Vitamina D: ¿qué es lo que debe saber un traumatólogo?

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REVISIÓN

Y

ACTUALIZACIÓN

DE

TEMA

Vitamina

D:

¿qué

es

lo

que

debe

saber

un

traumatólogo?

Rodrigo

Donoso

M.

y

Javier

Román

V.

PontificiaUniversidadCatólicadeChile,Santiago,Chile Recibidoel30demayode2016;aceptadoel27dejuliode2016 DisponibleenInternetel3deseptiembrede2016

PALABRASCLAVE

Deficienciade vitaminaD; Fracturasóseas; Ortopedia

Resumen La única patologíaasociada al déficit de vitamina D fuedurante el sigloXX el raquitismo.Nuevasconsecuenciasasociadasaestadeficienciahansurgidodestacandola osteo-malacia,mayorriesgodefracturas,mayorincidenciadecaídasenlosadultosmayoresyuna peorcoordinaciónneuromuscular.

Elpropósitodelapresenterevisiónesproporcionarunaactualizacióndirigidaaespecialistas enortopediaytraumatología,respectoadefiniciones,beneficios,patologíasrelevantesyguías demanejoqueelespecialistadebeconocerrespectoaesteproblema.

©2016SociedadChilenadeOrtopediayTraumatolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U. Esteesunart´ıculoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

VitaminDdeficiency; Fracturesbone; Orthopaedics

VitaminD:Whatshouldanorthopaedistknow?

Abstract TheonlyconditionrelatedtovitaminDdeficiencyduringthe20thcenturywas ric-kets.Newconditionsassociatedwiththisdeficiencyhavebeenincreasinglyreportedincluding: osteomalacia,increasedfracturerisk,greaterincidenceoffallsamongtheelderlypopulation, andaworseneuromuscularcoordination.

Themainpurposeofthisreviewistopresent anupdateregardingtheuseful aspects for the orthopaedic communityrelated tovitamin Ddeficiency, includingdefinitions, benefits, significantdiseases,andmanagementguidelinesthatthespecialistmustknow.

©2016SociedadChilenadeOrtopediayTraumatolog´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U. Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:rgdonoso@uc.cl(R.DonosoM.).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchot.2016.07.004

0716-4548/©2016SociedadChilenadeOrtopediayTraumatolog´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccess bajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Introducción

Hastahacealgunosa˜nos,laúnicapatologíaasociadaal

défi-cit de vitamina D fue el raquitismo, motivo por el cual,

paísesdesarrolladoscomoEE.UU.ylospertenecientesala

UniónEuropeacomienzanafortificarlosalimentosconeste

micronutrienteduranteel sigloXX1.Desdeentonces,esta

patologíahaprácticamentedesaparecidoenlospaíses

des-arrolladosyenvíasdedesarrollo,observándoselaaparición

de nuevas consecuencias asociadas a este déficit,

desta-cando la osteomalacia, mayor riesgo de fracturas, tanto

debajacomodealtaenergía,mayor incidenciadecaídas

en losadultos mayores, peor coordinación neuromuscular

ymás recientemente cáncer, enfermedadesautoinmunes,

enfermedadesinfecciosasycardiovasculares.

El propósito del presente estudio es proporcionar una

actualización dirigidaa especialistas enortopedia y

trau-matología, respecto a definiciones, beneficios, patologías

relevantes a la especialidad en las cuales esta vitamina

juega unrol importante yrecomendacionesde

suplemen-tación.

