CEFALEA SECUNDARIA EN PEDIATRIA (NUNCA CONVIENE RETRASAR EL DIAGNÓSTICO) Pérez WD; Lovato AG; Knorre E; Grinspan G.
Consultorio Cefaleas en adolescentes y niños. Servicios Neurología y Pediatría.
INTRODUCCIÓN
Las cefaleas son frecuentes en niños y lo son más aún en la adolescencia. Por la variedad de causas que pueden producirlas son todo un desafío en la tarea asistencial. Afortunadamente la condición subyacente es benigna en la mayoría de los casos, pero el miedo de que se deba a causa orgánica (tumor) suele causar ansiedad en el medio familiar.
Dentro de las cefaleas primarias consideramos entre las más importantes a la migraña, tensionales y entre las secundarias a las infecciones extra e intracraneanas, enfermedades cerebrovasculares, masas ocupantes, traumatismos, etc.
Estudios epidemiológicos indican que el 75 % de los chicos en edad escolar tiene cefalea al menos una vez al año, siendo la prevalencia de cefalea recurrente 2.5 % a los 7 años y 15% a los 15 años. Entre las recurrentes, la migraña y cefaleas tensionales son las más frecuentes. La evaluación de un niño con cefalea comienza con una historia clínica completa con medición de signos vitales inclusive la TA y adecuado examen neurológico incluyendo el fondo de ojo. Hay que considerar que los chicos pueden expresar los síntomas de manera diferente a los términos que corresponden con los criterios diagnósticos actuales, pudiendo tener dificultades propias de su etapa de desarrollo para describir las características, es decir intensidad de la cefalea, calidad, localización, y síntomas asociados, situación que hace más dificultoso el diagnóstico. A menor edad del paciente mayor intervención de los padres, y como muchos de ellos no conocen los síntomas exactos de sus hijos, hacen más confusa la caracterización una cefalea.
CASO CLINICO
Se trata de una adolescente de 13 años de edad, sin antecedentes clínicos importantes, con padre cefaleico desde la juventud, que un año atrás había presentado un episodio de cefalea intensa, por lo que consultó con distintos especialistas y que calmó al cabo de 1 mes.
Concurre a nuestra consulta por primera vez en abril del corriente año por dolor de cabeza de una semana de evolución, de comienzo fue gradual e intensidad severa, que la obligó al reposo, era de tipo pulsátil, sin nauseas o vómitos, calmó parcialmente con ibuprofeno, habiendo mejorado al momento de la consulta. Estaba asintomática con examen neurológico y fondo de ojo normales, TA 120/80, se entrega cartilla cefaleas para una mejor descripción de las mismas y se cita en 30 días. No concurrió a la cita programada y el 9-9-12 presenta un nuevo episodio de cefalea, intensa desde el inicio, inmediatamente después de un estornudo, localizada en región de calota y occipitonucal, con vómitos, fotofobia, con comienzo súbito pero empeoró gradualmente en horas. Consultó en guardia al día siguiente donde se indicó dipirona y metoclopamida, calma parcialmente, se duerme y vuele a su domicilio. Se
despierta con cefalea y vómitos, y concurre al consultorio de cefaleas 5 meses después y por segunda vez el 12-9-12. Se evaluó una paciente con cefalea intensa, de 3 días de evolución, cuyo examen neurológico y fondo de ojo fueron normales, excepto la presencia de rigidez de nuca. Se consideraron diagnósticos diferenciales tales como hemorragia intracraneana, miningitis y status migrañoso. Se solicitó internación por guardia y TAC encéfalo urgente. El diagnóstico fue hemorragia intraparenquimatosa frontal derecha con leve volcado en ventrículo lateral. Se consultó con el Servicio de Neurocirugía del Hospital de niños, allí se completaron estudios hematológicos, de RMN y AngioTC encefálicas no detectándose la causa de la hemorragia. Se procede a efectuar angiografía digital y se detecta MAV frontobasal derecha de tipo plexiforme. El 25-9-12 se procedió a la exploración y exéresis de la MAV con evolución favorable. El 9-10-12 concurre para control, se halla asintomática, permaneciendo el examen neurológico sin signos deficitarios, recibe difenilhidantoina 100mg dos veces al día indicado por neurocirugía y retorna a sus actividades escolares el 5-11-12.-
DISCUSIÓN
Pensar y descartar las causas secundarias de cefalea en la sala de emergencia o consultorio permite un tratamiento adecuado y oportuno, máxime considerando que algunos de esos procesos cursan con una importante morbimortalidad que puede ser creciente si se demora el diagnóstico. En el caso de hemorragia cerebral por ruptura de MAV la mortalidad se ubica entre el 10 y 20 % según las distintas series publicadas.
La clasificación internacional de cefaleas del 2004, establece como cefaleas secundarias a las traumáticas, enfermedad cerebrovascular, abuso sustancias, infecciones, tumores,
alteraciones de la homeostasis, enfermedades del cráneo, cuello, ojos, senos paranasales, dientes, etc. o por alteraciones psiquiátricas.
