Oferta sanitaria y crisis: financiamos los bienes y servicios según su valor o caemos en la insolvencia. Informe SESPAS 2014

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Informe

SESPAS

Oferta

sanitaria

y

crisis:

ﬁnanciamos

los

bienes

y

servicios

según

su

valor

o

caemos

en

la

insolvencia.

Informe

SESPAS

2014

Enrique

Bernal-Delgado

a,b,∗

,

Carlos

Campillo-Artero

c

y

Sandra

García-Armesto

a,b,d

a_Instituto_de_{Investigación}_Sanitaria_Aragón_(IIS_Aragón),_Zaragoza,_Espa˜_na

b_Red_de_{Investigación}_en_Servicios_de_Salud_en_Enfermedades_Crónicas_(REDISECC),_Espa˜_na c_Servicio_de_Salud_de_las_Islas_Baleares,_Islas_Baleares,_Zaragoza,_Espa˜_na

d_Fundación_ARAI₊_D,_Zaragoza,_Espa˜_na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel10denoviembrede2013 Aceptadoel4defebrerode2014

Palabrasclave:

Sostenibilidad Crisis

Valordelosservicios Reformassanitarias Desinversión

SistemaNacionaldeSalud

r

e

s

u

m

e

n

Lareaccióndelapolíticasanitariaalacrisisfinancierahapuestoexcesivoénfasisenmedidasorientadasa disminuirpreciosunitarios,aumentarbarreras(listadeespera)ocerrardispositivos.Aúnesprontopara saberconfundamentocientíficosiestoscambiosenlaofertatienencorrelatoenlaequidaddeaccesoo enlacalidadylaseguridaddelosservicios,yalapostreenlasaluddelospacientesylapoblación.En cualquiercaso,laurgenciaenconseguirlaestabilizaciónfiscalhamovidoelfocohacialaresoluciónde losproblemasdeliquidezpresupuestaria,yharelegadoaunsegundoplanomedidasdemayorcalado orientadasadecidir,contrazofino,quédebefinanciarseycómo.Enestetrabajoseabogaporunapolítica fundamentadaenlafinanciaciónselectivadelasprestacionessobrelabasedesuvalor.Las experien-ciasdeotrospaísespuedenservirnosdeorientación:métodosrobustosparaidentificartecnologías(o sususos)devalorcuestionable,criteriosdepriorizaciónyunacuidadosaconsideracióndelas limita-cionesasociadasalaeliminacióndeunaciertaprestación,enespecialsiafectaalosvaloresesenciales delsistema.Espa ñacuentaconlosmimbresnecesarios:regulación,legislaciónyorganismoscon capa-cidadtécnicaparaidentificartecnologíasdebajovalor,guiarlasdecisionesyevaluaroportunamentelos efectosdeestasúltimas.Losobstáculossonnumerosos,peromantenerelstatuquoeslapeoropción, dadoelcostedeoportunidadenpérdidasdeefectividadyseguridad,equidadyeficienciaeconómica delSistemaNacionaldeSalud,ysueventualtraducciónenelempeoramientodelestadodesaluddela población.

Health

services

supply

and

the

economic

crisis:

either

we

fund

goods

and

services

according

to

their

value

or

we

become

bankrupt.

SESPAS

report

2014

Keywords:

Sustainability Financialcrisis Valueformoney Healthcarereform Disinvestment

SpanishNationalHealthService

a

b

s

t

r

a

c

t

Healthpolicyhasreactedtothefinancialcrisisbyoveremphasisingmeasurestargetedatreducingunit costs,increasingbarrierstoaccess(waitinglists)orclosingpremises.Itistoosoonforscientific assess-mentoftheimpactofthisreshapingofsupplyonequity,qualityandsafety,andonindividualand populationhealth.Nevertheless,theemergencymeasurestakentoachievefiscalstabilizationhave shif-tedthefocustoresolvingbudgetproblemsattheexpensesofsounderanddeeperinitiativesaimedat decidingwhatmustbefundedandhow.

Thisarticleadvocatesapolicybasedonselectivefundingofservicesandbenefitsonthebasisoftheir value.Othercountries’experiencescanserveasausefulguide,includingrobustmethodstoidentify technologies(ortheiruses)ofquestionablevalue,prioritizationcriteria,andcarefulconsiderationof limitationsassociatedwiththeeliminationofacertainbenefit,especiallyifitaffectsthefoundingvaluesof thesystem.ThenecessarytoolsareavailabletotheSpanishhealthsystem:theregulatoryframeworkand technicalbodiesabletoidentifylowervaluecare,supportfordecision-making,andtimelyevaluationof suchdecisions.Despitethenumeroushurdles,maintainingthestatusquoistooexpensiveachoice,given theopportunitycostsofeffectivenessandsafetylosses,measuredintermsofequityandtheeconomic efficiencyoftheSpanishhealthsystem,whichmayultimatelytranslateintoworseningofthepopulation’s healthstatus.

∗ _Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](E.Bernal-Delgado).