Metabolismo

La vitamina D es un micronutriente cuyo precursor

(7-dehidrocolesterol)essintetizadoporelpropioorganismoy

quedependedelaexposiciónalaradiaciónsolar,en

especí-ficolaradiaciónultravioletatipoB,parasertransformadaen

elprecursordelaformaactivadeestavitaminael

colecal-ciferol.Este precursor dependedelmetabolismohepático

parasutransformación en25-hidroxivitaminaD (25(OH)D)

graciasalaenzima25vitaminaD hidroxilasa,y

posterior-mente de la enzima 25-hidroxivitamina D 1␣ hidroxilasa,

presenteenelri˜nón,que lametabolizaasuformaactiva

(1,25(OH)2D).Cabe destacarquela formaactivadeesta

vitamina(llamadatambiéncalcitriol)escapazdedisminuir

supropiasíntesispormediodefeedbacknegativosobrela

enzima,contrarregulandoalmismotiempolosniveles

cir-culantesdeparatohormona,loqueexplicalaapariciónde

unhipoparatiroidismosecundarioalexistirdéficit de

vita-mina D1. Esimportante constatar que, al ser un proceso

dependientederadiaciónsolar,cobramayorrelevanciaen

un país con latitudes tan variadas como Chile, al existir

evidenciadequeeldéficitaumentaprogresivamenteal

ale-jarse geográficamente de la línea delEcuador ymás aún

alconsiderarlavariaciónestacional1,2.Otrasmaneraspara

obtenerlavitaminaDsonlaingestadealimentosricosen

esta,principalmentepescadosgrasos,ymásrecientemente,

lasuplementación.

LaprincipalfuncióndelavitaminaDconsisteen

mante-nerlaconcentracióndecalcio iónicoextracelularestable,

loqueselograpormediodelaestimulacióndelaabsorción

intestinaldecalcioylaformacióndeosteoclastosmaduros

quemovilizancalciodesdeelhuesohaciaelextracelular2,

siendolamantencióndeestos nivelesplasmáticosde

cal-ciofundamentalesparalaformacióndehuesonuevoyun

correcto metabolismo óseo. Otras funciones asociadas a

esta,relacionadasconel aparatomusculoesquelético, son

laprevencióndecaídasenadultosmayores,estopormedio

del mayor transporte de calcio, mejor síntesis proteica,

mejor función contráctil de la musculatura esquelética

(específicamente de la fibra muscular tipo II de acción

rápida)yunposibleefectoanivelcentralconelequilibrio2.

Además,sehademostradoenensayosclínicosaleatorizados

quelasuplementaciónadecuadaconvitaminaDescapazde

disminuirenpromedioun25%elriesgodefracturadecadera

yvertebral,comparadoconplacebo3,4.

Medición

y

clasificación

de

niveles

Para estimar el estado de vitamina D de un individuo,

semidenlos nivelesplasmáticosde 25-hidroxivitaminaD,

metabolitocirculantemásabundanteanivelplasmáticode

estavitamina,noexistiendo unadefiniciónclararespecto

alnivelqueseconsideranormal,peroexisteunconsensoa

nivelinternacionaldequeunnivelde20ng/mL(50nmol/l)

omenosesindicador dedeficienciade vitaminaD,

consi-derándose distintos niveles: deficiencia grave con niveles

menores a 10-12ng/mL que ponen al individuo en riesgo

pararaquitismo,deficiencia moderadaanteniveles

meno-res a 20ng/mL, pero mayores a 12ng/mL e insuficiencia

paranivelesentre20-30ng/mL.Porotraparte,seconsidera

intoxicacióndevitamina Dunnivel superiora 150ng/mL.

Sepropone, entonces,comoideallograr unnivel mayora

30ng/mL,basándose enestudios que muestran que entre

30-40ng/mLseobtienenlosmáximosbeneficios:

estimula-ciónadecuadadeabsorcióndecalciointestinal,prevención

dehiperparatiroidismosecundario,ymejoríadelequilibrio

ylafuerzamuscular,todaslascualesdeterminanunefecto

protectorcontralasfracturas2,5.

Dentrodelastécnicasutilizadasparasumedición,la

téc-nicaconsideradaactualmentecomoelpatróndereferencia

eslacromatografíalíquidaconespectrometríademasasen

tándem(LC-MS/MS,porsussiglaseninglés)queentregael

nivel del metabolito circulante másabundante, 25(OH)D,

existiendocomoalternativa elradioinmunoanálisis,que si

biensecorrelacionaadecuadamenteconlaLC-MSnoestan

precisacomoesta6.

