Carta de Derechos y Deberes
Asociación de Cabildos del
Resguardo Indígena Zenú San Andrés de Sotavento
Córdoba y Sucre
ASOCIACIÓN DE CABILDOS DEL RESGUARDO INDÍGENA
ZENÚ SAN ANDRÉS DE SOTAVENTO CÓRDOBA Y SUCRE
MANEXKA EPS INDÍGENA
Apreciado Afiliado,
Para MANEXKA E.P.S – Indígena es muy grato conocer la decisión que usted ha tomado al escogernos como su Administradora del Régimen Subsidiado de Salud, por ello le damos una cordial bienvenida a nuestra organización y le agradecemos profundamente el habernos confiado el cuidado de su Salud y la de su familia. A partir de este momento usted gozará de los servicios del POS Subsidiado que le ofrece a través de esta su EPS, contamos con una am-plia Red de servicios de la cual usted puede disponer de acuerdo a sus necesidades.
A continuación, le presentamos la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente de Manexka E.P.S – Indígena, documento que le permite contar con la información de los servicios a los cuales tiene derecho y el procedimiento para acceder a cada uno de ello, de igual manera conocerá cuáles son los deberes como afiliado beneficiario del sistema de seguridad social en salud.
Esperamos que este material sea de gran utilidad para el buen funcionamiento del sistema y la satisfacción de usted como usuario; teniendo en cuenta que nuestra empresa tiene como perspectiva una atención en salud centrada en el usuario, también manifieste sugerencias y comentarios.
Gracias por darnos la oportunidad de poder servirle. Cordialmente,
SIRIA SABINA PÉREZ RIONDO
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN...13
MISIÓN...14
VISIÓN...14
PRINCIPIOS Y VALORES CORPORATIVOS...14
1.
CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE...151.1¿Quiénes somos?...15
2.
INFORMACIÓN GENERAL...162.1 Siglas y glosario de Términos...16
3.
CONDICIONES DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD...193.1 Garantía De Acceso A Los Servicios de Salud...19
3.2 Puerta de Entrada al Sistema...19
3.3 Adscripción a una IPS...19
3.4 Acceso a Servicios Especializados de Salud...19
3.5 Telemedicina...20
3.6 Garantía De Servicios En El Municipio De Residencia...20
4.
PORTABILIDAD...204.1 ¿Cómo funciona la portabilidad?...20
4.2 ¿Cómo solicitar la portabilidad a la EPS?...21
5.
¿QUÉ ES LA MOVILIDAD EN LA EPS?...215.1. ¿Cómo realizar el cambio?...21
5.2. ¿Dónde va a recibir su servicio?...21
5.3. Cuotas moderadoras y copagos...22
6.
PLAN DE BENEFICIOS...246.1 Qué Servicios me Presta Manexka E.P.S - Indígena...24
7.
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD...247.1 Promoción De La Salud...25
7.2 Protección Específica y Protección Temprana...25
7.3 Prevención De La Enfermedad...27
8.
RECUPERACIÓN DE LA SALUD...288.1 Acciones Para La Recuperación De La Salud...28
8.2 Atención De Urgencias...28
8.3 Atención Inicial De Urgencias...28
8.4 Garantía De Continuidad de la Atención de Urgencias...28
8.5 Atención Ambulatoria...29
8.6 Atención Con Internación...29
8.7 Atención Domiciliaria...29
8.8 Atención Integral Del Proceso De Gestación, Parto Y Puerperio...29
8.9 Medicina y Terapias Alternativas y Complementarias...30
9.
PROCEDIMIENTOS...309.1 Analgesia, Anestesia y Sedación...30
9.2 Combinaciones de Procedimientos...30
9.3 Trasplantes...31
9.4 Injertos...31
9.5 Suministro de Sangre Total O De Productos Hemoderivados...31
9.6 Atención en Salud Oral...32
9.7 Prótesis Dentales...32 9.8.Tratamientos Reconstructivos...32 9.9 Reintervenciones...32
10.
MEDICAMENTOS...33 10.1 Cobertura de Medicamentos...33 10.2 Indicaciones Autorizadas...3310.3 Combinaciones de Principios Activos...33
10.4 Presentaciones Comerciales y Equivalencias...34
10.5 Registro Sanitario...34
10.6 Almacenamiento y Distribución...34
10.7 Administración de Medicamentos...34
10.8 Fórmulas Magistrales...35
10.9 Garantía de Continuidad a Los Medicamentos...35
10.10 Medicamentos de Programas Especiales...35
10.11 Radiofármacos ...35
10.12 Medios de Contraste...35
10.13 Medios Diagnósticos...35
10.14 Soluciones y diluyente...36
10.15 Servicios Farmacéuticos...36
10.16 Sustancias y Medicamentos Para Nutrición...36
11.
DISPOSITIVOS MÉDICOS...3711.1 Lentes Externos ...37
11.2 Cobertura De Lentes Externos y Monturas...37
11.3 Kit De Glucometría...38
11.4 Kit De Ostomía...38
11.5 Ayudas Técnicas...39
12.
SALUD MENTAL...4012.1 Atención En Salud Mental...40
12.2 Atención De Urgencias En Salud Mental...41
12.3 Psicoterapia Ambulatoria Para La Población General...41
12.4 Psicoterapia Ambulatoria Para Mujeres Víctimas De Violencia...41
12.5 Psicoterapia Ambulatoria...41
12.6 Atención Con Internación En Salud Mental...42
13.
ATENCIÓN PALIATIVA...4313.1 Restablecimiento De La Salud De Población Menor De 18 Años, Cuyos Derechos Han Sido Vulnerados...43
14.
ATENCIÓN A PERSONAS...4314.1Atención prenatal...43
14.2 Atención de Enfermedades De Interés En Salud Pública...44
14.3Atención de la morbilidad neonatal...44
14.4 Atención a Hijos De Madres VIH Positivas...44
14.5 Complementos Nutricionales...44
14.6 Atención A Víctimas De Violencia Intrafamiliar O Abuso Sexual O Con Trastornos Alimentarios...45
14.7 Atención A Personas Menores Con Discapacidad...45
14.8 Cobertura De Implante Coclear...45
14.9 Atención En Cáncer...45
14.10 Cariotipo...46
14.11 Atención Del Embarazo...46
15.
EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO...4715.1 Alto Costo...47
15.2 Alto Costo Régimen Subsidiado...47
15.3 Gran Quemado...48
15.4 Trauma Mayor...48
16.
EXCLUSIONES DE COBERTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD..4916.1 Exclusiones Generales...49
16.2 Exclusiones Específicas...49
17.
DISPOSICIONES VARIAS...5217.1 Coberturas Especiales Para Comunidades Indígenas...52
17.2 Reconocimiento De Tecnologías No Incluidas En El POS...52
17.4 Concurrencia De Otros Planes De Beneficios...52
17.5 Tecnologías En Salud Obsoletas...53
18.
PERIODOS DE CARENCIA...5318.1 Se Requieren Periodos de Carencia Hoy...53
19.
SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA...5319.1 Demanda Inducida...53
19.2 ¿Qué hace Manexka E.P.S – Indígena para Prevenir mis Enfermedades?...53
19.3 Programa de Vacunación Plan Ampliado de Inmunización (PAI)...54
19.4 Programa Preventivo en Salud Oral...54
19.5 Atención del Parto...55
19.6 Atención del Recién Nacido...55
19.7 Actividades del Recién Nacido...55
19.8 Consulta de Atención en el Posparto...55
19.9 Programa de Planificación Familiar...55
19.10 Programa de Crecimiento y Desarrollo Menor de 10 años...56
19.11 Programa Joven de 10 a 29 años...56
19.12 Alteraciones del Embarazo...56
19.13 Programa del Adulto Mayor de 45 años...56
19.14 Programa de Cáncer de Cuello Uterino...57
19.15 Programa de Cáncer de Seno ...57
19.16 Programa de la Agudeza Visual...57
20.
PAGOS MODERADORES...5720.1 ¿Qué es Un Copago?...57
20.2 Los servicios por los que se cobraran Copagos son...58
20.3 Servicios exento de Copagos...58
21.
RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS...5821.1 Instituciones Prestadores de Servicios de Salud, ubicación...58
Geográfica, Dirección y Teléfono...58
22.
ATENCIÓN DE URGENCIAS...7223.
MECANISMOS DE ACCESO A SERVICIOS...7223.1 Qué debe hacer para Utilizar el Servicio...72
23.2 Acceso a Citas Médicas...72
23.3 Acceso Medicina Especializada...72
23.4 Qué Pasa si no Puede Asistir a una Cita ya Programada...73
23.5 Acceso a Farmacia...73
24.
TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES...7424.1 Transporte Del Paciente Ambulatorio...74
25.
DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE...7525.1 Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente...75
25.2 Derechos del Afiliado y del Paciente...75
25.3 Deberes del Afiliado y del Paciente...78
26.
INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS...7927.
SOLUCIÓN DE CONFLICTOS...8228.
INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL...8328.1 ¿Cuáles son las Entidades que tienen las Funciones de Inspección, Vigilancia y Control de las EPS?...83
29.
SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO...8413
INTRODUCCIÓN
La Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente, es el documento que le permite a los afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado contar con infor-mación sobre los servicios a que tienen derecho de acuerdo con el plan de benefi-cios, la red de prestación de servicios que garantice dicho plan, los mecanismos y procedimientos para acceder a los servicios, así como, las indicaciones acerca de las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente.
Esperamos que este documento cumpla con el objetivo de informar a los afiliados, familiares y demás grupos de interés en el conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes, niveles de Calidad de los servicios de salud, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el mo-mento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema de seguridad Social en salud
MISIÓN
Somos una empresa Administradora de Planes de beneficios que orienta sus accio-nes a garantizar el acceso real y oportuno en salud a sus afiliados, desarro-llando actividades estratégicas que permitan la interrelación Etno y Multicultural, desde el conocimiento de los saberes propios de las Comunidades Indígenas.
VISIÓN
MANEXKA EPS. Indígena, para el año 2018, estará posesionada entre las mejores EPS Indígenas Administradoras de planes de beneficio con un sistema propio e In-tercultural en Salud que garantice la pervivencia Étnica de nuestra población.
PRINCIPIOS Y VALORES
CORPORATIVOS
La Asociación de Cabildos del Resguardo Indígena Zenú de San Andrés de Sotaven-to Córdoba y Sucre, cuenta con unos principios que son el moSotaven-tor para el desarrollo y crecimiento que ha tenido la empresa Manexka EPS. Indígena, desde su inicio,
como son:
Valoración Étnica, Equidad, Universalidad, Participación, Integralidad, Concertación, Compromiso, Confidencialidad, Honestidad, Respeto, Responsabilidad, Transparencia, Mejoramiento continuo,
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Manexka E.P.S - Indígena sede Administrativa San Andrés de Sotavento, Córdoba - Colombia1. CARTA DE DERECHOS Y DEBERES
DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE
Es un documento donde el afiliado encontrará información acerca de sus derechos y deberes, definición de términos como promoción de la Salud, prevención de la enfermedad, demanda inducida y enfermedad de alto costo, el plan de beneficio, sus exclusiones y limitaciones, periodos de carencia, restricciones en los servicios por traslado de entidad promotora de salud, pagos moderadores, Red de prestado-res de Servicios de Salud, atención de urgencias, mecanismos de acceso a servi-cios, transporte y estadía de los usuarios y las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente.
1.1 ¿Quiénes somos?
Somos una Asociación de Cabildos Indígena que administra recursos del Régimen Subsidiado en Salud, para promover y garantizar la atención en salud a nuestra po-blación afiliada. Es de naturaleza jurídica y derecho público con carácter especial; creada por la necesidad milenaria existente en las comunidades indígenas el 18 de marzo de 1998 y aprobada por el ministerio del interior el 01 de abril de 1998. Manexka EPS I está habilitada mediante la resolución 0648 del 03 de abril de 1998, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.
Actualmente contamos con aproximadamente 226.000 afiliados en 18 municipios; 12 en el departamento de Córdoba y 6 en el departamento de Sucre, pertenecien-tes a la etnia Zenu, Embera Katíos y población en general.
Gozamos de una amplia y suficiente red de servicio, incluida nuestra medicina ancestral.
2. INFORMACIÓN GENERAL
2.1
Siglas y glosario de Términos
EPS: Empresa Promotora de Salud.
IPS: Institución Prestadora de Servicio de Salud. POS: Plan Obligatorio de Salud.
SGSSS: Sistema General De Seguridad Social en Salud. CTC: Comité Técnico Científico.
EPSS: Empresa promotora de Salud Subsidiado. SIAU: Sistema de Información Atención al Usuario.
FUNAT: Formulario Único Nacional de Afiliación y Traslado.
Promoción de la Salud: Proceso que permite a las personas incrementar el con-trol sobre su salud para mejorarla
Prevención de la Enfermedad: Son las acciones destinadas no solamente a pre-venir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de los factores de riesgos, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.
Demanda Inducida: Son las acciones encaminadas a organizar, incentivar y orientar a la población hacia la utilización adecuada de los servicios de protección específica y detección temprana; además de la adhesión a los programas de con-trol.
Enfermedad de Alto Costo: El Plan Obligatorio de Salud brinda cobertura a los tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas (las cuales representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo). Dichos
tratamientos son:
Salud: Según los pueblos indígenas, es un estado de armonía y equilibrio entre hombre y naturaleza en el que se derivan componentes esenciales de medicina tradicional, cultural y educativa. En ella se caracteriza la prevención de la enferme-dad, promoción de la salud y acceso a los saberes y prácticas culturales Indígenas, basadas en criterios médicos complementados con una mentalidad terapeuta e intercultural. Según la Organización Mundial de la Salud es el máximo grado de bienestar físico mental y social y de la capacidad de funcionamiento de un individuo o su comunidad, que va más allá de la ausencia de enfermedad.
