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REVISTA
DE
DE
MEXICO
GASTROENTEROLOGIA
´
´
ARTÍCULO
ORIGINAL
Una
técnica
novedosa
para
corrección
de
prolapso
rectal
completo:
rectopexia
percutánea
asistida
por
endoscopia
con
ayuda
del
EndoLifter
L.
Bustamante-Lopez
b,∗,
M.
Sulbaran
a,
C.
Sakai
a,
E.G.
de
Moura
a,
L.
Bustamante-Perez
c,
C.S.
Nahas
b,
S.C.
Nahas
b,
I.
Cecconello
by
P.
Sakai
aaServiciodeEndoscopiaGastrointestinal,DepartamentodeGastroenterología,DivisiónQuirúrgica,EscueladeMedicinadela UniversidaddeSaoPaulo,SaoPaulo,Brasil
bColoproctología,DepartamentodeGastroenterología,DivisiónQuirúrgica,EscueladeMedicinadelaUniversidaddeSaoPaulo, SaoPaulo,Brasil
cUnidaddeColoproctología,DivisiónQuirúrgica,UniversidaddeZulia,Maracaibo,Zulia,Venezuela
Recibidoel15dediciembrede2015;aceptadoel8deabrilde2016 DisponibleenInternetel4deoctubrede2016
PALABRASCLAVE Rectopexia; Endoscopia; Prolapsorectal; EndoLifter Resumen
Introducciónyobjetivos: Elprolapsorectalescomúnenlospacientesdeedadavanzada,con una incidencia del 1% en los mayores de 65a˜nos. El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y la factibilidad de un nuevoprocedimiento endoluminal para la fijación a la paredabdominalanteriordelrectopreviamentemovilizadoutilizandoundispositivodefijación endoscópica.
Materialesymétodos: Elestudioesunensayoexperimentalfaseidebrazoúnico.La reproduc-ciónquirúrgicadelprolapsorectalfuerealizadabajoanestesiageneralen5cerdos.Sellevóa cabolareducciónendoscópicatransanaldelprolapsorectal.Seidentificóelmejorsitiopara latransiluminacióndelaparedabdominal,adecuadopararectopexia.ElEndoLifterseutilizó paraaproximarlaparedanteriordelaparteproximaldelrectoalaparedabdominalanterior. Serealizaron2rectopexiaspercutáneasconelLoopFixtureIIGastropexyKit® enelsitio
pre-establecidodetransiluminación.Posteriormentesellevaronacaborectoscopiaylaparotomía exploratoria.Porúltimo,losanimalesfueronsacrificados.
Resultados: Eltiempopromediodelprocedimientofuede16min(11-21)ylalongitudpromedio delrectomovilizadofuede4.32cm(rango2.9-5.65cm).Serealizaronuntotalde10fijaciones, conunatasadeéxitotécnicodel100%.Nohuboevidenciadeprolapsorectalpostoperatorio enningunodelosanimales.ElEndoLifterfacilitóelprocesoalpermitirlamanipulacióndela mucosadurantelapexia.
∗Autorparacorrespondencia.CalleJoséAntonioCoelho207.Apartamento13,VilaMariana.04011060.SaoPaulo,Brasil.Teléfono:(55.11)
985000091,Fax:+(55.11)3149-4790.
Correoelectrónico:[email protected](L.Bustamante-Lopez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.04.004
0375-0906/©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajo
Conclusiones:Larectopexiapercutáneaasistidaporendoscopiaesunprocedimiento endolu-minalseguroyfactibleparalafijacióndelrectoalaparedabdominalanteriorenanimalesde experimentación.
©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.Publicado porMassonDoymaM´exicoS.A. Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Rectopexy; Endoscopy; Rectalprolapse; EndoLifter
Anoveltechniqueforcorrectionoftotalrectalprolapse:Endoscopic-assisted percutaneousrectopexywiththeaidoftheEndoLifter
Abstract
Introductionandaims:Rectalprolapseiscommonintheelderly,havinganincidenceof1%in patientsover65yearsofage.Theaimofthisstudywastoevaluatethesafetyandfeasibility ofanewendoluminalprocedureforattachingthepreviouslymobilizedrectumtotheanterior abdominalwallusinganendoscopicfixationdevice.
Materialsandmethods: The study is asingle-arm phasei experimentaltrial. Under general anesthesia,totalrectalprolapsewassurgicallyreproducedinfivepigs.Transanalendoscopic reductionoftherectalprolapsewasperformed.Thebestsitefortransilluminationofthe abdo-minalwall,suitableforrectopexy,wasidentified.TheEndoLifterwasusedtoapproximatethe anteriorwalloftheproximalrectumtotheanteriorabdominalwall.Twopercutaneous recto-pexieswereperformedbypuncturewiththeLoopFixtureIIGastropexyKit®atthepresetsiteof
transillumination.Afterthepercutaneousrectopexies,rectoscopyandexploratorylaparotomy wereperformed.Finally,theanimalswereeuthanized.
