Estudio de caso: Aplicación de Terapia Humanista y Danza Primal en
una paciente con Trastorno de Depresión Mayor, Duelo y Cleptomanía
Liliana Podvin
Tesis de grado presentada como requisito para la obtención del título de Psicología Clínica
Quito
Colegio de Artes Liberales
HOJA DE APROBACIÓN DE TESIS
Estudio de caso: Aplicación de Terapia Humanista y Danza Primal en
una paciente con Trastorno de Depresión Mayor, Duelo y Cleptomanía
Liliana Podvin Pabón
Teresa Borja, Ph.D.
Dir. de Tesis y Miembro del Comité de Tesis ……….
Esteban Utreras, Ph.D.
Miembro del Comité de Tesis ……….
Carlos Freire, M.D., M.A.
Miembro del Comité de Tesis ……….
Carmen Fernández-Salvador, Ph.D.
Decana del Colegio de Artes Liberales ……….
© Derechos de autor.
Liliana Podvin
2011
“…hay un rango ilimitado de la conciencia para la cual no hay palabras, una conciencia que puede expandirse más allá de tu ego, tu self, tu identidad familiar, más allá de todo lo que has aprendido…”
Timothy Leary
Agradecimientos:
A mi paciente, quien al haberme permitido entrar en su mundo, ha iluminado mi experiencia como psicóloga, comprendiendo que toda relación terapéutica
siempre es un aprendizaje de doble vía.
Resumen
El presente estudio de caso describe la intervención psicoterapéutica realizada en una mujer de 40 años de edad con trastorno depresivo mayor, cleptomanía y una experiencia de duelo complicado. El tratamiento consistió en 20 sesiones de terapia humanista (con
especial énfasis en la Terapia Centrada en las Emociones) y la práctica de Danza Primal proveniente del Modelo de Interacciones Primordiales. El proceso se enfocó en la
transformación de las emociones mal-adaptativas, la resolución de asuntos inconclusos, el descubrimiento de las fortalezas internas y la práctica vivencial-corporal de
comportamientos positivos. A fin de valorar la efectividad del proceso se tomaron medidas antes y después del tratamiento mediante el test de síntomas SCL-90 y el Inventario de Depresión de Beck (BDI). Los resultados obtenidos con el SCL-90 indican una
disminución de los síntomas en las escalas de obsesiones, somatizaciones, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo. Antes del tratamiento, la paciente obtuvo puntajes de riesgo en todas las dimensiones y después del tratamiento, en ninguna. Tanto el puntaje de depresión como el índice de severidad global se redujo de 65 a 50 puntos. De acuerdo el BDI, la paciente logró un cambio en su experiencia de depresión, pasando de un puntaje indicador de depresión severa a un puntaje asociado a una depresión mínima.
Palabras clave: terapia humanista, danza primal, depresión, cleptomanía, duelo
complicado, emotion-focused therapy.
Abstract
The present case study describes the therapeutic intervention applied to a 40 year old woman with major depressive disorder, kleptomania and complicated gief. The treatment consisted of 20 sessions of humanistic therapy (with special interest in Emotion-Focused Therapy) and Primal Dance, a branch of the Fundamental Interactions Model. The process was focused on the transformation of maladaptive emotions, the resolution of unfinished businesses, the discovery of internal strengths and the in-session bodily experience of positive behaviors. In order to value the effectiveness of the treatment, measures of the symptom´s test SCL-90 and the Beck Depression Inventory were taken before and after the process. The results obtained from the SCL-90 indicate a reduction in the symptoms of somatizations, obsessions, interpersonal sensitivity, depression, anxiety, hostility, phobic anxiety, paranoid ideation and psychoticism. Before the treatment, the patient obtained scores that reflected risk in all dimensions and after the treatment, she didn´t have any risk scores. Both the depression score and the index of global severity were reduced from 65 to 50 points. According to the BDI, the patient achieved changes in her experience of
depression, moving from a score that reflected severe depression to a score that reflected minimal depression.
Key words: humanistic therapy, primal dance, depression, kleptomania, complicated grief, emotion-focused therapy.
TABLA DE CONTENIDO
Agradecimientos………...v Resumen……...vi Abstract………...vii Introducción: ………..………...1-2 Intervenciones Psicoterapéuticas……...2 Terapia Psicoanalítica …...2-4 Terapia Interpersonal TI …...4 Terapia Cognitiva Conductual (TCC) …...4-5 Justificación del uso de Terapia Humanista para la Depresión...5-9 Justificación para el uso de la Danza Primal en el Tratamiento de la Depresión……9-13 Danza Primal para personas con Cleptomanía...13-14 Propósito del Estudio...14 Implicaciones para el diagnóstico...14-15 Trastorno de Depresión Mayor y el DSM IV...15-17 Prevalencia del Trastorno de Depresión Mayor...17-18 Consecuencias y Riesgos asociados al Trastorno de Depresión Mayor………..18 Cleptomanía y el DSM IV………...18-19 Prevalencia y Comorbilidad de la Cleptomanía con otros Trastornos………...19-21 Consecuencias y Riesgos asociados a la Cleptomanía…………...21 Duelo y el DSM IV...21-22 Prevalencia del Duelo Complicado………...23 Consecuencias y Riesgos asociados al Trastorno de Duelo...23-24 Aspectos Neuropsicológicos...24-25 Etiología y Aspectos Neuropsicológicos de la Depresión Mayor...25-27Etiología y Aspectos Neuropsicológicos de la Cleptomanía...27-28 Factores de Riesgo y Aspectos Neuropsicológicos del Duelo Complicado...28-30 Modelos de Terapia aplicados en el Estudio de Caso...30 Terapias Humanistas y la Terapia Centrada en el Cliente (TCC) ...33-33 Terapia Gestalt...33-36 Focusing (Terapia basada en el Enfoque) ...36-38 Terapia enfocada en la Emoción (Emotion-Focused Therapy)………..38-42 Terapia de Duelo (Budismo y Terapia Humanista)………...42-44 Limitaciones………44 Danza Primal (DP)……….44-50 La Relación entre la Danza Primal y la Terapia Humanista………..50-52 Estudio de Caso………...52 Introducción………...52-53 Diagnóstico………..53 Historia de Vida……….53-57 Conceptualización del Caso………...57-62 Proceso Terapéutico………...62-75 Logros y limitaciones……….75-76 Evaluación y efectividad del proceso……….76-79 Resultados ……….79-82 Conclusión final……….82-83 Referencias……….84-90
El trastorno de depresión mayor es uno de los diagnósticos más comunes y graves que enfrentan los psicólogos y psiquiatras en su consulta (Andrade, Lieke, Noblesse, Temel, Ackermans, Lee, Steinbusch, & Vanderwalle, 2009). Se caracteriza por una pérdida de placer en la mayoría de las actividades realizadas (APA, 1995). La prevalencia de este trastorno en el mundo está entre el 5 y el 15% de la población general, afectando
aproximadamente a 121 millones de individuos (Mahmoud, Pandina, Turkoz, Kosik-Gonzalez, Canuso, Kujawa & Gharabawi,-Garibaldi, 2007). La probabilidad de que la persona lo experimente durante el curso de su vida está entre el 20 y el 25%, más del 60% de los pacientes tratados no responden satisfactoriamente y aproximadamente una quinta parte se vuelven refractarios a los tratamientos psicológicos y farmacológicos (Andrade et al., 2005). La probabilidad de sufrir una recaída de síntomas durante el próximo año es del 50% (Accortt, Freeman y Allen, 2008) y un 15% de personas con este diagnóstico mueren por suicidio cada año (Gluud, Hansen, Jakobsen & Simonsen, 2011).
El costo social y financiero de la depresión es gigante (Arnow & Constantino, 2003), y está cercanamente relacionado con: 1) la muerte natural por despiste o accidentes, 2) muerte prematura relacionada a problemas cardiovasculares, 3) baja productividad laboral y/o pérdida de trabajo, y 4) problemas severos en las relaciones sociales (Mahmoud et al., 2007). Vale mencionar que en Estados Unidos aproximadamente 2.1 billones de dólares son gastados cada año en recetas médicas que incluyen tranquilizantes, pastillas para dormir y antidepresivos (Lew, 2006).
El duelo y la cleptomanía son condiciones que tienen gran comorbilidad con el trastorno de depresión mayor (APA, 1995). Worden (2009) describe al duelo como la experiencia que tiene una persona frente a la muerte de un ser querido; un proceso que
puede ser normal o complicado. Wada y Park (1993) establecen que el duelo es un proceso de transición, que a pesar de ser muy doloroso e intenso, puede generar gran crecimiento personal si la persona logra trascender la clásica visión de vida y muerte.
