Volumen 73, marzo - abril de 2013, Número 2
ISSN-0185-4542
ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * IMBIOMED * LATINDEX
Volumen 73, Número 2. marzo-abril 2013 RE V IST A M EXI CA N A D E UR O LOGÍ A
www.elsevier.es
Impacto clínico del uso de toxina botulínica en el manejo de la disinergia detrusor-esfínter en pacien-tes pediátricos con vejiga neurogénica
Biopsia transrectal de próstata: experiencia en el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE
Experiencia de nefrectomía laparoscópica en el Hospital Central Militar
Fístula uraco-colo-cutánea en adulto. Reporte de un caso
Ureterocele gigante. Reporte de un caso
Manejo multimodal del cáncer vesical asociado a perforación de vejiga durante la resección transuretral Metástasis intestinal de teratoma maduro testicular, con transformación a coriocarcinoma
Editor Dr. José Guzmán Esquivel Co-editor Miguel Maldonado Ávila
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
Urografía excretora en fase tardía a los 15 minutos, en la que se observa adecuada eliminación de riñón derecho, retardo en la eliminación del medio de contraste, así como dilatación importante de uréter e hidronefrosis izquierda, con defecto de llenado intravesical. pp. 80-83
Fase miccional de urografía excretora, en donde se observa vejiga de esfuerzo de gran capacidad, con orina residual muy significativa. pp. 80-83
EDITOR
Dr. José Guzmán Esquivel
Doctor en Ciencias Médicas
CO-EDITOR
Dr. Miguel Maldonado Ávila
Maestro en Ciencias Médicas
COMITÉ EDITORIAL
COMITÉ DE ASESORES CIENTÍFICOS
Maestro en Ciencias Médicas
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Doctor en Ciencias de la Salud
Víctor Figueroa Granados
Doctor en Ciencias Fisiológicas
Clemente Vásquez Jiménez
Doctor en Ciencias Médicas
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Maestro en Ciencias
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Doctora en Ciencias
Luz Margarita Baltazar Hernández
Doctor en Ciencias
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COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL
Dr. Paul A. Escovar Díaz Dr. Shlomo Raz
Dr. Thayne Larson Dr. Anthony Atala
Dra. Tania González León
REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA, año 2013, número 2, marzo-abril, es una publicación bimestral editada por la Sociedad Mexicana de Urología, A. C., Edificio
WTC, Montecito #38, Piso 25, Ofic. 37, Col. Nápoles, Deleg. Benito Juárez. C.P. 03810 Tel. 90-00-33-85 www.smu.org.mx, Editor Responsable: Dr. José Guzmán Esquivel. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2010-082713134900-102, ISSN: 0185-4542 ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Licitud de Título y Contenido No. 15129 otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresa por Editorial de Impresos y Revistas, S.A. de C.V., Emilio Carranza No. 100, Col. Zacahuizco, C.P. 03550, Delegación Benito Juárez, México, D.F., este número se terminó de imprimir el 24 de abril de 2013 con un tiraje de 1,200 ejemplares.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.
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Dr. Jorge Jaspersen Gastelum
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Dr. Mariano Sotomayor Zavaleta
Dr. José Efraín Flores Terrazas
Dr. Jorge Gutiérrez Aceves
Dr. Hugo A. Manzanilla García
Dr. Carlos Pacheco Gabhler
Dr. Julio C. Querol Zuñé
Doctor en Ciencias Francisco Espinoza Gómez
Doctor en Ciencias Dr. Valery Melnikov Georgevitch
Doctor en Ciencias Dr. Oscar Newton Sánchez
MESA DIRECTIVA 2013
CAPÍTULOS
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Sección Centro Norte Dr. David Calvo Domínguez
Sección Golfo de Cortés Dr. Jorge Alberto Balderas Ariza
Sección Occidente Dr. Ariel Gonzalez Ambriz
Sección Bajío Dr. José Castro Busso
Sección Centro Dr. Omar Morales Ordaz
Sección Oriente Dr. Julio Cesar Querol Suñé
Sección Sur y Coordinador Local del Congreso Dr. Miguel Angel Erguera Rivera
Coordinador de Beneficencia Dr. Luis Fernando Quinzaños Sordo Coordinador Proyectos de Investigacion
Dr. Alfonso De Silva Gutiérrez Coordinador Proyecto Endotreiner
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PresidenteDr. Hugo Arturo Manzanilla García Vicepresidente
Dr. Mariano Jorge Sotomayor De Zavaleta Secretario
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Dr. Jesús Torres Aguilar Secretario de Educación Dr. Melchor Castro Marin
Secretario de Actas Dr. Gabriel Catalán Quinto
Primer Vocal
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Tercer Vocal
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Editor
Dr. José Guzmán Esquivel Co-Editor
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Dr. Gustavo Morales Montor Editor WEB
Dr. Jorge Gustavo Saucedo Molina
Coordinador Relaciones Internacionales Dr. José De Jesus Espinosa De Los Monteros Falomir
Arturo Lara Rivas Jaime Woolrich Domínguez †
Antonio Aparicio Sánchez-Covisa †
Xavier Ibarra Esparza David Jiménez Velasco †
Juan Maldonado Hernández Elías Zonana Farca Gilberto Lozano Lozano †
†
†
Francisco Castañeda Pérez †
José Antonio Medina Rodríguez Sergio Martín del Campo Martínez
Enrique Shalkow Polakevitz †
Álvaro Alias Álvarez Carlos Pacheco Gabhler Porfirio C. Estrada Arras Carlos Murphy Sánchez Luis Roberto Beas Sandoval Andrología
Dr. Carlos Jorge Aguilar Otero Uro-Oncología Dr. Roberto Cortéz Betancourt Dr. Mario Emmanuel Solares Sánchez
Urología Pediátrica Dr. Juan Osvaldo Cuevas Alpuche Neuro-Urología y Uro-Ginecología
Dr. Carlos Sánchez Moreno Trasplante
Dr. Anel Rogelio Aragón Tovar Dr. Rafael Velázquez Macías
Historia y Filosofía Dr. Víctor Alfonso Francolugo Vélez
Dr. Enrique Efren Quintero Garcia Endourología y Laparoscopia Dr. Jose Gadu Campos Salcedo
editorial
Robert Geoffrey Edwards 59
La fertilización in vitro N. Carrera-Laureán, et al.
artículoS originaleS
Impacto clínico del uso de toxina botulínica en 61
el manejo de la disinergia detrusor-esfínter en pacientes pediátricos con vejiga neurogénica J.A. Martínez, et al.
Biopsia transrectal de próstata: experiencia en 66
el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE
P. Cruz-G, et al.
Experiencia de nefrectomía laparoscópica 72
en el Hospital Central Militar J. G. Campos-Salcedo, et al.
caSoS clínicoS
Fístula uraco-colo-cutánea en adulto. 77
Reporte de un caso J. Gutiérrez-Ochoa, et al.
Ureterocele gigante. Reporte de un caso 80
H. Castellanos-Hernández, et al.
Manejo multimodal del cáncer vesical asociado 84
a perforación de vejiga durante la resección transuretral
V. Cornejo-Dávila, et al.
editorial
Robert Geoffrey Edwards 59 In vitro fertilization
N. Carrera-Laureán, et al.
original articleS
Clinical impact of botulinum toxin in detrusor 61
sphincter dyssynergia management in pediatric patients with neurogenic bladder
J.A. Martínez, et al.
