Lesões do canto posterolateral do joelho: uma revisão completa da anatomia ao tratamento cirúrgico

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Artigo

de

revisão

Lesões

do

canto

posterolateral

do

joelho:

uma

revisão

completa

da

anatomia

ao

tratamento

cirúrgico

Bernardo

Crespo

a,∗

,

Evan

W.

James

a

,

Leonardo

Metsavaht

b

e

Robert

F.

LaPrade

c,d

aSteadmanPhilipponResearchInstitute,Vail,EstadosUnidos bInstitutoBrasildeTecnologiasdaSaúde,RiodeJaneiro,RJ,Brasil

cProgramadePesquisa,SteadmanPhilipponResearchInstitute,Vail,EstadosUnidos dTheSteadmanClinic,Vail,EstadosUnidos

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem24dejunhode2014 Aceitoem18deagostode2014 Palavras-chave: Lesõesdojoelho Articulac¸ãodojoelho Procedimentosdecirurgia reconstrutiva/métodos

Anatomia&histologiadojoelho Fenômenobiomecânico

r

e

s

u

m

o

Emboraaslesõesdocantoposterolateraldojoelhotenhamsidopreviamenteconsideradas comoumacondic¸ãorara,elasestãopresentesemquase16%detodasaslesõesdejoelho esãoresponsáveispelainstabilidadesustentadaefalhadasreconstruc¸ões concomitan-tescasonãotenhamsidoadequadamentereconhecidas.Emboratenhasidoconsiderado comoo“ladonegrodojoelho”,omaiorconhecimentodaanatomiaedabiomecânicado cantoposterolaterallevouàmelhoriadacapacidadediagnósticaeàmelhorcompreensãodo examefísicoedeimagem.Omanejodaslesõesdocantoposterolateralevoluiuebons des-fechostêmsidorelatadosapósotratamentocirúrgicoquesegueprincípiosdareconstruc¸ão anatômica.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

Injuries

to

posterolateral

corner

of

the

knee:

a

comprehensive

review

from

anatomy

to

surgical

treatment

Keywords:

Kneeinjuries Kneejoint

Reconstructivesurgical procedures/methods Knee/anatomy&histology Biomechanicalphenomena

a

b

s

t

r

a

c

t

Althoughinjuriestotheposterolateralcornerofthekneewerepreviouslyconsideredto beararecondition,theyhavebeenshowntobepresentinalmost16%ofallkneeinjuries andareresponsibleforsustainedinstabilityandfailureofconcomitantreconstructions if not properly recognized.Although also once considered to bethe “darkside of the knee”,increasedknowledgeoftheposterolateralcorneranatomyandbiomechanicshas ledtoimproveddiagnosticabilitywithbetterunderstandingofphysicalandimaging exa-minations.Themanagementofposterolateralcornerinjurieshasalsoevolvedandgood

Autorparacorrespondência.

E-mail:drbernardocrespo@gmail.com(B.Crespo). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.08.004

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outcomeshavebeenreportedafteroperativetreatmentfollowinganatomicalreconstruction principles.

©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Instabilidade posterolateral pode causar limitac¸ões funcio-naissignificativas.Emboraaslesõesdocantoposterolateral (CPL)dojoelhotenhamsidopreviamenteconsideradascomo uma condic¸ão rara, elas têm sido cada vez mais reco-nhecidas e estão presentes em aproximadamente 16% de todasaslesõesdeligamentosde joelho1 efrequentemente

apresentam lesões anteriores e posteriores de ligamentos cruzados concomitantemente.2-4 Falha na detecc¸ão dessas

lesõesmostra-secomoumaimportantecausaparaa instabi-lidaderecorrenteefracassosemreconstruc¸õesdeligamentos cruzados.5-10Nopassado,otratamentodainstabilidadelateral

eradesafiadordevidoàlimitac¸ãodedadossobreaanatomia ebiomecânicadeestruturas doCPL,além dehaverpoucos relatosdosdesfechosclínicosapóstratamentosnão cirúrgi-cosecirúrgicos.Noentanto,maisrecentemente,aanatomia eabiomecânicatornaram-sebemdefinidasebonsdesfechos têmsidorelatadosdepoisdetratamentoscirúrgicosparaoCPL queseguemprincípiosdereconstruc¸ãoanatômica.11O

obje-tivodopresenteestudofoifazerumarevisãodoestadodaarte doconhecimentocomrelac¸ãoalesõesdoCPL.

Anatomia

e

biomecânica

Oreconhecimentodacomplexaanatomiaebiomecânicado CPLé crítico para o bom entendimentodo exame físico e deimagemeo tratamento delesõesdoCPL. Asprincipais estruturasquefornecemestabilidadeàlateraldojoelhosão oligamentocolateralfibular(LCF),otendãopoplíteoeo liga-mentopoplíteofibular.8,12-15(fig.1).