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Ideasclave

•Desdeelpuntodevistadelaevidenciacientífica,es prema-turosabersiloscambiosqueseestánoperandoenlaoferta sanitariaalcalordelosproblemaspresupuestarios deriva-dosdelacrisisfinancieratienenimpactoenlaequidadde accesooenlacalidadylaseguridaddelosservicios,yen últimotérminosobrelasaluddelospacientesylapoblación. •Resulta preocupante que las urgencias de liquidez pre-supuestaria hayan relegado a un plano secundario las necesariasmedidasencaminadasaasegurarla maximiza-cióndelvalordelaofertasanitaria.Lasreduccioneslineales, sóloavaladasporlafacilidaddeimplementación,abocanal sistemaaperpetuaryaumentarsusineficiencias.

•Esnecesarioreorientarlapolíticasanitariahaciauna estrate-giadefinanciaciónselectivaquelibererecursosempleados enofertadedudosovalora ñadidoparadestinarlosa servi-ciosytecnologíasdeprobadaeficacia,seguridadyeficiencia. •EnEspa ña ya disponemosdelas herramientasde marco legalyevaluacióntécnicanecesariasparaapoyaresta estra-tegia.Elenormecoste-oportunidaddenoacometerladebería sercontrapesosuficienteparasuperarlospotenciales obs-táculos.

Introducción

Ademásdelasmedidasaplicadasalademanda(esencialmente larelativa alcambioen latitularidaddelderecho, del asegura-mientoporcondicióndeciudadanoalaseguramientoligadoala condiciónlaboral),enestacrisissehanaplicadootrasqueinciden enlaﬁnanciacióndelosserviciossanitarios,elpreciodelosbienes, suvolumenysucalidad.

Entrelas primeras, lasgenerales de política ﬁscal, destacan elaumentodelIVA,el impuestosobrela rentaolosimpuestos especiales,ylareducciónpresupuestaria.Entrelassegundas,se hanprofundizadolaspolíticasdepreciosdereferenciayde dis-pensaciónajustadaa ellos,reduccióndelospreciossalariales,y promovido(aunquecon_«controvertido_»efectosobrelosprecios) lasconcesionesadministrativasylaexternalizacióndeserviciosno sanitarios.Algunasdeestasactuacionesafectanalaofertamáso menosdirectamente,comoporejemplolareducción presupues-tariaobservadaduranteestacrisisoalgunaspolíticasdepersonal desplegadas.

Sinembargo, lasmedidasquemásdirectamenteafectana la oferta,lasqueapriorimásinteresanenestecapítulodelInforme SESPAS,sonlasadoptadassobreelvolumendelosservicios.Aquí yaadelantamosquenopodemosaventurarcómoinfluyeno influi-ránenlacalidaddelosservicios,yaqueeltiempodeexposicióna ellashasidoinsuficienteycarecemosdeinstrumentosdemedición parahacerinferenciassobretalefecto.Entrelasmedidassobreel volumenpuedendestacarselasquesedescribenacontinuación. Modificacióndelacarteradeservicios

Estecambioseharealizadoesencialmentepordosmecanismos:

1)laelaboracióndelistasdeserviciosconuncopagodel100%,es decir,quenosefinanciaránpúblicamente(p.ej.,417especialidades farmacéuticas,ensumayoríaantiácidoseinhibidoresdelabomba deprotones);2)laidentificacióndeserviciossusceptiblesdenuevo omayorcopago(delqueyaseestádetectandounefecto disua-soriodelconsumo1_)._Este_último_mecanismo_afectaría_también_a loqueenlanuevalegislaciónenEspa ñaseconocecomoservicios suplementarioscomunesyserviciosaccesorios.Mientrasquedelos segundossedesconocesualcanceconcreto,algunosdelosprimeros yasehanreguladoensucesivosdecretosyresoluciones.Bajoeste epígrafeseencuentranlosproductosfarmacéuticosdispensadosen

oﬁcinasdefarmaciaoenlosserviciosdefarmaciahospitalaria,los productosortoprotésicos,losdietéticosoeltransportenourgente (RealDecretoLey[RDL]9/20112_,_RDL_16/20123_,_Resolución_de₂ deagosto de20124_,_Orden_{SSI/1640/2012}5_,_Resolución_de₁₀_de septiembrede20136_).

Racionamientoatravésdelistasdeespera

Laslistasdeesperasonunmecanismoclásicoderacionamiento en contextosderecursos limitados. Pesea que elReal Decreto (RD)1039/2011establecióelmarcoyloscriteriosderegulación de tiempos máximos de espera en algunas especialidades qui-rúrgicas(algunascomunidadesautónomasyadisponían deeste mecanismo),salvoparaeldiagnósticoyeltratamientodel cán-cer, laslistasde esperadecirugía declaradas crecieron un43% ennúmerodepacientesentremediadosde2009y2012,conun incrementomediodedíasenesperade63a76(21%)(Sistemade InformaciónsobreListasdeEsperadelSistemaNacionaldeSalud [SNS])7_.

