Desempeño funcional y asociación entre
función motora gruesa y habilidad manual
en niños con parálisis cerebral del Hogar
Clínica San Juan de Dios, Lima-Perú
JORGE TONINHO SILVA T1, ELIZABETH DEL C ROMERO O1, EDUARDO GARAY U1, RONALD DE LA CRUZ V1,
MIRIAM IBARCENA S1 y ORLANDO MUÑOZ V1.
ABSTRACT
Functional performance and association between gross
motor function and manual skills in children with cerebral
palsy from the Hogar Clínica San Juan de Dios, Lima-Peru
Introduction: Children with cerebral palsy (CP) are a heterogeneous and
difficult group to classify, therefore, we recommend using a functional approach based on the gross motor function and manual dexterity. We propose a transver-sal and descriptive study to 1) classify a population of children with CP and to determine the degree of association between Gross Motor Function Classification System (GMFCS) and Manual Ability Classification System (MACS) and 2) establish the relationship of GMFCS with age, gender, topographic distribution, predominant motor disorder and gross motor function. Patients and Methods: We evaluated 122 children (1-12 years) according to GMFCS, in the subgroup (81/122) of children over 4 years, MACS was applied. The relationship between variables was evaluated using the association test χ2, and the association between
GMFCS-MACS using Kappa statistics with p < 0.05. Results: According to GMFCS, the level V predominates in the different groups: 44.4% in < 2 years, 34.8% in 2-4 years, and 40% in 6-12 years. 88.5% of the hemiplegic had level I or II and 75% of the quadriplegics had level IV or V (p < 0.01). In regards of manual dexterity, 38.3% had MACS I or II. In only 6.1% (5/81) we observed GMFCS and MACS level I. There is a relationship between the two systems, but the degree of agreement was low (weighted Kappa = 0.40). Conclusion: The use of both systems helps to functionally characterize our patients and therefore to establish impact measures in the clinical practice, reinforcing the interventions to improve the activities and participation.
Key words: Cerebral palsy, MACS, GMFCS, 1-12 year children. RESUMEN
Introducción: Los niños con parálisis cerebral (PC) constituyen un grupo
heterogéneo de difícil clasificación, por tanto, se recomienda emplear un enfoque funcional basado en la función motora gruesa y la habilidad manual. Se plantea
1Servicio de Medicina Física
y Rehabilitación, Hogar Clínica San Juan de Dios, Lima, Perú. Recibido: 1 de octubre de 2010 Aceptado: 10 de diciembre de 2010 Correspondencia a: Jorge Silva T. [email protected].
Artículo Original
Introducción
La parálisis cerebral (PC) es la causa más frecuente de discapacidad motora en la infancia. Bajo este término, se agrupa a un conjunto de niños que tienen en común un trastorno persis-tente del tono y del movimiento secundario a una lesión cerebral, no progresiva, ocurrida en los primeros años de vida1.
Aunque no existen registros fiables de la incidencia de PC en nuestro país, la incidencia en los países desarrollados permanece estable desde los años 50 en alrededor de: 2-3 por mil recién nacidos vivos, acorde a los datos de los registros europeos (Surveillance Cerebral Palsy Europe SCPE 2002) y americanos (MAADDSP, Winter S, et al, 2002)1. En los Estados Unidos de Norteamérica se estima que cada año son diagnosticados 8 000 infantes y, 1 200 a 1 500 niños en edad pre-escolar5.
Aunque el trastorno no es progresivo, sus manifestaciones clínicas cambian en el tiem-po2,3. Las diversas lesiones cerebrales que produce la disfunción motora, a menudo tam-bién provoca trastornos sensitivos, visuales, cognitivos, perceptivos, conductuales y de la comunicación; y además pueden ser una causa de epilepsia2,4,5.