Rol

de

vitamina

D

en

fracturas

Laasociación másevidente entredéficit de vitamina D y

fracturasestá presenteenelraquitismo, situaciónquese

daenni˜noscondeficienciagrave(<10ng/mL),endondese

afectalamineralizacióndelamatrizosteoide,afectándose

elcartílagoepifisiarioyobservándoseunadesorganización

delascolumnasdecélulascartilaginosasloquellevaalas

deformidadesclásicas.Enloscasosenquesepresentauna

deficienciademenorcuantíasehaobservadoqueelriesgo

defracturaseencuentraaumentadotantoparafracturasde

bajacomodealtaenergía7.

Enelcasodelasfracturasdebajaenergíadefinidascomo

aquellasresultantesdeunacaídadesdeunaalturaigualo

menoralapropia,oaquellassinmecanismotraumático

evi-dente,sehaobservadounamayorprevalenciaenpacientes

connivelesbajosdevitaminaD(enespeciallaprevalencia

delasfracturasdecadera)8,9.Estoseexplicaproductodel

hiperparatiroidismosecundarioqueseproduceantelafalta

decontrarregulaciónqueejercelavitaminaDsobrela

sínte-sisdeparatohormona,situaciónqueconllevaaunaumento

considerable dela resorciónósea sinuna adecuada

(3)

determina una reducción importante de la resistencia de

estetejido1.Además,sehaobservadoqueestemecanismo

incidetambiénenlafisiopatologíadelasfracturas

vertebra-lesynovertebralesexcluyendolasfracturasdecadera.

Al considerar las fracturas de alta energía, no existe

actualmente un consenso respecto al rol de la vitamina

D como factor de riesgo para este tipo de lesiones, sin

embargo, algunos autores recomiendan medir niveles de

estaysuplementardeacuerdoalresultado7.

Rol

de

vitamina

D

en

caídas

LarelaciónentrelavitaminaDyelriesgodecaídasesuna

delasmásrelevantes,pero,al mismotiempo,poco

reco-nocidas.Fisiopatológicamente, la vitamina D se relaciona

conelcontrolneuromuscular,tanto coneltono comocon

las fibras de acción rápida (tipo II) del músculo

esquelé-tico,responsable decompensar rápidamente las pérdidas

deequilibrio.Cabedestacar,quela asociacióncon caídas

frecuentesseobservadesdenivelesinferioresa20ng/mL,

loqueconstituyeunhallazgodeimportanciaalconsiderar

queAnnweileretal.demostraronque,alcomparar

pobla-cionesde adultosmayores que sufrencaídas recurrentes,

presentandeficiencia moderadadeestavitaminarespecto

apoblacionessimilaresquenohanpresentadoestas10.

Existeunarelacióndirectaentrelosnivelesdela

vita-mina D y la pérdida de la función motora del músculo

estriado. Valores <20ng/mL producen alteraciones de la

propiocepción,ocasionandounaumentodelbalanceo

cor-poral durante la marcha y de un aumento de la base de

sustentacióndeesta.Alobservarniveles progresivamente

inferiores,seevidenciaunadisminuciónfrancadelafuerza

contráctil2,57vecesmayor alcompararconpacientessin

deficiencia,estoconnivelesmenoresa10-12ng/mL,

situa-ción que se acentúa drásticamente con niveles inferiores

a 8ng/mL, en donde hay pérdida importante de la masa

muscular(sarcopenia)11. Estasarcopeniase expresacomo

unamiopatíaproximaldeextremidadesinferiores,

caracte-rizadapordificultadparalaincorporación,subirescalerasy

dolormuscular difuso, con representaciónhistológica

evi-dente con atrofia selectiva de las fibras musculares tipo

II. Asociado aesto seha observado la presencia de

mial-gias,artralgiasy/uotrossíntomasinespecíficosloquepodría

llevaradiagnósticoerradodefibromialgiauotras

enferme-dadesdelaesferareumatológica12.