En cuanto a la cleptomanía, se sabe que aunque no es un trastorno común, presenta graves consecuencias para la vida de quien la padece (Dannon, Aizer & Lowengrub, 2006). Se caracteriza por la dificultad en controlar los impulsos por robar objetos que no son necesarios para la supervivencia (APA, 1994). Los actos de la persona con cleptomanía son fuente de ansiedad para sus familiares, y generalmente está muy afectada su vida laboral, familiar, social y legal (APA, 1994).
Intervenciones Psicoterapéuticas
En vista de que hay gran comorbilidad entre la depresión, la cleptomanía y el duelo (APA, 1994), y dado que la depresión podría servir de marco teórico para explicar varios mecanismos que intervienen en el duelo y la cleptomanía, se enfatizarán las intervenciones para la depresión. Según Greenberg y Watson (2008), la investigación realizada sobre psicoterapia muestra que “todos han ganado y todos merecen premios” (p.6), indicando que hay varios elementos comunes en los tratamientos psicológicos que pueden explicar su efectividad. El presente documento no pretende inculcar la idea de que un tratamiento es mejor que otro, sino mas bien busca ampliar el abanico de opciones terapéuticas para la depresión, e introducir una visión de enfoques complementarios. A continuación se revisan los modelos terapéuticos más usados y algunas de sus limitaciones.
Terapia Psicoanalítica
Según Freud, la depresión tiene sus orígenes en alguna de las fases de la infancia (oral, genital, anal, fálica, latente), cuando la persona (debido a la crianza y vínculo con los padres) reprime sus impulsos sexuales y agresivos, internalizando la ira y la culpa (Corey,
2009). La depresión afecta al “yo” (componente psicológico de la personalidad) de la persona, provocando culpa porque hay una incongruencia entre los impulsos del “ello” (parte primitiva) y las exigencias del superyó (aspecto social) (Johnson, Davison & Neale, 2010). En cuanto al duelo, Freud (en Ferrer, 2010) establece que ante la pérdida, la persona no logra apartar la libido del evento frustrante (muerte) y en lugar de ello, la refiere a su propio yo (Ferrer, 2010). Esto produce un rebajamiento del amor propio y una pérdida de la pulsión por vivir (Mantilla, López del Hoyo, Ávila-Espada & Pokorny, 2011). La hipótesis frente a la cleptomanía es que el acto de robar aparece como consecuencia de instintos sexuales no satisfechos (Fishbain, 1987).
Una de las limitaciones de la terapia psicoanalítica clásica podría ser la duración prolongada del tratamiento. Hay estudios (Below, Werbart, Rehnberg, 2009., Fishbain, 1987., Mantilla et al., 2011) que reportan una reducción notable en la sintomatología de depresión al cabo de 12, 16 o 27 meses. Es posible que algunos pacientes no tengan los recursos financieros ni el tiempo para invertir en un proceso de este tipo.
Según Paivio & Pascual-Leone (2010) otra debilidad del modelo está en el hecho de que Freud basó su teoría de la depresión en la emoción de culpa, cuando la vergüenza parece estar más involucrada. Si bien la depresión está caracterizada por tristeza, culpa, miedo y ansiedad, la vergüenza es la emoción que mina el corazón de la persona deprimida porque se ve amenazada su dignidad y la autovaloración esencial, mientras que la culpa está más relacionada con la sensación de haber fracasado en cumplir con los estándares sociales y personales (Paivio & Pascual-Leone, 2010).
El EFT (Emotion-Focused Therapy) es compatible en ciertos aspectos con los enfoques psicodinámicos de terapia breve, en cuanto se busca desbloquear las defensas que impiden el ingreso a las emociones primarias. Sin embargo, el trabajo interpretativo de los mecanismos de defensa no es parte del EFT porque se trata de un proceso puramente
cognitivo, y el EFT busca trabajar primero con las emociones primarias, para luego integrarlas con los altos procesos cognitivos (Paivio y Pascual-Leone, 2010)
Terapia Interpersonal TI
La TI fue desarrollada en los años 70 por Klerman y sus colegas (De Mello, Mari, Bacaltchuk, Verdeli & Neugebauer, 2005) para tratar casos de depresión, y consiste en un tratamiento de tiempo limitado enfocado en revisar las relaciones interpersonales actuales de la persona. Se pueden delinear tres fases del tratamiento: 1) evaluación de los síntomas y los aspectos relacionales, 2) desarrollo de estrategias para resolver un problema
interpersonal, y 3) reconocimiento y consolidación de los logros terapéuticos (De Mello et al., 2005). En lugar de apuntar a los aspectos de la personalidad que subyacen al trastorno, este modelo busca aliviar los síntomas y las disfunciones sociales asociadas a la depresión (De Mello et al., 2005).
Una de las críticas a este enfoque viene del EFT. Según Greenberg y Watson (2008), las pérdidas, el cambio de roles o los problemas interpersonales no son los causales de la depresión, sino la experiencia afectiva del cliente frente a dichos eventos. En este sentido resultaría superficial trabajar únicamente sobre la sintomatología de la depresión, sin apuntar a los elementos más profundos de la experiencia. En un análisis sobre la TI, Watson y Greenberg (2008) proponen que la base de la depresión es la evocación de un self inseguro, mientras que las relaciones interpersonales son producto de esta dinámica (no la base). La autora de este documento considera que tanto los aspectos emocionales como los aspectos interpersonales son importantes en el tratamiento de la depresión mayor. Terapia Cognitiva Conductual (TCC)
La TCC contempla que la depresión es producto de pensamientos e ideas
distorsionadas sobre el mundo, la persona y su futuro (un constructo conocido como la triada cognitiva) (Beck, 1996), y que las emociones y los comportamientos están
influenciados por la manera en que la persona percibe y elabora las situaciones que vive (Beck y Ellis, 1995 en Beck, 1995). En otras palabras, las emociones no están
determinadas por la situación en sí, sino por el significado que la persona confiere a la situación (Ellis, 1995 en Corey, 2009), por lo que se debe trabajar el aspecto cognitivo que subyace a la depresión para modificar las emociones (Beck, 1995). Los terapeutas hacen una conceptualización cognitiva de los pensamientos automáticos (aquellos que surgen espontáneamente), las ideas intermedias (actitudes, reglas o presunciones), y las creencias centrales, para tratar las patologías (Beck, 1995).
En cuanto a la cleptomanía, técnicas como la reestructuración cognitiva y el
modelaje han resultado útiles (Grant, 2006; Khon & Antonuccio, 2002, en Khon, 2006). Se ha usado exitosamente la técnica de la sensibilización cubierta, en que se pide a la persona imaginar las consecuencias negativas de robar (ser arrestada) (Khon, 2006). Respecto al duelo complicado, se encontró un estudio sobre TCC realizado por internet, que consistió en exposición a los elementos difíciles asociados al duelo y ejercicios de reestructuración cognitiva (cuestionarios para refutar creencias y distorsiones) para restaurar la experiencia. (Wagner, Knaevelsrud & Maercker, 2007). Hubo un incremento significativo en el índice de Crecimiento Post-Traumático al finalizar las sesiones (Wagner et al., 2007).
Una las fortalezas del TCC es la prevención de recaídas en pacientes deprimidos, logrando reducir este riesgo en un 29% después de un año y en un 54% dos años posteriores a la finalización de la terapia; superando los efectos de los medicamentos antidepresivos (Vittengl et al., 2007 en Bockting, 2010). Una de las críticas a este modelo viene del EFT (Greenberg & Watson (2008), que se ampliará a continuación.
Justificación del uso de Terapia Humanista para la Depresión
Si bien los aspectos cognitivos e interpersonales son parte de la depresión, es fundamental tratar las emociones que subyacen a estos elementos para lograr un cambio
profundo y permanente en la persona (Paivio & Pascual-Leone, 2010). Trabajar con las creencias centrales negativas es vital, pero si no se logra transformar los esquemas y las memorias emocionales, el cambio podría ser superficial (Greenberg &Watson, 2008). Los EE son estructuras formadas en base a las experiencias vida, que predisponen a las
personas a actuar de cierta manera (Cain & Seeman, 2008). Parece ser que las personas con depresión tienen una gran proporción de memorias emocionales negativas relacionadas a un pasado más distante, en lugar de emociones asociadas únicamente a eventos recientes (Aglan, Williams, Pickles & Hill, 2010), como establece la TI.