La clasificación de un grupo de individuos tan heterogéneo es difícil y puede enfocarse des-de distintos puntos des-de vista. Tradicionalmente se ha descrito en función al tipo de trastorno motor predominante (espástico, disquinético o atáxico) o a su localización (hemiplejía, diplejía o cuadriplejía)6.
Actualmente, la literatura favorece la cla-sificación de los niños con PC de acuerdo a su independencia funcional, basados en la función motora gruesa y en la habilidad manual.
El Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa –Gross Motor Classification
Function System– (GMFCS) ha sido
amplia-mente aceptado como un ordenador de la función motora. Clasifica en cinco niveles de afectación, de menor a mayor gravedad basado en el movimiento que se inicia voluntariamente, con énfasis específico en el control de tronco y la marcha. El nivel I incluye a un niño con mí-nima disfunción en relación a su movilidad en la comunidad, en cambio el nivel V describe a un niño totalmente dependiente. Para cada uno de estos niveles, existe una descripción de la actividad funcional a distintas edades3,7,8.
Su estabilidad a lo largo del tiempo ha sido investigada y reportada9, del mismo modo su correlación con la valoración de la discapacidad
un estudio descriptivo de corte transversal para: 1) clasificar una población de niños con PC y determinar el grado de asociación entre los sistemas Gross Motor
Function Classification System (GMFCS) y Manual Ability Classification System
(MACS) y, 2) establecer la relación de GMFCS con edad, género, distribución topográfica, trastorno motor predominante y función motora gruesa. Pacientes
y Métodos: Se evaluaron 122 niños (1-12 años) según GMFCS; en subgrupo
(81/122) de niños mayores de 4 años, se aplicó MACS. La relación entre las variables fue evaluada con prueba de asociación basada en χ2 y, la asociación
GMFCS-MACS mediante estadística Kappa con p < 0,05. Resultados: Según GMFCS, el nivel V predomina en los distintos grupos: 44,4% en < 2 años; 34,8% de 2-4 años y 40% en 6-12 años. 88,5% de los hemipléjicos tenían nivel I o II y el 75% de los cuadripléjicos nivel IV o V (p < 0,01). Según habilidad manual 38,3% tuvieron MACS I o II. En sólo el 6,1% (5/81) se observó un GMFCS y MACS nivel I. Existe una relación entre ambos sistemas, pero el grado de concordancia fue bajo (Kappa ponderado = 0,40). Conclusión: El uso de ambos sistemas per-mite caracterizar funcionalmente a nuestros pacientes para establecer medidas de impacto en la práctica clínica, reforzando las intervenciones que mejoren las actividades y la participación.
de la Clasificación Internacional del Funciona-miento (CIF)10.
Este sistema de clasificación, sin embargo, no informa sobre la capacidad funcional de las extremidades superiores, y en los casos de hemiparesia, en los que prácticamente todos tienen marcha independiente, no permite una clasificación de la gravedad del compromiso.
Recientemente se ha elaborado un sistema de clasificación para evaluar la gravedad de afectación en extremidades superiores: Manual
Ability Classification System (MACS)3,11. El MACS evalúa cómo el niño de 4 a 18 años de edad usa sus manos cuando agarra los objetos durante sus actividades de vida diaria. Está diseñado para reflejar la función manual cotidiana, no su máxima capacidad. El enfoque está de acuerdo a la definición de la habilidad manual de la CIF, y cada nivel está influido por factores personales y ambientales. De manera semejante al GMFCS, el MACS es un sistema de cinco niveles, donde el nivel I representa la habilidad manual óptima y el nivel V indica que el niño no posee ninguna función activa en las manos. Varios artículos han reportado que este sistema tiene adecuada validez y concordancia, con lo que ha ganado aceptación en la comuni-dad internacional11,12.
Los objetivos del estudio son: 1) clasificar una población de niños con PC y determinar el grado de asociación entre los sistemas GMFCS y MACS y, 2) evaluar la relación de GMFCS con edad, género, trastorno motor predominan-te, distribución topográfica y la función motora gruesa.