Transrectal biopsy of the prostate: experience at 66
the Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE P. Cruz-G, et al.
Experience in laparoscopic nephrectomy at 72
the Hospital Central Militar J. G. Campos-Salcedo, et al.
clinical caSeS
Colo-urachal-cutaneous fistula in an adult: a 77
case report
J. Gutiérrez-Ochoa, et al.
Giant ureterocele: a case report 80
H. Castellanos-Hernández, et al.
Multimodal management of bladder cancer 84
associated with bladder perforation during transurethral resection
V. Cornejo-Dávila, et al.
MASSON DOYMA MÉXICO, SA. Av. Insurgentes Sur 1388, Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez,
CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468. Pedro Turbay Garrido
Director General:
Metástasis intestinal de teratoma maduro 88
testicular, con transformación a coriocarcinoma M. A. Palmeros-Rodríguez, et al.
Anemia hemolítica como síndrome paraneoplásico 92
en carcinoma de células renales E. L. Muñoz-Ibarra, et al.
Carcinoma oncocítico suprarrenal funcional 96
A. J. Camacho-Castro, et al.
Lesión inadvertida del uréter por proyectil de 101
arma de fuego
F. J. García-Salcido, et al. Intestinal metastasis from mature testicular 88
teratoma with transformation to choriocarcinoma M. A. Palmeros-Rodríguez, et al.
Hemolytic anemia as paraneoplastic syndrome in 92
renal cell carcinoma E. L. Muñoz-Ibarra, et al.
Functioning adrenal oncocytic carcinoma 96
A. J. Camacho-Castro, et al.
Undetected ureteral injury from a gunshot wound 101
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* Autor para correspondencia: Zaragoza 377 centro, Colima, Col., México. Teléfono: 31231 22121. Correo electrónico: [email protected] (J. Guzmán-Esquivel).
EdiToriAl
Robert Geoffrey Edwards
La fertilización in vitro
Robert Geoffrey Edwards
In vitro fertilization
H
ace 35 años el mundo vio nacer a louise Joy Brown, la primera niña engendrada mediante fertilización in vi-tro, su nacimiento fue un acontecimiento mundial que tuvo en su momento gran difusión, motivó profundos debates éticos y produjo cambios en el conocimiento sobre la reproducción humana, cuyos efectos se extienden hasta hoy. Pero el nacimiento de la ahora madre de un niño de 6 años, en julio 25 de 1978 en el reino Unido, no habría sido posible sin la inquietud y la genialidad que caracterizaban a robert Edwards1.Sir robert Geoffrey Edwards nació el 27 de septiembre de 1925 en Manchester, inglaterra, hijo de Samuel y Margaret Edwards, asistió a la Universidad de Gales en donde cursó la carrera de medicina entre 1948 y 19512.
Era la época de los años 50´s cuando robert Edwards se licenciaba en la carrera de biología en la Universidad de Edimburgo, y comenzaba sus estudios sobre reproducción. Edwards desarrolló primero su técnica en animales, docto-rándose en 1955 con una tesis sobre el desarrollo de los em-briones en ratones. El proceso de fertilización in vitro había sido estudiado por primera vez en no mamíferos a mediados del siglo XiX, y casi un siglo después se demostró que óvulos de conejos madurados podían ser fertilizados con esa técnica y dar lugar a embriones. En 1964 o quizás desde tiempo antes, Edwards pensó que el mismo proceso aplicado a material animal podía ser aplicado a material humano, por tal razón y debido a que en Cambridge no había Facultad de Medicina y esto le dificultaba el acceso a material humano, es que en
1965 se trasladó al Hospital John Hopkins como residente, allí se realizaban resecciones en cuña de ovarios como tra-tamiento de rutina del síndrome de ovarios poliquísticos, lo que le permitía tener acceso a un total de 20 a 30 óvulos por resección de ovario. Pero fue hasta la primavera de 1968 cuando al asistir a una conferencia del ginecólogo Patrick Steptoe -donde explicó el procedimiento para obtener óvu-los de una mujer mediante la técnica conocida como la-paroscopía-, que se inició una fructífera colaboración entre ambos científicos, quienes trabajaron durante 10 años hasta que todos los aspectos del sistema de F.i.V./T.E. funcionaran satisfactoriamente, lo que dio como resultado lo que hoy conocemos como fertilización in vitro.
la fertilización in vitro es una técnica que consiste en colocar un óvulo en contacto con 20,000-30,000 espermato-zoides en una caja de Petri, y dejarlos incubando en medio de cultivo especial para que ocurra la fertilización. Todo esto se lleva a cabo en condiciones muy bien controladas de temperatura, concentraciones de oxígeno, bióxido de car-bono, humedad y medios de cultivo especiales. los óvulos son obtenidos por aspiración transvaginal con guía ultraso-nográfica, y los espermatozoides pueden ser obtenidos me-diantes masturbación o por aspiración percutánea del epidídimo o biopsia testicular. los óvulos y espermatozoides son entonces puestos en medios de cultivo y en condicio-nes especiales, para que ocurra la fertilización y desarrollo embrionario. la transferencia embrionaria ocurre en el transcurso de los primeros 6 o 7 días.
60 N. Carrera-laureán et al Es una terapia que está indicada en casos de infertilidad
por factor tuboperitoneal, endometriosis, infertilidad mas-culina, infertilidad idiopática o inexplicable, factor in-munológico; sin embargo, no es una terapia que pueda ser para la totalidad de los casos, ya que como todos los tratamiento, actualmente cuenta con situaciones espe-ciales que contraindican su utilización, tal es el caso de una infertilidad masculina severa, la cual se define como menos de 1.5 millones de espermatozoides móviles o me-nos de 5 millones de espermatozoides por mililitro de semen, o bien espermatozoides con menos del 20% de movilidad3.
Pero no todo fue éxito para este equipo, quienes fundaron la primera clínica de fertilidad del mundo llamada “Bourn Hall”, en la que continuaron perfeccionando el procedi-miento, pues hubo un embarazo ectópico antes del naci-miento de la primera bebé “probeta” -como fueron bautizados popularmente, aunque de manera incorrecta, los nacidos mediante tecnologías de reproducción asistida-.
A partir del nacimiento de louise, se desencadenó un de-sarrollo en el ámbito de la fertilidad, dando lugar a un avan-ce en el conocimiento de las propiedades de las células sexuales en aislamiento, lo cual ha dado lugar al surgimien-to de nuevas técnicas, como la inyección intracelular de es-permatozoides y la transferencia de citoplasma o núcleos de una célula a otra con fines reproductivos, demostrándose además que puede prescindirse de la unión de los cuerpos en la procreación. Se abrió el camino para la modificación del número de participantes en el proceso reproductivo, ya que la fertilización in vitro permite actualmente, la partici-pación de donantes de óvulos o espermatozoides, gracias a esto se abrieron las puertas a la diversidad sexual y a la in-dividualidad reproductiva, pues permite que las mujeres solas o los individuos con diferentes orientaciones sexuales puedan tener hijos. Sobre todo, se obtuvo una alternativa a la preservación de la especie4.