El trabajo enfocado en las emociones resulta muy beneficioso para la depresión porque las emociones son una poderosa vía por la cual se puede transformar a los otros esquemas: cognitivo, neurológico, social (Greenberg y Watson, 2008). Según Greenberg & Watson (2008), el éxito terapéutico con personas deprimidas se da cuando la persona trae a la conciencia sus memorias emocionales dolorosas, logra simbolizarlas y transformarlas con otras emociones más adaptativas. Según Paivio & Pascual-Leone (2010), las
emociones negativas no desaparecen simplemente porque transformamos la forma de interpretar un evento (como apuntan los terapeutas cognitivos), sino porque aparece una nueva emoción positiva que reemplace a la antigua. Uno de los principios básicos de la EFT es el hecho de que “la persona no puede abandonar un lugar si no ha aterrizado completamente en él” (Greenberg & Watson, 2009, p.7).
En cuanto a la efectividad de las terapias humanistas, vale notar que Carl Rogers fue el primero en realizar estudios sobre los procesos terapéuticos (Cain & Seeman, 2008). Esto abrió el campo para la investigación del éxito terapéutico y las condiciones básicas (empatía, autenticidad y autenticidad). Varios estudios validan la efectividad de la empatía (Truax & Krauft, 1973., van der Veen, 1967, en Cain & Seeman, 2008), de la aceptación incondicional (Gomes-Shartz, 1978., Truaz, 1965., Veen & Stooler, 1956, en Cain &
Seeman 2008), y de la alianza terapéutica (Adler, 1988., Eckert & Biernmann-Ratjen, 1990, Orlinsky et al. 1994, en Cain, 2008). Otros procesos que están fuertemente relacionados con la efectividad terapéutica son: La cantidad de dirección por parte del terapeuta en cuanto al proceso, la capacidad de experimentación profunda del cliente, el involucramiento del cliente en la terapia, las actitudes positivas hacia el proceso
terapéutico, la capacidad de expresión del cliente en terapia (Cain & Seeman, 2008). En base a una recopilación de estudios enfocados en el proceso (process outcome
research) sobre EFT, se concluye que los elementos más asociados con un el éxito
terapéutico son: 1) la experiencia emocional profunda (depth of experiencing) en etapas avanzadas de la terapia, 2) una activación emocional elevada a medio tratamiento, y 3) reflexión sobre las emociones experimentadas sumada a emociones intensas (Greenberg & Watson, 2008). Procesos que están menos relacionados con la efectividad terapéutica son: la autenticidad del terapeuta, la cantidad de dirección por parte del terapeuta en cuanto al contenido y la capacidad de auto-exploración del cliente en las etapas tempranas del tratamiento (Cain & Seeman, 2008). Frente a esto, se puede decir que las terapias para la depresión enfocadas en el proceso tienen mayores niveles de eficacia que las terapias enfocadas en el contenido (Greenberg & Watson, 2008).
Por otro lado, el reflejo de sentimientos (técnica de la Terapia centrada en el cliente que se describirá después) no es un factor que siempre predice éxito terapéutico, (Cain & Seeman, 2008) y la técnica Gestáltica de la silla vacía ha probado ser mucho más eficaz en comparación al reflejo (Greenberg & Dompierre, 1981, en Cain & Seeman, 2008). Los estudios de York I (Greenberg & Watson, 1998) y York II (Goldman, Greenberg & Angus, en Greenberg & Watson, 2008) muestran que al comparar Terapia Centrada en el Cliente con EFT en pacientes depresivos, la EFT muestra efectos superiores sobre la reducción de síntomas, problemas interpersonales y recaídas y aumento de autoestima. Únicamente un
40% de los pacientes del grupo Terapia Centrada en el Cliente resistieron una recaída de depresión, comparados a un 70% en el grupo de EFT (Greenberg & Watson, 2008).
Otra de las razones que justifica el uso de la terapia humanista para la depresión viene del Focusing, que se basa en la experiencia presente de las sensaciones sentidas en el cuerpo (felt sense) frente a un evento (Gendlin, 1996). Los resultados de 27 estudios de terapia humanista (Cain & Seeman, 2008) muestran que los niveles más altos de
sensaciones sentidas están vinculados a un mejor desenlace terapéutico (Cain & Seeman, 2008), por lo que resultaría útil incorporarlas en el tratamiento de la depresión. El
Focusing ha mostrado tener gran sustento a nivel fisiológico para explicar los procesos
depresivos, en cuanto muchos clientes con depresión reportan sentir dolor físico y
alteraciones psicosomáticas, además de que las vías por las cuales las personas se impactan de manera negativa ante los eventos tienen una gran base corporal (Greenberg & Watson, 2008). Sin embargo, la silla vacía de la Gestalt ha probado ser más efectiva que la
aplicación independiente de Focusing (Cain & Seeman, 2008).
Una gran fortaleza del EFT para la depresión está en el sustento neuropsicológico de la teoría, proponiendo que el trabajo emocional podría ser la base del cambio (Paivio & Pascual-Leone, 2010). Damasio (2003) expone que cuando la persona experimenta un evento desagradable o traumático, lo primero que ocurre es la activación emocional, probablemente seguida de las interpretaciones cognitivas erróneas, dándose una suerte de activación cortical “abajo hacia arriba”, es decir desde los centros emocionales que están en la base del cerebro (amígdala) hacia los centros superiores cognitivos (córtex pre-frontal). De acuerdo Paivio & Pascual-Leone (2010), la capacidad de experimentar nuevas emociones y transformarlas es congruente con el principio de neuroplasticidad expuesto por Doidge (2007): cuando las personas desarrollan significados positivos de sus
a resolver problemas en el futuro. Esta información es de gran importancia para cualquier psicólogo interesado en fomentar un cambio integral en su paciente: neurológico,
emocional, comportamental y cognitivo.
Es vital descubrir las emociones primarias (ira, miedo, alegría, asco, vergüenza) porque el trastorno depresivo mayor puede haberse originado en una disfunción emocional mantenida durante muchos años (Greenberg & Watson, 2008). Con esto, Greenberg & Watson (2008) no dejan a un lado a las cogniciones; más bien proponen que son vitales para integrar los procesos emocionales una vez que la persona ha explorado sus
sensaciones y emociones. Power (2010) establece que las cogniciones y las emociones son parte de un proceso integrativo y que los psicólogos deben evitar el uso de modelos rígidos que exageran o minimizan la importancia de las emociones y/o las cogniciones. El modelo que desarrolló se denomina Terapia Cognitiva basada en las Emociones (Power, 2010).
Frente a los datos expuestos en esta sección, se considera que la Terapia Humanista es un válido tratamiento para la depresión, que puede ser integrado con efectividad a cualquier terapia cognitiva y/o interpersonal.
Justificación para el uso de la Danza Primal
Con el objetivo de hacer un trabajo integral completo (bio-psico-social) para la depresión es indispensable añadir al factor corporal, con su respectiva base
neurofisiológica. Cuando el terapeuta aborda los síntomas y la raíz del problema desde varios caminos tiene mayores probabilidades de ser efectivo; y el cuerpo es tal vez la herramienta más poderosa para el trabajo terapéutico basado en el aquí y el ahora porque es el vehículo de las emociones y las vivencias. El cuerpo es el medio por el cual las personas experimentan amor, placer, iras, viajes, sensaciones, cambios de clima, dolor, separaciones, conversaciones, adrenalina, entre otros; por lo que dejarlo fuera de la terapia sería excluir un componente vital de la experiencia humana. En el presente estudio se
aplicó Danza Primal (DP); una práctica corporal-energética creada por Taroppio (2010). No existen estudios sobre la DP, por lo que la información presentada aquí es nueva y los libros que se citan son los únicos que existen. El sistema está formado por siete danzas, cada una asociada a un chakra y una capacidad básica (Taroppio, 2010). Taroppio (2010) aclara que no se trata de una danza coreográfica ni estética, sino de un sistema que podría liberar ciertos bloqueos energéticos y emocionales mediante posturas, movimientos y sonidos primales, arcaicos. La práctica se resume en:
CHAKRA TIPO DE MUSICA CAPACIDAD ASOCIADA
MOVIMIENTO CORPORAL 1 Raíz o bajo Tambores (danzas guerreras) Confianza básica Pies
2 Pélvico Caribeña, Polinésica, Zamba Gozo, éxtasis Cadera 3 Abdominal Electrónica, música intensa Emotiva y poder
Personal
Abdomen 4 Cardíaco New Age o música emotiva Afectiva Pecho, brazos 5 Laríngeo Clásica, música con cantos
fuertes
Inteligencia creativa, expresión
Garganta
6 Frontal Oriental, delfínes, océano Intuitiva Lentos, fluidos, estilo tai chi
7 Coronario Cantos sagrados, música con mantras, silencio
Trascendencia Cualquier postura de meditación
A continuación se presentan los resultados de varias investigaciones
neuropsicológicas que ayudan a validar el uso de la DP (especialmente la danza 1, de tambores) en personas con depresión y/o duelo, y el sustento científico de los chakras.