Cierreolimitacióndecentrosyservicios

Laúnica regulaciónsobrelimitacióndeproveedoresa escala nacional apareció justo antes del comienzo de la crisis.El RD 1939/2006,queentoncesregulabalaevaluacióndelacarterade servicios,tambiénreglamentabalacreación decentros de refe-renciaparaelconjuntodelestadoydelacomisióndeexpertos queservíadesoporte.Sinembargo,lasnumerosasacciones ten-dentesapromoverelcierreolalimitacióndedispositivos(camas, quirófanos,puntosdeatencióncontinuada,disminucióndel perso-nalsanitarioefectivomediantereduccióndesustitucióndebajas ojubilaciones,noincorporacióndenuevosfacultativos especialis-tasdeárea,eliminacióndeloseméritos,etc.)sehanidoregulando mediantenormativasdebajorangooinstruccionesinternas,yse hanadoptadodemanerafragmentadayconescasosustentoenla evidenciadisponiblesobresusposiblesefectos.

Delastresse ñaladas,lamedidademáscaladoesprecisamente larelativaalaredefinicióndelacarteradeservicios.Para algu-nosesunapérdidadederechos;paraotrosimplicadiversificarel mercadosanitariodandooportunidadesalainiciativaprivada.Hay quienafirmaquesetratadeutilizarbieneldinero“público” desti-nadoasanidad.Enúltimoextremo,asistimosaundebateconfuerte componenteideológicoquetienesolucionestécnicas,algunasde difícilimplantación.Frentealaspolíticasinsuficientemente refle-xionadas,yenexcesoposibilistas,ejecutadasalcalordelaurgencia derivadadeloscompromisosdereduccióndedéficit,laposición quesedefiendeeneste trabajoesquedeberíaoptarseporuna estrategiadefinanciaciónselectivaquelibererecursosempleados enofertadedudosovalora ñadidoparalasaludylosreasignea serviciosytecnologíasdeprobadaeficienciayseguridad.

Existeunamplioconsensosobrelaimposibilidaddedefender desdeelconocimientocientíficounapartedelasprácticas clíni-casextendidas enel SNS. Notieneno noa ñadenvalor para la saludlasintervenciones,tecnologíasyserviciosquelaevidencia se ñalacomoinefectivos,nilosutilizadosenindicaciones inadecua-das;tampocoaquéllosparalosquehayalternativasmáseficientes disponibles.Desdelaperspectivaadoptadaenestetrabajo,estas tecnologías,serviciosointervencionestendríancomodestino,con laspertinentescautelasimpuestasporelcontextolocal:1)su desa-paricióndelacarteradeservicioso,almenos,sumantenimiento ligadoa copagoevitable;2)larestricciónde susindicaciones a ciertostipos de pacientes (elección guiada porla evidenciade riesgo-beneficiooefectividadpositivos);3)lalimitacióndesu prác-ticaalosproveedoresidóneos(aquéllosconlatecnología,lapericia yelnúmeromínimoymantenidodepacientesexigibles),y4)la

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limitacióndesu frecuencia oduración,acorde consubeneﬁcio marginal(determinadoporlaevidencia).

Esmomentodesentarlasbasesdeunanuevapolíticasobre laoferta:noﬁnanciarpúblicamenteloquenoa ˜nadevalor

Hasta ahora, la reacción de la política sanitaria a la crisis financierahapuestounexcesivoénfasisenmedidasorientadasa disminuirpreciosunitarios,aumentarlasbarreras(listadeespera) ocerrardispositivossanitarios.Talpreferenciavienemarcadasin dudaporlaobligacióndecumplirconelprogramadeestabilidad fiscal2012-20158_,_por_el_cual_el_Ministerio_de_Economía_se compro-metióconelConsejoEuropeoarebajarelgastosanitarioen7267 millonesdeeuros(compromisorenovadoenlaactualización 2013-169_)._Esta_necesidad_de_reducción_rápida_del_gasto_se_ha_querido traducirenunapretendidaurgenciaporreformarunsistema diag-nosticadodeinviableeinsostenible,ydesgraciadamenteharestado importanciaaotrasmedidasdemayorcalado,aquellasqueobligan adecidir,contrazofino,quédebefinanciarseycómo.

Algunospaíseshanacumulado experienciasinteresantesque pueden servirnos de orientación10–14_. _Comparten, _entre _otras característicasdestacables:

•Elempleodemétodosrobustosparaidentificartecnologías(o sus usos) cuyo valor puede ser cuestionado (observación de variacionesinjustificadas,estudiosdesobreutilización,nuevos desarrollostecnológicos,conflictoconprescripcionesdeguíasde prácticaclínica,consultasconexpertos,usofueradefichatécnica, etc.).

•Laaplicaciónrigurosadecriteriosdepriorización(impacto poten-cial,alternativascoste-efectivas,cargadeenfermedad,nivelde evidencia,futilidaddelatecnología,alcancedelasmodalidades deﬁnanciacióntemporal,coste).

•Lavoluntaddeinformarsobrebarrerasylimitacionesquedeben tenerseencuentaantesdeprocederasuretirada.

•Laobligaciónautoexigidadeproponersolucionesrespetandolos valoresesencialesdesusrespectivossistemasdesalud.

Entrelosejemplosmásparadigmáticosdedecisionesde desin-versiónsobresalenlossiguientes:

•EnAustralia15_,_la_hidralazina_para_la_{insuﬁciencia}_cardiaca con-gestiva,eltrasplantedemédulaautólogoconquimioterapiaa altasdosispara elcáncerdemamaavanzado,elbypass extra-intracraneal para reducir el riesgo de ictus isquémico y la monitorizacióndelaactividaduterinaeneldomiciliopara pre-venirelpartopretérmino.