Results:Themeanproceduretimewas16min(11-21)andthemeanlengthofthemobilized specimenwas4.32cm(range2.9-5.65cm).Atotalof10fixationswereperformedwitha tech-nicalsuccessrateof100%.Therewasnoevidenceofpostoperativerectalprolapseinanyof the animals.The EndoLifter facilitated theprocess by allowingthe mucosa tobe heldand manipulatedduringtherepair.
Conclusions: Endoscopic-assistedpercutaneousrectopexyisasafeandfeasibleendoluminal procedureforfixationoftherectumtotheanteriorabdominalwallinexperimentalanimals. ©2016Asociaci´onMexicanadeGastroenterolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.This isanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Elprolapsorectal,oprocidencia,sedefinecomouna pro-trusióndelrectomásalládelbordeanal1.Elprolapsorectal
es común en los pacientes de edad avanzada, con una incidenciade1%enlosmayoresa65a˜nos2.Losfactores
pre-disponentesincluyenmúsculoslaxosdelpisopélvicoydel canalanal3,unsaco deDouglasanormalmenteprofundo4,
debilidaddelosesfínteresinternoyexterno5,ydebilidadde
losligamentoslaterales6.Porlotanto,lapatogénesis
com-pletadelprolapsorectalesmuycomplejaysutratamiento esprincipalmentequirúrgico7.
Elobjetivodeesteestudiofueevaluarlaseguridadyla factibilidaddeunnuevoprocedimientoendoluminalparala fijaciónalaparedabdominalanteriordelrectopreviamente movilizadoutilizandoundispositivodefijaciónendoscópica enunmodeloanimalinvivo.
Materiales
y
métodos
El protocolo fue aprobado por el Comité de Evalua-cióndelDepartamento deGastroenterologíainstitucional. Los procedimientos se llevaron a cabo en el laboratorio
experimentaldelComplejoHospitalariodelHospitalDas Clí-nicas dela Escuela deMedicina de la Universidad deSao Paulo.
El estudio es un ensayo experimental fasei de brazo único.Seutilizaron5cerdos hembradomésticos,sanos, y derazaYorkshire.Elpesopromediodelosanimalesprevio alprocedimientofuede35kg(rangode32a40kg)ynose habíansometidoacirugíasprevias.Selesmantuvoenayuno 24hantesdelaintervención yrecibieron1,250mldeuna soluciónde20%manitolparaellavadorectalydecolonun díaantesdelprocedimiento.
Enlaposicióndelitotomíaconlaspiernasabiertas,todos losanimalesfueronsometidosaintubacióntraquealy ven-tilación mecánica.Se les mantuvo bajoanestesia general conunabase deketamina(intravenosa5mg/kg)y tiopen-tal(intravenosa10-30mg/kg), seguidodela inhalaciónde isoflurano.
Movilizacióndelrectoyreproducciónquirúrgica deprolapsorectalcompleto
Lamovilizacióndelrectoalpisopélvicomedianteabordaje abierto se completó por disección aguda y undispositivo
Figura1 Dilatación neumáticadelano conundilatadorde 30mmdediámetro.
Figura2 Prolapsorectal.
electroquirúrgicobipolar.Elplanodelpresacroavascularse disecócuidadosamenteyelcolondescendente semovilizó lateralmente.
Ladilataciónneumáticadelanoserealizóconun dilata-dorde30mmdediámetro(fig.1).Porúltimo,seinsertóun anoscopioenelano,ylamucosadelrectomovilizadofue desplazadaconelretractorAllis(fig.2).
Técnicaderectopexia
Todas las examinaciones se realizaron por un solo endos-copistaconhabilidades avanzadas.Las rectopexiasfueron llevadasacaboporuncirujanocolorrectalconexperiencia. Despuésdereproducirquirúrgicamenteelprolapsorectal completo,sellevaronacabolossiguientespasos:
1. Preparacióndelaparedabdominalconiodopovidonay soluciónsalina.
2. Introduccióntransanaldelendoscopio(PentaxEG-290) yreduccióndelprolapsorectal.
3. Identificación del mejor sitio para la transilumina-cióndelaparedabdominal,adecuadapararectopexia (fig.3).
4. ElEndoLifterfueutilizadopararetractaryaproximarla paredanteriordelaparteproximaldelrectoalapared
Figura3 Transiluminacióndelaparedabdominalcon colono-scopia.