Los diagnósticos diferenciales que consideramos fueron el status migrañoso, definido como un ataque severo de migraña sin aura, similar a ataques previos excepto por la duración, ya que persiste por más de 72 hs. y que no pueda ser atribuido a otra condición, para ello deben completarse estudios de neuroimágenes y/o estudio del líquido cefalorraquídeo. También se consideró que se tratase de meningitis pero no tenía fiebre, ni foco infeccioso. Otras causas de cefalea aguda a tener en cuenta son: fiebre, infección respiratoria alta con o sin fiebre,
sinusitis, faringitis, meningitis viral o bacteriana, hipertensión, abuso de sustancias (cocaína), medicamentosa (simpaticomiméticos como metilfenidato, anticonceptivos orales, esteroides), intoxicaciones (metales pesados, monóxido de carbono), malfunción de shunts
ventriculoperitoneales, tumor cerebral, postraumática, hidrocefalia, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa. En nuestra paciente, la presentación hiperaguda, inmediatamente a una maniobra de Valsalva (estornudo), nos hizo pensar en hemorragia subaracnoidea por ruptura de MAV.
En la siguiente tabla se mencionan lo que denominamos “red flags” en cefaleas. La presencia de alguna de ellas deberían alertar al médico tratante para solicitar estudios de
neuroimágenes u otras investigaciones. “Red flags” en cefalea:
a) Que se trate de la primera o peor cefalea de su vida o cefalea recurrente severa de pocas semanas.
b) Curso acelerado o que cambie las características en semanas o días.
c) Que sugiera aumento de la presión intracraneana (despertar con cefalea, vómitos matutinos, dolor que dificulte el sueño, cefalea que empeore con la tos o valsalva)
d) Presencia de síntomas asociados como cambios de personalidad, debilidad, alteraciones visuales, confusión, síntomas focales, convulsiones o fiebre.
e) Antecedentes de síndrome neurocutáneo, enfermedad sistémica ej.: metástasis, hipercoagulopatía.
f) Niños de pequeña edad (< de 3 años)
La incidencia de stroke hemorrágico en pediatría sería de 1.2/100.000 personas por año, de los cuales el 31 % son por MAV. Usualmente se produce por trauma o coagulopatías, pero
excluidas estas dos condiciones la causa que sigue en frecuencia es la ruptura de malformación arteriovenosa y en menor medida por aneurisma. Las MAV son anomalías congénitas de la vasculatura cerebral, caracterizadas por conexiones fistulosas de arterias y venas sin un lecho capilar intermedio. El 90 % son supratentoriales y más frecuentes en el lóbulo frontal. Los síntomas de presentación habitualmente son cefalea, vómito, estupor o coma y convulsiones. Las hemorragias subaracnoideas presentan además rigidez de nuca, respuesta plantar
extensora y hemorragia subhialoidea en el fondo de ojo. Puede haber fiebre e hipertensión arterial como hallazgos no específicos. La ruptura de una MAV es menos dramática que la de un aneurisma y a menudo se asocia a signos focales. Estudios realizados sobre la historia natural de las MAV indican que en los casos sin historia de sangrado, el 18 % presentó una hemorragia cerebral en un período de 8 años (tasa anual de 2.2%), mientras que en los casos con historia de sangrado previo, la posibilidad de un resangrado es entre el 8 y 18 % en los siguientes años.
Es muy frustrante para el paciente, su familia y el médico tratante que un conjunto de síntomas no tenga nombre. Ningún nombre, ningún título para esos síntomas, significa que el paciente no tiene diagnóstico. Falla diagnóstica es una terminología usada por médicos (y abogados), para decir que el paciente tiene un conjunto de síntomas pero sin diagnóstico. Es considerado una forma de error diagnóstico. Si este error causa daño al paciente puede tener también ramificaciones legales. Cuando el error conduce a un retraso en el tratamiento en tiempo y forma o deja daño, se considera “diagnóstico retrasado”.
El presente caso clínico puede ser inusual para la edad del paciente, tanto por la sintomatología como por el diagnóstico final. Las cefaleas son alrededor del 1% de las consultas en la sala de guardia según un estudio reciente del Hospital Garraham y el stroke hemorrágico también es poco frecuente en este grupo etario. Todo esto hace difícil la interpretación para quien no está entrenado para enfrentar estos procesos.
Sabemos que la ciencia de la medicina puede estar muy avanzada, pero no es siempre exacta o perfecta. Queremos resaltar que se debe hacer la interconsulta oportuna cuando no se puede hacer un diagnóstico en la sala de emergencia, ya que las cefaleas pueden no ser un proceso banal y aunque sepamos que solo una minoría representa una causa seria que amenace la vida. A pesar de la importancia del diagnostico final, afortunadamente en este caso el retraso diagnóstico no implicó consecuencias en el tratamiento, evolución o secuelas posteriores. BIBLIOGRAFIA
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