•EnCanadá,lasqueafectanalaumentooalareduccióndelamama, gastroplastiaobypassgástrico,osteoplastiaorealizarmásdedos ecografíasenunembarazonocomplicado.

•EnNuevaZelanda,lasdecisionesdedesinversiónde intervencio-nesdeprevenciónprimariaynoclínicas(vacunasdelagripey elneumococo,intervencionesantitabáquicasotratamientodela apneadelsue ˜no),ydereinversión(fundamentalmente terapéu-ticas,comotrasplantedepulmón,radioterapiayquimioterapia delcáncerdepulmón,oseguimientodelaenfermedadpulmonar obstructivacrónica).

•EnReinoUnido,lasmásde420tecnologíasqueelNational Insti-tuteforClinicalExcellence(NICE)hase ˜naladocomosusceptibles dedesinversiónextrayendolaevidenciadelasrecomendaciones delasguíasdeprácticaqueelaborasistemáticamente.

Las citadas experiencias tienen como sustrato la utilización de evidencias sobre el valor de un servicio o una tecnología; comopuedeobservarse,lasevidenciasafectantanto aservicios

clínicoscomoaintervencionesdesaludpública16_._La_generación deevidenciasyladisponibilidaddeaquéllassobreefectividadde intervencionessonnotoriasydiﬁerenendetrimentodelasalud pública,loquecontrastaconlaobligacióndesometeraestás últi-masalmismoescrutinioquealasclínicas.Sonasignaturapendiente lasvacunasdelagripe,el meningococoyelvirusdelpapiloma humano,diversosmétodosdecribadodecánceresosufrecuencia (próstata,colon,mama),ladeteccióntempranadeenfermedades genéticasconnuevosmarcadores,yunlargoetcétera.

EnEspa ña,aunqueelmarcoregulatorioespropiciopara uti-lizarherramientassemejantesalasmencionadaseinformarlas decisionessobrefinanciación(odesfinanciación)detecnologíaso servicios,larealidadesobstinadayenlaspocasdecisionesquese hantomadodesdeeliniciodelacrisis(enformadelistasnegativas orestriccióndedeterminadosservicios)hasidoescasala propen-siónautilizartécnicasdeevaluacióno,simplemente,laevidencia disponiblesobrelosefectosdeseadoseindeseadosdelasmedidas. Alfinalizar2013,elanunciadofortalecimientodelos mecanis-mosdecoordinacióndelasdistintasagenciasdeevaluacióndel estadoparaevaluaralgunosserviciosprestadosactualmenteenel SNSnoharendidoningúnfrutoderivadodelosnumerosos infor-mesredactadosen2012.

AlgunasherramientasdisponiblesenelSNSquedeberían utilizarseparaunanuevapolíticadeﬁnanciaciónselectiva

LasiniciativasdestacadasenEspa ña,algunastodavía incipien-tes,debenguiaruorientaraquieneshandedecidirfinanciarono determinadosservicios,ymonitorizarlosresultadosdeuna even-tual políticaal respecto.Entreellas cabesubrayar cuatro:1)la herramientaparalaidentificación,lapriorizaciónylaevaluación detecnologíasobsoletasdeAVALIA+t17_;₂₎_la_guía_para_decidir_la nofinanciacióndetecnologíasdisponiblesenelSNSdeOSTEBA18_;

3)el proyectoESSENCIALde laAgència deQualitati Avaluació Sanitàriescatalana,destinadoacompilarlistasdetecnologíaso ser-viciosquenodeberíanutilizarseendeterminadascondiciones19_,_y

4)GuiaSalud20_(su_secretaría_técnica_está_situada_en_el_Instituto Ara-gonésdeCienciasdelaSalud),unodecuyoscometidosesextraer delasguíasdeprácticaclínicarecomendacionesparanorealizar determinadasprácticas.

Máslimitadassonlaspropuestasenmonitorizacióndelusode tecnologíasobsoletasoserviciosotecnologíasdepocovalor. Ade-másdelascitadasreferencias autonómicas,tansólo elAtlas de VariacionesdePrácticaMédica(AtlasVPM)21_ha_facilitado_con_cierta frecuenciaanálisisdeutilizacióninjustiﬁcadadealgunas tecnolo-gíasoserviciosdebajovalor.

Debese ˜nalarsequelasagenciasautonómicasdeevaluaciónde tecnologías,GuiaSaludyelproyectoAtlasVPM,estándesarrollando unproyectodeinvestigaciónparaelaborarunalistade procedi-mientoscandidatosadesinversión,monitorizarsuutilizaciónylas diferenciasinjustiﬁcadasentreáreassanitarias,estimarelcostede oportunidadderivadodesuusoyanalizarloslugaresdondesu com-portamientoesmarcadamentediferente,conelobjetodepromover unaestrategialocaldedesinversión.