Todo este desarrollo generado a partir de la aportación de este genio de la fertilidad, le merecieron diversos reconoci-mientos, tales como el Premio Albert lasker de investiga-ción Médica en el año 2001. Además, en el 2007 su nombre apareció en la lista que elaboró el diario The Daily Telegraph
con los 100 genios más importantes a nivel mundial que se encontraban vivos en aquel momento; pero sin duda el re-conocimiento más grande que Edwards recibió fue el 4 de octubre de 2010, cuando el instituto Karolinska de Suecia, lo nombró ganador del Premio Nobel en Medicina y Fisiolo-gía por el desarrollo de la técnica de fecundación in vitro, que supuso un hito en la historia de la medicina y contribuyó a solucionar los problemas de fertilidad que afectan al 10%-15% de las parejas.
robert Geoffrey Edwards falleció el 10 de abril de 2013, a la edad de 87 años mientras dormía, y con su muerte, murió el padre de más de 4,000,000 de niños probeta5.
Es así que actualmente no se puede hablar de fertilización in vitro sin hablar de robert Edwards, pues es y será siempre recordado como el genio que devolvió la esperanza de poder experimentar la aventura de ser padres, a millones de parejas en el mundo.
Bibliografía
1. Consultado el 17 de abril de 2013. www.jornada.unam.mx - “Feliz cumpleaños louise Brown”
2. Consultado el 17 de abril de 2013. www.es.wikipedia.org - ro-bert Edwards
3. Programa de actualización continúa en ginecología y obstetri-cia. 1ra Edición. México d.F.: Editores intersistemas, S.A. de
C.V.; 2005. p. 107-115.
4. El Universal (10 de abril de 2013). “Muere el Nobel británico robert Edwards, pionero de la fecundación in Vitro”
5. Consultado el 17 de abril de 2013. www.noticias.universia.net. mx – “Falleció robert Edwards, el padre de la fecundación in vitro”
N. Carrera-Laureán
Residencia en la Especialidad de Cirugía General (R1) Hospital General de Zona N° 1, Colima, Col., México
J. Guzmán-Esquivel*
Servicio de Urología
0185-4542 - see front matter © 2013. Revista Mexicana de Urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
* Autor para correspondencia: Calzada de Tlalpan N° 4800, Colonia Sección XVI, Delegación Tlalpan, C.P. 14080, México D.F., México. Te-léfono: 4000 3044, ext. 3298. Correo electrónico: [email protected] (J.A. Martínez).
ArTíCulo orIgINAl
Impacto clínico del uso de toxina botulínica en el manejo de la
disinergia detrusor-esfínter en pacientes pediátricos con vejiga
neurogénica
J.A. Martínez
a,*, J. O. Cuevas-Alpucheuan
b, A. J. Camacho-Castro
a, V. Osornio-Sánchez
a,
S. Ahumada-Tamayo
a, G. Fernández-Noyola
a, F. J. García-Salcido
a, E. L. Muñoz-Ibarra
a,
E. Mayorga-Gómez
a, G. Garza-Sainz
a, M. Cantellano-Orozco
a, J. G. Morales-Montor
a, C.
Martínez-Arroyo
a, F. Sánchez–Sagastegui
by C. Pacheco Gahbler
aa División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México D.F., México b Servicio de Urología, Instituto Nacional de Pediatría, México D.F., México
PALAbrAS CLAVE Disinergia detrusor esfínter; Vejiga neurogénica; Toxina botulínica; México. resumen
Introducción: la disinergia detrusor-esfínter (DDE) se caracteriza por la actividad desincroniza-da del músculo detrusor y el esfínter uretral externo (EuE).
Objetivos: Evaluar la respuesta clínica a la aplicación de toxina botulínica tipo A, para la DDE en
niños con vejiga neurogénica.
Material y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal para evaluar la respuesta a
la aplicación de toxina botulínica tipo A, en la DDE en niños con vejiga neurogénica.
Resultados: Se revisaron 155 expedientes de casos de la consulta externa de urología con vejiga
neurogénica. Treinta y ocho mostraron DDE. Todos recibieron 100u de toxina botulínica tipo A en el EuE. De los signos y síntomas evaluados los más frecuentes fueron: infección de vías urina-rias, incontinencia urinaria total, urgencia urinaria, hidronefrosis, escapes diurnos y escapes nocturnos. Después de la aplicación de toxina botulínica observamos las siguientes respuestas: las infecciones de vías urinarias se resolvieron en 84.2% de los casos, la incontinencia total en 83.3%, hidronefrosis en 83.3%, urgencia urinaria en 66.6%, escapes nocturnos en 16.6% y escapes diurnos en 83.3%.
Conclusiones: la aplicación de toxina botulínica en el EuE para la DDE es una opción
62 J.A. Martínez et al
Introducción
la vejiga es una víscera hueca compuesta mayormente por músculo liso, que tiene como funciones fundamentales el almacenamiento de orina durante periodos de tiempo, y el vaciamiento espontáneo con control voluntario. El alma-cenamiento de la orina requiere de un reservorio con baja presión a máxima capacidad, y con control voluntario sobre la continencia. la fase de vaciamiento amerita control vo-luntario sobre los esfínteres y la pared del reservorio vesi-cal1. Cualquier alteración en estas fases funcionales de
la vejiga de origen neurológico, se conoce en general como vejiga neurogénica. Existen distintos tipos de vejiga neurogénica, ya que implican una combinación de los distin-tos músculos en interacción. la vejiga neurogénica es una entidad caracterizada por alteraciones en las funciones nor-males de origen neurológico. Estas pueden manifestarse por dificultad en el almacenamiento de la orina o en el vacia-miento vesical2.
la disinergia detrusor-esfínter (DDE) es una condición ca-racterizada por la actividad simultánea del músculo detru-sor y el esfínter uretral externo (EuE)1.
El síntoma más común que acompañan a la DDE es el cho-rro urinario descoordinado e interrumpido. los signos urodi-námicos muestran una asociación entre una alta presión miccional y la interrupción del flujo, sin alteración del va-ciado total de la vejiga. Al evaluar a niños pequeños con disfunción miccional aparente, se debe tener precaución y no interpretar síntomas intermitentes y transitorios como patológicos, lo que conduciría a realizar estudios innecesa-rios. Si en cambio, la disfunción miccional persiste más allá del periodo de aprendizaje de control de esfínteres, en es-pecial si se asocia con complicaciones urinarias como uro-sepsis recurrente, pueden existir causas anatómicas y neurológicas que deben ser estudiadas.
la localización de la lesión neurológica en la DDE que oca-siona los síntomas puede encontrarse a 3 niveles distintos:
por encima del tallo cerebral, en la médula espinal o en el sistema nervioso periférico. Entre las múltiples patologías que afectan al sistema nervioso y que pueden manifestarse con síntomas a nivel del tracto urinario inferior se encuen-tran: accidente cerebrovascular, ataxia cerebelar, tumores cerebrales, hidrocefalia, parálisis cerebral, retraso mental, enfermedad de Parkinson, síndrome de Shy-Drager, esclero-sis múltiple, mielodisplasia, agenesia sacra, lesión medular, diabetes, hernia de discal, enfermedades infecciosas -como SIDA, síndrome de Guillain Barré, herpes, virus linfotrófico T humano, enfermedad de lyme, poliomielitis, sífilis, tu-berculosis-, cirugía pélvica radical -resección de carcinoma rectal e histerectomía radical-, cirugía de la médula espi-nal, compresión medular y vejiga neurogénica no neurogé-nica como en el síndrome de Hinman2.
la DDE es un padecimiento que siempre amerita un mane-jo. Es preciso contar con una historia clínica completa que cuente con interrogatorio, examen físico, exploración neu-rológica, así como exámenes de laboratorio y gabinete.