OLCFéumaestruturadeligamentoqueseoriginadeuma depressãosituadaproximalmentea1,4mmeposteriormente a3,1mmemrelac¸ãoaoepicôndilolateral.15 Ainserc¸ão

dis-tallocaliza-sedistalmentea28,4mmdoápicedacabec¸ada fíbula.15OLCFapresentaemmédia7cmdecomprimentoe

seestendeporbaixodacamadasuperficialdabandailiotibial (IT).OLCFatuacomooestabilizadorprimárioparaestresse emvaronojoelhoeauxilianaestabilizac¸ãocontratorquede rotac¸ãoexternaemgrausmaisbaixosdeflexão.16

O tendão poplíteo estende-se obliquamente a partir da tíbiaposteromedialetorna-semaistendíneoconformesegue lateralmente. Sua área de inserc¸ão é relativamente ampla (59mm2),situadanoquintoanteriordosulcopoplíteo, pos-terior àsuperfíciedocôndilo femorallateral da cartilagem articular.15 Aáreade inserc¸ãoésempreanteriorà áreade

inserc¸ãodoLCFporumadistânciamédiade18,5mm.15Isso

demonstraquereconstruc¸ãoanatômica nãoéviávelcom a técnicadereconstruc¸ãocomumúnicotúnelfemoral.O ten-dãopoplíteosegueporbaixodoLCF,atravésdosulcopoplíteo

femoral,etorna-seintra-articularposteriormenteaocôndilo femorallateral.

O ligamento popliteofibular está presente consisten-temente, origina-se de uma junc¸ão musculotendinosa e insere-senaporc¸ãoposteromedialdacabec¸adafíbula.Tanto otendãopoplíteoeoligamento popliteofibularcontribuem paraaestabilidaderotatóriaexterna.Ocomplexo posterola-teral(CPL)eoligamentocruzadoposterior(LCP)apresentam umarelac¸ãosinergética,naqualoLCPatuacomoumlimitante secundárioeprevinerotac¸ãoexterna,enquantooCPLauxilia naresistênciaàtranslac¸ãoposteriordatíbia,principalmente emgrausmaisbaixosdeflexão.

Outrasestruturastambémsãoencontradasnocanto pos-terolateraldojoelho.Aligac¸ãodacabec¸alongadobícepsé divididaemdoisramos,direitoeanterior.Oramodireitose ligaàporc¸ãoposterolateraldacabec¸adafíbula,enquantoo ramoanteriorseestendesuperficialmenteatéoLCFeforma uma bolsaqueprecisa seracessada durante otrabalho de reconstruc¸ãodoLCF.Aporc¸ãomaisposteriordocanto poste-rolateralconsistenacabec¸alateraldomúsculogastrocnêmio, que se conecta à cristasupracondiliana no côndilo lateral femoral. Alémdisso, omúsculo gastrocnêmioéum impor-tantepontodereferênciaduranteumprocedimentocirúrgico no CPL,considerandoque aárea entreo músculo gastroc-nêmioeacápsulaposterolateraleomúsculosóleodeveser dissecadaparabaixoparapermitiracolocac¸ãodeafastadores paraprotegerofeixeneurovascularduranteaperfurac¸ãodo túneldatíbia.Abandailiotibialéumaestruturafascialque seestendesuperficialmenteaomúsculotensordafáscialata, imediatamenteabaixodotecidosubcutâneo,ecobretodasas ligac¸õesdoCPLfemoral.Essaestruturaorigina-senaespinha ilíacaanterossuperiorenolábioexternodacristailíacaese inserenoaspectolateraldatíbianotubérculodeGerdy.

Onervoperonealcomumorigina-sedabifurcac¸ãodonervo ciáticonacoxadistal.Onervoseestendedistalmente, situa--seposteriormenteàcabec¸alongadobícepsecruzaemtorno daporc¸ãolateraldopescoc¸odafíbulaantesdesedividirem nervoperonealsuperficialeprofundo.Aproximidadedonervo comasestruturasdoCPLtornaaidentificac¸ãoeaneurólise donervoimportantesaspectosparaatécnicacirúrgica.

Alateraldojoelhoéinerentementeinstáveldevidoauma falta deconformidade entre ocôndilo lateral femoral con-vexo e o platô lateral tibial também convexo, associado à maior mobilidade domeniscolateral.17 Além disso, oeixo

mecâniconormaldamaioriadapopulac¸ãoquandocruzaos joelhosélevementemedialaneutro,enquantoquedurante o momento adutortorna-se maismedial.Aintegridadedo CPL édesumaimportânciapara evitaraaberturada late-ral da articulac¸ãoe, assim,sobrecarregaro compartimento medial.

