Teratoma testicular bilateral sincrónico: reporte de un caso y revisión de la literatura

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CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

CASO

CLÍNICO

Teratoma

testicular

bilateral

sincrónico:

reporte

de

un

caso

y

revisión

de

la

literatura

Pedro

Matabuena-Tamez

_,

_Patricio

_{Canepa-Fernández}

_,

Luis

César

Valencia-García

,

César

Gutiérrez-Samperio

y

Marco

Alonso

Gallegos-Corona

a_{ServiciodeCirugíaOncológica,HospitalRegionaldeZona1,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,SantiagodeQuerétaro,}

Querétaro,México

b_{FacultaddeMedicina,UniversidadAutónomadeQuerétaro,SantiagodeQuerétaro,Querétaro,México} c_{ServiciodeCirugíaGeneral,CentroMédicoABC,MéxicoDF,México}

d_{Investigaciónydocencia,UniversidadAutónomadeQuerétaro,SantiagodeQuerétaro,Querétaro,México}

e_{ServiciodePatología,HospitalRegionaldeZona1,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,SantiagodeQuerétaro,Querétaro,}

México

Recibidoel19demayode2014;aceptadoel3deoctubrede2014 DisponibleenInternetel9dejuliode2015

PALABRASCLAVE Teratomatesticular sincrónicobilateral; Metástasis; Cáncertesticularde célulasgerminales Resumen

Antecedentes: Elcáncer testicular de células germinaleses la neoplasia más frecuenteen hombresde15a35a˜nosdeedad;esbilateralenel2al3%,ysincrónicoenel20al25%delos casos.

Casoclínico: Masculinode19a˜nosdeedad,condolor abdominalytumorpalpableen meso-gastrio.Enlatomografíaseencontróuntumorretroperitoneal,yporlaboratoriosedetectó elevaciónde␣-fetoproteína,deshidrogenasalácticaygonadotropinacoriónicahumana.Enel ultrasonidotesticularseidentificanlesiones bilaterales.Serealizólaparotomíaexploradora, identificándose tumor retroperitoneal irresecable, y se tomaron biopsias incisionales com-patibles para tumorde célulasgerminales mixto,conáreas decoriocarcinoma y carcinoma embrionario.Seadministraron6ciclosdequimioterapiaconbleomicina,etopósidoycisplatino, obteniéndose unarespuestatumoralparcial.Posteriormenteserealizóorquiectomíaradical bilateral,conreportepatológicodeteratomabilateralsincrónico.Seiniciósegundalíneade quimioterapiacon vincristina,etopósido, ifosfamiday platino;sinembargo, la enfermedad progresó,presentandodiseminaciónmetastásicayprovocandoeldecesodelpaciente. Discusión: Lostumoresdecélulasgerminalespuedenpresentarseensitiosprimarios extrago-nadales.Esdifícildistinguiruntumordecélulasgerminalesprimariodelretroperitoneo,deuna enfermedadmetastásicaderivadadeuntumorgonadalnodetectadoclínicamente,oqueha involucionado,situaciónquesedescribeenelcasoclínicopresentado.

∗_{Autorparacorrespondencia:Prol.PrivadaZaragoza16.Torre2Consultorio506.SantiagodeQuerétaro,C.P.76030,QuerétaroMéxico.}

Tel.:+4422153075;fax:+4421923021.

Correoelectrónico:[email protected](P.Matabuena-Tamez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.05.035

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusión:El90%delospacientesdiagnosticadoscontumordecélulasgerminalespuedenser curados;sinembargo,unretrasoeneldiagnósticosecorrelacionaconunaetapaclínicamás avanzadayunpronósticodesfavorable.

© 2015 Academia Mexicana de CirugíaA.C. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/

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KEYWORDS

Synchronousbilateral testicularteratoma; metastases

Bilateralandsynchronoustesticularteratoma:acasereportandliteraturereview Abstract

Background: Testiculargerm-cellcarcinomaisthemostfrequentneoplasminmalesaged15to 35yearsold.Itisbilateralin2%to3%,andsynchronousin20%to25%ofthecases.

Clinicalcase:Thecaseispresentedofa19year-oldmale,withabdominalpain.Physical exa-minationrevealedabdominalmassintheumbilicalregion,andthecomputedtomographyscan showedaretroperitonealtumour,with␣-fetoprotein,lactatedehydrogenase,andhuman cho-rionicgonadotropin abovelimits. Testicularultrasoundshowed bilaterallesions. Exploratory laparotomywasperformed,identifyinganunresectableretroperitonealtumour.Biopsieswere taken,reportingmixedgermcelltumourcomposedofchoriocarcinomaandembryonal carci-noma.Sixcyclesofchemotherapyweregiven,basedonbleomycin,etoposideandcisplatin, withpartialtumourresponse.Lateron,thepatientunderwentbilateralradicalorchiectomy, withpathologyreportingasynchronousbilateraltesticularteratoma.Asecondlineof chemot-herapywasgiven,basedonvincristine,etoposide,ifosfamideandcisplatinum.Nevertheless, thediseaseprogressed,withmetastaticdisseminationandthepatientdied.

