Neuroestimulador espinal para el tratamiento de la angina cardiaca refractaria

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Revista

Colombiana

de

Cardiología

CARDIOLOGÍA

DEL

ADULTO

---

PRESENTACIÓN

DE

CASOS

Neuroestimulador

espinal

para

el

tratamiento

de

la

angina

cardiaca

refractaria

Beatriz

Wills

_,

_Guillermo

_Monsalve

_,

_Diana

_Álvarez

_,

_William

_Amaya

_,

Jairo

Moyano

_y

_Andrés

_F.

_Buitrago

a_{DepartamentodeMedicinaInterna,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá,Bogotá,Colombia} b_{HospitalUniversitario,FundaciónSantaFedeBogotá,Bogotá,Colombia}

c_{SeccióndeCardiología,HospitalUniversitarioFundaciónSantaFedeBogotá,Bogotá,Colombia}

Recibidoel26denoviembrede2014;aceptadoel2dejuniode2015 DisponibleenInternetel29deagostode2015

PALABRASCLAVE

Angina; Dolor; Tratamiento; Sistemanervioso

Resumen La anginarefractaria es unacondición clínicafrecuentey debilitanteenla que lossíntomaspersistenapesardelaterapiamédicaóptima,cuandolaintervencióncoronaria percutáneaolarevascularizaciónmiocárdicaesinviableosusriesgosinjustificados.La supervi-venciadelospacientesconestediagnósticoessimilaraladescritaparaenfermedadisquémica coronariacrónica.Las opcionesterapéuticas debenenfocarseenelaliviodelaangina yen lamejoríadelacalidaddevida.Recientementesehanpropuestovariasalternativasparael tratamientodelaanginarefractaria.Sereportalaexperienciadeungrupomultidisciplinario enColombiareferentealimplantedeunneuroestimuladormedularparaelmanejodelaangina refractaria.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Else-vier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Angina; Pain; Treatment; Nervoussystem

Spinalneurostimulatorforthetreatmentofrefractorycardiacangina

Abstract Refractoryangina (RA)isacommonanddebilitatingclinicalcondition, characte-rizedbythepersistenceofsymptomsdespiteoptimalmedicaltherapy,alongwithunfeasible percutaneouscoronaryinterventionsormyocardialrevascularization.Thesurvivalofpatients withthisdiagnosisissimilartothatofpatients withchronicischemic heartdisease. Thera-peuticoptionsshouldfocusonrelievinganginaandimprovingqualityoflife.Recently,several alternativeshavebeenproposedforthetreatmentofRA.Wedescribetheexperienceledby

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](A.F.Buitrago). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.06.011

0120-5633/©2015SociedadColombianadeCardiologíayCirugíaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Esteesunartículo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

aColombianmultidisciplinarygroup,regardingtheplacementofaspinalneuro-stimulatorfor themanagementofapatientwithRA.

© 2015 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Published by Else-vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Caso

Paciente de género masculino, de 61a˜nos de edad, con enfermedad coronaria difusa de tresvasos, compleja, ectásica y de flujos lentos, más múltiples comorbilida-des: hipertensión arterial, artritis gotosa, gastropatía por consumo de antiinflamatorios no esteroideos, insuficien-cia cardíaca isquémica estadioC con función sistólica del ventrículo izquierdo limítrofe, carcinoma de tiroides, dislipidemia,accidente cerebrovascularisquémico y ante-cedentede tabaquismo. Consultó alservicio de urgencias en tres ocasiones por síndrome coronario agudo, en un periododedosa˜nos.Elestudiodelaenfermedadcoronaria incluyóuncateterismocardiaco(fig.1)quemostró: corona-riaderechacalcificadaytortuosaentodosutrayecto,con múltiplesplacas;enfermedaddifusa dela arteria descen-denteposteriorconvasodistaldepeque˜nocalibreyarteria posteroventricular, conlesión del75% ensuorigen; calci-ficaciónen el tercioproximal ymedio dela descendente anterior,conlesióndel75%enelterciomedio,más enferme-dadseveradifusaenelterciomedioydistal;ycalcificación enel tercio proximalde la arteriacircunfleja, conlesión del100%enlaarteriadelsurcoauriculoventricular.Debido aquenocumplíaloscriteriosparacirugíacardiovascular,se optimizóelmanejomédicodirigidoalaenfermedad corona-riamultivasoconwarfarina,colchicina,losartán,carvedilol, trimetazidina,atorvastatina,espironolactona,mononitrato deisosorbida,amlodipino,trazadonaysertralina.También continuóconrehabilitacióncardiaca,alaqueasistíadesde elmomentoenqueselediagnosticóenfermedadcoronaria. Noeracandidatoaivabradinadebidoabradicardia.

