Las neuropatías periféricas constituyen un conjunto de trastor-nos muy diversos que afectan a los nervios periféricos y cuya prevalencia es elevada (2,4-8% de los adultos)1. El nervio
perifé-rico lo constituyen las neuronas periféricas motoras, sensitivas y autonómicas. Se define mononeuropatía como la afectación ex-clusiva de un tronco nervioso; polineuropatía como la afectación difusa, más o menos simétrica de los troncos nerviosos; mono-neuropatía múltiple como la afectación de al menos 2 nervios a la vez. El término neuritis se restringe a causas inflamatorias; la neuronopatía indica afectación primaria del soma neuronal más que del axón; la ganglioneuritis indica la afectación primaria del soma neuronal de las fibras autonómicas o sensitivas.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas incluyen debilidad, hipoestesia o anestesia, atrofia y cambios vegetativos que siguen una distri-bución radicular, plexural, de tronco nervioso, o más difusa, y afectan principalmente a las zonas distales de los miembros.
Dependiendo de la estructura afectada, y del tipo de fibras preferentemente involucradas, las neuropatías periféricas se manifiestan por debilidad muscular, hipoestesia o anestesia para cada una de las modalidades sensitivas (palestesia, dolor, tacto grosero, temperatura), o bien por síntomas sensitivos positivos, como dolor, quemazón, picor, parestesias o diseste-sias; atrofia muscular y cambios vegetativos, cambios en el co-lor de la piel y de la temperatura.
La lesión preferente de las grandes fibras mielínicas afecta a la palestesia, al tacto fino y a la fuerza motora. Se produce así falta del sentido de la vibración, de la posición, ataxia sensiti-va, acorchamiento y parestesias. La debilidad muscular puede ser distal y simétrica, regional o afectar a determinados múscu-los dependientes de sólo un tronco nervioso.
La afectación de las fibras amielínicas implica a la tempera-tura, a las funciones vegetativas (hipotensión, impotencia, dis-función vesical y genitourinaria, sudación anormal y pérdida de pelo) y al dolor protopático. La arreflexia, o ausencia de re-flejos osteotendinosos, es común.
Clasificación de las neuropatías periféricas
Los síndromes de atrapamiento, la diabetes y las enferme-dades sistémicas, las infecciones como la lepra, las enfermeda-des genéticas, las enfermeda-desmielinizantes inflamatorias, las toxinas y la radiaciones ionizantes son las causas más frecuentes de las neuropatías periféricas.Neuropatías periféricas
Agustín Oterino
Servicio de Neurología. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander. España.
Actualización
Las neuropatías periféricas son una de las
alteraciones neurológicas más prevalentes
en la población general. Su diagnóstico debe
realizarse con una adecuada historia clínica
y exploración física para precisar la
distribución de la debilidad, amiotrofia,
hiporreflexia, déficits sensitivos y
disautonomía, complementada con un
estudio electromiográfico. El tratamiento
depende de la causa subyacente a la
neuropatía.
Puntos clave
•El cuadro característico en los procesos neuropáticos tóxicos o metabólicos se caracteriza por disestesias distales que progresan de forma simétrica y centrípeta en un patrón “en guante y calcetín”, arreflexia y atrofia muscular.
•Las causas más frecuentes de las neuropatías periféricas son los síndromes de atrapamiento, la diabetes y las enfermedades sistémicas, las infecciones como la lepra, las enfermedades genéticas, las desmielinizantes inflamatorias, las toxinas y la radiaciones ionizantes.
•La tetraparesia aguda arrefléxica ascendente del síndrome de Guillain-Barré se ha de reconocer con prontitud, dada su evolución fulminante, a veces mortal. El tratamiento precoz con inmunoglobulinas intravenosas es eficaz en gran parte de los casos y debe administrarse lo antes posible.
La clasificación de las neuropatías periféricas se realiza de acuerdo al síndrome clínico, rasgos patológicos y su etiología (tabla I).
Las mononeuropatías traumáticas o por atrapamiento son las más frecuentemente observadas en la clínica diaria. Des-taca el atrapamiento del nervio mediano en la muñeca (Sín-drome del túnel carpiano), que afecta más a mujeres trabaja-doras y la diabetes mellitus y el hipotiroidismo son trastornos a menudo asociados.