Obstáculosalaimplantacióndelanuevapolítica

Lo se ñaladorefleja la gobernanza de un SNS atónico en su capacidadparaliderarelcambiodeculturayavanzarhaciauna financiaciónbasadaenelvalor(a ñadido)delosservicios presta-dos.Unaatoníaquesorprendesobremanera,porquetantoaescala nacionalcomoautonómica,desdelaentradaenvigordelaLeyde cohesiónycalidaddelSNSde2003,nuestroSNStieneelmandato yelsoporte legislativoquesienta lasbasespara desplegaresta nuevapolítica,elaparatoregulatorionecesario,ylacapacidadde

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Tabla1

Escenariosdedesinversión.Cursosdeacciónquepuedenseguirsetrasaplicarla GuíaparalaNoFinanciacióndeTecnologías19

A.Sevaallevaracaboladesinversióndelatecnologíaenla/sindicación/es enlostérminospropuestos(primersupuesto)

B.Enlaactualidad,ladesinversióndelatecnologíanosevaallevaracabo; sinembargo,sepodríadesinvertircuando:

•Enunfuturo,sedispongadelosrecursos(ﬁnanciaciónprecisa,por ejemplo)paraadquirirlatecnologíaquesustituiríalatecnologíaobjeto dedesinversión(segundosupuesto)

•Aparezcanuevaevidenciaafavordelapropuestadedesinversión(cuarto supuesto)

C.Laﬁnanciacióndelatecnologíaenla/sindicación/espropuesta/svaa continuar:

•Nosepuededejardefinanciarlatecnologíaporquenoexistefinanciación parasustituirlaporotranuevaquenosepuedefinanciar–excepción hechadequeexistanriesgosparalospacientes(tercersupuesto)

•Hayevidenciaencontratodedesinvertir(quintosupuesto)

•Nosepuededesinvertirporquequedaríaunvacíoasistencial(séptimo supuesto)

informaryguiarlasdecisionesconlamejorevidenciadisponibley deevaluarsusefectosycumplimiento.

Algunos delos obstáculos quehan desortearse no son pri-vativosdenuestroSNS;otros, seguramenteformanpartedesu idiosincrasia.Entre los primeroscabe citar la disonancia cultu-ralasociadaacualquierpropuestaqueaboguepordesinvertiren sanidad,lanecesidaddecontextualizarcualquiermedida,de inter-pretarlayaplicarlaenclavelocal,ylaurgenciasobrevenidaporel contextodecrisisﬁnancierayeconómica.Entrelosidiosincráticos, enEspa ˜nadestacanla naturalezacuasifederaldelSNS,el carác-ternovinculantedelosinformesdelasagenciasdeevaluación,el escasohábitodehacertransparenteslosprocesosdedecisión com-pleja,ylaexcesivapolitizaciónoideologizacióndedecisionescon fuertecomponentetécnico.Analicemosbrevementecadaunode ellos.

Disonanciacultural

Como el paradigma dominante se ñala que más sanidad es mejor(losincentivos estándirigidosa conseguireste objetivo), cualquierpropuestadedesfinanciaciónserácuestionada.La fas-cinaciónporlashigh-techrefuerzaestaidea.Unasubespeciedel principio«másesmejor» seencuentraenel paternalismo toda-víapredominantequesetraduceenquelosprofesionales sanita-riospiensangeneralmenteentérminosdebeneficiodelpaciente individual,raravezentérminosdecoste-efectividady anecdótica-menteentérminosdeeficienciaasignativa.

Necesariacontextualización

Sonraroslosserviciosolastecnologíasquesoninútilespara todos los pacientes y en todas las circunstancias. Por consi-guiente,laimplementacióndepolíticasdefinanciaciónselectiva (en su envés) o de desinversión (en su revés) conlleva pro-fundasmodificaciones en la organizaciónde los servicios y en los papeles de los profesionales, y en última instancia puede afectar a la equidad en el acceso. Por tanto, dichas políticas exigen una minuciosa contextualización ex ante, durante y ex post. A tal efecto puede ser de utilidad el uso de herramien-tascomoGuNFT(Guíapara laNo FinanciacióndeTecnologías), quepermitedise ñarescenarioslocalespara ladesinversiónque comprendendesdeladecisiónfirmededesinvertirhastala impo-sibilidad de hacerlo por los riesgos de desabastecimiento que seproducirían.Enlatabla 1figuranlos escenariosdescritosen GuNFT.

Urgencia

Unlugarintermedioentrelosfactorescompartidosyla idio-sincrasiadelSNSloocupa lanecesidad deactuarconurgencia, unaurgenciasobrevenidaporlacaídadelos ingresos transferi-dosalascomunidadesautónomas,iniciadaen2007,queafecta profundamentealSNS22_._Esta_premura_decisoria_se_ha_convertido enobstáculoenlamedidaenquelosmecanismoshabitualesde decisión(porconsensoyenelsenodelConsejoInterterritorial) se hanmodiﬁcado porla utilización de la convalidación parla-mentariadeRealesDecretos-leysinapenasdebateprofesionaly social.Esunescolloporque,parasuimplantaciónsostenible,las políticas de ﬁnanciación selectiva requieren un debate público sereno.

Naturalezacuasifederal

DesplazadosalterrenodelaidiosincrasiadenuestroSNS, obser-vamosqueelhechodequelasnormasderegulaciónreferidasse hayandesarrolladovariosa ñosdespuésdecompletarselas transfe-renciassanitarias(constituyendodefactounsistemafuertemente federalizado)conllevóincrementospresupuestariosyforzó con-sensosdemáximossobrelacarteradeservicios.Porotraparte, los órganos que habitualmente deberían informar las políticas definanciaciónselectivahandesarrolladoagendaspropiasenel ámbitoautonómicocorrespondiente,delasquepocoseha benefi-ciadoelconjuntodelSNS.