OpapelprimáriodoCPLnaprevenc¸ãodetranslac¸ãotibial anterioremumjoelhonormalémínimo.Noentanto,emum

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Lateral gastrocnemius tendon Fibular collateral ligament Popliteus tendon Popliteofibular ligament Fibular Styloid FCL-Fibula Popliteus sulcus Lateral epicondyleFCL-Femur LGT Origin 18.5 mm PLT

A

B

Figura1–Anatomiadocantoposterolateralestárepresentada(A)comastrêsestruturasprincipaisresponsáveispela

estabilidadelateral:tendãopoplíteo,ligamentopopliteofibulareligamentocolateralfibular.Aspegadasanatômicasdessas

estruturasestãodestacadasem(B).(ReproduzidocomapermissãodeAmJSportsMed.2003;31:854-860.).

joelhocomdeficiêncianoligamentocruzadoanterior(LCA),o meniscomedialeoCPLatuamcomoestabilizadores secun-dários. O CPL atua sobretudo nos graus iniciais de flexão. Translac¸ão posterioré controladaprincipalmente pelo LCP, enquantooCPLatuacomoumcontentorsecundárioem fle-xõesiniciaisdojoelho.Contudo,lesõescombinadas deCPL eLCPapresentamum aumentoconsiderável detranslac¸ão tibialposterior,quandocomparadascomlesõesisoladasdo LCP.

LCFatuacomooestabilizadorprimárioparaestresseem varoemtodososgrausdeflexão.AmaiorcargasobreoLCF ocorre aos 30◦ de flexão, quando estabilizadores secundá-riostêm menorcontribuic¸ão.Aberturaemvaronãoocorre emlesõesdoCPLquandoo LCF permaneceintacto. Entre-tanto,umalesãodoLCFassociadaaumalesãodocomplexo poplíteoapresentaumaaberturaemvaromaiorquando com-paradacom umalesão apenas doLCF. Tradicionalmente o complexopoplíteo era dadocomo o contentorprimário da rotac¸ãoexternadojoelho.18Noentanto,estudosrecentestêm

descrito que o LCF auxilia no controle da rotac¸ãoexterna noiníciodaflexãodojoelho(0-30◦),5 enquantoocomplexo

poplíteocontrolaarotac¸ãoexternaemgrausmaisaltosde flexãodejoelho.OLCPtambémcontribuiparaaestabilidade rotatóriaexternacomoumcontentorsecundárioquandohá umalesão no CPLe émaiseficiente depois de 90◦ de fle-xão.

Avaliac¸ão

Avaliac¸ãoclínica

Uma avaliac¸ão precisa de lesões do CPLse mostra impor-tante considerando que se houver falha de diagnóstico e tratamento, a instabilidade do CPL pode levar a casos de instabilidade recorrente e falha concomitante de procedi-mentos de reconstruc¸ão.6,19 O paciente CPL normalmente

apresentaumhistóricomédicodetraumaagudorelacionado aacidenteautomobilísticooulesõesporesporte.20Os

meca-nismosdelesãomaiscomunssãootraumacontusonaporc¸ão anteromedial da tíbia com forc¸ana direc¸ão posterolateral, hiperextensãodojoelhoerotac¸ãoexternadatíbiasobopé fixo.21Emcasosagudosasprincipaisqueixassãodornalinha

daarticulac¸ão,equimose,inchac¸oeincapacidadedeandar.Já emcasoscrônicos,asqueixasmaiscomunsincluema instabi-lidadeematividadesqueenvolvemmovimentodeumladoa outroecapacidadelimitadaparaapráticadeatividades espor-tivas.LesõesdoCPLnormalmenteestãoassociadasarasgos doLCAouLCPeapenas28%detodasaslesõesdoCPLocorrem comorasgosisolados.22

Comrelac¸ãoaoexamefísicodojoelho,umaavaliac¸ão deta-lhadadeveserfeitaparaanalisaraamplitudedemovimento, ainstabilidadepatelareafunc¸ãoextensora,alémdeprocurar

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possíveis lesões concomitantes. Diversos testes especiais foramdescritosparaaavaliac¸ãodainstabilidade posterolate-ral,incluindoodoestresseemvaro,odagavetaposterolateral, odial,oreversodopivot-shift,eorecurvatumnarotac¸ãoexterna. Otestedoestresseemvaroéfeitocomojoelhoemum ângulode30◦deflexãoeemextensãototal,enquantoé apli-cadaumaforc¸aemvaroatravésdopéetornozelodopaciente comumamãoeestabilizadoojoelhonacoxaproximalcoma outra.Oexaminadordeveposicionarseusdedosnalinhada articulac¸ãoparaavaliaraaberturadalinhadaarticulac¸ãoem relac¸ãoàporc¸ãocontralateraldojoelho.Umtestedeestresse emvaropositivocomaberturadocompartimentolaterala30◦ deflexãodejoelho,massemaberturaquandoemextensão total,indicaumrasgocompletoeisoladodoLCF.Sea aber-turaaindaestiverpresenteduranteaextensãototal,pode-se presumirquehajaumalesãocruzadaconcomitante.23,24