Apesardelmanejofarmacológicoydemantener adhe-renciaóptimaalasrecomendacionesmédicas,continuóel deteriorodesuclasefuncional,eincrementólafrecuencia deepisodiosdeangina.Seestudiaronotrascausasdedolor

Figura1 Cateterismocardiaco.Enfermedadmultivasonoreperfundible,ectásicayconmaloslechosdistales.A)Descendente anterior.B)Arteriacircunfleja.C)Coronariaderecha.Vertexto.

torácico:enfermedadporreflujogastroesofágico,patología delarejacostalytromboemboliapulmonar;sinembargo, lacaracterísticadeldolor(típicoparaagina),larespuesta parcial a los medicamentos antianginosos y los estudios correspondientes permitieron descartar dichas posibilida-des.

Consultó nuevamente a urgencias por dolor torácico retroesternal,tipoopresivo,deintensidad8/10,irradiado aldorsoyamiembrossuperiores.Alingresoseencontróen aceptablescondicionesgenerales,alertaysinsignosde difi-cultadrespiratoria;pesode66kgeíndicedemasacorporal (IMC) de21kg/m2_{. La elevación de marcadores cardiacos}

juntoconloshallazgosdeelectrocardiogramaconfirmaron infartoagudodemiocardiosinelevacióndelST.Peseaquese solicitóvaloraciónporclínicaespecializadaenfallacardiaca ytrasplantecardiaco,elpacientenoestuvodeacuerdocon enrolarseenunalistadeesperaparatrasplante.Además, debíapracticarseresecciónquirúrgicadelcarcinoma tiroi-deo.Tambiénserealizó ergoespirometríaparaestratificar clasefuncional ylimitaciónpara actividad físicadebidoa isquemia: el consumo máximo de oxígeno correspondió a 12ml/min/kg.

Debidoaquelaenfermedadcoronariaseveranoera sus-ceptibledeintervenciónquirúrgicaopercutánea,unequipo interdisciplinarioconformadoporcardiología,neurocirugía yclínicadedolor deunhospitaldecuarto nivelconcluyó que,ademásdecontinuarconelmanejomédico,elpaciente se beneficiaría de la implantación de un neuroestimula-dormedular torácico por laminostomía. El procedimiento sepracticó dossemanasposteriores alingreso. Duranteel intraoperatorio se realizó una prueba con generador de impulsonorecargableparaajustarlosparámetros estimu-lación;así mismo,setomaronradiografíaspostoperatorias para confirmar la inserción correcta del mismo (fig. 2). Esteconstituyó el primercaso realizadoenla institución,

C7 T1 T2 C7 T2 T1 T3-T5 T3-T5 E L E C T R O D O E L E C T R O D O Médula espinal

A

B

C

Figura2 Radiografíaspostoperatorias.A)RadiografíaAPdecolumnadeunióncervicotorácicaquemuestraelectrodopercutáneo implantadoenelespacioepiduralposteriorenlíneamediaaniveldeC7-T2nivelesóseos.B)RadiografíaAPdeabdomensimple quemuestraelgeneradordepulsosimplantadoenelflancoizquierdo.C)Inervacióncardiacayefectodelaneuromodulaciónenlos cordonesposterioresdelamédulaespinal.Lasflechasmoradasindicanaferenciassimpáticas.Lasflechasverdesindicanmodulación delasaferenciasenloscordonesposterioresdelamédulaespinal.

yestuvoacargodeunneurocirujanoconformación espe-cializadaenneurocirugíafuncional.