El uso de ambos sistemas de clasificación permite medir la función motora gruesa y la ha-bilidad manual bajo parámetros estandarizados con un enfoque funcional que permite adoptar medidas de impacto en la práctica clínica, edu-cación e investigación de este grupo de niños. Pacientes y Método
El presente estudio se desarrolló en el Ser-vicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hogar Clínica San Juan de Dios de Lima-Perú, clínica pediátrica de referencia nacional para niños con problemas ortopédicos y del neurode-sarrollo, en el período de mayo a julio del 2010.
Se evaluaron 122 niños de uno a doce años con diagnóstico de PC que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión (déficit cognitivo severo, que no pueden seguir coman-dos verbales simples, epilepsia no controlada, ausencia congénita o adquirida de alguna extremidad, y pacientes con alguna patología que no constituya una parálisis cerebral), cuyos padres aceptaron voluntariamente participar en el estudio.
Se clasificó a los paciente de acuerdo a los grupos etarios sugeridos por el sistema GMFCS (< 2, 2-4, 4-6 y > 6 años), género, distribución topográfica (hemiplejía, diplejía y cuadriplejía) y características del trastorno motor (espástico, disquinético, atáxico y mixto).
El cálculo de la muestra indica que se ne-cesita al menos 18 niños en cada grupo etario para demostrar diferencias estadísticamente significativas, con una confianza del 90% y un error máximo del 20%.
Se obtuvieron clasificaciones de función motora gruesa de acuerdo al sistema GMFCS para todos los pacientes y de habilidad manual según el sistema de clasificación MACS en un subgrupo compuesto por niños mayores de cuatro años (81/122 niños).
La relación con edad, género, distribución topográfica, trastorno motor predominante y la función motora gruesa se muestra en tablas de contingencia; se empleó la prueba de asociación basado en distribución χ2 para determinar una diferencia estadísticamente significativa con p < 0,05.
Para determinar la relación entre la función motora gruesa y la habilidad manual (niños mayores de cuatro años), se utilizó la estadística de Kappa ponderado. Según Landish y Koch13 la fuerza de concordancia se define de acuerdo al valor de Kappa: < 0 pobre, 0-0,20 leve, 0,21-0,40 baja, 0,41-0,60 moderada, 0,60-0,80 buena y 0,81-1,0 casi perfecta.
Resultados
Participaron 122 niños, con predominio del género masculino en los diferentes grupos, sin embargo, esta diferencia no es significativa (p > 0,05).
Al evaluar la distribución topográfica, se observa que la cuadriplejía es el patrón predomi-nante (76/122), seguido por hemiplejía (26/122) y diplejía (20/122). El patrón hemipléjico se observa principalmente en niños mayores de cuatro años; los patrones dipléjico y cuadripléji-co tienen una distribución más variable. El 90% de los pacientes (110/122) presentaron como trastorno motor predominante la espasticidad. La disquinecia y la ataxia representaron menos del 10% de los casos (Tabla 1).
En la Figura 1 se observa la distribución de pacientes según grupo etario y nivel funcional del GMFCS. El grupo de niños < 2 años se
distribuye principalmente entre los niveles IV y V (33,3% y 44,4%). Los niños de 2-4 años de forma más variable: nivel V (34,8%), nivel II (21,7%), nivel I (21,7%), nivel III (13%) y nivel IV (8,7%). En el grupo de 4-6 años predominan los niveles IV (31,7%) y II (29,3%). Finalmente, los niños > 6 años se distribuyen al igual que el primer grupo en los niveles más severos: nivel V (40%) y nivel IV (17,5%). No obstante, el aná-lisis estadístico no muestra ninguna asociación entre ambas variables (p > 0,05).