Según Shang (2001, en Maxwell, 2009, p. 815) los chakras son “remanentes de centros organizativos embriológicos localizados en el sistema nervioso central”. En otras palabras, son lugares físicos ubicados en las partes del cuerpo que se originaron en las primeras etapas embrionarias, específicamente en el sistema nervioso autónomo (Maxwell, 2009). Según esta hipótesis, las personas pueden activar intencionalmente estos puntos (dado que están en el SNA, que es voluntario), lo que a su vez activa centros en el SNC, que pueden estimular al sistema endócrino (las hormonas y neuro-hormonas) (Maxwell, 2009). La evidencia presentada por estos estudios respalda y fortalece la propuesta de que
la DP puede sanar mediante la estimulación de chakras.
En cuanto a la danza, vale mencionar que ésta ha sido utilizada desde los orígenes de la humanidad como una forma de fortalecer la expresión y transformar las emociones (Jeong et al., 2005). Algunos ejemplos son la danza Sufi y los Sutras Koreanos (Blanc, 2010). Según Crowe (en Winkelman, 2011) escuchar, cantar, bailar y/o tocar un
instrumento puede activar memorias emocionales reprimidas, y de acuerdo a Sacks (2008) esto ocurre porque las distintas tonalidades de la música ejercen un efecto poderoso sobre los centros cerebrales emocionales (sistema límbico) y la persona tiene la oportunidad de liberar emociones problemáticas inconscientes. En el caso de la DP, donde la persona emite sonidos, escucha música y danza, la catarsis emocional puede ayudar en la resolución de conflictos intra-psíquicos e interpersonales.
Por otro lado, la danza estimula la liberación de endorfinas (Friedman, 2000), que son neuro-hormonas relacionadas con la eliminación del dolor y la experiencia de placer (Carlson, 2006). En este sentido, la DP posibilita una experiencia placentera momentánea para las personas depresivas y/o con duelo complicado. También se ha visto que la danza puede aumentar la secreción de los neurotransmisores serotonina y dopamina (Winkelman, 2006), que están muy relacionados con la depresión mayor (Carlson, 2006). Una
intervención de 12 semanas de danza terapia (dance movement therapy) realizada por Jeong et al. (2005) mostró un aumento significativo de serotonina en adolescentes con depresión moderada y una reducción notable en los síntomas depresivos y de estrés medidos por el SCL-90 (Jeong et al., 2005). Dadas algunas similitudes entre la danza realizada en el estudio y la DP, se puede plantear la hipótesis de que la DP puede aumentar los niveles de serotonina en personas depresivas.
La DP podría evitar recaídas de la depresión al actuar sobre el estrés (un factor de riesgo para la depresión) (Sarafino, 2008) porque facilita el ingreso a un estado alterado de
conciencia (EAC). El EAC obtenido por la danza de tambores se caracteriza por la
sincronización de ondas cerebrales alfa y theta (Winkelman, 2011), que tienen mucho que ver con el bienestar y la euforia (Friedman, 2000). Quinn descubrió que tras una única sesión de tambores, aproximadamente de 30 minutos, las ondas alfa en pacientes hiper-vigilantes (pacientes que no pueden relajarse) se duplicaron (Quinn, en Friedman, 2000). La presencia de ondas alfa y theta también reduce los niveles de cortisol (hormonas que activan el eje del estrés: hipotálamo-pituitaria-adrenal) y desactivan indirectamente la actividad de los centros límbicos de ira y miedo (Winkelman, 2003).
Por otro lado, Blanc (2010) menciona que cuando las personas hacen danzas shamánicas de tambores, hay un descenso de actividad en el córtex pre-frontal,
involucrado en las funciones ejecutivas altas. Esto podría explicar por qué las personas que experimentan un EAC se liberan de las normas sociales y los tabúes que han condicionado sus vidas, y se sienten mejor después de la danza (Winkelman, 2006). Según Friedman (2000), las personas que bailan y tocan tambores generalmente se están divirtiendo y están presentes en el aquí y el ahora. En vista de que las personas con depresión mayor no están disfrutando de la vida y suelen estar ancladas al pasado o al futuro (Greenberg & Watson, 2008), la DP podría ser efectiva para aliviar sus síntomas. Un estudio realizado por Bailey et al. (en “Drumming Reduces Stress”, 2004) indica que la práctica de tocar y bailar al son de tambores disminuyó significativamente los síntomas de depresión y ansiedad en un grupo de trabajadores de un hogar para ancianos, y en un grupo de ancianos internos en un asilo (Hoban, 2005).
Un estudio realizado por Carbonnel-Baeza, Aparicio, Martins, Gatto-Cardia, Ortega, Huertas, Tercedor, Ruiz & Delgado-Fernandez (2010) mostró disminuciones significativas en la depresión de pacientes con fibromialgia (dolor crónico difuso originado en el SNC) mediante una intervención de Biodanza. Dadas las similitudes entre la Biodanza y la DP,
los resultados de este estudio son importantes para la aplicación de DP en pacientes depresivos y/o con dolor corporal. La Biodanza incluye varios tipos de música, y está basada en la vivencia de una potencialidad (International Biocentric Foundation, 2011); muy similar a la DP. Taroppio (2011) se inspiró en varios elementos de la Biodanza de Rolando Toro para crear la DP.
Se podría plantear la hipótesis de que la DP interviene en la plasticidad cerebral (capacidad del cerebro de hacer nuevas conexiones frente a la experiencia repetida). La persona que danza podría activar ondas y zonas de su cerebro (ya descritas) que le resultan completamente nuevas, pero con la práctica se vuelven habituales. La persona deprimida que danza y simula ser un guerrero (al hacer la danza 1 de la DP) podría poco a poco habituarse a esta nueva sensación de fortaleza, y usarla en su vida cuando le sea necesario; tal vez le ayude a salir de la cama en un día gris.
Este principio de habituación a comportamientos sanos también es congruente con la terapia denominada Activación Comportamental (AC) (Behavioral activation). La AC está basada en que las personas deprimidas mantienen ciertos síntomas y comportamientos (letargia, llanto) porque los han asociado con algún evento del entorno que les resulta positivo en un momento, pero negativo a largo plazo (Houghton, Curran & Eckers, 2011). Es vital que la persona se involucre en actividades que le proporcionen alegría y bienestar aunque al principio no perciba los beneficios (Mazzucchelli, Kame & Rees, 2010). La AC propone que al cambiar los comportamientos, cambian los síntomas depresivos, haciendo algo completamente distinto a lo que se ha venido haciendo porque irónicamente las personas se habitúan a sus síntomas depresivos (Houghton et al., 2011).
Danza Primal para personas con Cleptomanía
La aplicación de la DP para personas con cleptomanía podría justificarse en el hecho de que las sesiones de tambores (tocar y bailar) resultan efectivas para tratar el abuso de
sustancias (Winkelman, 2003). Dado que hay gran comorbilidad entre el abuso de sustancias y la cleptomanía, y debido a que ambos trastornos tienen como base el control de los impulsos (APA, 1994), el uso de la danza 1 (tambores) de la DP podría resultar efectiva para tratar la cleptomanía. El momento en que la persona está bailando y
disfrutando de la danza, se activa el sistema de recompensa, y la persona libera dopamina (Blanc, 2010). Esto hace que la persona se sienta bien (no hay dolor), y quiera mantener ese estado placentero, e incluso buscarlo después. Es similar a lo que ocurre en las adicciones, sólo que con sustancias naturales del cerebro (Carlson, 2006).
Propósito del Estudio
Con el objetivo de servir de mejor manera a la cliente de este estudio de caso (que tiene depresión, cleptomanía y duelo), la autora diseñó un plan terapéutico bio-psico-social, que incluye distintos tipos de Terapia Humanista (con especial énfasis en el EFT) y el sistema de Danza Primal de Daniel Taroppio. Se incluyen varios aportes de la
neuropsicología, en cuanto ayudan a aclarar los efectos logrados con estas prácticas y contribuyen a la creación de verdadero modelo de terapia integral.