Por último y como parte fundamental de la evaluación del paciente con DDE, se debe realizar un estudio urodinámico completo.
la toxina botulínica es producida por la bacteria anaeró-bica gram positiva Clostridium botulinum. Fue aislada por primera vez en 1897 por van Ermengem, es una de las neu-rotoxinas más potentes conocidas por el ser humano. Es-tructuralmente está compuesta por una doble cadena de aminoácidos de 150 kDa, constituida por una cadena ligera de 50 kDa y una cadena pesada de 100 kDa, ambas unidas por un puente disulfuro. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la liberación de acetilcolina en la unión colinérgica presináptica. Aunque existen 7 neurotoxinas inmunológicamen-te distintas con difereninmunológicamen-tes proinmunológicamen-teínas blanco intracelulares y características de acción distintas, sólo las toxinas botulínicas serotipo A y B tienen uso clínico. la neurotoxina botulínica puede inhibir la liberación de neurotransmisor de las neuro-nas sensoriales y resultar en desensibilización periférica. KEYWOrDS Detrusor sphincter dyssynergia; Neurogenic bladder; Botulinum toxin; Mexico.
Clinical impact of botulinum toxin in detrusor sphincter dyssynergia management in pediatric patients with neurogenic bladder
Abstract
Background: Detrusor sphincter dyssynergia (DSD) is characterized by the desynchronized acti-vity of the detrusor muscle and the external urethral sphincter (EuS).
Aims: To evaluate the clinical response to the application of botulinum toxin type A for DSD in
children with neurogenic bladder.
Material and methods: A descriptive, retrospective, cross-sectional study was conducted to
evaluate the response to the application of botulinum toxin type A in DSD in children with neu-rogenic bladder.
Results: A total of 155 case records of urologic outpatients with neurogenic bladder were
re-viewed. Thirty-eight of them showed DSD. All received 100u of botulinum toxin type A in the EuS. The most frequent of the evaluated signs and symptoms were: urinary tract infection, total urinary incontinence, urinary urgency, hydronephrosis, diurnal leaks, and nocturnal leaks. After the application of botulinum toxin type A, we observed the following responses: urinary tract infections were resolved in 84.2% of the cases, total incontinence in 83.3%, hydronephrosis in 83.3%, urinary urgency in 66.6%, nocturnal leaks 16.6%, and diurnal leaks in 83.3%.
Conclusions: Botulinum toxin application in the EuS for DSD is a safe, effective, and
la neurotoxina botulínica puede también bloquear la libera-ción central de glutamato y disminuir los receptores de ami-noácidos excitadores, los cuales son importantes para la percepción del dolor3.
Desde la aplicación la toxina botulínica tipo A por primera vez, por Steinhardt en 1997 para el tratamiento de la DDE, se ha extendido su uso al tratamiento de niños con hiperac-tividad del detrusor o del esfínter, neurogénicos o no neuro-génicos, resistentes a tratamientos convencionales. Desde entonces, su uso ha extendido al tratamiento de niños con hiperactividad del detrusor no neurogénica resistentes a tratamiento y disfunción miccional refractaria. la duración de la parálisis inducida varía dependiendo del tipo de músculo tratado. En casos de hiperactividad del detrusor neurogénica y no neurogénica, el efecto del tratamiento dura de 10 a 12 meses, y en el caso del músculo estriado unas 12 a 18 semanas3.
la patología de base más común en la población pediátri-ca afectada por hiperactividad del detrusor neurogénipediátri-ca es el mielomeningocele (93%), seguido por los tumores de la médula espinal y trauma. los tratamientos de primera línea en la población pediátrica incluyen los fármacos antimusca-rínicos y el cateterismo limpio intermitente, sin embargo 10% a 15% de estos pacientes presentan enfermedad refrac-taria y efectos colaterales adversos severos4.
la hipótesis para su uso es que el periodo de parálisis de la musculatura del piso pélvico y EuE después de la inyec-ción de toxina botulínica, es suficiente para corregir el pa-trón incorrecto de micción y reaprender la relajación de la musculatura del piso pélvico, utilizando por lo tanto la uro-terapia estándar5,6.
Debido a la gran prevalencia de enfermedad vesical, el uso de la toxina botulínica para vejiga hiperactiva e hiper-actividad de detrusor se ha estudiado en forma más exten-sa. Sin embargo, en el campo de DDE neurogénica y no neurogénica, la inyección de toxina botulínica en el esfínter uretral o en el piso pélvico continúa siendo un tratamiento prometedor7,8.
El objetivo del presente trabajo es evaluar la mejoría en los síntomas y los parámetros de la uroflujometría con el uso de toxina botulínica, en el manejo de la DDE en pacientes pediátricos con vejiga neurogénica.
Material y métodos
Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal para deter-minar el impacto clínico del uso de toxina botulínica tipo A, en el manejo de la DDE en pacientes pediátricos con vejiga neurogénica. El universo de estudio fueron los pacientes atendidos en el Servicio de urología del Instituto Nacional de Pediatría con diagnóstico de vejiga neurogénica y DDE,
tratados con inyección endoscópica de toxina botulínica tipo A.
Se evaluaron en etapa pre y postaplicación de toxina bo-tulínica, los siguientes signos y síntomas: urgencia urinaria, escapes parciales diurnos de orina, incontinencia urinaria total, episodios de retención aguda de orina, tenesmo uri-nario, escapes nocturnos de orina e infecciones urinarias de repetición. En todos se realizó ultrasonido renal, cistoure-trografía miccional, examen general de orina, urocultivo, así como uroflujometría con electromiografía del EUE, antes y después de la aplicación de toxina botulínica tipo A.
resultados
Se revisaron los expedientes de 155 casos vistos en la Con-sulta Externa de urología, catalogados como vejiga neuro-génica. Treinta y ocho pacientes mostraron DDE. Dieciséis fueron hombres y 22 mujeres; edad promedio de 9.3 años (rango de 1 a 19 años) (tabla 1). A todos los pacientes estu-diados se les aplicó 100u de toxina botulínica tipo A en el EuE. De los signos y síntomas evaluados el más frecuente fue la infección de vías urinarias de repetición con un total de 19 casos, seguido por incontinencia urinaria total en 18, urgencia urinaria en 15, hidronefrosis en 12, pérdidas urina-rias diurnas en 12 y pérdidas urinaurina-rias nocturnas en 12 pa-cientes (fig. 1) (tabla 2). Posterior a la aplicación de toxina botulínica, se observó la siguiente respuesta: la infección de vías urinarias se resolvió en 15 pacientes (84.2%), inconti-nencia total en 15 (83.3%), hidronefrosis en 10 (83.3%), ur-gencia urinaria en 10 (66.6%), escapes nocturnos en 2 (16.6%) y escapes diurnos en 10 (83.3%) (tabla 3). De los síntomas menos frecuentes, la retención aguda de orina y el tenesmo se resolvieron en 100% de los casos, y la polaquiu-ria en 50%.
Los parámetros evaluados durante la uroflujometría fue-ron el Qmax, Qmedio, tiempo y volumen miccionado. En la
eta-pa preaplicación de toxina botulínica, el resultado promedio en Qmax fue de 14 ml/seg (1.9-35 ml/seg), el Qmedio de 6.5
ml/seg (1.1-13.4 ml/seg), el tiempo de micción de 25 se-gundos (15-46 sese-gundos) y el volumen miccionado de 75 ml (11-208 ml). Posterior a la aplicación de toxina botulínica, los resultados fueron los siguientes: Qmax de 18.9 ml/seg
(7.4-35.3 ml/seg), Qmedio de 9.9 ml/seg (2.5-18 ml/seg),
tiempo de 15.8 segundos (5-31 segundos) y volumen de 106 ml (50-196 ml) (tabla 4).