Se evaluó la distribución de pacientes según nivel funcional de la clasificación GMFCS y la topografía; de los 26 pacientes con hemiplejía el
Tabla 1. Distribución de pacientes según sexo, topografía y trastorno motor predominante de acuerdo a los grupos etarios planteados por la clasificación GMFCS
Menor de 2 años 2 a 4 años 4 a 6 años 6 a 12 años Total
Género Masculino Femenino 9 (13,6) 9 (16,1) 13 (19,7) 10 (17,9 22 (33,3) 19 (33,9) 22 (33,3) 18 (32,1) 66 56 Topografía Hemiplejía Diplejía Cuadriplejía 0 ( ,0) 3 (15,0) 15 (19,7 4 (15,4) 6 (30,0) 13 (17,1) 11 (42,3) 8 (40,0) 22 (28,9) 11 (42,3) 3 (15,0) 26 (34,2) 26 20 76 Trastorno motor Espástico Disquinético Atáxico Mixto 16 (14,5) 2 (28,6) 0 ( ,0) 0 ( ,0) 20 (18,2) 3 (42,9) 0 ( ,0) 0 ( ,0) 35 (31,8) 1 (14,3) 3 (100,0) 2 (100,0) 39 (35,5) 1 (14,3) 0 ( ,0) 0 ( ,0) 110 7 3 2 Total 18 23 41 40 122
GMFCS: Gross Motor Function System (Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa). Los datos son mostrados en número de casos y porcentaje (en paréntesis).
Figura 1. Distribución de pacientes según grupo etario y nivel funcional de la clasificación GMFCS.
88,5% tiene un compromiso leve (Nivel I y II). El patrón dipléjico tiene una distribución más variable, pero predomina el nivel IV. En los ni-ños con cuadriplejía predomina el compromiso severo (75% de los casos). El análisis estadístico señala que esta asociación es estadísticamente significativa (p < 0,01) (Tabla 2).
El sistema de clasificación MACS revela que 31 niños (38,3%) fueron independientes desde el punto de vista de la habilidad manual (MACS I y II). En contraposición 16 niños (19,7%)
tu-Tabla 2. Distribución de pacientes según topografía y nivel funcional de la clasificación GMFCS GMFCS
Total
Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V
Topografía Hemiplejía Diplejía Cuadriplejía 10 (38,5) 4 (20,0) 0 (0,0) 13 (50,0) 3 (15,0) 8 (10,5) 3 (11,5) 4 (20,0) 11 (14,5) 0 ( ,0) 9 (45,0) 19 (25,0) 0 ( ,0) 0 ( ,0) 38 (50,0) 26 20 76 Total 14 24 18 28 38 122
GMFCS: Gross Motor Function System (Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa). Los datos son mostrados en número de casos y porcentaje (en paréntesis).
Tabla 3. Distribución de niños entre niveles funcionales de GMFCS y MACS basados en la topografía y el trastorno motor predominante
MACS
Total
Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V
GMFCS I Espástico Hemipléjico 5 1 1 - - 7 GMFCS II Espástico Atáxico Hemipléjico Cuadripléjico Cuadripléjico 1 -6 5 1 4 -1 -12 5 1 GMFCS III Espástico Disquinetico Atáxico Hemipléjico Dipléjico Cuadripléjico Hemipléjico Cuadripléjico Cuadripléjico -2 -1 -1 -4 1 -1 1 -1 -1 1 -2 2 6 1 1 2 GMFCS IV Espástico Dipléjico Cuadripléjico -8 -1 3 0 8 -9 11 GMFCS V Espástico Mixto Cuadripléjico Mixto -4 2 4 -12 -20 2 Total 8 23 21 17 12 81
vieron marcada limitación en la manipulación de objetos (MACS IV y V).
Un buen desempeño de la función motora gruesa (GMFCS I) y de la habilidad manual (MACS I) fue visto sólo en 5 niños (6,1%). Doce pacientes presentaron un severo compromiso de la función motora gruesa (GMFCS V) y de la habilidad manual (MACS V) (Tabla 3).