Agenciasnovinculantes

Enrelaciónconlasinstitucionesquepuedenaportarguíasen Espa ˜na, comolas agenciasde evaluaciónde tecnologías, GUIA-SALUD o los servicios del propio Ministerio de Sanidad, sus recomendacionesnotienencaráctervinculante(salvoenelcaso de la aprobación de medicamentos para su ﬁnanciación en la DirecciónGeneraldeFarmaciadelMinisterio).Cumplenunpapel simplementeasesor,adiferenciadeloqueocurreconexperiencias exitosasquegozandereconocimientomundial,comolasdel Natio-nalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE)deReinoUnido, lasdelasagenciasdeevaluaciónsueca,australianayneozelandesa, olasdeAlemaniayFrancia,querecientementehanintroducido cambiossustancialesensusmodelosdeevaluaciónydecisión.

Noessóloladebilidadasociadaconelcarácternovinculante desuspropuestaslaquepuedeentendersecomoobstáculo,sino tambiénelqueensusagendashasidocasiirrelevanteelusode métodossólidosparainformarlaspolíticas(evaluacióneconómica, análisisdeimpacto presupuestarioymarginal oevaluación del impactodeintervencionesypolíticas),peseahaberseprescritoen variasnormasjurídicasaprobadasenlaúltimadécada.

Gobernanza

Porúltimo,unimportanteobstáculopara implantarpolíticas definanciaciónselectivaodesinversiónesladudosacalidaddel gobiernodenuestrosservicios.Lafaltadetransparenciaenlos obje-tivosyresultadosdelsistema,laescasapreparacióndeloscuadros degerencia,elconstanterecambiodedirectivos(siempreligadosal gobiernodeturno)olaintensainjerenciadeinteresespartidistas endecisionesdeplanificaciónygestiónoevaluaciónde tecnolo-gías,hacena ñicoslafactibilidaddecualquierpropuestaqueexija liderazgoyexposiciónpública.

Lasconsecuenciasdenohacernada

Antesdecomenzarlacrisisﬁnancierayeconómica,antesdeque conlosingresosvíaimpuestosindirectos(esencialmente)fuésemos

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incapacesdeﬁnanciarel gastosanitario, yaéramos conscientes de que la sostenibilidad delSNS pasabapor rompersu inercia adquirida después de transferir las competencias sanitarias. Lo ejempliﬁcaelconsensoalcanzadoenlareunióndelConsejo Inter-territorialdelSistemaNacionaldeSalud(CISNS)enmarzode2010, cuandoseacordóuna agendadeaccionesacortoymedio-largo plazoparaasegurarlasostenibilidad.

Lairrupcióndelacrisisylasurgenciasse ˜naladashanmovidoel foco,comoenelrestodesubsistemasdelbienestar,haciala reso-lucióndelosproblemasdeliquidezpresupuestaria,yhanrelegado asegundoplano(inclusoposponiendo)debatesdemayorcalado, comoelquenosocupa.

Pesealcontexto profundamente enrarecido,entre otros, por recorteslineales,ausenciadedebateymedidascautelares adopta-dasporelTribunalConstitucional,espertinenteplanteareldebate sobrelafinanciaciónselectivadeaquellosserviciosotecnologías quea ñaden valor,los quenoloa ñadenydebendejarde finan-ciarse,yproponervíasdeacción.Delocontrario,cabeaventurar quelasalidadelacrisishabrádejadoelsistemapúblicoconunpar depuntosmenosdePIB,unmercadodesegurosyproveedores pri-vadosencrecimientodesigual,ysinunaideaclaradecómohacer lascosasmejordeloquelashacíamos.Esperentorioemprender reformassistémicasyestructurales.Sinosehace,lamagnitudde lapérdidaeneficienciaasignativadelSNSpuedeserirrecuperable amedioplazo.

Pordóndeempezar

Sinotroánimoquecomenzareldebatesobrequépasossería razonabledarparasalirdelstatuquo,proponemos,encuantoala generacióndeevidencia:

1)Garantizarlaevaluacióndeintervencionesclínicasydesalud públicacomoactividadespecíﬁcamenteﬁnanciada, consustan-cialalprocesoderegulación.

2)Dotara lasagenciasde evaluaciónderecursos suﬁcientes,y asusrecomendacionesdecapacidadvinculanterespectoalos informessobretecnologíasobsoletas,conunmandatode desin-versiónqueafecteasupresenciaenlacarteradeserviciosdel sistema.

3)Asignaralareddeagenciaselmandatodemedicióncontinuada delavariaciónysobreutilizacióndetecnologíasdedudosovalor, medianteprogramasdeauditmédicoyfeed-backparavalorarla adecuacióndesuindicaciónypromoverlacomparaciónconlos mejores.