No hubo efectos colaterales debido al fármaco en ningún caso.
Discusión
la DDE es un patrón miccional en lesionados medulares con niveles por encima del sacro. Trae consecuencias gra ves para el tracto urinario inferior y superior derivadas de las altas presiones intravesicales y residuos posmiccionales, así como síntomas molestos para los pacientes como la incon-tinencia urinaria y la dependencia, y otros potencialmente mortales como los episodios de disreflexia. Un tratamiento inadecuado puede llevar a perpetuar esta situación con sus consecuencias devastadoras para todo el tracto urinario9. la
primera línea de tratamiento para pacientes con DDE Tabla 1 Características demográficas
Edad promedio 9.3 años (rango de 1 a 19 años) Sexo Masculino 16 (42.1%)
64 J.A. Martínez et al
con siste en disminuir los residuos y las presiones intravesi-cales con cateterismos intermitentes, así como las contraccio-nes involuntarias del detrusor con el uso de anticolinérgicos. Desafortunadamente, no todos los pacientes se adhieren adecuadamente a este tratamiento por diferentes razones, que van desde dificultades en el paso de las sondas por trau-ma uretral o inhabilidad trau-manual, hasta intolerancia a los medicamentos. Algunos siguen estricta y ade cuadamente las pautas de tratamiento, pero a pesar de esto las compli-caciones aparecen y en muchas ocasiones persisten en el tiem-po. Hasta 50% tienen infecciones sintomáticas cuya inci dencia aumenta con el tiempo, la tercera parte de los hombres y 5% de las mujeres tienen sangrado a largo plazo. la estrechez uretral aumenta con el seguimiento y la mayoría de los casos se pre-sentan después de los primeros 5 años, cerca de un 15% de pa-cientes con alteraciones uretrales que dificultan el catete rismo, 2% a 4% requieren manejo quirúrgico9-11.
Desde hace más de 20 años contamos con la toxina botulínica tipo A en el tratamiento de la DDE. Si bien, no es el método de primera línea en estos pacientes, se convierte en una muy bue-na opción en aquellos que no son candidatos o en los que han fallado otros planteamientos terapéuticos. Esta potente toxina, producto del Clostridium botulinum, fue aprobada inicialmen-te para usos faciales y estéticos11. Hoy en día, los urólogos la
hemos adoptado no sólo para la micción no coordinada sino también para el tratamiento de la hiperactividad del detru sor, cistitis intersticial, retención urinaria y patologías prostáti-cas; con buenos resultados a pesar de no estar aprobada su aplicación en tracto urinario inferior por la FDA12.
A pesar de tratarse de un procedimiento mínimamente invasivo con un perfil de seguridad excelente, se han repor-tado síntomas ir ritativos miccionales o hematuria y rara-mente debilidad generalizada, disfagia, diplopía, visión borrosa, boca seca y malestar general13. En nuestra serie no
tuvimos ninguna complicación mayor.
En general, observamos una notable mejoría de la sinto-matología y las infecciones de repetición, similar a los re-portes de la literatura médica, así como una mejoría en el patrón de la uroflujometría posterior a la aplicación de toxi-na botulínica en el EuE.
Encontramos como una limitación de nuestro estudio, el constituir una serie de casos analizados en forma retrospec-tiva, sin embargo y como principal aportación hallamos que es la serie más grande de casos reportados en la literatura médica en México.
Tabla 2 Signos y síntomas evaluados
Signos y síntomas Preaplicación de toxina botulínica (n° de pacientes) Postaplica-ción de toxina botulínica (n° de pacientes) IVu recurrente 19 4 Incontinencia urinaria total 18 3 urgencia 15 5 Hidronefrosis 12 2 Escapes diurnos de orina 12 2 Escapes nocturnos 12 10 IVu: infección de vías urinarias.
Figura 1 Signos y síntomas evaluados.
Preaplicación de toxina botulínica (no de pacientes)
Postaplicación de toxina botulínica (no de pacientes)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
IVU recurrente Incontinencia urinaria total
Urgencia Hidronefrosis Escapes diurnos de orina
Escapes nocturnos
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
bibliografía
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Conclusiones
la aplicación de toxina botulínica en el EuE como trata-miento para la DDE es una opción técnicamente reproduci-ble, efectiva y segura, con resultados favorables para el control de los síntomas y el restablecimiento del desequili-brio funcional, que repercuten en el funcionamiento de tracto urinario superior.
Financiamiento
No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este ar-tículo.
Tabla 3 Porcentaje de mejoría de síntomas
Signos y síntomas Mejoría
IVu recurrente 84.2% Incontinencia urinaria total 83.3%
urgencia 66.6%
Hidronefrosis 83.3%
Escapes diurnos de orina 83.3% Escapes nocturnos 16.6% IVu: infección de vías urinarias.
Tabla 4 Resultados de uroflujometría Parámetro Preaplicación de toxina
botulínica
Postaplicación de toxina botulínica
Qmax 14 ml/seg 18.9 ml/seg Qmedio 6.5 ml/seg 9.9 ml/seg Tiempo 25 seg 15.8 seg Volumen 75 ml 106 ml
Rev Mex Urol 2013;73(2):66-71
0185-4542 - see front matter © 2013. Revista Mexicana de Urología. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA
www.elsevier.es/uromx
* Autor para correspondencia: Av. Universidad N° 1321, Colonia Florida, Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01030, México D.F., México. Telé-fonos: 5322 2300. Correo electrónico: [email protected] (P. Cruz-G).
ArTíCUlO OriGiNAl
Biopsia transrectal de próstata: experiencia en el Hospital
Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE
P. Cruz-G.a,*, M. Schroeder-U.a, M. Estrada-L.a, F. de la Torre-R.b y R. F. Velázquez-Macíasc
a Residencia de la Especialidad de Urología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México D.F., México b Servicio de Patología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México D.F., México
c Servicio de Urología, Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE, México D.F., México
PALABRAS cLAvE
Biopsia; Próstata; Cáncer; Trasrectal; México.
Resumen
Introducción: El cáncer de próstata (CaP) en México constituye la octava causa de mortalidad en hombres mayores de 65 años. la biopsia transrectal de próstata (BTrP) se considera el mejor método diagnóstico para el CaP.
Objetivo: Mostrar los resultados obtenidos en un periodo de tiempo, en un hospital regional de la Ciudad de México, sobre las biopsias transrectales de próstata guiadas con ultrasonido. Material y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de todas las biopsias transrectales de próstata en nuestro hospital, en 24 meses.
resultados: Se realizó BTrP a 420 pacientes. El 33.8% fue positivo para malignidad. Predominó el Gleason 7 en el 35%. En 34 pacientes se hizo inmunohistoquímica. El antígeno prostático es-pecífico (APE) promedio fue de 16 ng/mL. Se analizó la incidencia de complicaciones. El 77% recibió bloqueo hormonal.
Discusión: la BTrP es el único medio para poder hacer el diagnóstico de CaP. El 65% del CaP se presenta en pacientes mayores de 65 años. De acuerdo a un estudio realizado en nuestro país en el año 2011, en el cual se realizó BTrP a 145 pacientes, la detección global de cáncer fue del 31%.
Conclusión: La BTRP es el método definitivo para ofrecer el diagnóstico de CaP. La detección es del 33%.
