inflamatorios.
Clásicamente se admite que hay tumores que dan lugar a escasas adenopatías, como son los localizados en la glotis, donde aparecen en un 14% si son mayores de 2 cm, hasta un 30% si la cuerda está fija, y hasta un 40% en los T4. Los cánceres subglóticos suelen tener afectación ganglionar en la mayoría de los casos, a nivel de los ganglios paratraqueales y recurrenciales. Los su-praglóticos son muy linfófilos con un 40% de adenopa-tías en el primer examen, porcentaje que aumenta con
el tamaño del tumor, y como es sabido bilaterales a ex-cepción de los tumores de ventrículo, que suelen dar metástasis unilaterales. Así se considera que en los tu-mores de supraglotis, aunque las adenopatías existan en un solo lado, aparecerán en el otro en el 40-50% de los casos en los dos primeros años si no se tratan8.
Respec-to al seno piriforme encontramos adenopatías entre el 60 y 80% de los casos; en cambio las metástasis contra-laterales sólo aparecerán en el 10% de los casos.
Nuestros datos coinciden con lo anterior pues encon-tramos relación estadísticamente significativa entre la presencia de invasión ganglionar y la localización tumo-ral (p=0,01) con un 60% de afectación en los supraglóti-cos y un 86% de los tumores de seno piriforme, frente a un 20% de glóticos y subglóticos. Este hecho coincide con otros trabajos, como Moe9que encuentra un 65% en
97 pacientes con tumores supraglóticos y un 20% en 60 tumores glóticos. Este autor estudia el pronóstico de supervivencia de 159 pacientes con carcinomas de larin-ge y coincide con nosotros en la importancia de la afec-tación histológica ganglionar aunque para él el factor más importante es el número de adenopatías disminu-yendo la supervivencia desde el 87% en los N0, al 82% en pacientes con 1 ó 2 ganglios afectos y al 33% en los que tienen más de tres. En la literatura que hemos revi-sado existe cierta controversia, coincidiendo este dato de la importancia del número de adenopatías con algu-nos autores10, pero no con otros11. En nuestra serie
en-contramos una mortalidad del 73% de los pacientes con más de 3 adenopatías, frente a un 46% de los que no, con una supervivencia a 4 años del 18% en aquéllos que las presentaban frente al 44% en los que no.
Empeora mucho el pronóstico si hay ruptura capsu-lar, descendiendo la supervivencia de 5 a 1. Además es-ta ruptura eses-taría relacionada con el es-tamaño ganglionar, apareciendo en el 50% de los superiores a 2 cm8. Esta
ruptura también tendría relación con el tumor primitivo, apareciendo con mayor frecuencia en los tumores
trans-Supervivencia N0 N1 N2 N3 en meses 12 100% 90% 70% 66% 24 82% 57% 38% 44% 36 76% 34% 19% – 48 62% 22% – –
Tabla 7: Supervivencia del cáncer de laringe
e hipofaringe en función del estadio ganglionar N.
Test de Logrank p=0,005 VARIABLE B WALD P RR IC 95% RR Metástasis 2,70 28,10 0,000 14,89 5,48-40,44 Ganglios sí 1,89 8,01 0,004 6,62 1,78-24,54 Recidiva ganglionar 1,03 5,31 0,021 2,80 1,16-6,75 Recidiva local 1,28 6,68 0,009 3,61 1,36-9,57 Edad 0,05 4,08 0,043 1,05 1,00-1,11
Tabla 8: Riesgo de morir por el análisis de regresión de Cox
glóticos y en los de seno piriforme. En nuestro estudio la supervivencia disminuye del 54 al 13 % a 4 años, según si está o no presente.
Se discute actualmente sobre la importancia de la afectación ganglionar de determinados niveles cervica-les. Así, Sha12encuentra importante la afectación de los
niveles I y V, región submandibular y supraclavicular, en los pacientes con carcinoma supraglótico avanzado, aunque ello no implica peor pronóstico. En el estudio de Moe9, su afectación sí se asocia a recidivas, metástasis
a distancia y disminución de supervivencia. En nuestro trabajo la afectación de varios niveles ganglionares cer-vicales implicó una menor supervivencia.
Presentaron recidiva local 7 tumores supraglóticos, 2 subglóticos y 3 de seno piriforme y recidiva ganglionar 5 supraglóticos, 1 subglótico y 4 de seno piriforme. En-contramos relación entre la recidiva locorregional y la afectación histológica ganglionar (p=0,03), lo que coinci-de con la mayoría coinci-de los autores13-15.
También entre el tamaño tumoral y las recidivas gan-glionares (p=0,03).
Scola16 en un estudio de 2.519 carcinomas de laringe
encuentra recidiva regional en el 17% de los supraglóticos, 8% de los glóticos y 21% de los subglóticos. También en el 15% de los N0 y N1, 16% de los N2 y 27% de los N3.
Tuvimos 2 (3%) recidivas periestomales, porcentaje que se incluye entre el 2 y 12% que aparece en la litera-tura; ambos pertenecían al estadio T3 N0 y presentaban extensión subglótica, pero sólo uno de ellos había sufrido una traqueotomía previa 11 días antes y la recidiva apa-reció a los 11 meses y a los 40 meses de la intervención. Confirmamos con otros trabajos17 que no tienen relación
con la afectación ganglionar cervical, que la extensión subglótica es uno de los factores de mayor riesgo. Sin embargo la traqueotomía previa, muy importante para al-gunos18, sólo se había realizado en uno de los pacientes
frente a un total de 10 practicadas en nuestra serie.
Veinte pacientes (35%) desarrollaron metástasis a distancia, en 14 aparecieron en una única localización y en 6 fueron múltiples. Ni la localización del tumor pri-mario ni su tamaño influyeron en la posibilidad de desa-rrollar metástasis, pero sí hubo correlación con la pre-sencia de ganglios positivos (p=0,02), y con la afectación de 3 o más ganglios (p=0,08), lo que coincide con otros autores19,20.
A lo largo del seguimiento aparecieron 7 segundos cánceres, 6 en tumores supraglóticos, 1 en un tumor de seno piriforme y ninguno entre los glóticos ni subglóti-cos. No encontramos relación entre segundos cánceres y ninguno de los parámetros estudiados.
En nuestro trabajo el mayor riesgo de mortalidad en pacientes con carcinoma de laringe e hipofaringe en estadios avanzados, al estudiar cada una de las varia-bles eliminando la influencia de otras variavaria-bles confu-soras, es la presencia de metástasis a distancia como era esperado. Entre las demás encontramos muy im-portante la presencia de ganglios histológicamente afectados, que suponen un riesgo dos veces mayor que la propia recidiva locoregional, la cual constituye el tercer factor de riesgo, y por último y en menor grado la edad.
CONCLUSIONES
En el cáncer de laringe en estadios avanzados el factor pronóstico que encontramos más importante, tanto en nuestro estudio como en la literatura, es la afectación histológica ganglionar, con una supervivencia mucho me-nor en aquellos pacientes con adenopatías histológica-mente positivas y con extensión extracapsular.
Encontramos relación estadísticamente significativa entre la presencia de esta invasión ganglionar y la recidi-va regional o las metástasis a distancia.
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