Enfermedad: Es el desequilibrio entre el bienestar físico mental y social.
Régimen Subsidiado: El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre del país, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.
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Derecho: Es la facultad que tenemos de hacer una cosa, de disponer de ella o exigir algo de una persona de una entidad o una institución.Deberes: Es la responsabilidad que tiene una persona de hacer y cumplir con las obligaciones contratadas por él, con el mismo y con los que lo rodean, para el bien individual y colectivo de la comunidad.
Enfermedad o patología: Es un proceso y estado que resulta de una afección de cualquier ser vivo y está caracterizado por una alteración en el estado de salud. Atención de urgencias: Se define como la prestación oportuna de servicios de atención en salud mediante actividades, procedimientos e intervenciones en una institución prestadora de servicios de salud, para la atención de usuarios que cum-plan con las condiciones.
Atención hospitalaria: Modalidad de atención que requiere la internación del paciente según el criterio médico del profesional tratante.
Atención Domiciliaria: Es aquella que se brinda en la residencia del paciente con el apoyo de personal médico y/o paramédico y la participación de su familia, la que se hará de acuerdo a las Guías de Atención Integral establecidas para tal fin. Auto cuidado: El auto-cuidado es la práctica de actividades que los individuos realizan en favor de sí mismos para mantener la vida, la salud y el bienestar. Baja complejidad: Servicios que usualmente corresponden al primer nivel de atención tales como intervenciones y actividades de promoción de la salud y pre-vención de la enfermedad, consulta médica, consulta odontológica y servicios de ayuda diagnóstica básicos, entre otros.
Alta complejidad: Nivel mayor de dificultad de un procedimiento o servicio, que generalmente requiere de tecnología especial, gran preparación de quien lo ejecuta y puede en la mayoría de los casos ser de un costo mayor al promedio.
Diagnóstico inicial: Primer análisis que realiza el médico para determinar la si-tuación o estado del paciente y detectar problemas o complicaciones.
Hipertensión arterial: Es una enfermedad que se caracteriza por la dificultad de mantener en niveles normales de presión arterial en la sangre. Cuando se habla de esta presión se refiere a la resistencia de las arterias al paso de la corriente sanguínea a través de ellas. Este nivel elevado afecta la salud del paciente por el compromiso de varios órganos que de manera progresiva se van deteriorando si no se logra el control con unas recomendaciones de alimentación, hábitos saludables de vida y en algunos casos, unos medicamentos especiales.
Dengue: El dengue es una enfermedad infecciosa causada por un virus. Puede ad-quirirse por la picadura de un mosquito. Es común en las zonas cálidas y húmedas del mundo. Los brotes pueden ocurrir en las épocas de lluvia.
Diabetes: Es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la san-gre están muy altos.
Actividad en Salud: Conjunto de acciones, operaciones o tareas que Específica un procedimiento en salud, en las cuales se utiliza esfuerzo físico, humano o tec-nológico.
Aparato ortopédico: Es un dispositivo médico fabricado específicamente siguien-do la prescripción escrita de un profesional de la salud, para ser utilizasiguien-do por un paciente afectado por una disfunción o discapacidad del sistema neuromuscular o esquelético.
Atención Ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al pa-ciente.
Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continúas en una institución prestadora de ser-vicios de salud.
Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se prac-tica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales.
Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico en ejer-cicio de su profesión a los problemas relacionados con la salud.
Tecnología en Salud: Concepto que incluye todas las actividades, intervencio-nes, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud.
Consulta psicológica: Es una valoración y orientación realizada por un profesio-nal en psicología que consta de: anamnesis, evaluación general del estado emocio-nal, socio afectivo y comporta mental, incluyendo de ser necesario la aplicación de test o pruebas psicológicas, así como la determinación de un plan de tratamiento.
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3. CONDICIONES DE ACCESO A LOS
SERVICIOS DE SALUD
3.1 Garantía De Acceso A Los Servicios de Salud
Manexka E.P.S – Indígena, garantiza a sus afiliados al SGSSS el acceso efectivo a las tecnologías en salud incluidas en la resolución N°005521 de 2013, a tra-vés de la red de prestadores de servicios de salud.En caso de atención inicial de urgencias, las entidades promotoras de salud de-berán garantizarla también por fuera de su red, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 25 de este acto administrativo.
3.2 Puerta de Entrada al Sistema
El acceso primario a los servicios del POS se hará en forma directa a través de urgencias o la consulta médica y odontológica no especializada. Los menores de 18 años o mujeres en estado de embarazo podrán acceder en forma directa a la consulta especializada pediátrica, obstétrica o por medicina familiar sin requerir remisión por parte del médico general y cuando la oferta disponible así lo permita.
3.3 Adscripción a una IPS
Toda persona después de la afiliación a una EPS deberá inscribirse según su elec-ción, para la atención ambulatoria en alguna de las instituciones prestadoras de servicios de salud – IPS - de la red de prestadores conformada por la EPS, para que de manera se pueda beneficiar de todas las actividades de promoción de la enfermedad, prevención de riesgos y recuperación de la salud, sin perjuicio de lo dispuesto en las normas que regulan la potabilidad Nacional. El afiliado podrá soli-citar cambio de adscripción a la IPS cuando lo requiera y la entidad promotora de salud deberá darle tramite y atender su solicitud dentro de su red de prestadores.
3.4 Acceso a Servicios Especializados de Salud
El POS cubre la atención de todas las especialidades médico quirúrgicos aprobadas para su prestación en el país, incluida la medicina familiar.
Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general, odontología general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema en el artículo 10 de esta resolución, conforme a la normatividad vigente sobre referencia y contrarreferencia, sin que ello se constituya en pretexto para militar el acceso a la atención por médico gene-ral, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.
Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende lo con-trario en su respuesta. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódi-camente de servicios especializados, puede acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontológico general. Cuando el Municipio de residencia del paciente no se cuente con el servicio reque-rido, será remitido al municipio más cercano que cuente con él.
3.5 Telemedicina
Con el fin de facilitar el acceso oportuno a los beneficios definidos en la resolución N°005521 de 2013 y de conformidad con las normas de calidad vigentes en el país, el POS incluye la modalidad de telemedicina cuando esta se encuentre dispo-nible, permita la finalidad de la prestación del servicio o garantice mayor continui-dad, en caso de que la atención esté limitada por barreras de acceso geográfico o baja disponibilidad de oferta.
3.6 Garantía De Servicios En El Municipio
De Residencia
Para permitir el acceso efectivo a los beneficios en salud incluidos en el POS, la EPS deberán procurar que sus afiliados tengan acceso en su municipio de residen-cia, por lo menos, los servicios señalados como puerta de entrada al sistema en el artículo 10 de la resolución N°005521 de 2013, así como a los procedimientos que pueden ser ejecutados en servicios de baja complejidad por el personal no especializado, de acuerdo con la oferta disponible, las normas de calidad vigentes y las relacionadas con integración vertical.