La relación entre la clasificación de GMFCS y MACS, muestra que los mayores porcentajes se observan en la diagonal, partiendo de 71,4%
para ambas clasificaciones de nivel I, con una tendencia al descenso hasta el nivel IV y fina-lizando con 54,5% para el nivel V de ambos sistemas. El grado de concordancia es bajo (Kappa ponderado de 0,40) (Tabla 4).
Discusión
Un problema frecuente en el manejo de niños con PC es la evaluación funcional de sus habilidades. Las clasificaciones tradicionales (trastorno motor predominante y distribución to-pográfica) no reflejan necesariamente su desem-peño funcional en el hogar y en la comunidad. Nuestro estudio, introduce dos sistemas de clasi-ficación ampliamente usados en la investigación y la práctica clínica en este grupo poblacional. El GMFCS ha demostrado su validez, confia-bilidad y estaconfia-bilidad en niños de dos a doce años, lo cual hace posible intentar predecir el desarrollo motor grueso8,9,11,12,14,15. Por otro lado, el MACS, que no refleja la máxima habilidad manual sino el nivel de manipulación usual bajo influencia de factores personales y ambientales y que ha sido diseñado para la evaluación de pacientes de 4 a 18 años, cada vez gana mayor aceptación internacional12,16.
La mayoría de los niños evaluados fueron del género masculino, lo cual ha sido reportado en otros estudios11,12. La distribución topográfica más frecuente es la cuadriplejía, lo que coincide con la literatura internacional, sin embargo, el porcentaje es mayor que lo descrito por otros autores17,18.
El trastorno motor predominante fue el
espástico, en cada grupo etario como de ma-nera global, en concordancia con estudios previos19,20,21,22. Este predominio es más elevado que el reportado por Olivas et al23 que señala que el 63,9% de su población tenia patrón es-pástico, 17,2% atáxico y 17,2% atetoide. Ellos evaluaron niños menores de ocho años siendo el grupo etario predominante el de uno a tres años (no emplearon los grupos etarios sugeridos por el sistema GMFCS). No encontramos ninguna relación entre el grupo etario, género, topografía o el tipo de trastorno motor predominante.
A diferencia de varios estudios18,24,25 nuestra población tiene un compromiso funcional más severo (GMFCS IV y V), lo que puede estar en relación a que nuestra institución es un centro de referencia nacional que maneja patologías de mayor complejidad.
Los pacientes menores de dos años y mayo-res de doce años pmayo-resentaron niveles funcionales más bajos. El mejor desempeño funcional se alcanzó en los niños de dos a cuatro años; al igual que otros estudios no hay una relación significativa con respecto a la edad y el nivel funcional18.
Al comparar la relación entre el GMFCS y la distribución topográfica observamos que la mayoría de pacientes hemipléjicos se encuen-tran en el nivel I y II, 3 pacientes en el nivel III, y ninguno en el nivel IV ó V. Esta distribución predominantemente en los primeros niveles ha sido reportada por varios autores21,22,26. En el es-tudio de Pfeifer et al18 el 93,3% de los pacientes hemipléjicos estaban en el nivel I y el restante 6,7% en el nivel III. Sin embargo, otros
investi-Tabla 4. Asociación entre GMFCS y MACS
MACS Total
Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V
GMFCS Nivel I Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel V 5 (71,4) 1 (5,6) 2 (14,3) 0 (,0) 0 (,0) 1 (14,3) 12 (66,7) 2 (14,3) 8 (40,0) 0 (,0) 1 (14,3) 4 (22,2) 6 (42,9) 4 (20,0) 6 (27,3) 0 (,0) 1 (5,6) 4 (28,6) 8 (40,0) 4 (18,2) 0 (,0) 0 (,0) 0 (,0) 0 (,0) 12 (54,5) 7 18 14 20 22 Total 8 23 21 17 12 81
GMFCS: Gross Motor Function System (Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa). MACS: Manual Ability Classi-fication System (Sistema de Clasificación de la Habilidad Manual). Los datos son mostrados en número de casos y porcentaje (en paréntesis).
gadores señalan que los casos están distribuidos en casi todos los niveles20,22,26.