Discussion: Germcellstumourscanpresentinprimaryextra-gonadallocations.Itisdifficultto distinguisharetroperitoneumprimarygermcelltumourfrommetastaticdiseaseofaclinically undetectedgonadaltumouroronethathasregressed,likethesituationdescribedinthecase presented.

Conclusions:Ninetypercentofpatientsdiagnosedwithgermcelltumourscanbecured. Howe-ver,delayindiagnosiscorrelateswithanadvancedclinicalstageandpoorprognosis.

© 2015AcademiaMexicana de CirugíaA.C. Publishedby MassonDoyma MéxicoS.A. Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/

by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

El cáncer testicularde células germinales es laneoplasia más frecuente en hombres de 15 a 35a˜nos de edad1_{; es} bilateral en 2 a 3%, y sincrónico en el 20 al 25% de los casos2_{.Aproximadamenteel80%delostumores} correspon-den a seminomas, enel 20% restante se han identificado teratomasmixtos, tumoresdelsaco vitelino y carcinomas embrionarios,purosoencombinación3_{.Lamayorpartede} lostumoressincrónicossondelmismotipohistológico4_.

El diagnóstico de lostumores testiculares se hace por mediode lahistoria clínica y exploración física. General-mentesepresentanconaumentodevolumenintraescrotal, no dolorosos, aunque el 10% de los enfermos refieren doloragudo.Habitualmenteeldiagnósticoseretrasaporla renuenciadelpacienteabuscaratenciónmédica.Elestudio auxiliarmásútileneldiagnósticoeselultrasonidoescrotal, consensibilidaddecasiel100%5,6_.

Los marcadores tumorales ␣-fetoproteína, deshidroge-nasa láctica y gonadotropina coriónica humana no solo contribuyenal diagnóstico y permiten establecer el esta-dio, sinoque también sonútiles para el seguimiento yel pronóstico;sedebendeterminarantesdelaorquiectomíay

unasemanadespuésdelprocedimientoquirúrgico,asícomo posterioralaadministracióndequimioterapia,debidoasu cinéticayasuvidamedia7_.

Elestadiorepresentalapiedraangularenlaquesebasa eltratamientodelcáncerdetestículo,porloquesedeben evaluarlossitiosprobablesdemetástasis,mediante tomo-grafía axial, estudio que tiene una sensibilidad del 70 al 80%8_{. El 10% de los pacientespresentan metástasis en el} momentodeldiagnóstico9_.

El objetivo de este artículo es informar un caso de teratomatesticularbilateralsincrónico,cuyaprimera mani-festaciónfueronmetástasisretroperitoneales.

Caso

clínico

Masculino de 19a˜nos, con antecedente familiar de cán-certesticular.Ingresópordolorabdominaldeiniciosúbito en cuadrante superior izquierdo, intensidad moderada a severa, transfictivo, irradiado a fosa iliaca izquierda, acompa˜nadodenáuseayvómitoenrepetidasocasiones.En laexploración físicasepalpótumor enmesogastrio, volu-minoso,fijoaplanosprofundos,acompa˜nadodedolorleve,

Figura1 Tomografíaaxial.Seobservauntumor retroperito-nealde6×13cm.

sindatosdeirritaciónperitoneal;testículosclínicamentesin evidenciadeactividadtumoralpalpable.Enlasradiografías simplesdelabdomensecomprobóla presenciadeltumor, ymediantela tomografíaabdominopélvicacontrastada se determinósulocalizaciónretroperitoneal(fig.1).

Los marcadores tumorales presentaron una elevación significativadela␣-fetoproteínade32,108.6ng/ml, deshi-drogenasaláctica1,184U/lyfracción␤delagonadotropina coriónicahumana 10,728mIU/ml.Elultrasonido testicular mostróunalesiónquísticacomplejaeneltestículoderecho de20mm,entantoqueenelizquierdosedetectóunalesión sólida,hipervascularizada,de19×15mm(fig.2).

Serealizólaparotomíaexploradoraenlaqueseencontró: neoplasia retroperitoneal, la cual infiltraba mesenterio y desplazabatodaslasasasintestinales,conabundante vascu-laridad.Setomaronmúltiplesbiopsiasincisionalesdedicha neoplasia,cuyoestudiohistopatológicofuereportadocomo tumordecélulasgerminalesmixto,conáreasde coriocarci-nomaycarcinomaembrionario(fig.3).

Sedecidióiniciartratamiento sistémico,yseaplicaron 6ciclos dequimioterapia conesquema a basede bleomi-cina,etopósidoycisplatino,obteniendorespuestatumoral parcial. Posteriormente, al término del esquema de qui-mioterapiasesometióaorquiectomíaradical bilateral.El

Figura2 Ultrasonidodetestículoderechoquemuestralesión quísticatabicadaconáreashipoecoicasirregulares.