Otestedagavetaposterolateraléfeitocomopacienteem posic¸ãosupina,comojoelhoflexionadoa90◦ ecomopéa 15◦ derotac¸ãoexternaeestabilizadopeloexaminador.Uma forc¸adirecionadaposteriormenteéentão aplicadacontraa tíbia.Nocasodeumtestepositivo,observa-seumaumento natranslac¸ãoposteriorerotac¸ãoexternaquandocomparado comaporc¸ãocontralateral,oqueindicalesãodoLCF,do ten-dãopoplíteoedoligamentopopliteofibular.

Otesterecurvatumnarotac¸ãoexternatambéméfeitocom opacienteemposic¸ãosupina.Levanta-seapernadopaciente pelodedãodopéenquanto seestabilizaacoxadistalcom aoutramão.Aquantidadedegenurecurvatumproduzidana manobradevesercomparadacomoladosemlesão.A quanti-dadederecurvatumpodesermedidaobjetivamentecomuma réguaparamediraalturadosalto.Umtestenegativodeveser interpretadocom cauteladevidoàaltaincidênciadefalsos negativos.

Oteste reversodopivot-shift éfeitocom o paciente em posic¸ãosupinaecomojoelhoflexionadoem90◦.Umacarga emvalgoeumaforc¸arotatóriaexternasãoaplicadasenquanto ojoelhoélentamenteestendido.SehouverumalesãodoCPL, acarga causarásubluxac¸ão posterolateral do platôtibial e quandoojoelhochegaraaproximadamente30◦ deflexãoa bandailiotibialfarácomqueatíbiareduzaabruptamente.Um testereversodopivot-shiftpositivodevesersemprecomparado aoladosemlesão,porqueessepodeserpositivoematé35% dosjoelhosnormais.

Estabilidaderotacionalpodeseravaliadacomotestedial. Essetesteéfeitocomopacientenasposic¸õespronaesupina, estabilizado-se a coxa e aplicado-se uma forc¸ade rotac¸ão externanotornozelo.Otesteéfeitocomflexãodojoelhotanto a30◦quantoa90◦.SeopacienteapresentarumalesãodoCPL, espera-sequehajaumadiferenc¸amaiordoque10◦ deum ladoaoutronarotac¸ãoexternacom30◦deflexão. Conside-randoqueoLCPatuacomoumestabilizadorsecundáriopara arotac¸ãoexterna,especialmenteemgrausmaioresdeflexão, umadiminuic¸ãonarotac¸ãoexterna éesperada nocasode lesõesisoladasdoCPLaos90◦.Casoarotac¸ãoexternaaumente para90◦,issoimplicaumalesãocombinadadeCPLeLCP.

Alémdisso,amarchadopacientedeveseravaliadacom relac¸ão aimpulsovarooupadrõesde hiperextensão. Tam-bémsedeveavaliaroalinhamentogeraldomembro,jáque issopoderiamudaroplanocirúrgicoparalesõescrônicas.O alinhamentodemembroeeixodesuportedepesodeveser

Tabela1–Encenandoinstabilidadedojoelhopormeio deradiografiasdeestressedaslesõesdeCPLeLCP Radiografiade

estresseemvaro27

<2,7mm:joelhonormaloutorc¸ões mínimas

2,7mma4mm:rupturacompletadoLCF >4mm:lesãoposterolateralcompleta Radiografiade

estressedoLCP ajoelhando28

<4mm:possíveldiferenc¸aempacientes normaisoutorc¸õesmínimas

4mma12mm:encontradoemlesões isoladasdoLCP

>12mm:observadoempacientecom lesõescombinadasdoLCPeCPL

avaliadopormeioderadiografiasdetodaaextensãodas per-nas.Umalinhaéestendidanaradiografiadocentrodacabec¸a femoral atéo centroda articulac¸ãodo tornozelo(mortise). Alinhadevepassardentrodaregiãodaeminênciadoplatô tibial.Seopacienteapresentaralinhamentoemvalgoeum rasgocrônicodoCPL,recomenda-seosteotomiadecunhade aberturatibialaltacomenxertoósseoparacorrigira defor-midadedealinhamentoantesdefazerumprocedimentode reconstruc¸ãodeCPL.