4. PORTABILIDAD
Según el decreto N° 1683 de 2 de Agosto de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social, en su Artículo 5. Es la garantía de la accesibilidad a los ser-vicios de salud, en cualquier Municipio del territorio Nacional, para todo afiliado al sistema General de Seguridad Social en Salud que emigre del Municipio domicilio de afiliado o de aquél donde habitualmente recibe los servicios de salud.
Manexka E.P.S – Indígena, garantiza la portabilidad a sus afiliados, a través de sus redes de atención en salud.
4.1 ¿Cómo funciona la portabilidad?
Por emigración ocasional: por un periodo no mayor a un mes, donde todas las IPS que cuenten con servicios de urgencias deberán brindar la atención requerida.
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Por emigración temporal: por un periodo superior a un mes y menos 12 meses. Se le brindará además del servicio de urgencias. Garantizaremos todos los servi-cios del Plan Obligatorio de Salud que solicite en el municipio donde se encuentre, prorrogándose por un año más en caso de ser necesario.Por emigración permanente: se considera permanente cuando el afiliado se traslada definitivamente con su núcleo familiar al municipio receptor, en este caso puede solicitar traslado a otra EPS que opere en el municipio donde se encuentre: excepto cuando algún miembro del núcleo familiar se traslade por estudio o razo-nes laborales o cualquier otra índole.
4.2 ¿Cómo solicitar la portabilidad a la EPS?
A través de la página web www.manexkaepsi.comPor el correo electrónico [email protected]
Por el teléfono 300 438 01 65 o la línea gratuita 018000931373 Personalmente o por escrito.
5. ¿QUÉ ES LA MOVILIDAD EN LA EPS?
Es el derecho que tiene el usuario o afiliado junto con su grupo familiar para migrar del régimen subsidiado al contributivo y viceversa sin tener que cambiarse de una EPS para otra, según decreto 3047 del 2013.
5.1. ¿Cómo realizar el cambio?
Cuando un afiliado de nuestra EPS adquiere un contrato laboral y desea quedarse con nosotros puede hacerlo a través del régimen contributivo.
En este caso, el afiliado y su núcleo familiar recibirán todos los beneficios a que tienen derecho después de haber legalizado el formulario de Afiliación.
Terminada su vinculación laboral deberá reportar esta novedad para que continúe con el régimen subsidiado en nuestra EPS Indígena.
5.2. ¿Dónde va a recibir su servicio?
Señor usuario, usted seguirá recibiendo su servicio en la red de atención que le ha sido asignada desde el momento de su Afiliación al régimen subsidiado.
Los servicios sujetos al pago de cuotas moderadoras según acuerdo 260 del 2004 art. 6 son:
1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
2. Consulta externa por médico especialista.
3. Formula de medicamento para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por totalidad de la orden expedida en una misma consulta indepen -dientemente del número de ítems incluido. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo 3 casillas.
4. Exámenes de diagnósticos por laboratorios clínico, ordenados en forma ambula-torias y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota
moderadora se cobrará en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo 4 casillas.
5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota mo-deradora se cobrara por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta,
(1)Salario Mínimo Legal Mensual Vigente – Según Decreto 2731 de Diciembre de 2014 (2)Salario Mínimo Legal Diario Vigente
Nota: los valores resultantes de la aplicación de los porcentajes establecidos en el Articulo 80. Del Acuerdo 260 del CNSSS, se ajustarán a la centena más cercana. (Acuerdo 030 de 2011 de la
Comisión de Regulación en Salud, parágrafo del Articulo Décimo Primero).
5.3. Cuotas moderadoras y copagos
Cuotas moderadoras: son aportes en dinero que tiene por objeto regular la ac-tualización del servicio de salud y estimular a los afiliados a que se inscriban en los programas de atención integral desarrollados por la EPS. Estas cuotas las deben pagar los cotizantes y beneficiarios cuando reciban los servicios contemplados en el POS.
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independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo 3 Casillas.6. Atención en el servicio de urgencia única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezcan, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requiera de protección inmediata con servicios de salud.
Copagos: es el pago que el usuario hace a la EPS como aporte al valor total del servicio recibido, este aporte solo lo deben hacer los beneficiarios del Afiliado co-tizante. Se exceptúa del Copago en el régimen subsidiado a las comunidades indí-genas, los niños abandonados mayores de 1 año, desplazados y desmovilizados.
Valor de los Copagos 2015
(1)Salario Mínimo Legal Mensual Vigente – Según Decreto 2731 de Diciembre de 2014. (2)Evento o servicio, por ejemplo una cirugía o una hospitalización con atención no quirúrgica. (3)Año calendario, agregado de copagos del 1° de Enero al 31 de Diciembre de cada anualidad.
6. PLAN DE BENEFICIOS
El Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de tecnologías en salud a que tiene derecho todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y cuya pres-tación debe ser garantizada por las entidades promotoras de salud.
6.1 ¿Qué Servicios me Presta
Manexka E.P.S - Indígena?
Manexka E.P.S-I, le cubre los servicios de atención de urgencias, consulta de medicina general y especializada, atención médico-quirúrgica ambulatoria, hos-pitalaria, atención de partos y cesáreas, atención odontológica, programas de promoción y prevención, acciones para la recuperación de la salud, imágenes diagnósticas, laboratorios, servicios de rehabilitación, medicamentos, servicio de transporte, atención domiciliaria de acuerdo a la indicación médica y todos los servicios que se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S de acuerdo a la normatividad vigente.
Que según Resolución N° 005521 de 27 de Diciembre de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social, en su Artículo 1. Objeto y Ámbito de Aplicación: El presente acto administrativo tiene como objeto la definición, aclaración y actua-lización Integral del plan Obligatorio de Salud- POS, de los regímenes contributivo y subsidiado, que deberá ser garantizado por las Entidades Promotoras de Salud a sus afiliados en el territorio Nacional, en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.
7. PROMOCIÓN DE LA SALUD Y
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
De conformidad con la estrategia de Atención Primaria en Salud -APS- el Plan Obligatorio de Salud cubre todas las atenciones de cobertura de Promoción y Prevención, promoción de la salud, protección Específica y Detención Temprana, prevención de la enfermedad, condón Masculino, Aplicación de Vacunas y Preven-ción de la Transmisión Vertical de VIS/Sida, adoptadas mediante las Resoluciones N°005521 de Diciembre de 2013, 412 de febrero 25 de 2000, 3384 del 29 de Diciembre de 2000, 3442 de 22 de septiembre de 2006, 0769 de mar-zo 3 de 2008, 1973 de Mayo 30 de 2008 del Ministerio de Salud y Protección Social.
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7.1 Promoción De La Salud
En el POS está cubierta toda actividad de información, educación, capacitación y comunicación a los afiliados de todo grupo de edad y genero, de manera prefe-rencial para la población infantil y adolescentes, población de mujeres gestantes y lactantes, la población en edad reproductiva y el adulto mayor, para fomento de factores protectores, la inducción a estilos de vida saludables y para control de enfermedades crónicas no transmisibles.