Del grupo de las metabólicas, la diabetes mellitus2resulta la
más frecuente y la más polimorfa, tomando la forma desde una radiculopatía hasta una polineuropatía sensitivomotora mixta. Aparece a menudo en el debut de la enfermedad, y no es infrecuente la polineuropatía subclínica (evidenciable sólo con pruebas neurofisiológicas). El control estricto de la gluce-mia y del estado metabólico reduce la frecuencia y mejora la gravedad de la neuropatía diabética.
Las neuropatías inflamatorias agudas, conocidas como sín-drome de Guillain-Barré, suelen ser desmielinizantes y sensiti-vo-motoras, pero pueden afectar preferentemente a las fibras sensitivas, o a las autonómicas, ser axonales puras, o compartir afectación de estructuras del tronco, como en el síndrome de Miller-Fisher. Tanto en las formas agudas como crónicas, la presencia de un autoanticuerpo define el síndrome. Así, la pre-sencia de anti-GQ1b es característica del síndrome de Miller-Fisher, la de antigangliósidos (diversas formas clínicas), o la de anti-HU, en las neuronopatías sensitivas paraneoplásicas.
La neuropatía infecciosa más común en el mundo, la leprosa3, afecta a más de 10 millones de personas, que en
Es-paña se concentra en Andalucía y Canarias; la enfermedad de Chagas, en Sudamérica. El virus de la inmunodeficiencia hu-ma (VIH)4,5puede causar una gran variedad de formas
clíni-cas. El grupo herpesvirus es responsable de una muy dolorosa neuropatía (radiculopatía), el zóster (fig. 1). El virus del
her-Neuropatías traumáticas y por atrapamiento
Síndrome del túnel carpiano
Radiculopatías cervicales o lumbosacras Atrapamiento del nervio mediano en el codo Síndrome del nervio interóseo anterior
Neuropatía cubital por atrapamiento en el codo o en la muñeca Nervio radial en el húmero
Nervio ciático, en pelvis y en escotadura ciática Nervio peroneal en la rodilla
Nervio tibial en la rodilla
Meralgia parestésica (nervio femoral cutáneo lateral)
Nervio espinal accesorio en el triángulo cervical posterior del cuello Mononeuropatías múltiples secuenciales
Neuropatías asociadas a alteraciones del medio interno
Neuropatías diabéticas:
Polineuropatía distal simétrica diabética Neuropatía autonómica
Amiotrofia o plexopatía lumbosacra diabética Mononeuritis o mononeuritis múltiple (radiculopatías y neuropatías craneales incluidas)
Polineuropatía urémica Polineuropatía hipotiroidea
Neuropatías inflamatorias o inmunomediadas
Polineuropatía inflamatoria aguda (variantes del síndrome de Guillain-Barré)
Polineuropatía aguda inflamatoria desmielinizante (PAID, síndrome de Guillain-Barré sensu stricto)
Polineuropatía motora axonal aguda15
Síndrome de Miller-Fisher
Polineuropatía sensitiva agua o ganglioneuritis Neuropatía autonómica aguda (pandisautonomía) Formas crónicas del síndrome de Guillain-Barré
Polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante (PCID) Neuropatía desmielinizante asociada a anticuerpos anti-MAG Polineuropatía sensitiva asociada a anticuerpos
antigangliósido anti-GD1b y disialosil-gangliósido Ganglioneuritis
Neuronopatía sensitiva paraneoplásica asociada a anticuerpos anti-HU
Polineuropatía axonal inflamatoria crónica
Vasculitis aislada (no sindrómica) del sistema nervioso periférico
Neuropatía sarcoidótica
Plexopatías inflamatorias (braquial y lumbosacra)
Neuropatías infecciosas
Causadas por virus
Por grupo herpesvirus (herpes simples, herpes zóster, citomegalovirus)
Virus de la hepatitis: hepatitis C, hepatitis B Virus de la inmunodeficiencia adquirida (sida)
Neuropatía simétrica sensitiva o sensitivomotora distal Polineuropatías agudas o crónicas inflamatorias desmielinizantes
Mononeuritis múltiple Neuropatía autonómica
Causadas por bacterias:
Enfermedad de Lyme (Borrelia burdogferi) Difteria (C. diphteria)
Lepra (M. leprae)
Enfermedad de Chagas (T. cruzi)
Neuropatías asociadas con el cáncer, neuropatías paraneoplásicas
Neuropatía sensitiva asociada a anticuerpos anti-HU Neuropatía motora paraneoplásica
Neuropatía asociada a mieloma y síndrome POEMS Amiloidosis primaria
Neuropatía asociada a gammapatía monoclonal Polineuropatía asociada a estados terminales del cáncer Mononeuropatía aislada o múltiple
Enfermedades hereditarias de los nervios periféricos
Con defecto genético conocido16:
Charcot-Marie-Tooth tipo 1A causado por duplicación de la proteína periférica de la mielina 22 (PMP22) Charcot-Marie-Tooth tipo 1B (mutaciones del proteína de mielina P0)
Neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por presión (deleción o mutaciones de PMP22) Forma recesiva de CMT, enfermedad de Dejerine-Sottas (mutaciones de PMP22 o de P0)
CMT ligado al sexo (CMTX, mutaciones de conexina-32) Otras neuropatías debidas a mutaciones en los genes EGR (early growth response); GDAP (ganglioside-induced differentiation-associated protein); KIF (kinesin family member); LITAF (lipopolysaccharide-induced tumour necrosis factor); MTMR (myotubularin-related protein); NDRG (N-myc downstream-regulated gene), etc.