Finalmente, trauma relacionado a lesões isoladas ou combinadasdoCPLcolocaemriscoofeixeneurovascular pos-terior.Umalesãodaartériapoplíteapodeestarpresenteem até32%dedeslocamentosdejoelho,25oquetornaaavaliac¸ão

de impulsos distaisno pé e no tornozelouma importante partedoexameinicial.Onervoperonealtambémpodeser lesionado;13%detodasaslesõesdoCPL26apresentam

sinto-masquedevemseridentificadosedocumentados.Umexame físicodetalhadodeveserfeitoquandohárelatodeparestesias oudormênciaaolongododorsodopéedoprimeiroespac¸o interdigital,gradac¸ãodeforc¸amuscularparadorsiflexãodo tornozelo,eversãodopéeextensãododedãodopé.

Diagnósticoporimagem

Paradescartarapresenc¸adefraturasdevemserfeitos exa-mesrotineirosderadiografiacomvisãoanteroposterior(AP), lateral e axial como paciente de pé.Umaradiografia com opacientedepéqueenglobetodaaextensãodas pernase comvisãoAPénecessáriaemcasoscrônicosporqueo alinha-mentodemembrodevesercorrigidopormeiodeosteotomia antesouaomesmotempoemqueforfeitooprocedimento dereconstruc¸ão.Alémdisso,radiografiasdeestresseemvaro eLCPpodemserusadasparaobterumaquantificac¸ão obje-tivadaaberturalateraldocompartimentoemvaroealesão combinadadeCPLeLCP,respectivamente(tabela1).

A imagemporressonância magnética (IRM) éoutra fer-ramenta importante para o manejo de CPL que permite a identificac¸ão de lesões concomitantes, como rasgo de menisco,lesõesdecartilagemefraturasocultas.Essatécnica demonstra90%desensibilidadeeespecificidadeparaabanda IT,tendãodobíceps,LCFelesãodotendãopoplíteo.Aúnica estruturadoCPLcommenoresvaloresdeacurácia diagnós-ticafoioligamentopopliteofibular,com68,8%desensibilidade e66,7%de especificidade.1,29 Noentanto,paraobter

acurá-ciadiagnóstica ótimapormeio deIRMpara lesõesdoCPL, recomenda-sefazerumasequênciadeimagenscomsec¸ões

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Tabela2–Classificac¸ãodasinstabilidadesdoCPL propostaporHughston29eFanelli30

EscaladeHugstonpara instabilidadedoLCF31 (baseadaapenasna aberturadoestresse emvarocomparado aoladooposto) GrauI:0-5mm* GrauII:5-10mm* GrauIII:>10mm* Classificac¸ãodeFanelli parainstabilidadedo CPL32 (baseadaem localizac¸ão,aborda instabilidade rotacional)

TipoA:principalmenteinstabilidade rotacional(rupturadotendãopoplíteo eligamentopopliteofibular)

TipoB:instabilidaderotacionalcom leveaberturaduranteestresseem varo(lesãodotendãopoplíteo,LCFe ligamentopopliteofibular)

4mma12mm:encontradoemlesões isoladasdoLCP

TipoC:rompimentodeestruturasdo CPLcomumalesãodeligamento cruzada,varomarcadoeinstabilidade rotacionalexterna

Diferenc¸adeaberturadoladocontralateral.

de2mmnoplanocoronaloblíquoseguindoaobliquidadedo tendãopoplíteo.30Porfim,padrõesdecontusãoósseapodem

fornecer indicativosadicionais sobrea lesão, considerando queessassãoencontradasem81%detodasaslesõesdoCPL, geralmentenocôndiloanteromedialfemoral.22Essastécnicas

de imagenscombinadas tornam-se excelentesferramentas paracomplementarodiagnósticodalesãodoCPL.

Lógicadeclassificac¸ãoetratamento

Otratamentode lesõesdoCPLdependeprincipalmente do graudalesão, cronicidadeepresenc¸adelesõesassociadas. Apesardesuasubjetividadeefaltaderelac¸ãocomestudosde anatomia,aclassificac¸ãodeHughston31aindaémuito

impor-tanteparaguiarotratamento.Outrosistemadeclassificac¸ão paradescreverinstabilidaderotacionalfoicriadoporFanelli etal.32(tabela2).

Apesardeo manejonãocirúrgico delesões doCPLnão estarbemdocumentadonaliteratura,essaestratégiaparece eficaznoscasosdelesõesagudasisoladasdeCPLdegrausI eII.AbaixasintomatologiadelesõesdoCPLde baixograu podedificultaraavaliac¸ãodessepequenosubgrupo. Resulta-dosfavoráveisparatratamentonãocirúrgicodelesõesdoCPL degrausIeIIforamrelatadosanteriormentecomum proto-colodemobilizac¸ãoprecoce.33,34 Mudanc¸asmínimasforam

observadasnas radiografias durante um acompanhamento deoito anos.Por outrolado, lesõesde CPLde grau III tra-tadascom métodosnãocirúrgicostiveramdesfechosruins, instabilidadepersistenteeaumentode mudanc¸asartríticas degenerativas.33,34 O protocolo de reabilitac¸ão usado pelos