Asociación

de

vitamina

D

con

infecciones

Seha observadolapresenciadereceptoresdevitaminaD

tanto en células presentadoras de antígeno (células

den-dríticasymacrófagos)como enlinfocitosTyBactivados,

existiendo evidencia además de la capacidad de estas

de producircantidades limitadas de vitamina D activa al

poseerlaenzima25-hidroxivitaminaD1␣hidroxilasa,loque

explicaríala alta prevalencia deinfecciones enni˜nos con

raquitismo2.

Unadelasinfeccionesmásimportantesenelámbitode

laortopediaytraumatologíaescausadaporelestafilococo

aureus, que cobra relevancia sobre todo por el aumento

delaprevalenciadelestafilococoaureusmultirresistente,

bacteriaquehademostradoserlaprincipaletiologíaenla

osteomielitis,laartritissépticayelaflojamientosépticode

implantesortopédicos.Estudioshandemostradoquela

des-trucciónóseaobservadaentodasestaspatologíassedebea

lacapacidaddeestabacteriadereclutarosteoclastosala

vezqueneutralizaalgunascitoquinasyalfactordenecrosis

tumoralalfa13.

Asíun estudio enbase a laNational Health and

Nutri-tionExaminationSurvey2001-2004enEE.UU.(estudiocon

base en población general con representatividad a nivel

nacional) que buscó asociar el déficit de vitamina D con

la portación nasalde estafilococo aureus multirresistente

enindividuos noinstitucionalizados,demostró que conun

nivel de 25(OH)D <20ng/mL existe un riesgo significativo

(OR: 2,04[1,09---3,84]) deportarestafilococo aureus

mul-tirresistente enunmodelo deregresiónlogística ajustado

poredad,sexo,raza,nivelsocioeconómico,estadodesalud,

hospitalizaciónenlosúltimos12mesesousodeantibióticos

duranteelúltimomes14,noexistiendoevidenciadequela

suplementaciónconvitaminaDseacapazdemodificaresta

prevalenciadeportaciónnasalenpoblacióngeneral.

Estado

de

vitamina

D

en

la

población

Respectoalestadoenpoblacióngeneraldenivelesde

vita-mina D, existen múltiples estudios en EE. UU. y en la

Unión Europea que han buscado revelar el estado de los

niveles de vitamina D en la población, existiendo pocos

estudios enLatinoamérica al respecto. En 2013 una

revi-siónenpaísessudamericanos,todospaísesquenocuentan

con fortificación de alimentos de vitamina D, respecto a

losnivelesdeestaenmujeresposmenopáusicas,encontró

escasa evidencia, observando entre la evidencia

disponi-ble,altaprevalenciadedéficitdevitaminaDenestegrupo

poblacionalentodalaregión,incluyendoestudiosenBrasil,

ArgentinayChile15.

Así,alobservarlarealidadnacionalexistenalgunos

estu-dios que buscan medir la prevalencia del déficit de este

micronutrienteengrupospoblacionalesespecíficos,sin

exis-tirevidenciaconbasepoblacional.Unestudioen2007,en

baseamujeresposmenopáusicassanas,revelóquelagran

mayoría delas mujeresestudiadas teníanexposición

ade-cuadaaradiaciónsolar,observándoseque,apesardeesto,

un60%deestaspresentabannivelesde25(OH)Dmenoresa

20ng/ml,comparadoconun27%demujeressanas

preme-nopáusicascondéficit,loque revelaqueungrupodealto

riesgoparaosteoporosisyfracturaspresentanademás

nive-lesbajosdevitaminaD,loqueenfatizaríalanecesidadde

incrementar laingesta basalde vitamina Den este grupo

poblacional16.Porotraparte,unestudioenni˜nosenla

ciu-daddePuntaArenas,ciudadparticularmenteriesgosapara

presentarundéficitdevitaminaDdebidoasulatitud

aus-tralybajaexposiciónadecuadaalaradiaciónsolar,midió

losnivelesdevitaminaDbasalesyanalizólarelaciónentre

lasuplementaciónylarespuestaaestasegúnestado

nutri-cional.Esteestudioencuentraunaprevalenciadedéficitde

96,3%entrelos108ni˜nosmedidos,pesquisandodeficiencia

grave(<12ng/ml),estadodevitaminaDriesgosopara

raqui-tismo,de62%, loquedacuentadeunproblemadesalud

públicaquehapermanecidosubestimado17,especialmente

(4)

Dpuede afectarelmáximo dereservadecalcio óseoque

puedealcanzarelindividuoenlaadultezjoven1.