Neuropatía amiloidótica por mutaciones de la transtiretina Neuropatías asociadas a errores innatos del metabolismo Sin defecto genético conocido
Neuropatía asociada al frío Neuropatías tóxicas
Por tóxicos industriales: acrilamida, arsénico, disulfuro de carbono, hexacarbono, plomo, mercurio, organofosforados, platino, talio Por drogas: cloranfenicol, cisplatino, colchicina, dapsona, disulfiram, amiodarona, oro, isoniacida, nitrofurantoína, piridoxina, paclitaxel, fenitoína, estatinas, tacrolimus, talidomida, vincristina, zalcitabina
Inducida por radiaciones ionizantes Polineuropatía del enfermo crítico Nutricionales: alcohol17, tiamina (B
1), cobalamina (B12), piridoxina (B6),
tocoferol (E), neuropatía posgastroplastia y cirugía de la obesidad mórbida
Neuropatías idopáticas
Polineuropatías sensitivas, motoras, autonómicas o mixtas Mononeuropatías idiopáticas
Parálisis de Bell (VII nervio craneal, nervio facial) Neuralgia trigeminal
Mononeuropatías no por atrapamiento
Clasificación de las principales neuropatías periféricas Tabla I.
pes simple (VHS) afecta comúnmente a las ramas trigemina-les. El citomegalovirus puede producir polirradiculopatía, poli-neuropatía o mononeuritis múltiple. Es común la asociación del virus de la hepatitis B (VHB) con vasculitis del sistema nervioso periférico. La enfermedad de Lyme6, relativamente
infrecuente en España, puede causar tanto afectación central como periférica, y es común la polirradiculitis como forma de presentación en la fase terciaria de la enfermedad. La sífilis, gran simuladora, puede presentarse de forma variada.
El cáncer causa neuropatía periférica por compresión, por producción de autoanticuerpos7(p. ej., anti-HU), por
produc-ción de paraproteínas (mielomas, síndrome POEMS8), por es-tado consumptivo, o por vasculitis asociada.
El síndrome de Charcot-Marie-Tooth9, paradigma y una de
las más prevalentes entre las neuropatías hereditarias, es he-terogéneo clínica y genéticamente. La forma más común se debe a la duplicación de un segmento del cromosoma 17 que contiene la proteína de mielina PMP22. Esta duplicación pro-duce una alteración en la mielina por exceso de PMP22. Se co-rresponde con la forma CMT1A (fig. 3), de transmisión domi-nante, y de patología desmielinizante. Curiosamente, el defec-to cuantitavo de PMP22 por deleción del mismo segmendefec-to del 17 que causa el CMT1A, provoca la neuropatía con predisposi-ción a la parálisis por presión (NHPP). Menos frecuente, las mutaciones en P0 producen una polineuropatía desmielinizan-te de gravedad variable (CMT1B, síndrome de Dejerine-Sot-tas, NHPP). Las formas axonales, CMT2, pueden ser dominan-tes o recesivas. El CMT ligado al sexo, causado por mutacio-nes en el gen de la conexina 3210, produce una polineuropatía
con velocidades de conducción que se sitúan entre las demie-linizantes (VCM < 20 m/s) y las axonales (VCM > 40 m/s).
Los tóxicos como el plomo y el talio producen polineuropa-tía desmielinizante, otros, como la acrilamida, axonal. El alco-hol produce una neuropatía de fibra pequeña, de predominio sensitivo y puede ser dolorosa.
Paciente varón que presenta una erupción serpiginosa en el costado izquierdo característica, causada por herpes zóster.