4)Apartirdelaevidenciageneradaendistintosámbitossobre tec-nologíasdedudosovalorendeterminadosusos(informesde agenciasdeevaluacióndetecnologías,catálogodeguíasdelSNS, conferenciasdeconsensoconmetodologíarobusta,resultados deinvestigaciónpublicados),establecerconelavaldelConsejo Interterritorialunplandeﬁnanciaciónselectivaodesinversión segúnelcontextolocal.

Yencuantoalagestiónylaorganizacióndeservicios:

1)Incorporarenelámbitoasistencialherramientasdeadecuación delaindicaciónconobjetodereducirlaprácticadebajovalor, fomentandocursosdeacciónysecuencias(pathways) especí-ﬁcasdeatenciónalpacienteenuncontextodeintegraciónde servicios.

2)Implementarﬁnanciacióncapitativaeintegradapara el con-juntodedispositivosasistencialeseintroducirmedidasenla ﬁnanciacióndelosserviciosligadasaladisminucióndelusode técnicasdedudosovalorodeusosinapropiados.

3)Concluirlatandemandadaintegracióndesistemasde informa-ciónclínicaentrenivelesasistenciales.

4)Desﬁnanciaroincorporarcopagosevitablesentécnicasconuna alternativamáscoste-efectiva.

5)Profundizarenlaestrategiadeconcentracióndeservicios siem-prequeelvolumenseaunfactordeﬁnitivoenlaexplicaciónde diferenciasenresultadossanitarios.

Conclusiones

Laofertadeserviciosestásufriendomodiﬁcacionesa conse-cuenciadelacrisisporvariosmecanismos.Alescribiresteinforme, nopodemosdeterminarconbasecientíﬁca(cuandomenosconun ejercicioantes-despuésquetomecomoexposiciónelRDde2012o partiendodelafechaenqueseprodujeronlasprimeras restriccio-nespresupuestariasen2011)siestosefectossobrelaofertatienen uncorrelatoenlaequidaddeaccesoalosserviciosoensucalidad yseguridad,yenúltimoextremoenlasaluddelospacientesyla población.

ElSNS ha dereorientarse hacia una políticade financiación selectivadelosserviciosylastecnologíasquea ñadan valor.En nuestropaístenemos losmimbrespara desplegaresteproceso: regulación,legislaciónyorganismos concapacidadtécnicapara identificartecnologíasdebajovalor,guiarlasdecisionesyevaluar oportunamentesusefectos.

Losobstáculossonnumerosos,peronomodificarelstatuquoes unadelaspeoresopciones:altoscostesdeoportunidadderivados delapérdidadeefectividadyseguridaddelosserviciosy presta-ciones,delaequidady,endefinitiva,delaeficienciaeconómicade nuestroSNS,quedeproducirsesetraduciránacortoymedioplazo enempeoramientosdenuestrascondicionesdesalud.

Contribucionesdeautoría

E.Bernal-Delgadoelaboróelprimerborrador delmanuscrito apartirdelasreﬂexionesconjuntasdelostresautores.Lostres autoreshanhechoaportacionesenlassucesivasiteracioneshasta obtenerlaversiónﬁnaldelartículo.

Financiación Ninguna.

Conﬂictosdeintereses Ninguno.

Bibliografía

1.Puig-JunoyJ,Rodríguez-FeijoóS,GonzálezLópez-ValcárcelB.Payingfor for-merlyfreemedicinesinSpain:dramaticprescriptionsdrops,lookingfor unans-weredquestions.Barcelona:CentredeRecercaenEconomiaiSalut,Universitat Pompeu Fabra; 2013. CRES-UPF Working Paper #201307-76. (Consultado el3/2/2014.)Disponibleen:http://www.upf.edu/cres/pdf/CRESWP20130776 JPJBGLV.pdf

2.RealDecreto-ley9/2011,de19deagosto,demedidasparalamejoradelacalidad ycohesióndelSistemaNacionaldeSalud,decontribuciónalaconsolidación ﬁscal,ydeelevacióndelimportemáximodelosavalesdelEstadopara2011(20 agosto2012).

3.RealDecreto-ley16/2012,de20deabril,demedidasurgentesparagarantizar lasostenibilidaddelSistemaNacionaldeSaludymejorarlacalidadyseguridad desusprestaciones(24abril2012).

4.Resoluciónde2deagostode2012,delaDirecciónGeneraldeCarteraBásicade ServiciosdelSistemaNacionaldeSaludyFarmacia,porlaqueseprocedeala actualizacióndelalistademedicamentosquequedanexcluidosdelaprestación farmacéuticaenelSistemaNacionaldeSalud(17agosto2012).

5.OrdenSSI/1640/2012,de18dejulio,porlaquesemodiﬁcaelAnexoVIdelReal Decreto1030/2006,de15deseptiembre,porelqueseestablecelacarterade servicioscomunesdelSistemaNacionaldeSaludyelprocedimientoparasu actualización,ylosanexosIyIIIdelRealDecreto1205/2010,de24de septiem-bre,porelqueseﬁjanlasbasesparalainclusióndelosalimentosdietéticos

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parausosmédicosespecialesenlaprestaciónconproductosdietéticosdel Sis-temaNacionaldeSaludyparaelestablecimientodesusimportesmáximosde ﬁnanciación(25julio2012).