Figura4 ElEndoLifter,conlosfórcepssujetadores retracta-blesunidosalatapatransparente.
abdominalanterior8.El dispositivoconsistedefórceps
sujetadoresretractablesunidosmedianteunabisagraa unatapatransparente,lacualpermitesujetar, retrac-tarylevantarsimultáneamente lamucosa(fig. 4).La tapatransparentemide13.85mm endiámetroypudo unirsealapuntadelendoscopiode9.8mm.Al aproxi-marlaparedrectalanterior,seextendieronlosfórceps retractables y se sujetó el sitio específico donde se realizaríalapexia.Losfórcepsfueronentonces parcial-mente retraídos para levantarla mucosa dela pared rectal anterior, aproximándola a la pared abdominal anterior.
Figura5 Vistaendoluminaldelafijaciónrectal.
Figura6 Vistaabdominal.
5. Serealizaron2rectopexiaspercutáneasporpuncióncon elLoopFixtureIIGastropexyKit®enelsitiode
transilu-minaciónpreestablecido(fig.5).Descritobrevemente, estedispositivotiene2agujas;unadeellastieneuna suturainsertadaatravésdesímismajustoantesdela punta,ylaotratieneunasuturafijadoraenasa. 6. Bajoobservación endoscópica,la aguja con la sutura
fijadorapresionóhaciaabajoformandounasaparafijar lasutura.
7. Seavanzólasuturahaciaabajoparaquesupuntadistal pasaraatravésdelasadelasuturafijadora.
8. Despuésdeconfirmarendoscópicamente quelapunta distal dela suturapasó a travésdel asadela sutura fijadora,secolocónuevamenteelasaenlaaguja pun-zadora(fig.6).
Figura7 LoopFixtureIIGastropexyKit®.
Figura 8 Laparotomía exploratoria después del procedi-miento.
9. Seretractó elLoopFixtureII (fig.7) ylaaguja conla suturafijadorapresionóhaciaabajoparaformarunasa yliberarlasutura.Sehizounnudoconlasuturaliberada contralaparedabdominalparasujetarlaparedrectal anterioralperitoneoparietal.
10. Despuésdelasrectopexiaspercutáneas,sellevarona caborectoscopiaylaparotomíaexploratoria(fig.8). 11. Porúltimo,losanimalesfueronsacrificados.
Resultados
Eltiempo promedio delprocedimiento fue de16min (11-21),yelpromediodelongituddelrectomovilizadofuede 4.32cm(rango2.9-5.65cm).
Serealizaronuntotalde10fijaciones,conunatasade éxitotécnicodel100%.
Losprocedimientosfueronllevadosacabosin complica-cionesclínicamenteimportantes,talescomoperforaciones osangradomasivo,aexcepcióndesangradorectalmenor enunodelosanimales. Nohubo evidencia postoperatoria deprolapsorectalenningunodelosanimales.Elrecto per-maneciófijadofirmementea laparedabdominalanterior, sinprotrusiónoprolapso.
ElprocesofuefacilitadoporelEndoLifter,yaque permi-tiólamanipulacióndelamucosadurantelapexia,ayudando aexponerelmejorsitioparalapunción.
Se realizó la maniobra de Valsalva para confirmar la ausenciaderecurrencia delprolapso rectal,lacualnose presentóenningunodelosanimales.
Discusión
Sedemostrólafactibilidadyseguridaddelafijación endo-luminalde la pared rectalanterior a la pared abdominal anterior, proponiendo un método menos invasivo en el tratamiento de prolapso rectal, eliminando la necesidad de anestesia general, evitando la resección intestinal e incisiones abdominales, y ofreciendoasí la posibilidad de unaestanciahospitalariamenorconunarecuperaciónmás rápida.
El prolapsorectalocurrecomúnmente enpacientesde edad avanzada. Estos pacientes son más susceptibles a complicacionesperioperatorias,particularmentealas rela-cionadas con la anestesia y las que tienen una etiología cardiovascular,respiratoriaoinfecciosa9.
Aunque la cirugía laparoscópica ha emergido como un abordaje terapéutico efectivo para el prolapso rectal, la morbimortalidadpostoperatoria en lospacientesancianos sigue siendo una preocupación10,11. Un reciente estudio
retrospectivofrancésevaluólaseguridaddelarectopexia ventrallaparoscópica enlospacientes deedad avanzada. Seincluyeronuntotalde 4,303pacientesde unabasede datosnacional,comparandoapacientesmayoresde70a˜nos conpacientesmenoresde70a˜nos.Lospacientesancianos presentaban un mayor número de complicaciones meno-res(urinarias,complicacionesdeheridasquirúrgicas)yuna estanciahospitalariamayor,peronohubodiferenciasenlas complicacionesmayoresytasas demortalidadentrelos2 grupos12.Sinembargo,otrosautoreshanreportado
morbi-lidadcardiacasignificativaenpacientesdeedadavanzada sometidosarectopexialaparoscópica13,14.