Introducción
De acuerdo a cifras del Sistema Nacional de información en Salud (SiNAiS), el cáncer de próstata (CaP) en México cons-tituye la octava causa de mortalidad en hombres mayores de 65 años, con 4,435 defunciones reportadas en 2007 por esta causa. En 2008, fue reportada como la doceava causa de mortalidad en hombres de todas las edades, constituyendo el 1.7% de las muertes en población masculina. Del total de defunciones por CaP en el país, el primer lugar lo ocupa México D.F. con 478 defunciones (15.7/100,000 habitantes), seguida de Jalisco con 473 (21/100,000 habitantes) y el Es-tado de México con 411 (12.2/100,000 habitantes)1.
Un adecuado método de tamizaje debe poseer varias ca-racterísticas entre las que figuran que sea mínimamente in-vasivo, realización sencilla, disponibilidad, aceptable entre la población general, baja tasa de resultados falsos negati-vos y repercusión importante sobre la mortalidad. Desde 1991, en que surgió el antígeno prostático específico (APE), este se ha convertido en el único marcador actualmente dis-ponible para la detección del CaP2.
El valor de corte del APE en México es de 4 ng/mL, en la mayoría de los lugares. Sin embargo, en otros países este punto de corte se ha disminuido a 2.5 ng/mL, debido a re-portes en donde la incidencia de cáncer es del 24% al 26.3% en pacientes con APE entre 2.6 y 4.0 ng/mL3-6.
Aquellos pacientes con una cifra elevada de APE o un tac-to rectal que muestre alteraciones en la superficie y consis-tencia de la próstata, se consideran indicaciones para la realización de una biopsia transrectal de próstata (BTrP).
Este estudio, es el primer análisis descriptivo realizado en el Hospital regional “lic. Adolfo lópez Mateos” del iSSSTE, que se refiere a los resultados obtenidos en las BTRP realiza-das.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, transversal de todas las BTrP guiadas con ultrasonido, realizadas en el Servicio de Urología del Hospital regional “lic. Adolfo lópez Mateos” del iSSSTE, durante el periodo de mayo del 2010 hasta mayo del 2012.
Todas estas biopsias se realizaron a pacientes derechoha-bientes del iSSSTE del Servicio de Urología, o de otras clíni-cas perifériclíni-cas del iSSSTE. las indicaciones fueron una cifra de APE elevada (> 4 ng/mL) o una sospecha clínica de CaP en el tacto rectal. Todas las biopsias se realizaron con un equipo de ultrasonido ESAOTE MylabDeskTM, con un
trans-ductor intracavitario de 12 Hz. las biopsias se realizaron con una aguja de 22G, previa infiltración anestésica de los haces periprostáticos con xylocaína simple al 2%. Se toma-ron 12 fragmentos en total, bajo el esquema de sextantes para cada lóbulo. las biopsias fueron revisadas por patólo-gos del Servicio de Patología del hospital. los casos que his-tológicamente se consideraron sospechosos o no concluyentes, fueron estudiados mediante inmunohistoquí-mica.
Se utilizaron anticuerpos contra la proteína 63 (clona 4A4 DAKO, 1:100) y racemasa P504S (clona 13H4 DAKO, 1:100). En el periodo de estudio se realizaron 34 estudios de inmu-nohistoquímica en el total de muestras de las biopsias pros-táticas. Para el presente estudio, únicamente se consideraron 18 casos correspondientes a pacientes de nuestra Unidad con información completa.
Resultados
Se revisaron de forma retrospectiva las biopsias realizadas en el Servicio de Urología en 24 meses (mayo 2010 a mayo 2012). Se les realizó BTrP a 420 pacientes. El promedio de edad fue de 66 (rango 42-89) años. Del total de pacientes a quienes se les realizó BTrP, 142 mostraron un resultado KEYWORDS
Biopsy; Prostate; Cancer; Transrectal; Mexico.
Transrectal biopsy of the prostate: experience at the Hospital Regional “Lic. Adolfo
López Mateos”, ISSSTE
Abstract
Background: Prostate cancer (CaP) in Mexico is the eighth cause of death by cancer in men abo-ve the age of 65 years. Transrectal biopsy of the prostate (TrBP) is regarded as the best diagnos-tic method for CaP.
Aims: To show the results of transrectal ultrasound-guided biopsies of the prostate obtained over a period of time at a regional hospital in Mexico City.
Material and methods: A descriptive study was conducted of all the transrectal biopsies of the prostate performed at our hospital over a 24-month period.
Results: TrBP was carried out in 420 patients. A total of 33.8% were positive for malignancy. A Gleason score of 7 predominated in 35%. immunohistochemistry was done in 34 patients. The mean prostate specific antigen (PSA) value was 16 ng/ml. Complication incidence was analyzed. Seventy-seven percent of the patients received hormonal blockade.
Discussion: TRBP is the only method for diagnosing CaP. Sixty-five percent of CaP cases present in patients above the age of 65 years. According to a Mexican study conducted in 2011 in which TrBP was carried out in 145 patients, the overall cancer detection was 31%.
68 P. Cruz-G. et al
positivo para tumor maligno de la próstata, lo que correspon-de a un 33.8% (tabla 1).
De los 278 pacientes (66.2%) con un resultado negativo a malignidad, el 60% mostró datos de hiperplasia fibromuscu-lar, prostatitis crónica en el 22%, sin alteraciones 16% y atro-fia glandular en el 2% (fig. 1).
Del total de pacientes con resultado de malignidad, 50 pacientes (35.2%) presentaron una suma de Gleason 7, se-guido Gleason 6 en 45 pacientes (34.5%), Gleason 8 en 20 pacientes (14%), Gleason 5 en 11 pacientes (8.4%), Gleason 9 en 5 pacientes (3.5%), Gleason 4 en 4 pacientes (3.5%) y Gleason 10 en un paciente (0.7%) (fig. 2).
Se realizó adicionalmente un análisis de acuerdo a las su-mas de los patrones de diferenciación para cada suma de Gleason, la cual se ilustra en la figura 3.
De los 420 pacientes biopsiados, fue necesario realizar es-tudio de inmunohistoquímica para los marcadores p63 para células basales y racemasa (P504S) de los fragmentos en 34 (8%) casos, debido a que existía duda en el diagnóstico histopatológico. De los 34 pacientes, 50% presentaron tin-ciones compatibles para adenocarcinoma.
Del total de los pacientes a quienes se les realizó biopsia en nuestra institución, fue posible hacer una revisión retros-pectiva de la información en 163 casos. De estos pacientes se logró recabar información relacionada con la edad, ante-cedentes heredofamiliares de CaP, APE con el que se indicó
2% 16% 22% 60% Hiperplasia fibromuscular Prostatitis Sin alteraciones Atrofia Gleason 10 Gleason 4 Gleason 9 Gleason 5 Gleason 8 Gleason 6 Gleason 7 0.7% 3.5% 3.5% 8.4% 14% 34.5% 35.2% 0 10 20 30 40 50 Número de pacientes
Figura 1 Pacientes con resultado negativo a malignidad.