UnestudiorecientedeSchweitzeretal.demostró que,

enunapoblacióndeadultosmayoresconfracturadecadera,

laprevalenciadehipovitaminosisDalcanzabaun98%,con

un80%ennivelesdedeficienciayun18%deinsuficiencia18.

Recomendaciones

Actualmentelasrecomendacionesinternacionalessugieren

suplementar la vitamina D, principalmente en grupos de

mayorriesgo.Asíserecomiendaunaingestadiariaenni˜nos

hastaadultosde50a˜nosde200UI,51-70a˜nosde400UIy

de600UI enmayores de71, peroenbaseaconsensos de

expertossesugierequetantoni˜noscomoadultosmayores

requerirían ingestasdiarias de 800-1.000 UI para

maximi-zarlosbeneficiosdeesta,enespecialencontextosdebaja

exposiciónaradiaciónsolar1.

Enestecontexto,Bischof-Ferrarietal.demostraronque

lasuplementacióndevitaminaDcondosisde400UInoson

suficientesparaprevenirelriesgodefracturasdecaderay

otrasfracturasnovertebrales,tantoenelcontexto

ambu-latoriocomoenpacientesinstitucionalizados.Así,observó

queelbeneficioparaprevenirlasfracturasseobservacon

dosissuperioresa700-800UI aldía,loquecobra

relevan-ciaal considerar que la gran mayoría de lossuplementos

comercializadossoloaportan400UI3.

Enestamismalínea,dosisdesuplementaciónsuperiores

a700-1.000UIhandemostradoreducirelriesgodecaídasen

un19%enpersonasmayores,sinefectosobrelareducción

delriesgodecaídascondosismenores.Ademásenuna

sub-poblacióndemujeresmayoresconmenoractividadfísica,la

suplementacióndecalcio(500mg/día)asociadoavitamina

D (700 UI/día) ha demostrado reducir el riesgode caídas

hastaenun65%19.

Conclusión

Enbase aesto, sepuedeafirmarque lavitamina D esun

micronutriente que cada vez está cobrando mayor

rele-vancia.Esasí, comosepuedeobservarque elimpactode

mantenerunniveladecuadodeestaenlapoblacióntiene

múltiplesbeneficios,peroqueseencuentrasubestimadoa

niveldesaludpúblicaaldesconocerseelestadodevitamina

D enpoblación general, lo que sepresentacomo un

pro-blema aúnmayor al considerareste vacío de información

enpoblacióndealtoriesgocomo sonlosni˜nosylos

adul-tosmayores,enloscualesunasuplementaciónadecuadase

recomienda,paraevitarlosefectosdeletéreosenelaparato

osteomuscularquepresentanlosindividuosdeficientes.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasy animales.Losautoresdeclaran

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado

experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen

esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde

pacientes.

Conflicto

de

intereses

Los autores declaran que el presentemanuscrito no

reci-bióaportesmonetariosdirectaoindirectamentedeninguna

fuente.

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictode

intere-ses.

Bibliografía

1.HolickMF.VitaminDdeficiency.NEnglJMed.2007;357:266---81. 2.GonzálezV,TorrejónS.ActualizacionesenvitaminaD.RevChil

Reumatol.2009;25:83---7.

3.Bischoff-FerrariHA,WillettWC,WongJB,GiovannucciE, Die-trich T, Dawson-Hughes B. Fracture prevention withvitamin Dsupplementation:ameta-analysisofrandomizedcontrolled trials.JAMA.2005;293:2257---64.