Lainnovaciónquirúrgicanosehadetenidoenesta fron-teray ha avanzado aúnmásen cuantoa rutas de acceso mínimamente invasivas tales como la cirugía por puerto único,cirugíaendoscópicatransluminalatravésdeorificios naturales,cirugíaasistidaporrobot,ycirugíaendoluminal. Sehandescritomásde100técnicasdiferentesparala correcciónquirúrgicadelprolapsorectal15,ylosabordajes
pueden serperineal o abdominal.Debidoa sumorbilidad menor,enpacientesdeedadavanzadaelabordajeperineal esrealizado con mayor frecuenciaque el abordaje abdo-minal.Las técnicas derectopexia son variadase incluyen elusodesuturas,grapasomallas,queeventualmenteson combinadasconresecciónsigmoidea.Ningunadeestas ope-racionespuede ser considerada idealpara todo paciente. Losabordajesabdominales tienenunatasaderecurrencia másbaja, pero se lesasocia significativamente con tasas más altas de infecciones y complicaciones, en compara-ciónconlosabordajestransperineales16.Poresoseprefiere
el abordaje abdominal en pacientes con buena condición médica.Losabordajesabdominalesusualmentesereservan paralospacientesquenopuedentolerarelprocedimiento abdominal.Aunqueestasoperaciones serealizan frecuen-temente,una comparacióny evaluación delos diferentes métodos resulta difícil.En el estudio PROSPER se llevó a cabo una comparación aleatorizada de tratamientos qui-rúrgicosparael prolapsorectal.Secolocóaleatoriamente a los pacientes entre cirugía abdominal y perineal(1), y suturavs.rectopexiaconresecciónparaaquellossometidos aunprocedimientoabdominal(2),oelprocedimiento Alte-meiervs.elprocedimientoDelormeparalosquerecibíanun procedimientoperineal(3).Los desenlaces primarioseran
recurrencia deprolapso,incontinencia,funciónintestinal, ylospuntajesdecalidaddevida,todosmedidoshastapor 3a˜nos. No se observaron diferenciassignificativas en nin-gunadelascomparacionesaleatorizadas,aunquesímejorías sustancialesenlosvaloresbasalesdecalidaddevida des-puésdelosprocedimientos17.
El uso de la pared abdominal anterior no es un abor-dajenovedoso,yseencuentradocumentadoenlaliteratura médica por lo menos desde 193018. Los avances en las
técnicasendoscópicasterapéuticashanfacilitadola mejo-ríadeabordajes anteriores.Aunquenosehaestudiadola factibilidaddela rectopexiaendoscópicaparael prolapso rectal completo en humanos, reportes previos de fijacio-nes percutáneasde grosor completo de lapared colónica asistidasporcolonoscopia,sinsignosdeperforación, infec-ción o fístulas, sugieren la posible aplicación clínica de estatécnica.Sehacomprobadoquelacolopexia endoscó-pica ventralparael tratamiento devólvulus desigmoides es un procedimiento terapéutico efectivo con morbilidad baja. Adicionalmente, la gastropexia percutánea asistida por transiluminación endoscópica es un abordaje están-darparapacientesconneoplasiaesofágicaavanzada19.Sin
embargo,sedebeestudiarenformaprospectivala factibi-lidaddelarectopexiaendoscópicaparaelprolapsorectal completoenhumanos.
La rectopexia percutánea asistida por endoscopia con laayudadelEndoLifter8esunprocedimiento endoluminal
seguroyfactibleparalafijacióndelrectoalapared abdomi-nalanteriorenanimalesdeexperimentación.Lasventajas potencialesimportantesdeestatécnicamínimamente inva-sivadebenserprobadasenhumanosylastasasdemejoría funcionalyderecurrenciadebensermedidaspara demos-trarmásafondosuaplicaciónclínica.
Responsabilidades
éticas
Protección de personas y animales.Los autores decla-ranque losprocedimientosseguidos seconformaronalas normaséticasdelcomitédeexperimentaciónhumana res-ponsableydeacuerdoconla AsociaciónMédicaMundialy laDeclaracióndeHelsinki.
Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.
Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.
Financiación
Noserecibiópatrocinioalgunopararealizaresteartículo.
Conflicto
de
intereses
Agradecimientos
Losautoresagradecen alpersonaldelaUnidaddeCirugía ExperimentaldelaIncor-HCdelaUniversidaddeSaoPaulo porsuapoyoincondicionalenlarealizacióndeesteestudio.
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