6.Resoluciónde10deseptiembrede2013,delaDirecciónGeneraldeCartera BásicadeServiciosdelSistemaNacionaldeSaludyFarmacia,porlaquese pro-cedeamodiﬁcarlascondicionesdeﬁnanciacióndemedicamentosincluidosen laprestaciónfarmacéuticadelSistemaNacionaldeSaludmediantelaasignación deaportacióndelusuario(19septiembre2013).

7.Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sistema de Infor-mación sobre Listas de Espera del SNS (30 junio 2012). (Consultado el 3/2/2014.)Disponibleen.http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/ inforRecopilaciones/docs/LISTAS PUBLICACION CI JUN1218122012.pdf

8.ProgramadeestabilidadﬁscaldelReinodeEspa ˜na2012-2015.(Consultado el3/2/2014.)Disponibleen:http://www.lamoncloa.gob.es/ServiciosdePrensa/ Documentacion/index.htm

9.ProgramadeestabilidadﬁscaldelReinodeEspa ˜na2013-2016.(Consultado el3/2/2014.)Disponibleen:http://www.lamoncloa.gob.es/ServiciosdePrensa/ Documentacion/index.htm

10.ElshaugAG,HillerJE,MossJR.Exploringpolicy-makers’perspectiveson disin-vestmentfromineffectivehealthcarepractices.IntJTechnolAssessHealthCare. 2008;24:1–9.

11.GarnerS,LittlejohnsP.Disinvestmentfromlowvalueclinicalinterventions: NICElydone?BMJ.2011;343:d4519.

12.García-ArmestoS,Campillo-ArteroC,Bernal-DelgadoE.Disinvestmentinthe ageofcost-cuttingsoundandfury.ToolsfortheSpanishNationalHealthSystem. HealthPol.2013;110:180–5.

13.ElshaugAG,WattAM,MossJR,etal.Policyperspectivesontheobsolescence ofhealthtechnologiesinCanada.Otawa,ONT:CanadianAgencyforDrugsand TechnologiesinHealth;2009.DiscussionPaper.(Consultadoel3/2/2014.) Dis-ponibleen:http://www.cadth.ca/en/policy-forum/discussion-papers

14.ElshaugAG,McWilliamsJM,LandonBE.Thevalueoflow-valuelists.JAMA. 2013;309:775–6.

15.ElshaugAG,WattAM,MundyT,etal.Over150potentiallylow-valuehealthcare practices:anAustralianstudy.MedJAustral.2012;197:556–60.

16.Campillo-ArteroC.Integracióndelainformaciónparalasintervenciones sani-tarias:delosdatosalainformación;delainformaciónalaacción.GacSanit. 2008;22(Supl1):14–8.

17.RuanoRavi ˜naA,VelascoGonzálezM,VarelaLemaL,etal.Identiﬁcación, prio-rizaciónyevaluación detecnologíasobsoletas.Guíametodológica.Plande CalidadparaelSistemaNacionaldeSaluddelMinisteriodeSanidady Polí-ticaSocial.SantiagodeCompostela: AxenciadeAvaliacióndeTecnoloxías SanitariasdeGalicia;2007.InformesdeEvaluacióndeTecnologías Sanita-rias:avalia-tNo.2007/01.(Consultadoel3/2/2014.)Disponibleenhttp://www. sergas.es/docs/Avalia-t/IdentTecObMemFinal.pdf

18.Ibargoyen-RotetaN,Gutiérrez-IbarluzeaI,AsuaJ.Reportonthedevelopmentof theGuNFTGuideline.Guíaparalanoﬁnanciacióndetecnologíasdisponiblesen elSNS.PlandeCalidadparaelSistemaNacionaldeSaluddelMinisteriode Sani-dadyPolíticaSocial.Vitoria:Osteba;2009.InformesETS:OSTEBANo.2007/11. (Consultadoel 3/2/2014.)Disponible en:http://www9.euskadi.net/sanidad/ ohttp://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/e 10 11 report GuNFT.pdf

19.AgènciadeQualitatiAvaluacióSanitàriesdeCatalunya.ProjecteEssencial: afe-gintvaloralapràcticaclínica.Barcelona:AAQSC;2013.(Consultadoel3/2/2014.) Disponible en: http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut/menuitem. 0f6d9feb5e076b7d48af8968b0c0e1a0/?vgnextoid=e06eccaef0828310VgnVCM 2000009b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=e06eccaef0828310VgnVCM2000009b 0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default

20.Guiasalud. Biblioteca de guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud. Zaragoza:Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. (Consul-tadoel3/2/2014.)Disponibleen:http://portal.guiasalud.es/web/guest/home; jsessionid=459d32a165ae41a4cb1e5cedee16

21.InstitutoAragonésdeCienciasdelaSalud.Atlasdevariacionesdelapráctica médicaenelSistemaNacionaldeSalud.Zaragoza:InstitutoAragonésdeCiencias delaSalud.(Consultadoel3/2/2014.)Disponibleen:http://www.atlasvpm.org/

22.ServiciodeEstudiosTributariosy Estadísticos.Informesanualesde recau-dación tributaria. (Consultado el 3/2/2014.) Disponibles en: http://www. agenciatributaria.es/AEAT.internet/datosabiertos/catalogo/hacienda/Informes anualesdeRecaudacionTributaria.shtml