Implicaciones para el diagnóstico
La palabra diagnóstico ha generado incomodidad en algunos terapeutas humanistas que lo visualizan como un proceso reduccionista y artificial (Sugarman, 1978), o como un método contrario al espíritu del trabajo basado en el aquí y el ahora (Woldt & Toman, 2008). Estas concepciones podrían deberse a una manera errónea de concebir al
diagnóstico, en cuanto no se trata de una etiqueta rígida aplicada a la persona, sino una guía del proceso a seguir (Woldt & Toman, 2008). Los terapeutas Gestálticos, por ejemplo reúnen información del cliente para definir objetivos, y evalúan constantemente las fuerzas y debilidades de la experiencia que vive el cliente. El terapeuta Humanista no es de
persona, sino más bien se trata de un proceso de continua exploración entre el cliente y el terapeuta (Levin, 2010).
Además de esto, el terapeuta tiene que trabajar con otros profesionales en ciertas ocasiones, por lo que es resulta indispensable usar un lenguaje común que permita el diálogo claro entre las partes involucradas (Woldt & Toman, 2008). La herramienta diagnóstica más utilizada actualmente por los psicólogos para este fin es el DSM IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) (APA, 1994). Woldt & Toman, (2008) mencionan que a pesar de que la lectura inicial de este manual puede resultar extraña para el psicólogo que trabaja con una metodología humanista, es fácil llegar a adaptarse y sacar provecho de la información expuesta en él.
Trastorno de Depresión Mayor y el DSM IV
De acuerdo al DSM-IV (1994), este trastorno se caracteriza por la presencia de uno o más episodios depresivos mayores, sin historia de episodios maníacos, mixtos,
hipomaníacos, ni episodios inducidos por sustancias o enfermedad médica. Los episodios no se explican mejor por otros trastornos mentales, como esquizofrenia o trastorno
delirante (APA, 1995). La depresión mayor se distingue del trastorno distímico en base a la gravedad, cronicidad y persistencia de los síntomas (APA, 1995).
Para cumplir con el diagnóstico de un episodio depresivo mayor, la persona debe experimentar por lo menos cinco síntomas de una lista que comprende: 1) cambios
importantes de apetito (pérdida o aumento del apetito en el día), 2) peso (alteración de más del 5 % del peso corporal en un mes), 3) sueño (insomnio o hipersomnia casi a diario), 4) actividad psicomotora (agitación o enlentecimiento ratificado por otros), 5) sentimientos de culpabilidad o inutilidad excesiva, 6) poca valoración personal, 7) falta de energía y/o fatiga 8) dificultad para concentrarse, tomar decisiones o excesiva indecisión (manifestada casi a diario), y 9) pensamientos recurrentes sobre muerte, ideación, planes o intentos de
suicidio (más allá del temor habitual hacia la muerte) (APA, 1994). Uno de estos síntomas debe ser la presencia de un estado de ánimo depresivo o la incapacidad de experimentar placer (anhedonia) en la mayoría de las actividades realizadas por la persona. Estos síntomas deben estar presentes la mayor parte del día, durante varios días, en un tiempo mínimo de dos semanas consecutivas, y son reportados por la persona que los experimenta o por un observador (APA, 1994).
En cuanto al curso de este trastorno, hay evidencia de que la sintomatología puede iniciar a cualquier edad, pero generalmente aparece en la mitad de la tercera década de la vida (APA, 1994). Sin embargo, las cifras apuntan a que la edad de inicio está
disminuyendo con el pasar de los años (APA, 1994). Existe la probabilidad de un 50 a 60% de que la persona que ya tuvo un episodio del trastorno depresivo mayor tenga otro
episodio en el curso de su vida; de un 70% si la persona ya tuvo dos episodios anteriores, y de un 90% si ya se han presentado tres episodios antes. (APA, 1994). En otras palabras, la persona que ha sufrido un episodio de depresión mayor tiene un alto riesgo de perpetuar los síntomas en otra ocasión.
Según el DSM IV (APA, 1994) una las razones por las que aparece el primer
episodio es el estrés psico-social severo, como por ejemplo, un divorcio, o la muerte de un ser cercano. Sin embargo, estos motivos no suelen ser el precipitante del segundo o el tercer episodio (APA, 1994), lo que sugiere que las personas podrían manifestar sus síntomas por otros motivos en los episodios subsiguientes. Según Marije, Sanjay &
Dennis, (2009), otro factor de riesgo para la aparición de la depresión mayor es la genética. Las cifras mostradas en el DSM IV (APA, 1994) apuntan a que el riesgo de padecer este trastorno es aproximadamente 1,5 veces mayor en los familiares de primer grado de las personas que sufren de esta condición. También hay evidencia de que los familiares de primer grado de personas con depresión mayor son más propensas a abusar del alcohol, y
los hijos de adultos con trastorno por déficit de atención e hiperactividad tienen mayor riesgo de tener depresión mayor (APA, 1994).
Prevalencia del Trastorno de Depresión Mayor
En Estados Unidos, la prevalencia anual de este trastorno es del 6,7% en la población adulta, y un 30, 4% (2% de la población) de estos casos son clasificados como severos (Andrade et al., 2009). Un estudio realizado en Brasil indica que la prevalencia de vida para trastornos depresivos está entre 1,9 y 5,9 para hombres, y entre 3,8 a 14,5 en mujeres. En Chile, se estima que la prevalencia de depresión mayor es de 6,4 para hombres, y 11,3 para mujeres. Un estudio realizado con adolescentes de dos colegios del área sur de Santiago encontró un 13,9% de síntomas depresivos en hombres, y un 16,9% en mujeres (Minsal, 2006).
Existen pocos datos sobre la prevalencia de este trastorno en Ecuador: Morla Bolona, Saad de Janón y Saad (2006) analizaron 1.045 historiales clínicos de pacientes adolescentes atendidos en el Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce de Guayaquil en el transcurso de un año (2000-2001). La patología más encontrada correspondió diferentes trastornos depresivos (22,9 %), la mayoría relacionados a familias desestructuradas. Un 25% de los casos fueron hombres y un 75% mujeres. Otro estudio realizado por Moreno, D.S (2008) encontró que, de una muestra de 85 aspirantes a entrenamiento militar de las Fuerzas Armadas del Ecuador, un 51,8% calificaron para depresión, siendo ésta leve en el 95,4% de los casos y moderada en el 4,6% de los casos.
Se estima que las mujeres tienen un 70% más de probabilidades de tener depresión mayor en el transcurso de la vida que los hombres (National Institute of Mental Health, 2005). De acuerdo a Accort et al. (2008) esta diferencia se refleja en la incidencia y no en la cronicidad, ya que las mujeres parecen tener mayor riesgo de tener nuevos episodios de depresión, pero con similar gravedad y duración a los episodios de los hombres. Los
factores de riesgo asociados a la mayor incidencia en las mujeres son: estar casada, tener niveles educativos altos, y vivir en áreas suburbanas, pero no queda claro si las diferencias de género se deben a un sesgo durante el diagnóstico, a las expectativas de los
profesionales, o al hecho de que las mujeres reportan sus síntomas y buscan ayuda con mayor frecuencia que los hombres (Accort et al., 2008).
Consecuencias y Riesgos asociados al Trastorno de Depresión Mayor
Si bien muchas personas sienten tristeza o melancolía en diferentes momentos de sus vidas, la depresión mayor es un trastorno grave en cuanto presenta síntomas severos y de larga duración relacionados con una pérdida del rumbo en la vida y esperanzas positivas hacia el futuro (Sarafino, 2006). Las personas con este trastorno podrían sentirse culpables, fracasadas y/o indignas de amor, lo que predispone a muchos hacia el suicidio (Greenbeg, Mosher, Goldsmith & Stiles, 200). Según Chen y Disalver, en Carlson (2006), el 15,9% de las personas con depresión unipolar (sin episodios de manía) intentan quitarse la vida, y se ha establecido que la tasa de muerte por causas no naturales en personas depresivas es 28,8 veces más alta que en la población general (Schneider, Muller y Phillip, en Carlson, 2006). Cleptomanía y el DSM IV
La cleptomanía es una condición que, en el DSM IV, se encuentra bajo el título “trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados”. El DSM IV (APA, 1994) define a la cleptomanía como la dificultad recurrente en resistir los impulsos por robar objetos que no son indispensables para vivir. Los criterios diagnósticos para este trastorno son: A) La persona experimenta tensión o activación creciente ante la idea de robar, B) La persona tiene una sensación agradable, o de liberación cuando comete el acto, C) La persona no roba por venganza, ira, delirios o alucinaciones, D) El acto de robar no se explica mejor por la existencia de un trastorno disocial, un episodio de manía, o un
representan poco valor personal, podría tener los medios para obtenerlos, y con frecuencia no los utiliza, los acumula o se deshace de ellos. La persona evita robar si es probable que sea arrestada pero no planifica su acto y no involucra a otros (APA, 1994).