Deotraparte,yteniendoencuentaelriesgo perioperato-rio,seconsiderócomomejoropciónunatécnicaanestésica desedaciónconscienteymonitorizaciónbásica convencio-nal(presiónarterialnoinvasiva,pulsioximetría,cánulade oxígeno con capnografía y electrocardiografía DII-V5). La estrategiafarmacológicaconsistióenlaadministraciónde dexmedetomidina;laanalgesiaselogrócon la administra-ción defentanilo ypropofol para mejorar la profundidad dela sedación. Selogró unaadecuada estabilidad hemo-dinámicaalmantenerunbalanceóptimoentredemanday consumomiocárdico deoxígeno,sinevidenciadecambios eléctricosdurante el intraoperatorio, hecho que permitió unacooperacióncontinuaenladeterminacióndezonasde dolor-isquemiaycolaboracióncontinuaconelequipo intra-operatorio,locualfacilitóelposicionamientocorrectodel electrodoysuprogramación.

El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos para monitorización hemodiná-micadurante24h;posteriormente,continuó hospitalizado durante cincodías, para ajuste de terapia anticoagulante y continuación del programa de rehabilitación cardíaca. Durantesuestanciahospitalarianorefiriónuevosepisodios deanginanicomplicacionespostoperatorias,porlocualse decidiódaraltahospitalaria.

Continuó en seguimiento por consulta externa de car-diología yneurocirugía funcional.Enel postoperatoriode seismesesnotuvonuevosingresoshospitalarios,negó epi-sodios de angina y resaltó mejoría de la clase funcional (previaiii/iv,actualii/iv).Negódisnea, edemademiembros inferiores,sincopeypalpitaciones.Alexamenfísicosehalló enbuenascondicionesgenerales,consignosvitales adecua-dos.Respectoalcontrolprevio,elpesoaumentó2,5kg.

Asistearehabilitacióncardiacatresvecesporsemana.En laúltimasesiónalcanzó4,1MET,encomparacióncon3MET previoalprocedimiento.

Revisión

y

discusión

La Sociedad Europea de Cardiología define la angina refractaria como una condición crónica caracterizada por la persistencia del dolor o malestar torácico mayor de tresmeses de duración que es resistente al manejo con-vencional dela enfermedadcoronaria.Enestospacientes se debedemostrarque la isquemiamiocárdica es la cau-santedelossíntomas.Deigualforma,lospacientesconeste diagnósticonorespondenalaterapiafarmacológica combi-nadaa dosismáximas ----incluyendonitratos,bloqueadores deloscanalesdecalcioobetabloqueadores----nialas inter-vencionescoronariaspercutáneas,yalarevascularización miocárdica,oaambas1_.

Laangina de pecho puede reflejar el estado avanzado de laenfermedad coronaria enla que el flujode reserva coronario es insuficientepara lademanda metabólica del miocardio.Algunascaracterísticasanatómicasqueimpiden el manejo quirúrgico son cada vez más frecuentes, por ejemplo, la presencia de enfermedad coronaria severa y difusa ----como el caso que aquí se reporta----, miocardio dependientede colaterales,múltiplesreestenosis corona-rias, oclusiones crónicas totales,degeneración de injerto de la vena safena, o ausencia de conductos debido a bypass coronario previo. Las comorbilidades significativas tambiénpuedenexcluirlaposibilidadderevascularización miocárdica enalgunos pacientes.Poresto, paraelequipo multidisciplinarioencargadodelcuidadodelaangina refrac-tariaesimportanteestarfamiliarizadoconestediagnóstico ydirigirlaterapiabasadaenlosavancesdisponiblesparasu manejo2_.