autoresparaotratamento conservativodoCPLconsisteno usodeórteseparajoelhocomumimobilizadordejoelhoou joelheiraquebloqueie ojoelhoemextensãopor4-6 sema-nas.Suportede pesonormalmenteépermitido eaumenta progressivamentedeacordocomatolerância.Exercícios ati-vosepassivosdeamplitudedemovimentonaposic¸ãoprona sãorecomendados paraprevenir rigidez.Radiografias com-parativasdeestressesãorecomendadasapós seissemanas

paraavaliarfrouxidãoremanescente.Apósoperíodoinicialde recuperac¸ão,inicia-seaterapiaesporte-específicaeoretorno aoesporteépermitidodentrodetrês-quatromesescasosejam alcanc¸adosbomequilíbrioeforc¸aeresistênciamuscular.

OtratamentocirúrgicoparalesõesdoCPLéadotadopara pacientescomlesõesisoladasdoCPLemgrauIII,lesões com-binadasdoCPLequenãotiveramsucessocomtratamentonão cirúrgico. Tratamentocirúrgicoagudo(<3semanas)resulta emdesfechosmelhores14,35,36epodeevitaranecessidadede

umprocedimentoadicionalparaacorrec¸ãodealinhamento demembro,àsvezesnecessárioemcasoscrônicos.

Pacientestratadosdemodoagudopodemsersubmetidosa procedimentosdereparooureconstruc¸ão.Reparosprimários doLCFedeavulsõesdostendõespoplíteos,semlesãodaparte médiadasubstância,podemserfeitosdentrode2-3semanas apósalesão.Depoisdessemomento,otecidosetornaretraído ecicatriza,oquefazcomquesejaquaseimpossível reconec-tarasestruturaslesionadasàssuaslocalidadesanatômicas nativas. Entretanto,rupturas da partemédiada substância nãopodemserreparadas,independentementedotempoda lesão. Stannard et al.37 avaliaram desfechos de reparo vs.

reconstruc¸ãoparalesõesdoCPLerelatarammaiorestaxasde insucessonogrupodereparo(9%vs.37%).Osresultadosforam confirmadosposteriormentepeloestudodeLevyetal.,38que observou6%deinsucessoparareconstruc¸õescontra40%para reparos.

Diversos procedimentos de reconstruc¸ão do CPL foram descritosepodemserclassificadoscomo anatômicosenão anatômicos,deacordocomosligamentosreconstruídoseo posicionamentodostúneisdereconstruc¸ão.Oprocedimento deClancy39consisteemfazerumatenodesedobícepsna

late-raldofêmurdistalparaimitaroLCF.Recomenda-separaessa técnicaacolocac¸ãodeumparafusoearruelaemumponto anterior aoepicôndilolateral eoredirecionamentodo ten-dãodobícepsoudeumatiradotendãoacimadoparafuso. Issocriaumaconstruc¸ão“isométrica”parasubstituiroLCFe restabeleceraestabilidadeemvaro.JáatécnicadeLarson40

consistenareconstruc¸ãodoLCFcomumenxertoverticala partirdoaspectoanteriordacabec¸adafíbulaatéocôndilo lateral dofêmur ecom a adic¸ão ao mesmotempo de um enxerto oblíquoapartir doaspectoposterior dacabec¸a da fíbulaatéoepicôndilodofêmur.Noentanto,alogísticaainda envolveacolocac¸ãodeumtúnelfemoralemumponto iso-métricoenãoanatômico.Modificac¸õesdatécnicadeLarson foramdesenvolvidasporFanellieArcieroparaalcanc¸aruma implementac¸ãodeenxertofemoraldoLCFmaisanatômico. Fanellietal.32usamumaarruelanopontomédioentreoLCF

eotendãopoplíteo,cruzamoenxertoefazemumafigurade oito.Arciero41fazdoisfurosnofêmurpararecriarapegadado

tendãopoplíteoedoLCF.Entretanto,ambasastécnicasainda usamapenasumenxertocomdoismembrosparareconstruir trêsestruturasprincipaisdoCPLenãoconseguemreproduzir aanatomianativa.