El diagnóstico únicamente se establece cuando se han cumplido todos o casi todos estos criterios (APA, 1994) pero no hay claridad sobre cuáles criterios son claves. Se descartaría el diagnóstico en el caso de adolescentes que quieren robar como un acto de rebeldía o libertinaje y personas que aparentan ser cleptómanos para protegerse de un juicio legal por un robo deliberado (APA, 1995). La persona con cleptomanía percibe que el impulso de robar es un acto equivocado, por lo que la experiencia le parece incongruente consigo mismo (ego-distónica) (APA, 1995). En cuanto al curso del trastorno, se
distinguen tres posibilidades: a) esporádico (con episodios breves y períodos de remisión largos), b) episódico (con períodos de robo prolongados y períodos de remisión), y c) crónicos (con cierto grado de fluctuación) (APA, 1994).
Prevalencia y Comorbilidad de la Cleptomanía con otros Trastornos
De acuerdo al DSM IV (APA, 1994), la cleptomanía es un trastorno poco frecuente, presentándose en menos del 5% de los ladrones de tiendas identificados. Se estima que es dos o tres veces más común en mujeres, y algunos investigadores han encontrado una relación entre los actos de cleptomanía y los períodos menstruales o premenstruales (Dannon et al., 2006). Sin embargo, la Asociación Nacional para la Prevención contra el Robo en Tiendas estima que los hombres tienen iguales probabilidades de robar que las mujeres, y aproximadamente 1 de cada 11 personas han robado algún objeto en una tienda comercial durante su vida (Grant, Odlaug, Davis & Suck, 2009). Vale aclarar que el robo en tiendas no es igual a la cleptomanía: En el primer caso la persona podría o no tener una necesidad económica o motivacional, mientras que la persona con cleptomanía roba objetos sin importar su valor monetario o personal (Grant et al., 2009). Según Öncü et al.
(2009), las estadísticas se han centrado en los ladrones de tiendas llevados a corte, y apuntan que dentro de esta población, la incidencia podría ser de 3,8 a 24%, pero disminuye a 0,6% en la población general. Grant et al., 2009) realizaron un estudio en estudiantes universitarios, de los cuales un 28% admitieron haber robado por lo menos un objeto en sus vidas, pero sólo un 0,4% cumplen con los criterios diagnósticos de
cleptomanía.
Öncü et al. (2009) señalan que la baja prevalencia de cleptomanía podría deberse a: a) que el robo es considerado un acto antisocial, b) no se hace un cuestionamiento
adecuado de esta condición durante las entrevistas psiquiátricas, y /o c) los criterios del DSM IV dificultan el diagnóstico diferencial porque no son claros. Grant et al. (2006) agregan que la Entrevista Clínica Estructural del DSM IV (una herramienta muy utilizada para el diagnóstico) no posee un módulo para la cleptomanía. Frente a esto, Grant, Suck y McCabe (2006) diseñaron un instrumento diagnóstico para esta condición, que aclara los criterios del DSM IV y puede resultar muy útil.
Grant et al. (2006) afirman que si se toman en cuenta factores como la comorbilidad con otras condiciones, y la prevalencia del trastorno en poblaciones psiquiátricas, el índice de cleptomanía podría ser mucho mayor. Un estudio realizado por Grant et al (2005), en Grant et al. (2006), muestra que de 204 adultos hospitalizados en Estados Unidos por trastornos psiquiátricos, un 7,8 poseen síntomas de cleptomanía, y un 9,3% obtuvieron un diagnóstico indicando una vida con cleptomanía. Un estudio francés realizado por
Lejoyeux et al. (2002), en Grant et al. (2006) confirma estos resultados, indicando que de una muestra de 107 pacientes internados por depresión, un 3,7% obtuvieron un diagnóstico de cleptomanía, y de una muestra de 79 pacientes con alcoholismo, un 3,8 obtuvieron el diagnóstico. Hudson y Pope (en Dannon et al.,2006) propusieron que la cleptomanía guarda gran relación con los trastornos del estado de ánimo, de la alimentación, desorden
de pánico, y el trastorno obsesivo-compulsivo. Esta información resulta importante para este estudio de caso pues la paciente que se trató presenta comorbilidad entre el trastorno de depresión mayor, cleptomanía, y duelo.
Consecuencias y Riesgos asociados a la Cleptomanía
Grant, Suck y Grosz (2003) establecen que las personas con cleptomanía pueden sufrir del dolor emocional, la culpa y la humillación ocasionada por los arrestos
reincidentes y/o descubrimientos del robo por otros (Grant et al. (2003) afirman que el diagnóstico de cleptomanía está asociado con deterioro funcional grave, alto riesgo de hospitalización psiquiátrica y suicidio. Además del deterioro emocional, la cleptomanía repercute gravemente en el sistema económico y legal (alto nivel de arrestos y
aprisionamientos): Se cree que aproximadamente un 64-87% de las personas con
cleptomanía han sido arrestadas en algún momento, y un 15-23% de las personas que han buscado ayuda por la cleptomanía han pasado tiempo en la cárcel como producto de robos en tiendas comerciales (Grant et al., 2009).
Duelo y el DSM IV
Según el DSM IV (APA, 1994), el diagnóstico de duelo puede ser utilizado cuando el foco de atención clínica es la reacción de la persona ante la muerte de un ser querido. La persona podría presentar síntomas característicos del trastorno de depresión mayor en respuesta a su experiencia de pérdida, por ejemplo: insomnio, tristeza, problemas
alimenticios y/o pérdida de peso (APA, 1994). De acuerdo al Harvard Mental Health Letter (2006), aproximadamente un 50% de mujeres y hombres viudos tienen síntomas
característicos de la depresión mayor durante los primeros meses que subsiguen a la muerte de su ser querido. Únicamente se establece un diagnóstico de trastorno de
depresión mayor si la persona mantiene los síntomas depresivos 2 meses después del duelo (APA, 1994). Por lo general, las personas en duelo consideran que su estado de ánimo
depresivo es normal, pero la manifestación e intensidad de los síntomas varía significativamente dependiendo del entorno cultural (APA, 1994) y de las creencias
religiosas, por lo que es indispensable que el psicólogo evalúe detenidamente estos ámbitos. A fin de diferenciar el trastorno de depresión mayor del trastorno de duelo, el DSM IV propone los siguientes criterios para identificar el duelo complicado: 1) Culpa por las cosas (más que por las acciones) recibidas o no recibidas el momento en que la persona querida murió, 2) Los pensamientos y deseos de haber muerto junto a la persona querida son más fuertes que las ganas de vivir, 3) La persona se siente inútil, y presenta una preocupación excesiva, 4) Hay una disminución notoria de la rapidez y capacidad psicomotora, 5) Hay un deterioro severo y prolongado en las funciones de la persona, 6) Alucinaciones distintas a la experiencia de escuchar una voz o ver imágenes de la persona que murió (APA, 1994).
El espacio dedicado al duelo ocupa menos de una página en el DSM IV y no se mencionan los criterios diagnósticos para diferenciar una reacción de duelo “normal” de una reacción “complicada” (Worden, 2009). Según Worden (2009), los esfuerzos por incluir una definición diagnóstica en el DSM IV ha tomado más de una década: Se han usado términos como duelo complicado, anormal, traumático, y/o prolongado, y no existe claridad en cuanto al tiempo que debe transcurrir desde la muerte del ser querido y la intensidad de los síntomas experimentados (Worden, 2009). Unos profesionales proponen que deben ser dos meses, otros establecen 6 meses, y otros piensan que un año es un tiempo adecuado (Worden, 2009). Según Horowitz (en Worden, 2009), es indispensable que se incluya un diagnóstico formal de duelo en el DSM-V, y Worden (2009) añade que si bien el duelo complicado guarda gran relación con la ansiedad, la depresión y el trauma, tiene elementos característicos, que requieren de un diagnóstico específico. Para propósito de este ensayo se utilizará el término “duelo complicado”.
Prevalencia del Duelo Complicado
Un artículo que recopiló información de 61 estudios sobre personas que experimentan duelo señala que aproximadamente 10 a 15% de las personas tienen
problemas procesando la pérdida hasta varios meses o años después (Neimeyer & Currier, 2009). Según Neimeyer (en Collier, 2011), un porcentaje significativamente menor (no se aclara cuál es la cifra) de estas personas sienten haber perdido por completo el rumbo de sus vidas, no encuentran los recursos para sentir placer por vivir, involucrarse en nuevas oportunidades, y/o construir relaciones sociales placenteras después de la pérdida. Sin embargo, Collier (2011) aclara que la mayoría de las personas que experimentan una pérdida por duelo no necesitan acudir a terapia y las personas que sí lo hacen, obtienen grandes beneficios de la terapia. Se cree que las personas que más necesitan terapia de duelo son los padres y hermanos de niños que han fallecido en cuidados hospitalarios (Collier, 2011).