Los niños con patrón dipléjico se distribuye-ron en los primeros cuatro niveles funcionales (GMFCS I-IV), sin embargo, a diferencia de otros estudios20,22,26 la mayoría de los pacientes fueron del nivel IV. En el estudio de Himmel-mann et al26 se distribuyeron en todos los niveles sobre todo en el nivel II (37,5%), Beckung et al22 también clasificó a los niños dipléjicos en el nivel leve (nivel I y II).
Ningún paciente cuadripléjico tenia nivel I, la mayoría fue del nivel IV y V. Otros estudios señalan que algunos niños cuadripléjicos per-tenecen a niveles con compromiso funcional leve18,22,26, pero estos pacientes tienen como patrón motor predominante el atáxico o dis-quinético. En nuestro trabajo no encontramos niños con estos tipos de patrones en el nivel I o II del GMFCS.
Encontramos diferencias en la clasificación de los pacientes de acuerdo a cada sistema. Según el GMFCS la mayoría de niños estu-vieron en niveles severos (GMFCS IV y V), a diferencia del MACS en donde los niños se distribuyeron de una forma más homogénea en los diferentes niveles de severidad. Esto refuerza el concepto de que ambas clasifica-ciones son complementarias y no equivalentes. La habilidad manual esta estrechamente ligada a la capacidad cognitiva y el control motor voluntario, existiendo a menudo una diferencia significativa entre la capacidad máxima y las actividades cotidianas del niño27.
Esta diferencia es más clara en los niños con lesión unilateral, donde la mayoría tenía un GMFCS leve (I y II), pero cuando estos se clasificaron según el MACS, la distribución fue similar en los tres primeros niveles (I-III). Esto porque un niño hemipléjico tiene buen pronóstico de marcha, pero en muchos casos no usa el miembro superior afectado derivando finalmente en una pobre función bimanual.
La mayoría de niños cuadripléjicos fueron clasificados en niveles severos (IV y V) de am-bos sistemas. De los niños con MACS nivel V todos tenían un GMFCS nivel V. Pero de los ni-ños con GMFCS V algunos se distribuyeron en otros niveles de severidad en MACS (III y IV). Los profesionales que prestan servicios de
salud a niños con PC tienen en el GMFCS y el MACS herramientas importantes para garan-tizar un cuidado apropiado del paciente. Por ejemplo, según dos estudios recientes28 la tasa de subluxación de cadera no está relacionada al tipo motor, sino al grado de función motora determinada por el GMFCS, incrementándose linealmente desde el nivel I (0% de riesgo) al nivel V (90%)29.
Las alteraciones sensoriales también están relacionadas con la función motora gruesa, Ghasia et al30 encontraron que los niños con nivel I o II del GMFCS tuvieron alteraciones sensoriomotoras similares a niños neurológica-mente sanos como estrabismo o ambliopía; los niños con nivel III-V presentaron alteraciones más severas, especialmente los niños del nivel V: miopía severa, ausencia de visión binocular, estrabismo disquinético, neuropatía óptica e impedimento visual cortical.
En un reciente estudio, Adair y Graham31 evaluaron la incidencia de efectos adversos sistémicos (incontinencia y problemas respira-torios) en niños con PC que recibieron toxina botulínica tipo A, observaron que mientras más severo era el nivel de GMFCS mayor era el porcentaje del evento adverso (aspiración/ neumonía 0,8% en el nivel I versus 6,8% en el nivel V; incontinencia 0,4% en el nivel I
versus 1,9% en el nivel IV), demostrando que
debe manejarse con cautela la dosis de toxina botulínica tipo A especialmente en niños con niveles IV y V del GMFCS.