Figura 2 Pacientes con biopsia trasrectal de próstata positiva. Tabla 1 Análisis de resultados
Edad 66 (42-89) Antecedentes familiares 3.1% (5) APE (ng/mL) 16 (2.78-100) Tacto rectal + 24% - 76% BTrP + 33.8% (142) BTrP - 66.2% (278) iHQ 8% (34) + 50% - 50% Volumen prostático (g) 80.9 ± 42.5 Hematuria post-BTrP 69% retención urinaria post-BTrP 2.4% Hospitalización post-BTrP 2.9% Prostatectomía radical 15% Bloqueo hormonal 77% Orquiectomía 5.3% radioterapia 1.8%
APE: antígeno prostático específico; BTRP: biopsia trasrectal de próstata; iHQ: inmunohistoquímica.
la biopsia, tacto rectal sospechoso, volumen prostático por ultrasonido, número de fragmentos de biopsia, complicacio-nes, datos de inmunohistoquímica y decisión terapéutica en aquellos casos positivos a malignidad.
En un 3.1% (n=5) de estos pacientes, existía algún antece-dente heredofamiliar para CaP. El valor promedio de APE fue de 16 ng/mL, con un rango de 2.78 a 100 ng/mL.
El volumen prostático promedio medido por ultrasonido fue de 80.9 ± 42.5 g. El número de fragmentos en prome-dio fue de 11.45.
En todos los pacientes se realizó tacto rectal previo a la realización de la biopsia. El tacto rectal se clasificó como sospechoso o no sospechoso. En el 24% (n=40) se encontró alguna alteración en el tacto rectal.
Del total de los pacientes en quienes se pudo revisar el expediente (n=163), el 34% mostró un resultado positivo a malignidad. En total, se realizaron 34 estudios de inmuno-histoquímica lo que corresponde al 8%. En 18 de los 163 pa-cientes con información completa se realizó ensayo inmunohistoqúimico con P63 y P504s, para determinar el resultado histopatológico definitivo; de éstos, 8 (5%) resul-taron compatibles para adenocarcinoma de próstata.
El 69% de los pacientes presentó hematuria posterior a la BTrP, el 2.4% retención urinaria y solamente el 2.9% requi-rió ser hospitalizado por algún motivo posterior al procedi-miento.
En cuanto a la terapéutica de los pacientes con resultado positivo para malignidad, se realizó prostatectomía radical retropúbica en 15% de los pacientes, se inició bloqueo an-drogénico en 78%, radioterapia en 1.8% y orquiectomía deprivativa en el 5.3%.
Discusión
Hoy en día, la BTrP es el único medio con el que se cuenta para poder hacer el diagnóstico definitivo de CaP. Para lle-var a cabo una BTrP, es necesario haber realizado un
tamizaje previo en una población determinada. Actualmen-te en México, se recomienda la realización de un APE anual y un tacto rectal a partir de los 45-50 años de edad. En otros países, se ha propuesto iniciar a una edad más temprana. Un hombre con un antecedente familiar de CaP tiene 2 a 2.5 veces más riesgo, de presentar CaP durante su vida7-10.Si
existiera algún antecedente de CaP en familiares de primer grado, se recomienda iniciar este tamizaje desde los 40 años. El promedio de edad en nuestra población fue de 66 ± 9.3 años. El 65% de los CaP se presentan en pacientes mayo-res de 65 años. En caso de existir una elevación persistente en el APE o una alteración en el tacto rectal, se indica la BTrP. El valor predictivo positivo del tacto rectal, de acuer-do algunos meta-análisis es del 18% a 28%. El uso del APE como método de tamizaje, puede excluir hasta un 20% de casos positivos. Por lo tanto, el uso en conjunto de APE y tacto rectal mejora la tasa de detección. De acuerdo a un estudio realizado en nuestro país en el año 2011, en el cual se realizó BTrP a 145 pacientes, la detección global de cán-cer fue del 31%7.roehl, Antenor y Catalona en su trabajo
reportaron una incidencia de cáncer en el 29% de los pa-cientes, a quienes se les realizó BTrP por presentar APE ma-yor a 4 ng/mL8. Otros grandes estudios han reportado un
33% de BTRP positivas en pacientes con APE mayor de 4 ng/mL, y de éstos, una tercera parte presentó un tacto rectal anor-mal11,12.
En nuestra serie, reportamos un porcentaje muy cercano al de otros estudios con una incidencia de BTrP positivas para CaP del 33.8%.
En el estudio de prevención de CaP o Prostate Cancer Pre-vention Trial (PCPT), el 23% de hombres con APE entre 3 y 4 ng/mL presentó CaP13. Actualmente, en algunos países el
punto de corte de APE es de 2.5 ng/dL. En el PCPT, la tasa de detección de CaP por BTrP fue del 16.2%, en aquellos pacientes con APE entre 2.6 y 4.0 ng/mL14.
El uso del APE continúa siendo de gran valor para poder detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo de presentar
Gleason Gleason Gleason Gleason Gleason Gleason Gleason
7 8 9 10 6 5 4 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 4+3 (7) 4+4 (19) 4+5 (3) 3+4 (43) 3+5 (1) 3+3 (49) 3+2 (8) 2+2 (5) 2+3 (4) 5+4 (2) 5+5 (1)
70 P. Cruz-G. et al Ante esta recomendación, distintas asociaciones interna-cionales e investigadores se manifestaron en contra. Argu-mentan que la USPSTF ha malinterpretado los resultado de estos estudios, debido a la “contaminación” de los resulta-dos que existen en ambos trabajos. Es decir, que han existido importantes sesgos en la selección y metodología de estos estudios, motivo por el cual los resultados no pueden ser tomados como referencia para una determinación tan radi-cal. la comunidad urológica no ha aceptado esta recomen-dación, ya que en la actualidad no existe ninguna otra herramienta o marcador validado suficientemente sensible y específico, que pueda reemplazar al APE. El bajo costo del APE, lo hace un método de tamizaje adecuado disponible. Es la selección de los pacientes la que debe de ser cuidado-sa para evitar un sobrediagnóstico, y en algunos casos para evitar las complicaciones inherentes al tratamiento médico y/o quirúrgico del CaP.
Marcadores como el proPSA y el PCA3 están siendo estu-diados y utilizados, con la intención de mejorar las tasas de detección del APE. Algunos estudios han reportado una ma-yor sensibilidad de proPSA, que la del APE25.
El uso de marcadores de inmunohistoquímica para apoyar el diagnóstico de adenocarcinoma está considerado desde 199826. los marcadores más utilizados han sido
citoquerati-na de alto peso molecular (CKH), citoqueraticitoquerati-na 5/6 (CK 5/6), citoqueratina 5 (CK 5), citoqueratina 14 (CK 14) y pro-teína 63 (p63). Estos marcadores destacan la presencia de células basales en las glándulas benignas y su ausencia en las glándulas sospechosas, lo que apoya su naturaleza malig-na. Pueden usarse solos o en tinción doble o triple. la so-breexpresión de racemasa (racemas α-metilacil-CoA [AMACr], P504S) es una característica de los adenocarcino-mas de próstata, y su expresión es igualmente un fuerte in-dicador de malignidad. El 80% de los adenocarcinomas en biopsia dan positividad, sin embargo, puede ser positiva en glándulas benignas. Por otra parte, la falta de positividad a p63 no es un dato definitivo, ya que entre 5% y 23% de las glándulas benignas pueden mostrar negatividad y algunos adenocarcinomas pueden tener positividad a CKH y p6327. El
apoyo de la inmunohistoquímica implica hacer correlación con las características histológicas de las glándulas anorma-les, así como de la información clínica27-29.