Epidemiología

Sibienlatasademortalidadanualdelaanginarefractariaes del3%,lospacientessufrendeteriorosgravesensucalidad

devida.Engeneral,experimentandolorrecurrente y sos-tenido,hospitalizacionesfrecuentes,mal estadodesalud, trastornosdelestadodeánimoydelsue˜no,limitacióndelas actividadesdiariasypérdidadesuindependenciafuncional. Estosdesenlacesnegativostienenimplicaciones considera-blesencuantoasaludpública,yaquelaanginarefractaria puedeconduciraunaumentoimportantedelosa˜nos perdi-dospordiscapacidad(AVAD)3_.

Los datosepidemiológicos de laangina refractaria son escasosyprovienenprincipalmentederegistrosde labora-torios de cateterismo cardiaco. En la Euro Heart Survey4 de 31 países, el 21% de 5.767 pacientes fueron tratados médicamenteposterioralaangiografía coronariayel14% nofueron elegibles para revascularización tradicional. En el estudio multicéntrico e internacionalArterial Revascu-larizationTherapiesStudy(ARTS),el81%delospacientes tratados con intervenciones coronarias percutáneas y el 62% delostratados conbypasscoronario sufrieronangina ala˜nodeseguimiento5_.

Existe controversia sobre la incidencia de la angina refractaria; seestima que enEuropaesde 100.000 casos nuevospor a˜no6_{.Esprobableque estacondicióncontinúe} enaumentodebidoalprogresoenlastécnicasde revascula-rizaciónyalincrementoenlasupervivenciadelospacientes quehansufridoeventoscoronarios.Sibienaúnfalta acla-rarlahistorianaturalylospredictoresdemortalidaddelos pacientesconanginarefractaria,unacohorteprospectiva7 de1.200 pacientessugirió,deformasimilaraotras pato-logías cardiovasculares,quela edad, ladiabetes, laclase de angina 3 y 4, la falla renal crónica, la disfunción del ventrículoizquierdoy/olafallacardiacacrónicaseasocian conmortalidadala˜noyalosnuevea˜nosposterioresal diag-nósticodeanginarefractaria(p<0,0001).Enestacohorte, laedadpromediofue63,5a˜nos;el77,5eranhombresyel 72,4%teníanantecedentedebypasscoronario.

Tratamientodelaanginarefractaria

Estos pacientes representan un grupo de alto riesgo que se beneficia de recibiruna atención centrada en preven-ciónsecundariaquepretendenoexclusivamenteprolongar la esperanza de vida sino mejorar la calidad de esta. El dolor de origen cardiaco deteriora dramáticamente la calidaddevidadelenfermoydesufamiliaporquesu pre-sencia se identifica como una amenaza vital inminente y constante. Poresta razón, esfundamental el tratamiento analgésico8_.

Así pues, el tratamiento de la angina refractaria está basado en la evidencia de las guías de práctica clínica (fig. 3) que recomiendan un manejo integral que incluya la modificación de factores de riesgo, el uso de medica-mentos antianginosos y la consideración de tratamientos alternativoscomolaneuroestimulacióndemédulaespinal, lacontrapulsación externapotenciada(enhancedexternal counterpulsation [EECP]), la estimulación nerviosa eléc-tricatranscutánea,larevascularizaciónconláseroincluso la angiogénesis miocárdica con terapia de células madre o génica. Estas terapias novedosas continúan en inves-tigación y precisan de comparación en estudios clínicos aleatorizados9,10_.