Consecuencias y Riesgos asociados al Trastorno de Duelo
Worden (2009) establece que las personas con duelo complicado pueden eventualmente desarrollar un trastorno clínico, diagnosticable por el DSM IV. Estos trastornos pueden ser: depresión, ansiedad, fobias (con especial atención a la agorafobia), estrés post traumático (PTSD), manías, y alcoholismo y/o abuso de sustancias. Un estudio realizado por Jacobs, Hansen, Kasl, Ostfeld, Berkman y Kim (en Worden, 2009), encontró que un 40% de sus participantes (viudas) reportaron un episodio del trastorno de ansiedad en algún momento durante su primer año de duelo. Las fobias vinculadas al duelo
generalmente tienen que ver con un miedo a la muerte, y la agorafobia es común en casos de viudas que temen salir solas de casa (Worden, 2009).
Si existe comorbilidad con el abuso de sustancias, es importante identificar si el problema apareció como consecuencia del duelo y los terapeutas deben trabajar en
conjunto con expertos en adicciones (Worden, 2009). Worden (2009) menciona que el PTSD podría aparecer como resultado de personas que sobrevivieron un accidente en el cual murió un familiar o en casos de muertes trágicas, y también podría darse el caso de personas que reactivan un trauma pasado tras la muerte de la persona querida.
Aspectos Neuropsicológicos
Es bien sabido que los psicólogos intervienen sobre el nivel psico-social del paciente, pero no está concebido que también pueden actuar sobre el nivel neurológico. El paradigma actual concibe a los psicólogos como profesionales encargados de trabajar con las emociones y el comportamiento y a los psiquiatras como profesionales capacitados para modificar sustancias en el cerebro de sus pacientes en el intento de modificar conductas. La autora de este ensayo sugiere que los psicólogos pueden ayudar a que sus pacientes modifiquen la actividad de sus neurotransmisores, y hasta cierto punto, la anatomía de su cerebros a través de la psicoterapia. Resulta revolucionario plantear esta posibilidad para el tratamiento de la depresión, la cleptomanía y el duelo.
Un buen ejemplo de cómo ha sido aplicada la neurociencia actual a la psicoterapia está descrito por Fishbane (2007). Este autor explica cómo los psicólogos pueden
beneficiarse enormemente al comprender que los cerebros de sus pacientes están diseñados anatómicamente para adaptarse al entorno y relacionarse con otros. Este autor menciona que la personalidad, las preferencias y las estrategias de supervivencia humanas son instauradas desde muy temprana edad en el cerebro de las personas, y aunque es difícil cambiarlas, no es una misión imposible (Fishbane, 2007). En este sentido, los psicólogos clínicos pueden ayudar a modificar ciertas actitudes, preferencias o formas de vida en los clientes que atienden, lo que viene a ser una forma de plasticidad cerebral. Por plasticidad se entiende a la capacidad que tiene el cerebro de formar nuevas sinapsis cerebrales (un nuevo cableado) cuando se realiza una actividad de manera repetida, un concepto que está
basado en el postulado de Hebb: “neuronas que se cablean juntas, disparan juntas” (Bear, Connors & Paradiso, 2008).
Etiología y Aspectos Neuropsicológicos de la Depresión Mayor
Este depresión mayor es un fenómeno multifactorial, causado por el impacto
acumulativo de factores genéticos, ambientales, y neurobiológicos (Marije aan het, Sanjay & Dennis, 2009). Ejercen gran influencia las experiencias dolorosas de la infancia, y el estrés agudo o crónico en la edad adulta, pero los factores no son deterministas; actúan a manera de predisposición. Si bien no se ha identificado un gen específico responsable de la depresión, el DSM IV (1995) menciona que el riesgo de padecer este trastorno es
aproximadamente 1,5 veces mayor entre los familiares de primer grado. Los genes también influyen sobre la sensibilidad de las sinapsis a estresores ambientales (Marije et al., 2009), lo que podría explicar por qué las personas depresivas suelen tener una hipersensibilidad a los estímulos ambientales estresantes.
De acuerdo a Accortt et al. (2008), los hombres que han sufrido abuso de niños tienden a desarrollar habilidades de afrontamiento que los protegen de sufrir depresión cuando adultos (resiliencia), mientras que las mujeres tienden a ruminar (pensamientos negativos repetitivos), y proponen que esto podría estar relacionado a los ciclos
hormonales femeninos. Se piensa que durante los años de desarrollo, una mayoría de mujeres desarrollan más sus estrategias verbales para afrontar situaciones difíciles (como la ruminación), mientras que los hombres utilizan más estrategias que involucran actividad física (Accortt et al., 2008). La ruminación activa centros cerebrales en el hemisferio izquierdo, mientras que la actividad física activa centros del hemisferio derecho, lo cual es importante porque la activación del hemisferio posterior izquierdo está correlacionada con la vulnerabilidad hacia la depresión (Accortt et al., 2008).
Por otro lado, se cree que hay una relación importante entre los niveles bajos de los neurotransmisores dopamina, serotonina y noradrenalina y la presencia de síntomas
depresivos (Carlson, 2006). La noradrenalina está involucrada en el aumento de la atención a los eventos del entorno, la dopamina interviene en el movimiento, la atención, el
aprendizaje, y los aspectos reforzadores que explican las adicciones (sistema de recompensa), y la serotonina está implicada en la regulación del estado de ánimo, las emociones, el sueño, el control de la ingesta de alimentos, el nivel de activación ante los estímulos del entorno, y en la regulación del dolor (Bear, Connors & Paradiso, 2008),
Estudios realizados en animales bebés que no fueron criados por sus madres (ambiente estresante) muestran anormalidades en el sistema de serotonina y en el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal, un eje fisiológico clave en la regulación del estrés (Accortt et al., 2008). El estrés puede activar el sistema hipotálamo-pituitaria-adrenal, que a su vez genera estados de alerta y miedo (Carlson, 2006), lo que explica por qué las personas con depresión mayor tienen muy presente la emoción de miedo (Greenberg & Watson, 2008). Las alteraciones crónicas del sistema de respuesta al estrés durante la niñez y la
adolescencia podría explicar por qué las personas muestran respuestas exageradas a estímulos negativos de bajo impacto cuando adultos (Accortt et al., 2008).
De acuerdo a Marije et al (2009), la amígdala (estructura del sistema límbico involucrada en los procesos afectivos, el aprendizaje al miedo, y la experiencia de emociones negativas) percibe las amenazas del entorno, y aumentan los niveles de
dopamina en el córtex pre frontal. Normalmente, el organismo se auto regula cuando ya no se percibe amenaza, pero en casos de estrés crónico, este sistema se altera (Marije et al., 2009), lo que podría explicar por qué las personas deprimidas maximizan los estímulos negativos leves. Un aspecto que puede generar gran asombro es que la depresión severa y crónica puede causar cambios estructurales en el cerebro (Frodl et al., 2009). Por un lado,
puede atrofiarse el sistema hipotálamo-pituitaria-adrenal, provocando cambios
estructurales en la amígdala y el córtex pre-frontal (Marije et al., 2009) viéndose afectada la regulación de las emociones y la integración cognitiva de la experiencia (Carlson, 2006). Otros estudios de imaginería cerebral indican que las personas que sufren de episodios depresivos recurrentes tienen un hipocampo más reducido, lo que podría explicar la disfunción de la memoria (Carlson, 2006).
Etiología y Aspectos Neuropsicológicos de la Cleptomanía
Según Dannon, Aizer & Lowengrub (2006) no se ha identificado claramente la etiología de la cleptomanía y existen pocos estudios sobre las posibles causas biológicas, que podrían ser: trauma craneal, daño en el lóbulo frontal, o demencia. Dannon (2002) señala que se ha ligado a la cleptomanía con una posible alteración en el sistema de serotonina del cerebro, por lo que en muchas ocasiones se han usado con éxito medicamentos inhibidores de la re captación de serotonina SSRI (un ejemplo es la fluoxetina). La intención tras usar estos fármacos es que en algunas ocasiones han sido efectivos para el tratamiento de trastornos asociados al control de impulsos, la depresión y el trastorno obsesivo compulsivo (Dannon, 2002). En vista de que los SSRI no resultan efectivos en todos los casos, se han usado opiáceos, medicamentos ansiolíticos y terapia electro-convulsiva (Durst et al., 2001). El medicamento más usado actualmente es el antagonista opiáceo nalextrone, considerado útil en la reducción de síntomas relacionados al control de impulsos (Dannon et al., 2006).