El sistema de clasificación GMFCS ha de-mostrado ser un buen predictor de la funcionali-dad del niño en el día a día, Beckung y Hagberg (2000) encontraron una fuerte correlación entre el GMFCS y el grado de discapacidad según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud definida por la Organización Mundial de la Salud (CIF)10, sobre todo en la dimensión de movilidad (p < 0,0001). La ventaja del GMFCS es que consume menos tiempo y puede ser evaluado en forma retrospectiva.
Finalmente, cuando buscamos el grado de concordancia entre la función motora gruesa y la habilidad manual, clasificados según el GMFCS y el MACS respectivamente, esta es baja (Kappa ponderado de 0,40).
En el estudio de Mutlu et al32 se evaluó la concordancia entre ambos sistemas según el tipo motor predominante, para lo cual emplearon el coeficiente Kappa. Este coeficiente fue de 0,25 en los niños que padecen espasticidad, de 0,24 en los niños con discinesias, y de 0,31 en niños con ataxia. El valor general del coeficiente Ka-ppa fue de 0,23, valor por debajo del encontrado en nuestro estudio. Estos hallazgos refuerzan la idea de que ambos son sistemas complemen-tarios y útiles en diferentes escenarios, razón por la cual deben ser asociados a fin de tener un mejor panorama del desempeño funcional del paciente.
Conclusiones
El estudio clasifica bajo dos sistemas la funcionalidad del niño con PC, demostrando las diferencias entre la función motora gruesa y la habilidad manual, así como la complejidad de esta relación, dado que intervienen factores individuales (edad, distribución topográfica y trastorno motor predominante) y ambientales.
Estos resultados nos muestran que el uso de estos dos sistemas de clasificación, permiten una mejor caracterización funcional de nuestros pacientes con PC a fin de establecer medidas de impacto en la práctica clínica, reforzando las intervenciones que mejoren las actividades y la participación, como lo recomienda la CIF; así como emplear eficientemente el potencial humano y los recursos económicos disponibles. Referencias
1.- Pakula AT, Van Naarden Braun K, Yeargin-Allsopp M. Cerebral palsy: classification and epidemiology. Phys Med Rehabil Clin N Am 2009; 20: 425-52.
2.- Himmelmann K, Beckung E, Hagberg G, Uvebrant P. Bilateral spastic cerebral palsy-Prevalence through four decades, motor function and growth. Eur J Paediatr Neurol 2007; 11: 215-22.
3.- Morris C, Barlett D. Gross Motor Function Classifica-tion System: impact and utility. Dev Med Child Neurol 2004; 46: 60-5.
4.- Erkin G, Delialioglu S, Ozel S, Culha C, Sirzai H. Risk factors and clinical profiles in Turkish children with
cerebral palsy: analysis of 625 cases. Int J Rehabil Res 2008; 31: 89-91.
5.- Krigger KW. Cerebral palsy: An overview. Am Fam Physician 2006; 73: 91-102.
6.- Beckung E, Hagberg G. Neuroimpairments, activity limitations, and participation restrictions in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 309-16.
7.- Nelson KB, Ellenberg JH. The symptomatic newborn and risk of cerebral palsy. Am J Dis Child 1987; 14: 1333-5.
8.- Palisano R, Rosembaum P, Walter S, Rusell D, Word D, Gallupi B. Development and realiability of a system to classify gross motor function in children with CP. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214-23.
9.- Palisano R, Cameron D, Rosenbaum P, Russell D. Stabi-lity of the Gross Motor Function Classification System. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 424-8.
10.- WHO. World Health Organization. International clas-sification of functioning, disability and health (ICF), Geneva: World Health Organization, 2001.
11.- Eliasson AC, Krumlinde Sundholm L, Rösblad B, Beckung E, Arner M, Öhrvall AM, et al. The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Developmental Medicine and Child Neurology 2006; 48: 549-54.
12.- Morris C, Kurinczuk J, Fitzpatrick R, Rosenbaum P. Reliability of the Manual Ability Classification System for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 950-3.