Neuroestimulacióndemédulaespinal

La neuroestimulación de médula espinal se ha utilizado durantevariosa˜nosparaeltratamientodelaangina refrac-taria.En1984,Sandricetal.11 _{demostraronunareducción} delossíntomasdeangina.Desdeentoncesvarios estudios clínicosobservacionales ycontroladoshanmostrado efec-tossignificativos encuanto a los síntomasde angina yla calidaddevida.Laneuroestimulacióndemédulaespinales unprocedimientoenelcualseimplantanelectrodosenel espacioepiduralentreC7yT1paraestimularlascolumnas dorsalesdelamédulaespinal12_{.Elelectrodoseconectaa} ungeneradorsubcutáneoimplantadoenla paredanterior delabdomen.

Lasvíasdedoloranginososonfibrasaferentessimpáticas (fig. 3)queseencuentranenlosganglios delaraízdorsal deC8-T9,especialmenteenT2-T6.Lascélulasganglionares asciendenatravésdeltractodeLissaueryprogresan princi-palmenteporlostractosespinotalámicoymedialaltálamo posterior.Muchas fibras vagalesseconectan alnúcleodel tractosolitarioydeallíaltálamoposterior,núcleoimplicado enlosestímulosdolorosos.Eldolortorácicoydelmiembro superiortranscurre a travésdela vía simpática,mientras queeldolorubicadoenlamandíbulayelcuello viajapor víasvagales8_.

Los efectos analgésicos de la neuroestimulación de médulaespinalhansidobiendocumentadosparael trata-mientodedolorneuropático;sinembargo,losmecanismos queexplicanlosefectosantianginososnosehanestablecido plenamente.Seproponendistintasteorías:

• Disminución de la percepción del dolor. La neuroesti-mulación de médula espinal activa selectivamente las fibrasaferentessensitivas(tipoA)mediantela estimula-ción eléctrica regional enla columna dorsal inhibiendo la conducción presináptica de aferentes nociceptivos (fibrasA y C), lo que conlleva analgesia local. Adicio-nalmente, dicha neuroestimulación también aumenta la liberación de neurotransmisores inhibitorios como el ácidogamma-aminobutírico(GABA)ydisminuyelos nive-lesdeneurotransmisoresexcitatorioscomoelglutamato y el aspartato. Adicionalmente, se ha encontrado que incrementalaliberacióndebetaendorfina.Estoscambios setraducenenunefectocardioprotector,posiblemente al disminuir las concentraciones de noradrenalina, la contractilidadmiocárdicay,porende,elconsumode oxí-geno.

• Disminucióndeltonosimpático.Hayunareduccióndela variabilidadydelafrecuenciacardiacamáximaatravés desuefectoenlacadenasimpáticaintratorácica,conlo queseimpideelprocesoderemodelacióndelmiocardio secundariaalestímulosimpático.

• Aumentodelflujosanguíneocerebralenelhipotálamo. Las técnicas no invasivas como la PET y la resonancia magnéticafuncionalhandemostradoquelasustanciagris periacueductalyeltálamoestáninvolucradosconla per-cepcióndeldolor.

• Aumento del flujo coronario. La disminución de las catecolaminas ocasiona vasodilatación de las arterias coronariasy,porende,mejoríaenlaperfusióndel miocar-dio;inclusoalgunosestudioshandemostradounaumento significativoenelíndicecardiaco13_.

Manejo simplificado de la angina refractaria

Aspirina 75-162 mg/día clopidogrel 75 mg

Beta bloqueadores

Terapia médica según guías con educación continua al paciente

Nitratos de acción prolongada

Calcio antagonista Considere ranolazina Síntomas persisten a pesar de máxima dosis tolerada Modificaciones del estilo de vida: dieta, tabaquismo, peso, ejercicio, control TA y glucemia

Evaluación y corrección de: Anemia Disfunción tiroidea Tratamiento del estrés (ansiedad o

depresión) Taquiarritmias

Hipoxemia Otras cardiopatías

Estimulación de médula espinal Contra-pulsación externa potenciada

Estimulación eléctrica transcutánea Revascularización con láser Contra-pulsación externa aumentada

Considere:

Figura3 Manejosimplificadodeanginarefractaria.TA:tensiónarterial. AdaptadaymodificadadeMukherjee10_.