Atécnicadereconstruc¸ãodeStannardetal.42éuma

téc-nicanãoanatômicaquereconstróioLCF,otendãopoplíteoe oligamentopopliteofibular.Usa-seumenxertoalógenotibial anteriorouposteriorcomnomínimo24mmdecomprimento. Depoisdeexporalateraldojoelho,umtúneltibialéperfurado da porc¸ãoanteriorpara aposterioresainajunc¸ão muscu-lotendinosadopoplíteonatíbia.Umsegundotúnelécriado

(6)

FCL (graft) PLT (graft) PFL (graft)

A

B

Figura2–Reconstruc¸ãoanatômicadocantoposterolateralcomdoisenxertoslivresquerecompõemtrêsestruturas

principaisatravésdedoistúneisfemorais,umtúneltibialeumtúnelfibular.(ReproduzidocomapermissãodeAmJSports

Med.2010;38:1674-1680.).

paraatravessaracabec¸ada fíbula,irdaporc¸ão anterolate-ralparaaporc¸ãoposteromedialesairnoestiloidedafíbula. Umterceiropontodefixac¸ãocomparafusoearruelaécriado nocôndilolateraldofêmur,anterioraolocalondeoLCFeo tendãopoplíteosecruzamnopontoisométricoteoréticono côndilofemoral.Depoisdetodosostúneisserempreparados, oenxertopassaatravésdotúneltibial,dafrenteparatrás,é afixadocomumparafusodeinterferênciaesaipeloaspecto posteriordatíbia.Omembrolivredoenxertoépassadopelo sulcopoplíteoeenroladoaoredordoparafusofemoral, redi-recionadoatravés dotúnelfibular daporc¸ãoposteriorpara aanterior,depois saipeloaspecto anteriorda cabec¸a fibu-laredepoisretornaaoparafusoeàarruela.Apesardetrês estruturasprincipaisseremreconstruídascomessatécnica, elaénãoanatômica porqueos túneisde reconstruc¸ãonão sãocolocadosnoslocaisdaspegadasnativas.

A técnica preferida pelos autores é uma reconstruc¸ão anatômicadoCPL(fig.2),quefoi validadabiomecanica43 e

clinicamente,11alémderestabeleceraestabilidadeeos

des-fechosclínicos.44Éfeitaumaincisãodotipotacodehóquei

apartirdoeixofemoralecôndilofemorallateralatéaárea entreo tubérculo deGerdy ea cabec¸ada fíbula paracriar umretalho depele posterior.Então, umadissecc¸ão éfeita atéacamadasuperficialdabandaITeacamadafascialdo bíceps.Identificac¸ão,isolamentoeprotec¸ãodonervoperoneal comumsãoentãofeitos.Onervoénormalmenteencontrado posterioràcabec¸alongadomúsculodobícepsfemoraleéfeita umaneuróliseparapermitiracessoseguroaoaspecto poste-riordojoelho.Umapequenaincisãohorizontalécriadasobre abolsadobícepseexpõeasfibrasdistaisdoLCFeaconexão fibular.

Para identificar a junc¸ão musculotendinosa do poplíteo eda inserc¸ãopopliteofibularnacabec¸afibular,éfeitauma dissecc¸ãosemcorteentreosóleoeacabec¸alateraldomúsculo gastrocnêmio.Umpino-guiapassadapegadadoLCFnalateral dacabec¸adafíbulaparaoaspectoposteromedialdafíbulana conexãodoligamentopopliteofibular.Depoisdeconfirmada aposic¸ãocorreta,umafastadorécolocadoeumabrocade 7mméusadaparaalargarotúnel.Adissecc¸ãodaáreaplana distaldotubérculodeGerdyéentãofeitaparaidentificaro pontodeentradadotúneldereconstruc¸ãotibial.Um obtura-dorsemcorteécolocadodentrodotúneldafíbulaparaservir comoumguiapalpávelparaacolocac¸ãodotúneltibial.Otúnel tibialdeveestara1cmmediale1cmproximalàsaídadotúnel fibular.Umdispositivodemiraéusadoparapassaro pino--guiadopontoplanoaopontodeentrada.Depoisdechecara posic¸ãodotúnel,umafastadorécolocadoeotúnelécriado comamovimentac¸ãodopino-guiadeumaposic¸ãoanterior paraumaposteriorcomummandrilde9mm.

UmaaberturalongitudinalnabandaITanteriorao epicôn-dilolateraléentãoformadaparaexporasconexõesfemorais aoLCFeotendãopoplíteo.UmavezqueaconexãoaosLCFé identificada,opino-guiaavanc¸aaolongodofêmurnadirec¸ão anteromedialeevitaafossaintercondilar.Opróximopasso é identificara inserc¸ãodotendão poplíteo.Estudos anatô-micosanterioresdemonstraramqueadistânciaentreessas duasconexõeséde18,5mm.15Depoisdeidentificadaaárea

deinserc¸ão,umsegundopino-guiaécolocadoeatravessao fêmur. Adistânciaentreosdois pinosdeveserconfirmada como18,5mm.Porfim,umabrocade9mméusadaparafurar até uma profundidadede 25mm para ambosos túneis de reconstruc¸ão.