7.2 Protección Específica y Protección Temprana
Protección Específica. Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervencio-nes tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo espe-cífico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad.Detección Temprana. Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervencio-nes que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte.
A continuación se especifican los programas de protección específica y detección temprana.
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7.3 Prevención De La Enfermedad.
El POS cubre las acciones y tecnologías para prevención de la enfermedad inclui-das en la resolución N° 005521 de Diciembre 27 de 2013.
Las EPS deben apoyar en la vigilancia a través de los indicadores de protección específica y detección temprana definidos con ese propósito.
7.4 Condón Masculino.
El POS cubre el condón masculino de látex para la prevención de infecciones de transmisión sexual – ITS – VIH/SIDA y planificación familiar, de conformidad con las normas que reglamentan la materia.
8. RECUPERACIÓN DE LA SALUD
8.1 Acciones Para La Recuperación De La Salud.
El plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud contempladas en la Resolución N°005521 de Diciembre 27 de 2013 para el diagnóstico, trata-miento, rehabilitación de todas las enfermedades, condiciones clínicas y problemas relacionados con la salud de los afiliados de cualquier edad.8.2 Atención De Urgencias.
El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud contenidas en la re-solución N° 005521 de Diciembre 27 de 2013, necesarias para la atención de ur-gencias del paciente, incluyendo la observación en servicios teniendo debidamente habilitados para tal fin, teniendo en cuenta el resultado del Sistema de Selección y Clasificación de Pacientes en Urgencias, “triage”, según la normatividad vigente.
8.3 Atención Inicial De Urgencias.
La cobertura de atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de la Entidad Promotora de Salud cuando se trata de sus afiliados y la prestación oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud al que el paciente demande el servicio, incluyendo la apropiada remisión cuando no cuente con las tecnologías necesarias para el caso.
8.4 Garantía De Continuidad de la Atención de
Ur-gencias.
Cuando la Institución prestadora de servicios de salud – IPS no pertenezca a la red de prestadores de la EPS, informará la atención inicial de urgencias de los afiliados dentro de las 24 horas siguientes al ingreso del paciente. Las EPS garantizarán la infraestructura necesaria para el reporte oportuno de las IPS. La EPS deberá instruir a las IPS conforme a lo definido en la normatividad vigente; en caso de no dar respuesta en ese término, la IPS podrá seguir atendiendo al paciente hasta finalizar el evento de urgencias con cargo a la EPS.
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8.5 Atención Ambulatoria.
Las tecnologías en salud cubiertas en el plan obligatorio de salud según lo dispues-to en la Resolución N°005521 de 2013, serán prestadas en la modalidad ambu-latoria cuando el profesional tratante lo considere pertinente, de conformidad con las normas de calidad vigentes en servicios debidamente habilitados para tal fin.
8.6 Atención Con Internación.
El Plan Obligatorio de Salud cubre la atención en salud con internación en los ser-vicios y unidades habilitadas para tal fin, según la normatividad vigente.
Para la realización o utilización de las tecnologías en salud cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud no existen limitaciones ni restricciones en cuanto al periodo de permanencia del paciente en cualquiera de los servicios de internación, siempre y cuando se acoja al criterio del profesional tratante.
8.7 Atención Domiciliaria.
La atención en la modalidad domiciliaria como alternativa a la atención hospitalaria institucional está cubierta en los casos que se consideren pertinentes por el pro-fesional tratante, bajo las normas de calidad vigentes. Dicha cobertura está dada sólo para el ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asis-tencia o protección social, como es el caso de cuidadores, aunque dichos servicios sean prestados por personal de la salud.
En sustitución de la hospitalización institucional, conforme a la recomendación médica, las EPS serán responsables de garantizar que las condiciones en el domi-cilio para esta modalidad de atención, sean las adecuadas según lo dispuesto en las normas vigentes. Por lo tanto, si esto implica la necesidad de enseres, camas especiales o adecuaciones del domicilio, su financiación será con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, si el costo es igual o menor a la atención con internación hospitalaria y de conformidad con lo establecido en el artículo 132 del presente acto administrativo.
8.8 Atención Integral Del Proceso De Gestación,
Parto Y Puerperio.
En el Plan Obligatorio de Salud para la atención integral de la gestación, parto y puerperio se encuentran cubiertas todas las tecnologías descritas en la resolución N° 005521 de 2013 para las atenciones en salud, ambulatorias y con internación, por la especialidad médica que sea necesaria.
8.9 Medicina y Terapias Alternativas y
Complementarias.
Las EPS podrán incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas y com-plementarias por parte de los prestadores que hagan parte d su red de servicios, siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.
9. PROCEDIMIENTOS
9.1 Analgesia, Anestesia y Sedación.
El plan obligatorio de salud cubre procedimientos de analgesia, anestesia y seda-ción, cuando se requieran para la realización de los procedimientos descritos en la Resolución N° 005521 de 2013, incluida la atención del parto.
9.2 Combinaciones de Procedimientos.
El plan obligatorio de salud cubre los procedimientos descritos en el presente acto administrativo cuando también se realicen de manera combinada, simultánea o complementaria entre ellos.
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9.3 Trasplantes.
Para la realización de los trasplantes cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, la cobertura incluye las tecnologías complementarias necesarias descritas en el pre-sente acto administrativo y la prestación comprende:
1. Estudios previos y obtención del órgano, tejido o células del donante
identificado como efectivo.
2. Atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor.
3. Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano, ejido o células a trasplantar, según tecnología disponible en el país.
4. El trasplante propiamente dicho en el paciente.
5. Preparación de pacientes y atención o control post trasplante.
6. Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante.
7. Los medicamentos serán cubiertos conforme a lo dispuesto en el presente Título.
Lo anterior está sujeto a que dichas tecnologías en salud estén incluidas en la Resolución N° 005521 de 2013 o demás normas que lo modifiquen, sustituyan o adicionen.
Las entidades promotoras de salud no están obligadas a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos.
9.4 Injertos.
El plan obligatorio de salud cubre los injertos necesarios para los procedimientos descritos en el presente acto administrativo, bien sean auto injertos, aloinjertos o injertos heterólogos. Se cubren también los procedimientos de toma de tejido del mismo paciente o de un donante.
9.5 Suministro de Sangre Total O De Productos
Hemoderivados.
El plan obligatorio de salud cubre los productos de banco de sangre listados en el presente acto administrativo y conformidad con las normas que regulan la materia. Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologías en salud correspondientes al banco de sangre listadas en el presente acto administrativo, los prestadores de servicios de salud y las entidades promotoras de salud no podrán exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contra-prestación a una atención en salud.
9.6 Atención en Salud Oral
El Plan Obligatorio de Salud cubre las tecnologías en salud oral como están des-critas en la Resolución N° 005521 de Diciembre 27 de 2013. Para el caso de operatoria dental, cubre las obturaciones definitivas que sean necesarias a criterio del odontólogo tratante.
Las obturaciones temporales que el profesional considere necesarias antes de las definitivas, son actividades que forman parte integral del procedimiento de opera-toria dental.