Figura 1.
Signos electromiográficos en el síndrome de Guillain-Barré.
Figura 2.
A) Se observa la existencia de una notable cronodispersión, incremento de la latencia y ocasionales bloqueos de las respuestas F proximales del nervio tibial posterior izquierdo durante la fase de inicio en una paciente de 33 años con síndrome de Guillain-Barré. Barrido: 100 ms.
B) Normalización de la latencia y la sincronización de las respuestas F del mismo nervio, 4 meses tras el inicio del cuadro neuropático y tras tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas.
C) Bloqueo de la conducción motora nervio tibial posterior derecho: estudio neurofisiológico del nervio tibial posterior derecho en la misma paciente de la figura anterior. Se observa el bloqueo a la conducción motora tras estímulo en hueco poplíteo (segundo trazo) con descenso de la velocidad de conducción (37,0 m/s) y caída de la amplitud.
Las amplitudes de los potenciales de acción motores compuestos fueron de 10,7 mV (tobillo, trazo superior) y 2,2 mV (hueco poplíteo, trazo inferior).
A
Nervio tibial izquierdoNervio tibial izquierdo
Nervio tibial derecho
B
Las carencias vitamínicas son raras en nuestro medio, pero se observan en estados consumptivos y como consecuencia de la cirugía aplicada a la obesidad mórbida11. Por exceso, la B
6
puede producir una polineuropatía sensitiva.
Las drogas, fundamentalmente las empleadas en el trata-miento del cáncer, como la vincristina o el taxol, a menudo in-ducen una polineuropatía de predominio sensitivo. La radiote-rapia causa daño nervioso allí donde se aplique. Suele asociar-se a plexitis.
La polineuropatía del paciente crítico es una entidad relati-vamente reciente que se observa en pacientes graves que per-manecen en cuidados intensivos, con infecciones graves, sep-sis, shock, etc. En este proceso se encuentran involucradas las moléculas proinflamatorias que inducen un daño nervioso axonal grave.
El capítulo de las neuropatías idiopáticas es aún amplio. Es frecuente encontrarnos con leves signos neuropáticos en an-cianos, sin que se descubra la causa última del proceso. Sue-len tener un curso benigno, pero indoSue-lente. En las mononeuri-tis comunes, como la parálisis de Bell o la neuralgia trigemi-nal, a menudo se desconoce su causa.
Diagnóstico de las neuropatías
La historia clínica cuidadosa y la exploración exhaustiva son fundamentales para el diagnóstico sindrómico de las neuropa-tías periféricas.
Se deben recoger los síntomas, su distribución y el curso clínico. La distribución nos señalará si se trata de una lesión radicular, plexural, de tronco nervioso o polineuropática. Lo más común es la distribución “en guante y calcetín” de los trastornos sensitivos polineuropáticos, así como la debilidad distal que afecta primero a los pequeños músculos de la mano y de los pies. La afectación sensitiva discrimina el tipo de fi-bras afectadas; si son las gruesas, la sensibilidad vibratoria tá acusadamente disminuida; en cambio, la dolorosa puede es-tar menos afectada. La anestesia con conservación de la fuer-za y de la palestesia puede orientar el proceso hacia una lesión de fibras amielínicas, como en la amiloidosis. La explo-ración cuidadosa de los reflejos osteotendinosos es imprescin-dible.
Electromiografía
La electromiografía (EMG) es la prueba clave en el diagnósti-co de las neuropatías periféricas (fig. 2).
Las pruebas neurofisiológicas nos darán información precisa de si se trata de un proceso central o periférico, si las altera-ciones están en la raíz nerviosa o en las poraltera-ciones más distales de los nervios. En la neurografía, se valoran la velocidad de conducción, la amplitud del potencial y la latencia. En la mio-grafía se valoran la presencia de actividad de inserción, pre-sencia de fibrilaciones, fasciculaciones y ondas positivas, indi-cativas de desnervación aguda o crónica; la pérdida de fibras es un signo de daño axonal y es indicativo de una mayor gra-vedad del proceso. La aparición de ondas anormales o la au-sencia de ondas F se asocian con patología proximal desmieli-nizante. Los bloqueos a la conducción del estímulo eléctrico aplicado definen síndromes neuropáticos muy característicos.
Líquido cefalorraquídeo
El líquido cefalorraquídeo (LCR) aporta información crucial en las polineuropatías inflamatorias, tumorales e infecciosas.