Grant & Kim (en Kohn, 2006) proponen que la cleptomanía es producto de una compleja interacción entre elementos neuroquímicos y condicionamiento clásico y operante: el individuo se habitúa al deseo o acto de robar debido a la satisfacción
(recompensa) que experimenta, lo cual a su vez provoca cambios en el cerebro. Esta visión sería consistente con la teoría de la activación del centro de recompensa, donde interviene
la dopamina (Sarafino, 2008), que a su vez es el mecanismo cerebral más utilizado para explicar las adicciones (Carlson, 2006).
Kohn (2006) establece que en varios pacientes con cleptomanía es posible identificar pensamientos distorsionados del estilo “soy más inteligente que el resto”, “ya van a ver como logro salirme con la mía”, “se lo merecen”, o “quiero demostrarme a mí mismo que puedo hacerlo”. Sin embargo, es imposible establecer una relación de tipo causal entre pensamientos y la cleptomanía, en cuanto podrían ser producto de baja autoestima, depresión y/o inhabilidades sociales (Kohn, 2006). Una de las versiones más antiguas sobre el origen de la cleptomanía viene del modelo psicodinámico, indicando que se trata de una forma de reaccionar ante la depresión que subyace al trastorno (con
comportamientos que involucran riesgo) (Fishbain, 1987).
Grant et al. (2003) subrayan que el estrés podría ser otro factor de riesgo para la cleptomanía, por lo que estudiaron el grado de estrés en 16 personas con diagnosticadas con cleptomanía consecutiva. Sus resultados indican que hay un alto nivel de estrés en estas personas, medido por el PSS (Perceived Stress Scale), y notaron que cuando disminuían los episodios de robo, y los impulsos por robar (medidos por el K-SAS
Kleptomania Symptom Assessment Scale), disminuía el estrés y también los síntomas de
depresión (medidos por el HDRS Hamilton Depression Rating Scale). Grant et al. (2003) establecen que cuando las personas dejan de robar, y evitan ser arrestados, disminuye su vergüenza, culpa y humillación, disminuyendo a la vez el grado de estrés, posiblemente debido a que la persona no experimenta la descarga de adrenalina asociada con el acto de robar. Los autores (Gran et al., 2003) aclaran que aunque parece haber una relación entre estrés y cleptomanía, es imposible establecer si el alto grado de estrés en la vida provoca la cleptomanía, o si la dificultad en controlar los impulsos, y las consecuencias (arrestos, humillación) desencadenan el estrés.
Factores de Riesgo y Aspectos Neuropsicológicos asociados al Duelo Complicado En vista de que no todas las personas que experimentan la muerte de un ser cercano desarrollan duelo complicado (Worden, 2009) es indispensable revisar los factores que contribuyen a esta situación. El riesgo de tener un duelo complicado depende de los elementos circunstanciales inmediatos a la muerte y el fondo en el cual ocurren (Harvard Mental Health Letter, 2006). Worden (2009) establece que las personas que tuvieron una relación ambivalente, dependiente o distante con el fallecido tienen el peor pronóstico, al igual que las muertes traumáticas, prematuras, súbitas, violentas o inesperadas.
Se piensa que las personas que tuvieron experiencias de duelo complicado (por muerte de un ser cercano) en el pasado también tienen dificultades procesando la pérdida presente (Worden, 2009). Según el Harvard Mental Health Letter (2006), el riesgo de tener duelo complicado se relaciona con la incapacidad de procesar pérdidas de todo tipo: las personas que no pudieron afrontar pérdidas pasadas (rupturas afectivas, desilusión, enfermedad) de manera positiva tienen mayor riesgo debido a que no poseen o no usan estrategias adecuadas de afrontamiento. Algunos estudios longitudinales indican que las personas con duelo complicado tuvieron vínculos afectivos inseguros con su madre (Pincus, en Worden, 2009), y/o padres inmaduros, incompatibles e inconsistentes (Worden, 2009).
Según el Harvard Medical Letter (2006), el duelo complicado es un trauma, y varios estudios realizados con personas que tienen PTSD indican que hay mayor riesgo de tener un PTSD si la persona: percibe que sus reacciones ante el evento traumático reflejan debilidad, no percibe apoyo de otros, cree que va a perder su cordura si piensa mucho en el evento, o tiene pensamientos rumiantes de cómo se puede haber prevenido el incidente. Estos mismos elementos se aplican al duelo complicado, siendo más propensas aquellas personas que tienen un historial de depresión, trastornos de ansiedad y/o trastornos de la personalidad (Harvard Mental Health Letter, 2006). Worden (2009) añade que las muertes
más difíciles de procesar y/o requieren intervenciones terapéuticas específicas son aquellas: a) consideradas tabú (suicidio), 2) negadas socialmente (cuando la persona o la familia actúa como si no hubiera pasado nada), y 3) la falta de apoyo social.
A nivel neurológico, se cree que el duelo está relacionado con la activación del córtex cingulado posterior, un área involucrada en la memoria autobiográfica y las emociones (O’Connor, 2005). Panksepp y Watt (2011) indican que ésta zona, junto a un sistema cerebral que denominaron PANIC/GRIEF (PÁNICO/DUELO), son los
mecanismos involucrados en la sensación de dolor profundo que reportan las personas con duelo. Los autores establecen que las sensaciones de pánico y duelo ante la pérdida son una manifestación de la ansiedad de separación (Bowlby) que experimentan las personas; un sistema neuro-emocional que cumple principios adaptativos para la especie humana.
Un estudio realizado por Gundel et al. (en O’Connor, 2005) utilizó imaginería de resonancia magnética en personas que experimentaban duelo reciente (menor a 6 meses), y se les entregó una foto del ser fallecido además de una palabra evocativa (funeral, nostalgia, muerte). Además de la activación del córtex cingulado anterior, cuándo se les preguntaba a las personas cómo se sentían decían cosas como “siento el corazón roto”, “tengo punzadas de dolor” (O’Connor, 2005, p. 910). Estas sensaciones corporales son vitales para lograr una comprensión neuropsicológica integral del duelo, donde influyen: la memoria, las emociones, las cogniciones, y los elementos psicosomáticos (O’Connor (2005). Las sensaciones corporales en las personas con duelo son importantes en la terapia Focusing, pues ayudan a transformar la desesperanza en tristeza adaptativa (Gendlin, 1996).
Modelos de Terapia aplicados en el Estudio de Caso
Terapias Humanistas y la Terapia Centrada en el Clientepensamiento basada en asistir a las personas en su propio proceso de crecimiento y en las emociones (Cain & Seeman). Esta visión incorpora el concepto de autorrealización, que es la capacidad-tendencia innata que tienen las personas de desarrollar su potencial y su self (su verdadero yo), y el holismo, que es la visualización de la persona como un “todo” indivisible”: su self físico y emocional son inseparables (Corey, 2009). La depresión vendría a ser una incongruencia entre el self y el self ideal (lo que quisiera ser), por lo que un foco de terapia sería trabajar este aspecto.
El humanismo incluyó los aportes de la fenomenología, que es la exploración de la experiencia y su significado, el énfasis en el “aquí y el ahora”, y los aportes de varios psicólogos (Rollo May, Otto Rank Alfred Adler, Virginia Satir, Viktor Frankl) y filósofos (Sartre, Karl Jaspers). Según Rank, la neurosis (y posiblemente la depresión) es una
dificultad en crear voluntariamente el self, mientras que para Adler el desarrollo del self no es suficiente para la autorrealización, sino también un genuino interés por los demás y la superación de sentimientos de inferioridad (Corey, 2009). En este sentido, las personas con depresión podrían beneficiarse de participar en alguna labor altruista.
La terapia existencialista, desarrollada por Viktor Frankl, Rollo May, Irvin Yalom (entre otros) apunta a la búsqueda de sentido, reconociendo la libertad (no es una libertad absoluta) de escoger el camino y la responsabilidad que viene de ello (Corey, 2009). Las personas deprimidas se pueden beneficiar de ver que, en lugar de ser llevados por el río de la vida (sin control), son activos en su construcción de los eventos. La logoterapia de Viktor Frankl, contempla que la falta de sentido es la causa de las psicopatologías, por lo que es vital fortalecer las actitudes que brindan sentido, incluso en las situaciones más difíciles (Corey, 2009). Este punto es vital para el tratamiento de la depresión, el duelo y la cleptomanía, porque muchos pacientes no le encuentran sentido a su realidad (Sarafino, 2008); incluso es posible que sus comportamientos destructivos (robar, aislarse, negación