Cuando se trate de procedimientos odontológicos en pacientes en condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedación asistida, de acuerdo con el criterio del odontólogo tratante; se entiende que éstas se encuentran incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.
Para el caso de operatoria dental, el POS cubre los materiales de obturación como resinas de fotocurado, ionómero de vidrio y amalgama.
9.7 Prótesis Dentales.
El Plan Obligatorio de Salud cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la indicación clínica determinada por el odontólogo tratante.
9.8.Tratamientos Reconstructivos.
En el POS están cubiertos los tratamientos reconstructivos definidos en el Anexo 02 que hace parte integral de este acto administrativo, en tanto tenga una finalidad funcional de conformidad con el criterio del profesional en salud tratante.
9.9 Reintervenciones.
El Plan Obligatorio de Salud cubre las re intervenciones que sean necesarias con-forme a la prescripción del profesional tratante en los siguientes casos:
1. Que el procedimiento inicial o primario haga parte del Plan Obligatorio de Salud.
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10. MEDICAMENTOS
10.1 Cobertura de Medicamentos
La cobertura de un medicamento en el POS está determinada por las siguientes
condiciones: principio activo, concentración, forma farmacéutica y uso específico en los casos en que se encuentre descrito en el listado de medicamentos del anexo 01 que hace parte integral de este acto administrativo. Para la cobertura deben coincidir todas estas condiciones según como se encuentren descritas en el listado. Los medicamentos descritos en el Anexo 01 que hace parte integral de la reso-lución N°00 5521 de 2013, están cubiertos en el POS, cualquiera que sea el origen, la forma de fabricación o el mecanismo de producción del principio activo, salvo especificaciones descritas en el mismo anexo.
En los casos en que la descripción del medicamento incluido en el listado del POS, contenga una sal o un éster determinados, la cobertura es Específica para dicha composición y no otras que existan en el mercado.
La cobertura en el POS de los medicamentos descritos en el Anexo 01 que hace
parte integral de este acto administrativo, es para las indicaciones autorizadas por el INVIMA, excepto para aquellos casos en que este anexo describa especificacio-nes expresas que limiten la cobertura.
10.2 Indicaciones Autorizadas
La cobertura en POS de los medicamentos descritos en el anexo 01 que hace par-te inpar-tegral de espar-te acto administrativo, es para las indicaciones autorizadas por el INVIMA, excepto para aquellos casos en que este anexo describa especificaciones expresas que limiten la cobertura.
10.3 Combinaciones de Principios Activos
Únicamente se consideran cubiertas por el POS las combinaciones de princi-pios activos que se encuentren explícitamente descritas en el listado de medica-mentos del Anexo 01 que hace parte integral de este acto administrativo y que cumplan con los demás criterios como concentración, forma farmacéutica y uso (si es específico).
10.4 Presentaciones Comerciales y Equivalencias
La cobertura de los medicamentos del POS es independiente de la forma de comercialización, empaque, envase o presentación comercial del medicamento (jeringa llena, cartucho, entre otras) y con deben confundirse con la misma. En cuanto a concentraciones de jarabes, suspensiones y soluciones (orales, inyec-tables, entre otras), se consideran cubiertas las concentraciones descritas en el listado de medicamentos del POS y todas aquellas que sean equivalentes a la can-tidad de principio activo por mínima unidad de medida (principio activo por cada mililitro), con las descritas en el precitado anexo.En cuanto a formas farmacéuticas que se comercializan como polvos estériles para reconstruir una solución inyectable, se consideran cubiertos tanto en polvo estéril para reconstruir, como las presentaciones comerciales de solución inyectable re re-construida, siempre y cuando coincidan con las condiciones descritas en el Artículo 41 del presente acto administrativo.
10.5 Registro Sanitario
El tipo de registro sanitario otorgado por el INVIMA a un producto no establece por sí mismo la cobertura dentro del POS, puesto que esta se da con el cumpli-miento de las condiciones establecidas en el presente acto administrativo.
10.6 Almacenamiento y Distribución
Las formas de almacenamiento, transporte, dispensación, distribución o suministro de medicamentos no determinan ni limitan las coberturas del POS.
10.7 Administración de Medicamentos
Para el acceso efectivo a los medicamentos cubiertos en el POS, está incluida toda forma de administración de los mismos conforme con la prescripción del médico tratante.
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10.8 Fórmulas Magistrales
Las fórmulas magistrales preparadas a partir de los medicamentos incluidos en el Anexo 01 que hace parte integral del presente acto administrativo, se consideran cubiertas en el POS.
10.9 Garantía de Continuidad a Los Medicamentos
Las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar al paciente ambulatorio de forma continua e ininterrumpida la continuidad del tratamiento iniciado en la modalidad hospitalaria o viceversa, según criterio del profesional tratante y la co-bertura del Plan Obligatorio de Salud.10.10 Medicamentos de Programas Especiales
Es responsabilidad de las EPS garantizar el acceso y la administración de los me-dicamentos de programas especiales descritos en el Anexo 01 que hace parte integral del presente acto administrativo y suministrado por el Ministerio de Salud y Protección Social, según las normas técnica y explícitamente en el listado de medicamentos de dicho plan.
10.11 Radiofármacos
Estos medicamentos se consideran cubiertos por el POS cuando son necesarios
e insustituibles para la realización de los procedimientos de medicina nuclear cu-biertos por el POS y no requieren estar descritos explícitamente en el listado de medicamentos de dicho plan.
10.12 Medios de Contraste
La cobertura de medios de contraste corresponde a los descritos explícitamente en el anexo 01 que hace parte integral de este acto administrativo.
10.13 Medios Diagnósticos
Los medicamentos y soluciones o sustancias diferentes a medios de contraste, que se encuentren descritos en el Anexo 01 de la resolución N° 5521 de 2013 también están cubiertos en el POS, cuando son usados para realizar pruebas far-macológicas diagnósticas y otros procedimientos diagnósticos incluidos en el citado plan.
SOLUCIÓN
CARDIOLÓGICA Perfusión intracardiaca PROCEDIMIENTO
CONSERVANTES DE ÓRGANOS Perfusión y lavado de órganos en transplantes Oftalmológicos
VISCOELÁSTICA
LIQUIDO EMBOLICO Embolizaciones
Procedimientos que requieren líquidos para el arrastre o lavado de las diferentes cavidades y estructuras del
organismo LIQUIDO DE GRAN VOLUMEN
10.14 Soluciones y diluyente
El plan Obligatorio de Salud cubre las soluciones de uso médico, aunque no estén descritas en el Anexo 01 de la Resolución N° 5521 de 2013, por considerarse insustituibles para la realización de algún procedimiento incluido en el POS, en los
siguientes casos:
10.15 Servicios Farmacéuticos
Las EPS son responsables de garantizar que el manejo, conservación y dispen-sación de medicamentos cubiertos en el POS se realice en servicios debidamente habilitados o autorizados y vigilados por la autoridad competente para tal fin.