Por lo tanto, es importante que el urólogo esté totalmen-te familiarizado con las distintas opciones totalmen-terapéuticas que existen en la actualidad para el manejo del CaP, y de la misma manera tenga criterio suficiente para identificar aquellos casos en cuales los beneficios del diagnóstico y del tratamiento, superarán los riesgos y complicaciones poste-rior a un diagnóstico positivo para CaP.
conclusión
El uso del APE como método de tamizaje en la población masculina continúa siendo una herramienta sumamente útil para el diagnóstico de CaP. la realización de BTrP en pa-cientes con datos sugestivos o sospechosos de CaP, podrá ofrecer el diagnóstico definitivo en un tercio de estos pa-cientes aproximadamente. Hoy en día, la BTrP es el método definitivo para el diagnóstico de CaP. Es importante conocer los datos de detección de CaP de cada institución, para te-ner un mejor seguimiento del comportamiento del CaP a un CaP. Una de las limitantes del APE es su relativamente
baja especificidad, de 60% a 70%15-18. Es cierto que un
por-centaje importante con antígeno alto no presentará malig-nidad prostática, y se explicará por factores que condicionan un estado inflamatorio prostático, o bien, por el simple aumento del número de las células del estroma fibromuscu-lar19. la hiperplasia prostática es la principal causa de
aumento de APE seguida por inflamación, trauma y reten-ción urinaria. En nuestro estudio, encontramos que un 60.9% de los pacientes a los que se les realizó BTrP con resultado negativo, presentaban en el estudio histopatológico datos en relación a hiperplasia fibromuscular y a prostatitis cróni-ca en el 22.9%. La prostatitis crónicróni-ca se define como un es-tado de inflamación persistente de la glándula prostática, que tiene una duración mayor a 3 meses y que clínicamente, se manifiesta por síntomas urinarios obstructivos bajos, así como dolor mal localizado y usualmente una elevación del APE9.La hiperplasia fibromuscular por el contrario, se
refie-re a un aumento en el número de las células del estroma fi-bromuscular con la subsecuente elevación del APE, como consecuencia de un aumento en la producción del mismo.
Al comparar nuestros resultados por Gleason con el estu-dio de Catalona8, encontramos que en aquel estudio el
Glea-son 2 a 4 correspondía al 8%, 69% al GleaGlea-son 5 a 6, 19% al Gleason 7 y 4% al Gleason 8 a 10. Nosotros encontramos una distribución diferente siendo un 3.5% para pacientes con Gleason 2 a 4, 43% para Gleason 5 a 6, 35.2% para Gleason 7 y 18% para Gleason 8 a 10. Esta diferencia puede radicar en que el estudio al que nos referimos fue realizado hace 10 años. Actualmente, los patólogos tienen una mayor expe-riencia en el diagnóstico y clasificación de Gleason. En nues-tro estudio encontramos una predominancia de tumores con Gleason de 7, predominando la suma 3+4.
De acuerdo al PCPT, el valor de APE más apropiado para realizar biopsia es de 2.5 ng/mL. En un estudio de 24,000 hombres se encontró el mismo porcentaje de CaP, en el gru-po con APE de 2.6 a 4.0, que en aquellos con APE de 4.0 a 10 ng/mL20. Cuando se comparan los cánceres detectados con
APE entre 2.6 y 4.0 ng/mL, con aquellos cánceres con APE de 4.0 a 10 ng/mL, se ha observado que los primeros son de menor volumen, igual de significativos y con mayor probabi-lidad de ser órgano confinados21.
A principios del 2012, el U.S. Preventive Services Task For-ce (USPSTF) realizó una recomendación para que se deje de utilizar el APE como herramienta diagnóstica contra el CaP, declarando que el tamizaje solamente beneficiará a un nú-mero muy pequeño de hombres y causará daños en una can-tidad mayor. Esta recomendación se basó en los resultados obtenidos en 2 estudios aleatorizados, el PLCO U.S. Trial (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian) y el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ErSPC). En ambos estudios, los grupos de tamizaje tuvieron una incidencia mayor de CaP que aquellos que no fueron evaluados con APE, y presentaron una mortalidad muy simi-lar al grupo control. Debido a estos resultados, la USPSTF determinó que la disminución en la mortalidad cáncer espe-cífica para CaP no superaba los riesgos y complicaciones del tamizaje y diagnóstico, así como las complicaciones relacio-nadas al tratamiento para el CaP. El USPSTF determinó al APE con un grado de recomendación D, lo que significa que esta herramienta no debe ser utilizada ya que no ofrece ningún beneficio, o su beneficio no supera los riesgos22-24.
nivel nacional. En nuestro país, el APE junto con el tacto rectal continúan siendo los principales elementos para soli-citar una BTrP y con ello, detectar el CaP.
Financiamiento
No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este ar-tículo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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* Autor para correspondencia: Hospital Central Militar, Blvd. Manuel Ávila Camacho s/n, Lomas de Sotelo, Av. Industria Militar y General Cabral, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11200, México D.F., México. Teléfono: (01) 5557 3100, ext. 1535. Correo electrónico: briv_edca@ hotmail.com (E. I. Bravo-Castro).
ArTíCuLo orIGInAL
Experiencia de nefrectomía laparoscópica en el Hospital Central
Militar
J. G. Campos-Salcedo
a, E. I. Bravo-Castro
b,*, A. Sedano-Lozano
c, J. J. Torres-Salazar
d, G.
Hernández-Martínez
b, C. E. Estrada-Carrasco
e, L. Mendoza-Álvarez
e, J. C.
López-Silvestre
e, M. A. Zapata-Villalba
e, H. Rosas-Hernández
ey C. Paredes-Calva
fa Jefatura de Sala de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México
b Residencia de la Especialidad de Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México D.F., México c Dirección Unidad de Especialidades Médicas, SEDENA, México D.F., México
d Docencia del Curso de la Especialidad de Urología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, México D.F., México e Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México
f Jefatura del Servicio de Urología, Hospital Central Militar, México D.F., México
PALABRAS CLAVE nefrectomía laparoscópica; nefrectomía radical laparoscópica; nefrectomía simple laparoscópica; México. Resumen
Introducción: La cirugía laparoscópica renal se ha convertido en una alternativa práctica y acep-table, para el tratamiento de enfermedades urológicas quirúrgicas complejas. Existen aborda-jes lumboscópicos y trasperitoneales para el tratamiento de tumores renales confinados y pato-logía renal hipofuncionante, siendo una alternativa a la cirugía abierta con menor morbilidad y mortalidad, con mismo resultado oncológico a largo plazo.
Objetivos: Describir nuestra experiencia en nefrectomía simple, parcial y radical laparoscópica, mencionando indicaciones del tratamiento quirúrgico y comorbilidades perioperatorias, tiempo quirúrgico, cantidad de sangrado y estancia hospitalaria.
Material y métodos: Es un estudio retrospectivo y descriptivo, realizado durante el periodo
en-tre agosto del 2009 hasta agosto del 2012, con un total de 43 pacientes (25 mujeres y 18 hom-bres). Se realizaron 26 nefrectomías simples, 15 nefrectomías radicales y 2 nefrectomías parcia-les transperitoneaparcia-les.
Resultados: Se presentaron pocas complicaciones siendo variable para cada procedimiento en particular, la complicación más frecuente fue el sangrado transoperatorio y el íleo prolongado. Conclusiones: La nefrectomía laparoscópica es el estándar del manejo de la patología renal
maligna y benigna, en nuestra experiencia así como en otras series se encuentra un bajo índice de complicaciones, demostrando que la nefrectomía laparoscópica realizada por un cirujano experimentado es un procedimiento seguro para el manejo de dichas patologías.