13.- Landis J, Koch G. The measurement of observer agree-ment for categorical data. Biometrics 1977; 33: 159-74. 14.- Rosenbaum P, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P, et al. Prognosis for gross motor function in children with cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA 2002; 288: 1357-63.
15.- Wood E, Rosenbaum P. The Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy: a study of re-liability and stability over time. Dev Med Child Neurol 2000; 42: 292-6.
16.- Öhrvall A-M, Rosenbaum P. The Manual Ability Clas-sification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 549-54. 17.- Caram L, Funayama C, Spina C, Giuliani L, Pina Neto
J. Investigation of neurodevelopment delay etiology: resources and challenges. Arq Neuropsiquiatr 2006; 64: 466-72.
18.- Pfeifer L, Rodrigues D, Rodrigues C, Santos J. Classi-fication of Cerebral Palsy. Association between gender, age, motor type, topography and Gross Motor Function. Arq Neuropsiquiatr 2009; 67: 1057-106.
19.- Romeo DMM, Cioni M, Scoto M, Mazzone L, Palermo F, Romeo MG. Neuromotor development in infants with cerebral palsy investigated by the Hammersmith Infant Neurological Examination during the first year of age. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12: 24-31.
20.- Howard J, Soo B, Graham HK, Boyd RN, Reid S, La-ningan A, et al. Cerebral palsy in Victoria: motor types, topography and gross motor function. J Paediatr Child Health 2005; 41: 479-83.
21.- Voorman JM, Dallmeijer AJ, Knol DL, Lankhorst GJ, Becher JG. Prospective longitudinal study of gross mo-tor function in children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 871-6.
22.- Beckung E, Carlsson G, Carlsdotter, Uvebrant P. The natural history of gross motor development in children with cerebral palsy aged 1 to 15 years. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 751-6.
23.- Olivas P, Bautista L, Cruzalegui W. Frecuencia de parálisis cerebral en menores de 8 años en el Instituto Nacional de Rehabilitación durante 1998. INR. 24.- Delhusen K, Arner M, Hägglund G. Association
between gross motor function (GMFCS) and manual ability (MACS) in children with cerebral palsy. A population-based study of 359 children. BMC Muscu-loskeletal Disorders 2007. 8:50. Published online 2007 June 21. doi: 10.1186/1471-2474-8-50.
25.- Chagas P, Defilipo E, Lemos R, Mancini M, Frônio J, Carvalho R. Classification of motor function and
functional performance in children with cerebral palsy. Rev Bras Fisioter 2008; 12: 409-16.
26.- Himmelmann K, Beckung E, Hagberg G, Uvebrant P. Gross and fine motor function and accompanying impairments in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 417-23.
27.- Tieman B, Palisano RJ, Gracely EJ, Rosenbaum PL. Gross motor capability and performance of mobility in children with cerebral palsy: a comparison across home, school, and outdoors/community settings. Physical The-rapy 2004; 84: 419-29.
28.- Bagg MR, Farber J, Miller F. Long-term follow-up of hip subluxation in cerebral palsy patients. J Pediatr Orthop 1993; 13: 32-6.
29.- Harvey A, Rosenbaum P, Graham H K, Palisano R. Current and future uses of the Gross Motor Function Classification System. Dev Med Child Neurol 2009; 51: 328-9.
30.- Ghasia F, Brunstrom J, Gordon M, Tychsen L. Frequen-cy and severity of visual sensory and motor deficits in children with cerebral palsy: Gross Motor Function Classification Scale. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 572-80.
31.- Adair B, Graham K. Systemic adverse events following injections of Botulinum ToxinA (BoNT-A) in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2009; 51 (Suppl 2): 54-5 ABS.
32.- Mutlu A, Akmese PP, Gunel MK, Karahan S, Livanelio-glu A. The importance of motor functional levels from the activity limitation perspective of ICF in children with cerebral palsy. Int J Rehabil Res 2010 May 27. [Epub ahead of print].