10.16 Sustancias y Medicamentos Para Nutrición
Las coberturas de sustancias nutricionales en el POS son las siguientes:a. Aminoácidos esenciales con o sin electrolitos utilizados para alimentación enteral.
b. Medicamentos descritos en el Anexo 01 de la resolución N° 005521 de 2013,
utilizados para los preparados de alimentación parenteral.
c. La fórmula láctea está cubierta exclusivamente para las personas menores de 6 meses, hijos de mujeres VIH positivo según posología del médico tratante.
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11. DISPOSITIVOS MÉDICOS
En desarrollo del principio de integralidad establecido en el numeral 1 del artículo 3 de la resolución N° 005521 de 2013, las entidades promotoras de salud deben garantizar los insumos, suministros y materiales, incluyendo el material de sutura, osteosíntesis y de curación, y en general, los dispositivos médicos o quirúrgicos, sin excepción, necesarios e insustituibles para la realización o utilización de las tecnologías en salud cubiertas en el POS, en el campo de la atención de urgencias, atención ambulatoria o atención con internación, salvo que exista excepción expre-sa para ellas en este acto administrativo.
11.1 Lentes Externos
En el Plan Obligatorio de Salud se cubren los lentes externos correctores externos en vidrio o plástico en las siguientes condiciones:
1. En el Régimen Subsidiado:
· Para personas menores de 21 años y mayores de 60 años, se cubren una vez al año, siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente. · Para las personas mayores de 21 años y menores de 60 años se cubren los lentes externos una vez cada cinco años por prescripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura, cuyo valor corre a cargo del usuario.
11.2 Cobertura De Lentes Externos y Monturas
Los lentes externos se cubren los lentes externos una (1) vez cada año, siempre por prescripción médica o por optometría y para los defectos que disminuyan la agudeza visual, incluyendo la adaptación del lente formulado en plástico o vidrio, sin filtros ni películas.
En el Régimen Subsidiado se cubre además la montura, hasta por un valor equiva-lente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente.
11.3 Kit De Glucometría
En el Plan Obligatorio de Salud se cubre el kit de glucometría según la indicación del médico tratante, en las siguientes condiciones:
Para los pacientes diabéticos tipo I que se encuentren en manejo con insulina se entregarán cada año un (1) glucómetro, hasta 100 tirillas y 100 lancetas mensua-les.
Para los pacientes diabéticos tipo II que se encuentren en manejo con insulina se entregarán cada año un (1) glucómetro, hasta 50 tirillas y 50 lancetas mensuales.
11.4 Kit De Ostomía
El Plan Obligatorio de Salud cubre hasta ciento cuatro (104) kits de ostomía anua-les para los pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y recto y según la indi-cación del médico tratante. Cada kit está constituido por: (galleta o caralla), bolsa, cemento (pegante) y gancho (pinza).
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11.5 Ayudas Técnicas
En el Plan Obligatorio de Salud se encuentran cubiertas las siguientes ayudas técnicas:
a. Prótesis y ortopédicas internas (endoprótesis ortopédicas) para los proce-dimientos quirúrgicos incluidos en el POS.
b. Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para miembros inferiores y supe-riores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgas-te normal, crecimiento o modificaciones morfológicas del paciendesgas-te, cuando así lo determine el profesional tratante.
c. Prótesis de otros tipos para procedimientos incluidos en el POS (válvulas, len-tes intraoculares, audífonos, entre otros).
d. Órtesis ortopédicas.
Están cubiertas únicamente las siguientes estructuras de soporte para caminar: muletas, caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique, con el compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario deberán ser restituirse en dinero a su valor comercial.
11.6 Cobertura de Stent Coronario
El plan obligatorio de salud cubre tanto el stent coronario convencional o recu-bierto para todos los casos según recomendación del médico tratante, como stent coronario recubierto o medicado para los casos de pacientes con vasos pequeños (menor a 3 mm de diámetro) y en lesiones largas (mayor a 15 mm).
12. SALUD MENTAL
12.1 Atención En Salud Mental
El Plan Obligatorio de Salud cubre la atención de personas menores de 6 años con trastornos o enfermedad mental de cualquier tipo o etiología, menores de 14 años, menores de 18 años, mujeres víctimas de violencia y atención con intención en salud mental, se cubren todos los procedimientos y medicamentos establecidos en el Plan Obligatorio de Salud, incluyendo la internación total o parcial (hospital día). En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 dis-continuos o disdis-continuos por año calendario.
En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integri-dad del paciente, la de sus familias o la comuniintegri-dad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes. Sin perjuicio del criterio del profesional tratante, el paciente con trastorno o enfer-medad mental, se manejará de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.
Adicionalmente, se cubre la atención ambulatoria con psicoterapia individual o gru-pal, independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, así: Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y mé-dico especialista competentes, durante el año calendario.
Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.
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12.2 Atención De Urgencias En Salud Mental
El Plan Obligatorio de Salud cubre la atención de urgencias en servicios debida-mente habilitados, del paciente con trastorno mental, incluyendo la observación en
urgencias
12.3 Psicoterapia Ambulatoria Para La
Población General
El POS cubre la atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, inde-pendientemente del tipo, etiología o la fase en que se encuentre la enfermedad, así:
1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.
2. Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.
12.4 Psicoterapia Ambulatoria Para
Mujeres Víctimas De Violencia
Para las mujeres víctimas de violencia física, sexual o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del profesional tratante, en sustitución de lo dispuesto en el artículo 65, la cobertura del POS será así:
1. Hasta treinta (60) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.
2. Hasta treinta (60) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.
12.5 Psicoterapia Ambulatoria
Para personas menores de 6 años, de 6 años a menores de 14 años y de 14 años a menores de 18 años víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, casos de uso de sustancias psicoactivas, y de personas menores con discapacidad, sin que sea acumulable con lo dispuesto en los artículos 91, 106 y 121, la cobertura del POS será así:
1. Hasta treinta (60) sesiones de psicoterapia individual en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.
2. Hasta treinta (60) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psicólogo y médico especialista competentes, durante el año calendario.
12.6 Atención Con Internación En Salud Mental
El POS cubre la internación de pacientes con trastorno o la enfermedad mental de cualquier tipo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que ponga en peligro su vida o integridad del paciente o la de sus familiares o la comunidad. En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 90 días, continuos o discontinuos por año calendario.Para la atención con internación en salud mental para mujeres víctimas de violen-cia, en la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 180 días, continuos o discontinuos por año calendario.
También para la atención con internación en salud mental para personas menores de 6 y de 6 años a menores de 14 años, de 14 años a menores de 18 años vícti-mas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios de anorexia y bulimia, casos de uso de sustancias psicoactivas y menores con discapacidad, sin que sea acumulable con lo dispuesto en los artículos 91,106 y 121, la cobertura del POS será así:
En la fase aguda, la cobertura de la hospitalización podrá extenderse hasta 180 días, continuos o discontinuos por año calendario.
En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integri-dad del paciente, la de sus familiares o la comuniintegri-dad, la cobertura de la internación será durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes. Sin perjuicio del criterio del profesional tratante, el paciente con trastorno o enfer-medad mental, se manejará de preferencia en el programa de internación parcial u hospital día, según la normatividad vigente y en servicios debidamente habilitados para tal fin.