El examen del LCR será útil en los casos de polineuropatía inflamatoria aguda o crónica, donde observaremos la eleva-ción de las proteínas con celularidad normal. La presencia de células malignas, o de serología positiva a determinadas bacte-rias o virus, es diagnóstica. Igualmente, la presencia de auto-anticuerpos asociados a procesos malignos puede darnos la clave, aunque en los síndromes paraneoplásicos el tumor pri-mario puede tardar desde 6 meses a 3 años en aparecer.
Biopsia de nervio
La biopsia de nervio es necesaria si se sospecha vasculitis, in-fección, enfermedad hereditaria de gen desconocido, o cuan-do la situación del paciente lo requiera por deterioro progresi-vo sin causa conocida (fig. 3).
La biopsia de nervio, habitualmente del sural, se realiza ca-da vez menos, pero puede aportar el diagnóstico del paciente. La presencia de un infiltrado linfocitario, de paraproteínas, de signos vasculíticos, de anomalías mielínicas o axonales pecu-liares, de signos de desremielinización, son diagnósticas de
Estudios anatomopatológicos para el estudio de las neuropatías.
Figura 3.
A) Biopsia de nervio sural normal (objetivo, x10; tinción azul de tolouidina). Nótese la disposición fascicular de las fibras nerviosas, con abundancia de fibras mielínicas gruesas.
B) Biopsia de nervio sural en un caso de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 (objetivo, x40; tinción azul de tolouidina). Se aprecia pérdida de fibras gruesas, signos de remielinización y de regeneración axonal.
A
vasculitis como la poliarteritis nudosa (PAN), el síndrome de Churg-Strauss, neuropatías por IgA o IgM, infecciones; altera-ciones congénitas del metabolismo, como la enfermedad de Fabry, de Refsum o de células globoides.
En el estudio de un paciente con polineuropatía crónica12,
es fundamental establecer los antecedentes familiares y per-sonales de cáncer, diabetes, insuficiencia renal, alcoholismo, déficit vitamínico y exposición a fármacos o tóxicos para orientar el diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa subyacente a la neuro-patía.
Las neuropatías traumáticas precisan tratamiento ortopédi-co e incluso quirúrgiortopédi-co. La liberación del nervio mediano en la muñeca13, o del canal de Guyón, donde se bloquea el nervio
cubital en la muñeca, producen el alivio rápido de los sínto-mas.
El síndrome de Guillain-Barré agudo puede ser tratado con recambio plasmático14(plasmaféresis), que puede ser
especí-fico, retirando de la circulación plasmática la fracción IgG, o con inmunoglobulinas intravenosas, en una dosis de 2 g/kg re-partidos en 5 días. Los pacientes pueden necesitar soporte vi-tal, pues es común que se afecten los nervios frénicos y la musculatura respiratoria accesoria, lo que aboca a la parálisis respiratoria. La afectación vegetativa es común, y puede pro-ducir alteraciones pupilares, intestinales, retención urinaria y trastornos de la conducción cardíaca (asistolia, bloqueo car-díaco, taquiarritmias letales). El manejo de estos problemas se ha de realizar en unidades de cuidados intensivos. La parálisis puede ser tan grave que el paciente, plenamente consciente, sea incapaz de mover un solo músculo (síndrome de cautive-rio). La actuación precoz determinará el pronóstico.
J
AgradecimientosA los Dres Javier Figols, del Servicio de Anatomía Patológica, y José Luis Fernández, del Servicio de Neurofisiología, por su asesoramiento y ayuda con la iconografía.
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Ésta es una obra maestra, referencia de todo especialista dedica-do al nervio periférico. Contiene la información más precisa y ex-haustiva existente en el momento actual. La riqueza y calidad de las imágenes patológicas son únicas.
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Éste es uno de los trabajos realizados aleatorizados que demostra-ron que el intercambio de plasma mejoraba los parámetros clíni-cos del síndrome de Guillain-Barré. La estancia hospitalaria, el tiempo conectado a respirador, la latencia hasta que el paciente vuelve a poder caminar se redujeron en los pacientes tratados con este procedimiento comparado con los controles. En general, pues no se tiene un protocolo único, se precisan de 3 a 5 sesiones de intercambio para obtener mejoría en estos pacientes. Las in-munoglobulinas intravenosas son incluso más eficaces que la plas-maféresis.
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Éste es un trabajo en el que la EFNS revisa las mutaciones y los genes que se han asociado a enfermedad neurológica. En este se-gundo artículo se concentra la información referente a las neuro-patías hereditarias.
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