(7)

Depoisdetodosostúneisseremfurados,oprocedimento intra-articularéfeitoetodaapatologiaconcomitantede liga-mento, domeniscoe da cartilagem deve serabordada.Ao mesmotempo,osenxertospodemserpreparadosnamesa deapoioporumassistente.UmenxertoalógenodeAquilesé recomendado,comoblocodoossocalcâneodividoaomeio. Doispluguesósseosde9mmdediâmetroe25mmde compri-mentodevemserpreparadoseoaspectodistaldoenxertoé tubularizadocompontodeluvaparafacilitarapassagemea trac¸ãodoenxerto.

Afixac¸ãodoenxertoinicia-senostúneisfemorais.Osdois pluguesósseossãofixadoscomumparafusodeinterferência metálicode7×20mm.Então,oenxertopoplíteoequivalente épassadoatravésdohiatopoplíteoesaipeloaspecto poste-riordojoelho.OenxertodoLCFéentãopassadodistalmente sobreoenxertopoplíteoesobacamadasuperficialdabanda IT.Umasuturaemloopéusadapara guiarapassagem do enxertopelacabec¸afibularnadirec¸ão posteromedialesair portrásdojoelho.Areconstruc¸ãodoLCFétensionadacomo joelhoemumaflexãoa20◦ enquantoéaplicadaumaforc¸a dereduc¸ãoemvalgo emrotac¸ãotibial neutra.Oenxerto é fixadocomumparafusoabsorvívelquemede7×23mmno túneldacabec¸adafíbula.Osdoismembroslivresdosenxertos sãopassadospelotúneltibialdaporc¸ãoposteriorparaa ante-rior.Osenxertosdevemsertensionadosnovamentepormeio demovimentosalternadospararemoverqualquerfrouxidão residual.Porfim,afixac¸ãoéfeitacomumparafuso absorví-velquemede9×23mmcomojoelhoemumaflexãoa60◦, rotac¸ãotibialneutraetensãosobreambososenxertos. Reabilitac¸ãopós-operatória

Oprotocolo dereabilitac¸ão pós-operatóriaconsisteemseis semanassempodercarregarpesoecomumaórtese imobi-lizadoradeextensãototalatodo momento,excetodurante exercícios de amplitude de movimento, que são iniciados no primeiro dia de pós-operatório. Séries de quadríceps e mobilizac¸ão patelar devem seriniciadas imediatamente. Séries que envolvam o tendão de jarretedevem ser evita-das nasprimeiras seis semanaspara minimizaro riscode osenxertosesticaremalémdolimite.Apartirdamarcada sextasemana opaciente pode comec¸ara suportarpeso de acordocomsuatolerânciaeaórteseimobilizadorapodeser dispensadacasoopacienteconsigaerguerapernaestendida sematrasonaextensão.Exercíciosdeciclismopodemser adi-cionadosàrotinaassimquesejaalcanc¸adaflexãodejoelho em100◦.Treinamentoesporte-específicoinicia-seapós qua-tromeses.Radiografiasdeestresseemvarodevemserfeitas apósseismesesdepós-operatórioparaavaliaraestabilidade. Oretornoaatividadesesportivaséadiadoatéquesealcance amplitudedemovimento,forc¸aeestabilidadenormais (geral-mentedepoisdeseis-novemeses).

Desfechos

Atécnica de reconstruc¸ãoanatômica mostrou-se capazde reduzirafrouxidãoobjetivaemradiografiasdeestresse em varode6,2mmnoperíodopré-operatórioparaumadiferenc¸a deumladoaooutrode0,1mmnofimdoacompanhamento.

OsescoressubjetivosdeCincinnatieIKDC45aumentaram

sig-nificativamentede21,9e29,1,respectivamente,para81,4e 81,5.36

Para casos crônicos, alinhamentode membrosdeve ser avaliado antes da cirurgia reconstrutora. Alinhamento em varoestressaosenxertosdereconstruc¸ãodoCPL46,47edeve

sercorrigidoantesdequalquerprocedimentocirúrgico. Oste-otomiaaltadatíbiacomcunhadeaberturamedialmostrou capacidadedediminuir frouxidãoemjoelhoscomlesãodo CPL. Em 38% dos pacientes a melhoria na estabilidade foi suficiente para que o paciente não precisasse de cirurgia reconstrutivadoCPLadicional.48,49

Conclusão

Ocantoposterolateral,previamenteconhecidocomoo“lado escuro do joelho”, tem sido o alvo de inúmeros estudos ultimamente. Melhorentendimentoda anatomiado CPLe suabiomecânicatêmlevadoaumamelhorcapacidade diag-nóstica e ao desenvolvimento de técnicas cirúrgicas que restauramcomsucessoaestabilidadedojoelho.

Conflitos

de

interesse

Dr.LaPradeéconsultordaArthrex.Osoutrosautoresdeclaram nãohaverconflitosdeinteresse.

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