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13. ATENCIÓN PALIATIVA
En el Plan Obligatorio de Salud se cubre la atención ambulatoria o internación de toda enfermedad en su fase terminal o cuando no haya posibilidades de recupera-ción, mediante terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, terapia de man-tenimiento y soporte psicológico, durante el tiempo que sea necesario a juicio del médico tratante, siempre y cuando las tecnologías en salud estén contempladas en la resolución N° 005521 de 2013.
13.1 Restablecimiento De La Salud De
Población Menor De 18 Años, Cuyo Derechos
Han Sido Vulnerados
De conformidad con lo establecido con lo establecido en el artículo 19 de la Ley 1438 de 2011, las tecnologías en salud cubierta en el POS, utilizada para la re-habilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, serán totalmente gratuitas para las
víctimas. Las EPS deberán diseñar e implementar programas para garantizar la
atención integral en cada caso, hasta que se certifique médicamente la recupera-ción de las víctimas.
14. ATENCIÓN A PERSONAS
14.1 ATENCIÓN PRENATAL
El POS cubre las tecnologías en salud descritas en el presente acto administrativo, que se requieren para cualquier atención en salud ambulatoria o con internación, por la especialidad médica que sea necesaria, durante el proceso de gestación, parto y puerperio en las fases de promoción de la salud, prevención, diagnostico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad. Ello incluye las afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el de-sarrollo y culminación normal de la gestación y parto, o que signifiquen un riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación y parto, o que signifiquen un riesgo para la viabilidad del producto o la supervivencia y salud del recién nacido.
14.2 Atención de Enfermedades De Interés
En Salud Pública
El Plan Obligatorio de Salud cubre la atención de las enfermedades de interés en salud pública, con las tecnologías en salud descritas en el presente acto adminis-trativo para la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación y de acuerdo con las guías de atención de enfermedades de interés en salud pública y las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.
14.3 Atención de la morbilidad neonatal
El recién nacido tiene derecho a la cobertura de todas las tecnologías definidas en el Plan Obligatorio de Salud, desde el momento del nacimiento y hasta el mes de nacido, con el fin de atender integralmente cualquier contingencia de salud, incluyendo lo necesario para su realización de tal forma que se cumpla con la fina-lidad del servicio y según el criterio del médico tratante. Incluye las atenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, establecidas en las normas técnicas de protección específica para la atención del parto (adaptación neonatal y complicaciones del recién nacido) y la atención del recién nacido, de acuerdo con lo definido por la normatividad vigente.
14.4 Atención A Hijos De Madres VIH Positivas
Los hijos de madres VIH positivas tienen derecho a las tecnologías contenidas en POS, para la atención en las diferentes fases de promoción, prevención, diagnos-tico, tratamiento, rehabilitación y paliación, aun si el diagnostico de VIH/SIDA es presuntivo y no ha sido confirmado, con sujeción a lo establecido por la guía para el manejo del VIH/SIDA, adoptada por el Ministerio de Salud y Protección Social. El POS cubre también la atención de los pacientes de 6 años a menores de 14 años, de 14 años a menores de 18 años con diagnostico de VIH positivo, las tecno-logías descritas en la resolución N°005521 de 2013 en las diferentes fases de promoción, prevención, diagnostico, tratamiento, rehabilitación y paliación, aun si el diagnostico de VIH/SIDA es presuntivo y no ha sido confirmado, con sujeción a lo establecido por la guía para el manejo del VIH/SIDA, adoptada por el Ministerio de Salud y Protección Social.
14.5 Complementos Nutricionales
El Plan Obligatorio de Salud cubre en este ciclo vital lo siguiente:
1. Fórmula láctea para niños lactantes menores de seis (6) meses, hijos de muje-res VIH positivas, según el criterio del médico o nutricionista tratante.
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2. Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, según guía OMS para menores entre (6) y veinticuatro (24) meses, según el criterio del médico o nutricionista tratante.
14.6 Atención A Víctimas De Violencia
Intrafamiliar O Abuso Sexual O Con
Trastornos Alimentarios
Para la atención de personas menores de 6 años, de 6 años a menores de 14 años y de 14 años a menores de 18 años víctimas de violencia intrafamiliar, o abuso sexual presuntivo o confirmado, o con trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, se cubren las evaluaciones y atenciones interdisciplinarias pertinentes y todas las tecnologías en salud incluidas en el POS.
14.7 Atención A Personas Menores Con
Discapacidad
La atención a las personas desde la etapa prenatal a menores de 6 años, de 6 años a menores de 14 y de 14 años a menores de18 años con discapacidad física, sen-sorial o cognitiva, conlleva el derecho a las evaluaciones y atenciones pertinentes realizadas por profesionales de la salud y a todas las tecnologías en salud incluidas en la resolución N° 005521 de 2013.
14.8 Cobertura De Implante Coclear
El Plan Obligatorio de Salud en este ciclo vital se cubre el implante coclear, la sus-titución de la prótesis coclear y la rehabilitación postimplante, para las personas menores de Tres (03) años de edad, con sordera prelocutoria o poslocutoria pro-funda bilateral.
14.9 Atención En Cáncer
Para la atención del cáncer, las personas desde la etapa prenatal a menores de 6 años, de 6 años a menores de 14 y de 14 años a menores de18 años tienen de-recho a la cobertura para la atención del cáncer, de todas las tecnologías conteni-das en el POS. Incluye además de las tecnologías para la promoción, prevención, diagnostico por cualquier medio médicamente reconocido clínico o procedimental, tratamiento y rehabilitación, la terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, así como la terapia de mantenimiento y soporte psicológico, de ser requeridas durante el tiempo que sea necesario a juicio del profesional tratante y en servicio debidamente habilitados para tal fin.
14.10 Cariotipo
El Plan Obligatorio de Salud cubre el cariotipo con fragilidad cromosómica para las personas desde la etapa prenatal a menores de 6 años, de 6 años a menores de 14 años y de 14 años a menores de 18 años con diagnóstico de anemia aplásica congénita pediátrica.
14.11 Atención Del Embarazo
El POS se encuentra cubierta la atención integral con la tecnología descrita en el presente acto administrativo, de la gestación, parto y puerperio con las atenciones en salud ambulatorias y con internación por la especialidad médica que sea nece-saria. Se incluye la atención de las afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido.
Así mismo, las niñas y adolecentes embarazadas deben tener especial relevancia dentro de los programas de promoción y prevención, garantizándoles todas las tecnologías descritas en la resolución N° 005521 de 2013 para la detección temprana de las alteraciones del embarazo, parto y recién nacido, la protección específica y la atención de eventos en salud pública, acorde a las normas técnicas vigentes adoptadas por el Ministerio de Salud y Protección Social.
Se cubre el acceso directo a la atención especializada obstétrica, es decir, sin re-misión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta de servicios especializados en el Municipio de residencia.