4.Bischoff-FerrariHA,WillettWC,WongJB,StuckAE,Staehelin HB,OravEJ,etal.Preventionofnonvertebralfractureswith oralvitaminDanddosedependency:ameta-analysisof rando-mizedcontrolledtrials.ArchInternMed.2009;169:551---61. 5.MalabananA,VeronikisIE,HolickMF.RedefiningvitaminD

insuf-ficiency.Lancet.1998;351:805---6.

6.HolickMF.VitaminDstatus:measurement,interpretation,and clinicalapplication.AnnEpidemiol.2009;19:73---8.

7.SteeleB,SerotaA,HelfetDL,PetersonM,LymanS,LaneJM. VitaminDdeficiency:acommonoccurrenceinbothhigh-and low-energyfractures.HSSJ.2008;4:143---8.

8.LeBoffMS,KohlmeierL,HurwitzS,FranklinJ,WrightJ, Glo-wacki J. Occult vitamin D deficiency in posmenopausal US womenwithacutehipfracture.JAMA.1999;281:1505---11. 9.Martinez ME, del Campo MT, Garcia JA, Sanchez-Cabezudo

MJ,MedinaS,Garc-ia CimbreloE,et al.Vitamin Dlevelsin patientswithhipfractureinMadrid.MedClin(Barc).1996;106: 41---4.

10.Annweiler C, Beauchet O. Questioning vitamin D status of elderlyfallersandnonfallers:ameta-analysistoaddressa ‘for-gottenstep’.JInternMed.2015;277:16---44.

11.VisserM,DeegDJ,LipsP.LongitudinalAgingStudyA.Low vita-min D and high parathyroid hormone levelsas determinants oflossofmusclestrengthandmusclemass(sarcopenia):the LongitudinalAgingStudyAmsterdam.JClinEndocrinolMetab. 2003;88:5766---72.

12.GlerupH,MikkelsenK,PoulsenL,HassE,OverbeckS, Ander-senH,etal.HypovitaminosisDmyopathywithoutbiochemical signs of osteomalacic bone involvement. Calcif Tissue Int. 2000;66:419---24.

13.MeghjiS,CreanSJ,HillPA,SheikhM,NairSP,HeronK,etal. Surface-associatedproteinfromStaphylococcusaureus stimula-tesosteoclastogenesis:possibleroleinS.aureus-inducedbone pathology.BrJRheumatol.1998;37:1095---101.

14.MathesonEM,MainousAG3rd,HuestonWJ,DiazVA,EverettCJ. VitaminDandmethicillin-resistantStaphylococcusaureusnasal carriage.ScandJInfectDis.2010;42:455---60.

15.Gonzalez G. Vitamin D status among healthy posmenopau-sal women in South America. Dermatoendocrinol. 2013;5: 117---20.

16.GonzalezG,AlvaradoJN,RojasA,NavarreteC,VelasquezCG, ArteagaE.HighprevalenceofvitaminDdeficiencyinChilean healthyposmenopausalwomenwithnormalsunexposure: addi-tionalevidenceforaworldwideconcern.Menopause.2007;14 3Pt1:455---61.

(5)

17.BrinkmannK,LeRoyC,IniguezG,BorzutzkyA.Severevitamin DdeficiencyinchildrenfromPuntaArenas,Chile:Influenceof nutritionalstatusontheresponsetosupplementation.RevChil Pediatr.2015;86:182---8.

18.SchweitzerD,AmenábarPP, BotelloE,LópezM,Saavedra Y, KlaberI.Prevalenciadeinsuficienciaydeficienciadevitamina

DenadultosmayoresconfracturadecaderaenChile.Revista médicadeChile.2016;144:175---80.

19.Bischoff-FerrariHA,Dawson-Hughes B,Willett WC,Staehelin HB,BazemoreMG,ZeeRY,etal.EffectofVitaminDonfalls:a meta-analysis.JAMA.2004;291:1999---2006.

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