Figura3 Biopsiadetumorretroperitonealconextensa necro-sistumoralypresenciadecélulasdelcitoysincitiotrofoblasto.

reporte depatología determinó la presencia deteratoma bilateral sincrónico,persistiendo enfermedad retroperito-nealirresecable(fig.4).

El paciente fue sometido a un segundo esquema de quimioterapia, con vincristina, etopósido, ifosfamida y cisplatino;sinembargo,laenfermedadprogresó,con dise-minaciónmetastásicahepáticaypulmonar,condecesodel paciente2a˜nosdespuésdeldiagnóstico(fig.5).

Figura4 Piezadeorquiectomíabilateral,presenciade nódu-losneoplásicosheterogéneosconpeque˜nascavidadesquísticas.

Figura5 Tomografíaaxialcomputada.Seobservaimagende tumorretroperitonealposquimioterapiade6cm.

Discusión

Los tumores de células germinales constituyen el 95% de las neoplasias testiculares10_{. Son enfermedades poco} fre-cuentesqueafectanprimordialmentealosadultosjóvenes y adolescentes11_{. Un estimado de 8,590casos nuevos son} detectados anualmente en Estados Unidos, con una tasa desupervivencia a 5a˜nos del 96%12_{. El tumor maligno de} testículoocupaelduodécimolugarenelnúmerode egre-sos hospitalarios por tumores malignos, según la base de datosdel Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas enMéxico13_.

Los factoresde riesgoidentificadosquepredisponenal desarrollode untumor decélulasgerminales incluyen: la historiapreviadeuntumortesticular,antecedentes fami-liares, criptorquidia, disgenesia testicular y síndrome de Klinefelter14_{.Sehalogradoidentificarunaalteraciónenel} brazocortodelcromosoma12;i(12p),deigualformaseha documentadouna mutación en el genDAD-R (inductor de apoptosis)15,16_.

Lapresentaciónprimariadeestasneoplasiaspuedeser extragonadal,debidoalorigenembrionarioymigraciónde lostestículos.Esdifícildistinguiruntumordecélulas ger-minales primario del retroperitoneo, de una enfermedad metastásicaderivadadeuntumorgonadalnodetectado clí-nicamente,o que ha involucionado deformaespontánea. Aestacondiciónclínicaseleconoce comotumorburnout o tumor quemado14_{. Es importante recordar que la} pri-meramanifestacióndeestostumorespuedenserlasgrandes metástasisabdominales,sinquesehayadetectadoeltumor testicularprimario, lo que retrasasu diagnóstico y trata-miento;nodebeolvidarse laexploración yultrasonidode lostestículos.

Enelcasoclínicoquesepresentanoexistíalesión palpa-blea la exploración; sin embargo, el ultrasonido doppler de testículo evidenció una lesión quística compleja, muy vascularizada,en ambos testículos.Esta seconsidera una situaciónpocofrecuente,yaqueelcáncertesticular bilate-ralsincrónicoesextraordinariamenteraro11,17_.

Considerando la clasificación del American Join Com-mittee on Cancer (AJCC) pudimos establecer un estadio

clínicoIIIC (pTXN3MOS3) al momento del diagnóstico18_. Existeunaclasificaciónderiesgoparaelpacientecon enfer-medad avanzada del Grupo Colaborativo Internacional de CáncerdeCélulasGerminales.Dichaclasificaciónconsidera diversosfactorespronósticos,comosoneltipohistológico, la extensióndelaenfermedadylosniveles séricosdelos marcadores tumorales,con lo que seestablecen 3grupos de riesgo,a saber: bajo, intermedioy alto19_{. Deacuerdo} conestaclasificación,elpacienteseclasificóenelgrupode altoriesgo.

Laposibilidaddequequedetumoractivoenlos testícu-lostraslaquimioterapiaestáclaramentedemostrada,por lo que la exploración quirúrgica de los mismos, e incluso laorquiectomía,sonopcionesavalorardeacuerdoconlas característicasdecadapaciente20_{.Ennuestrocasose} rea-lizólaextracciónporvíainguinaldeltestículoysetomaron biopsiasconestudiotransoperatorio.Elreportede patolo-gía documentó neoplasia testicular, por lo que se realizó orquiectomíaradicalbilateral.

Conclusiones

Lasestadísticasmuestranqueaproximadamenteel90%de los pacientes diagnosticados con tumor de células germi-nales pueden ser curado; sin embargo, un retraso en el diagnósticosecorrelacionaconunaetapaclínicamás avan-zadayconunpronósticodesfavorable.

La evoluciónclínica del paciente fue tórpida,dada la naturalezabiológicaagresivadelaneoplasia,asícomopor sudiagnósticoenetapatardía.Apesardeltratamientocon quimioterapia yla orquiectomíabilateral, la enfermedad progresóycausólamuertedelpaciente.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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