Estos efectos en parte explican por qué la neuroesti-mulacióndemédulaespinalreducelossignosdeisquemia, incluyendoladepresióndelsegmentoSTinducidapor ejerci-cioyladisminuciónenlosepisodiosdeisquemiamiocárdica transitoria.Enelcasoreportado,losbeneficiosdelimplante seevidenciaron temprano durante la hospitalización yse confirmaronenelseguimientoambulatorio,puessehallóal pacienteenmejorestadogeneral,mejorósufunciónsexual einclusotuvounincrementoenelíndicedemasacorporal. Estoshallazgos clínicos posiblemente reflejan la disminu-cióndecitoquinasproinflamatoriascomola IL-1,la IL-6y elfactordenecrosistumoral,elevadasenlospacientescon caquexiadeorigencardiaco13_.

La eficacia de la neuroestimulación demédula espinal hasidocomprobadaenestudiosclínicosaleatorizados. Ten-Vaarwerketal.14_{estimaronquelospacientesquerecibieron} este manejo tuvieron una reducción de los episodios de anginade14a2,3ataquesporsemana(p<0,01),asícomo enla ingesta de nitroglicerina de 27,5 a 1,5 dosis sema-nales(p<0,01).Documentaron,además,disminuciónenla frecuenciadehospitalizaciónyenloscostosasociadosal cui-dadocoronario.Asímismo,sesabequelaneuroestimulación demédulaespinalesunprocedimientoseguroyreversible; losefectosadversosmáscomunessonmigraciónoda˜node loselectrodoseinfección,conunafrecuenciareportadadel 15ydel5%,respectivamente14_.

Es, igualmente, una alternativa viable con una rela-ción costo-beneficio favorable, y aún faltan estudios que demuestrensuperioridadfrenteaotrasalternativas.El pro-cedimiento ylos equipos con registro INVIMA tuvieron un costoaproximadode50millonesdepesoscolombianos.En Colombia,esteesunprocedimientoqueaúnnoestáincluido enelplanobligatoriodesalud;sinembargo,fueaprobado porelseguromédicodelpaciente(específicamenteporla empresapromotoradesalud).

EnlaactualidadelColegioAmericanodeCardiologíayla SociedadEuropeadeCardiologíaclasificanelnivelde evi-denciadeestaterapiacomogradoiib,yambos consideran la neuroestimulación de médula espinal para mejorar los síntomasy lacalidaddevida delospacientes conangina refractariaincapacitanteysinposibilidadpara revasculari-zaciónmiocárdica15_.

Porúltimo,esimportanteaclararquela neuroestimula-cióndemédulaespinal noesunacontraindicaciónparael trasplantecardiaco,einclusopuedeserunpuenteparaun manejodefinitivo.Sinembargo,enestecasonoserealizó inicialmenteporvoluntaddelpaciente.

Conclusiones

Se reporta un caso exitoso en Colombia de neuroestimu-lación de médula espinal para el manejo de la angina

refractaria. Si bien este procedimiento no reemplaza la revascularizaciónmiocárdica,esunaalternativaviableque tienecomoprioridadmejorarlacalidaddevida.Laterapia de la angina refractaria debe acompa˜narse de una estra-tegia multidisciplinariaconformadapor cardiologíaclínica eintervencionista,clínicadedolor,neurocirugíafuncional, psicologíayrehabilitaciónfísica.Laeleccióndelaterapia paraangina refractariadebeser individualizada,teniendo encuentaladisponibilidad,laexperienciaclínica,loscostos y,enparticular,losriesgosdeltratamiento.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que

han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.

Agradecimientos

AlosDoctoresCarlosAndrésCarvajalyCarlosGuerrero.

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